Что подразумевает установка системы под ключицу у онкологических пациентов с метастазами в печени

Установление системы под ключицу для онкологических больных с поражением печени подразумевает создание доступа для введения лекарств, что существенно улучшает процесс лечения. Эта система позволяет минимизировать травмы и облегчает проведение химиотерапии, улучшая качество жизни пациента.

Кроме того, такой подход снижает риск осложнений и повышает эффективность терапии, позволяя врачам более точно контролировать введение медикаментов. Это особенно актуально для пациентов с тяжелыми формами заболевания, требующими регулярного и длительного лечения.

Миф №1. Такую систему ставят только при запущенном раке

В recommandations Европейской онкологической ассоциации указано, что порт-системы следует устанавливать при любых онкологических заболеваниях, вне зависимости от стадии, особенно если предполагается повторное введение внутривенных лекарств.

Порт сводит к минимуму дискомфорт и негативные эмоции, которые могут возникнуть из-за частых венепункций на руках и длительного введения агрессивных препаратов. Это также сокращает вероятность таких осложнений, как флебиты и инфекции, и обеспечивает удобный венозный доступ.

Миф №2. Установка порт-системы — болезненная процедура

Перед началом процесса хирург обеспечит анестезию той области, где будет производиться вмешательство. Вся процедура осуществляется под местным обезболиванием.

Для кого-то из пациентов установка порт-системы может быть психологически неприятной, но, если сравнивать, это похоже на поход к доктору для удаления родинки. При желании можно установить порт под внутривенной седацией: во сне.

Преимущества порт-систем

• Имплантируемые порт-системы предоставляют надежный и безопасный доступ для внутривенных инфузий на протяжении многих лет.
• Установка порта осуществляется в амбулаторных условиях и не вызывает боли у пациента.
• Небольшой разрез в области ключицы быстро заживает, и швы не требуется снимать.
• Легкий вес устройства обеспечивает комфорт для пациента – после процедуры он может вернуться к своей обычной жизни: принимать душ, плавать, кататься на лыжах и заниматься спортом.
• Отличная биосовместимость поглощает риск отторжения порта до минимума.
• Титановая камера в пластиковом корпусе гарантирует долговечность и инертность порта в ткани.
• Широкая силиконовая мембрана способствует увеличению срока службы, начиная функционировать уже через несколько часов после установки и работая до 10-14 лет.
• Порт-система не содержит латекса, ПВХ и фталатов, что помогает уменьшить риск инфекций.

Чтобы установить порт-систему в нашей клинике, вам понадобится направление от онколога, а также анализы крови и мочи, а также тесты на инфекции (РВ, ВИЧ, гепатиты В и С).

Специальной подготовки перед операцией не требуется. Если имеются инфекционные процессы в области груди, то венозная инфузионная система устанавливается после купирования воспалительных явлений.

Как проходит операция установки порт-системы

В Клинике инновационной хирургии процесс имплантации венозного доступа выполