Что означает наличие инсульта в анамнезе

Инсульт в анамнезе означает, что у пациента в прошлом уже имелся случай инсульта, что является важной медицинской информацией для оценивания риска повторного инсульта и назначения адекватного лечения. Это может включать как ишемический инсульт, возникший в результате нарушения кровообращения, так и геморрагический, связанный с кровоизлиянием в мозг.

Такой анамнез требует особого внимания к вопросам профилактики и управления факторами риска, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также здоровый образ жизни. Пациенты с инсультом в анамнезе должны регулярно проходить обследования и следовать рекомендациям врачей для минимизации риска повторных эпизодов.

Определение ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки

Ишемический инсульт представляется собой случай неврологического расстройства, которое возникает в результате фокального инфаркта, затрагивающего мозг, спинной мозг или сетчатку глаза.

Выделяют следующие этапы инсульта (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001):

• Острейший этап — от момента начала заболевания до 3 суток;
• Острый этап — от 3 до 21 суток;
• Ранний этап восстановления — от 21 суток до полугода;
• Поздний этап восстановления — от полугода до двух лет.

Ознакомимся с критериями транзиторной ишемической атаки:

1. Кратковременный эпизод неврологического дефицита, который возникает из-за локальной ишемии мозга, спинного мозга или сетчатки глаза и продолжается не больше 24 часов.
2. Отсутствие признаков острого инфаркта центральной нервной системы по данным нейровизуализации.

Симптоматика транзиторной ишемической атаки

A. Двигательные нарушения (слабость или паралич одной или обеих конечностей на одной стороне тела).

B. Изменения чувствительности (утрата чувствительности или парестезии в одной или обеих конечностях на одной стороне).

C. Утрата зрения в одном глазу (частичная или полная).

D. Гомонимная гемианопсия.

E. Комбинация вышеперечисленных симптомов.

F. Двигательные и чувствительные признаки обычно возникают одновременно без «распространения» симптомов.

Таблица 1. Основные причины транзиторной ишемической атаки и инсультов

• Атеросклероз крупных артерий (например, патология сонной артерии, как в случае 1)
• Кардиоэмболия
• Атеросклероз мелких артерий
• Неустановленные причины (например, в случае наличия нескольких потенциальных факторов)
• Другие проблемы (например, васкулит, заболевания системы крови)

• Гипертония (чаще всего в базальных ганглиях, мозговом мосте и мозжечке)
• Аневризмы
• Аномалии сосудистого развития
• Церебральная амилоидная ангиопатия
• Нарушения коагуляции

Какова причина? После подтверждения диагноза крайне важно определить причину сосудистого расстройства, поскольку это влияет на выбор терапии. Основные причины транзиторной ишемической атаки и инсультов являются предметом таблицы.

1. Для различения инфаркта и геморрагии проводятся компьютерные или магнитно-резонансные исследования в течение двух недель после инсульта, потому что со временем область кровоизлияния может уменьшаться. Показания для госпитализации на сканирование отражены в таблице 2.

Таблица 2. Показания для направления к специалисту

• Существуют сомнения в диагнозе
• Возникают вопросы о назначении антикоагулянтов
• Транзиторная ишемическая атака или инсульт на фоне антикоагулянтной терапии
• Случай инсульта у пациента младше 50 лет
• Возвратящиеся нарушения мозгового кровообращения, несмотря на лечащие меры

Компьютерная томография мозга может показывать нормальные результаты, если проводится в первые один-два дня после приступа или если очаг повреждения небольшой или находится в затылочной ямке. Часто при этом выявляются участки инфаркта, не относящиеся к последнему эпизоду, и пациенты могут не знать о ранее перенесенных неврологических нарушениях.

Кроме уточнения причины транзиторной ишемической атаки или инсульта, необходимо оценить сосудистые факторы риска, так как они определяют будущие профилактические меры. Полный список факторов риска содержится в таблице 3.

Сканирование мозга все чаще проводится среди пациентов, которые поступили с инсультами и транзиторными ишемическими атаками. Существуют определенные показания к сканированию: сомнительный диагноз или необходимость оценки целесообразности назначения антикоагулянтов в условиях антикоагулянтной терапии, при которой произошло нарушение мозгового кровообращения. Также к показаниям относят пациентов младше 60 лет, для которых причина инсульта может быть менее очевидной.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт происходит при разрушении кровеносного сосуда в головном мозге, что приводит к излиянию крови в окружающие ткани.

Причины геморрагического инсульта

Выделяют три главные причины возникновения геморрагического инсульта:

• Аневризмы, при которых часть ослабленного сосуда выпячивается наружу и может разорваться.
• Артериовенозные мальформации, представляющие собой аномальные соединения между артериями и венами, что может привести к разрыву сосуда и инсульту.
• Аномально высокое артериальное давление, способствующее ослаблению мелких кровеносных сосудов головного мозга и их разрыву.

Факторы риска геморрагического инсульта

К общим факторам риска относятся:

• Возраст старше 65 лет
• Высокий уровень холестерина, повышенное артериальное давление или неуправляемый диабет
• Ожирение
• Перенесенный инсульт в анамнезе
• Семейная предрасположенность к инсульту
• Курение
• Нездоровое питание
• Малоподвижный образ жизни
• Травмы
• Нарушения кровоснабжения
• Употребление наркотиков

Виды геморрагического инсульта

Существует два типа геморрагического инсульта, детерминированные местом кровоизлияния.

• Субарахноидальное кровоизлияние обозначает, что кровь выливается в пространство между мозгом и черепом.
• Внутримозговое кровоизлияние — это ситуация, когда кровь изливается прямо в ткани мозга.

Симптоматика геморрагического инсульта

Симптомы геморрагического инсульта, как правило, развиваются постепенно в течение нескольких минут или часов, однако при субарахноидальном кровоизлиянии они могут проявиться внезапно. К симптомам относятся:

• Сильная головная боль
• Спутанность сознания
• Тошнота или рвота
• Повышенная чувствительность к свету
• Проблемы со зрением
• Потеря сознания

Инсульт ствола головного мозга

Этот тип инсульта затрагивает ствол головного мозга и может поражать обе стороны тела, что приводит к полной утрате движения ниже шеи.

Симптоматика инсульта ствола головного мозга

Распознать инсульт ствола головного мозга достаточно сложно. У пациента могут проявляться разнообразные симптомы без выраженной слабости на одной стороне тела.

Среди симптомов инсульта ствола мозга можно выделить:

• Головокружение, ощущение неустойчивости
• Тошнота и рвота
• Двоение в глазах
• Невнятная речь
• Потеря сознания
• Нарушение функций ЦНС
• Синдром «запертости», при котором пациент способен двигать только глазами.

Причины и факторы риска инсульта ствола головного мозга

• Тромбы
• Кровоизлияния
• Травма артерии, возникающая при резком движении головы или шеи (практически не встречается)

К факторам риска относятся:

• Курение
• Высокое артериальное давление
• Диабет
• Фибрилляция предсердий
• Сердечно-сосудистые заболевания

Примечательной чертой данного типа инсульта является его расположение. Он возникает в критической области, отвечающей за жизненно важные функции, что приводит к серьезным последствиям, включая повышенную вероятность летального исхода.

Диагностика при инсульте

При диагностическом обследовании ставится цель:

• Установить факт инсульта
• Определить, является ли инсульт ишемическим или геморрагическим
• Выяснить необходимость интенсивной терапии
• Определить оптимальные меры для предотвращения рецидива инсульта
• Выяснить подходы к реабилитации

Подозрение на инсульт возникает при наличии любого из следующих симптомов:

• Внезапное появление неврологических дефицитов, соотв. поражению произвольной области артериального кровоснабжения мозга
• Резкое возникновение интенсивной головной боли
• Внезапная необъяснимая кома
• Внезапное изменение состояния сознания

При подозрении на инсульт медики могут применять стандартизированные критерии для оценки степени тяжести и динамики состояния. Такой подход может оказаться полезным для оценки результатов в клинических исследованиях. Часто используется Инсультная шкала NIHSS, состоящая из 15 пунктов для оценки сознания, речевых функций пациента и выявления двигательных и сенсорных нарушений. Она также служит для выбора адекватного лечения и прогнозирования исходов.

Диагностическое обследование

Уровень глюкозы в крови проверяется у пострадавшего, чтобы исключить возможность гипогликемии. Единственный лабораторный тест, который нужен всем пациентам перед введением тромболитиков — это определение уровня глюкозы. Однако если пациент получает антикоагулянты, также проводятся анализы на количество тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО) и частичное тромбопластиновое время.

Ишемический инсульт

Если у больного возникли подозрения на инсульт, следует немедленно провести нейровизуализацию для различения геморрагического и ишемического типов инсульта, а также для оценки наличия признаков внутричерепной гипертензии. Компьютерная томография (КТ) обладает высокой чувствительностью к выявлению внутричерепного кровоизлияния, однако в первое время после ишемического инсульта в передних сосудах изменения на КТ могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Также данной методикой редко регистрируются мелкие инфаркты в области вертебробазилярного бассейна. В отличие от КТ, магнитно-резонансная терапия (МРТ) имеет высокую чувствительность в обнаружении внутричерепных кровоизлияний и может выявить признаки ишемического инсульта, пропущенные при КТ, хотя КТ обычно выполняется быстрее. Если при подозрении на инсульт КТ не подтвердила диагноз, то диффузионно-взвешенное МРТ может помочь в его выявлении.

Симптомы ишемического инсульта

Любые проявления нарушений мозгового кровообращения требуют незамедлительного обращения к врачу. При инсульте мы можем наблюдать следующие симптомы:

• асимметричное положение лица, искривленная улыбка, опущенные уголки рта;
• замедленная и неясная речь;
• слабость в конечностях одной стороны тела.

Перед приступом иногда можно заметить предвестники — транзиторные ишемические атаки, которые могут проявляться:

• сильной головной болью;
• внезапным головокружением;
• предобморочным состоянием или потерей сознания;
• изменениями в речи;
• двигательной дисфункцией в верхних или нижних конечностях.

С течением времени к симптомам могут присоединяться слабость, редкий пульс, тошнота и рвота. Не исключены потливость и покраснение лица.

В соответствии с мнением нейрохирургов, последствия инсульта можно значительно сократить, если помощь будет оказана в течение трех часов, в крайних случаях — до шести. Поэтому очень важно вовремя распознать признаки атаки и предоставить необходимую помощь. Убедиться в наличии инсульта у постороннего человека можно, предложив ему:

• Улыбнуться. Улыбка будет выглядеть искривленной и неестественной.
• Поднять руки. Конечности не смогут находиться на одной высоте.
• Произнесите что-либо. Речь будет напоминать невнятную, как у пьяного.

Нарушения сознания при ишемическом инсульте могут варьироваться от легкой заторможенности до состояния комы. Квалифицированный врач проведет комплексную оценку состояния пациента при помощи теста «лицо-рука-речь» или шкалы комы Глазго.

Причины

На сегодняшний день не все факторы, способствующие инсульту, четко определены. Зафиксированы случаи независящих от факторов сердечно-сосудистых патологий у людей, не достигших 50-летнего возраста. До 40 % инсультов в детском и подростковом возрасте имеют необъяснимые причины. В других случаях выделяют несколько групп факторов — корректируемые и некорректируемые. К первым относятся последствия хронических заболеваний и вредных привычек. Главные корректируемые факторы включают:

• атеросклероз;
• низкая физическая активность;
• долговременное бесконтрольное употребление оральных контрацептивов;
• артериальная гипертензия;
• остеохондроз шейной области;
• курение;
• употребление алкоголя.

Среди прочих серьезных факторов риска значатся диабет и избыточная масса тела. Осторожность следует проявлять людям с гипертонией, пороками сердца или аритмией.

Некорректируемые причины, как правило, являются наследственными или обусловлены случайными внешними факторами. Инсульт может быть связан с:

• генетической предрасположенностью;
• полом;
• возрастом;
• стрессами.

Наиболее распространенные причины инсульта — это атеросклероз и артериальная гипертензия, которые связаны с нарушениями липидного и углеводного обменов.

Какой врач поможет?

Последствия инсульта часто бывают серьезными, включая частичную или полную парализацию.

Поэтому не стоит пренебрегать профилактическими медицинскими обследованиями сердечно-сосудистой системы и своевременно лечить острые и хронические заболевания. В случае первых признаков нарушений мозгового кровообращения необходимо обратиться к:

Врач осуществляет всестороннюю оценку изменений, чтобы назначить эффективное лечение и предотвратить инсульт. Для этого он:

1. изучает жалобы пациента;
2. собирает анамнез заболеваний и жизненной ситуации;
3. направляет на специальные исследования, такие как ЭКГ, ЭЭГ и КТ.

При возникновении приступа пациента забирает бригада скорой помощи. В больнице осуществляется диагностика ишемического инсульта, и симптомы острого инфаркта мозга дифференцируются от проявлений других заболеваний, таких как расслоение аорты или инфаркт миокарда. При необходимости может быть назначено хирургическое вмешательство нейрохирургом.

Важно правильно определить тип инсульта, чтобы последующее лечение было наиболее эффективным. Ишемические удары классифицируются на:

• кардиоэмболические;
• атеротромботические;
• лакунарные.

Врачам реже приходится иметь дело с инсультами, вызванными гиперкоагуляционным синдромом или неаеросклеротическими вамулизациями.

Инфаркт мозга проходит несколько этапов, продолжительность которых может варьироваться в зависимости от общего состояния пациента и различных факторов. Выделяют пять основных этапов:

• Острый этап. Длится около 48 часов. В течение первых 3 часов целесообразно использование тромболитических средств.
• Острый. Занимает до 1 месяца.
• Ранний восстановительный период. Длится около полугода.
• Поздний восстановительный. Може продолжаться до 24 месяцев.
• Остаточные явления. Наблюдаются спустя более 2 лет.

Лечение

При подозрении на инсульт необходима госпитализация в специализированное отделение. Если состояние пациента не наблюдается более 6 часов, его транспортируют в отделение интенсивной терапии. Ключевым условием транспортировки является приподнятое до 30 градусов положение головы.

Медикаментозная терапия наиболее эффективна в первые 3-6 часов после начала симптомов приступа. Необходимо пребывание в специализированном сосудистом отделении с круглосуточным доступом к:

• электроэнцефалографии;
• компьютерной томографии;
• лабораторным анализам;
• ультразвуковой диагностике.

Основная задача лечения ишемического инсульта — поддержание гомеостаза и восстановление необходимых функций организма. Уточняются:

• параметры физиологического состояния;
• водно-солевой баланс;
• внутричерепное давление.

Важно предотвратить развитие отека мозга и других нарушений дыхательной функции. В качестве основных инфузий используется физраствор, а при наличии диабета применяются инсулинные инъекции.

На протяжении первых двух суток регулярно контролируют насыщение гемоглобина кислородом. При уровне менее 92 % проводят оксигенотерапию. Если уровень сознания снижается до 8 баллов или ниже, срочно необходима интубация трахеи. В самом остром периоде пациенту назначаются:

• ингибиторы ферментов;
• антиагреганты тромбоцитов;
• антагонисты кальция;
• рекомбинантный тканевой активатор плазминогена rt-PA;
• антиоксиданты.

Немедикаментозная терапия включает в себя грамотный уход, восстановление функций глотания и профилактику инфекционных осложнений, таких как пневмония и инфекции мочевыводящих путей.

Современные подходы к лечению ишемического инсульта включают активную реперфузию и нейропротекцию. Специалисты стремятся вернуть кровоток и предотвратить разрушение нервных клеток в зоне пенумбры.

Кто подвержен заболеванию?

Если ишемический инсульт подтвержден, лечение может занять много времени, особенно если последствия тяжелые. Профилактика инсульта гораздо проще, безопаснее и экономичнее. Люди, предрасположенные к риску, должны внимательно следить за своим здоровьем. В первую очередь это касается курильщиков.

Курение снижает уровень кислорода в крови и заставляет сердце работать интенсивнее, что в свою очередь способствует образованию тромбов. Дым также негативно влияет на развитие атеросклероза. Люди разных возрастов с:

• высоким уровнем холестерина;
• заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• мерцательной аритмией;
• заболеваниями крови;
• диабетом;
• избыточным весом.

Транзиторная ишемическая атака может сигнализировать о возможном инсульте и увеличивать риск его возникновения в будущем. Вероятность приступа возрастает, если у близких родственников были случаи инсультов или инфарктов в молодом возрасте.

Аномалии в артериях, такие как фиброзно-мышечная дисплазия или открытое овальное отверстие, могут представлять опасность в виде ишемического инсульта и других осложнений. Пациентам с такими диагнозами настоятельно рекомендуется постоянное наблюдение у специалиста.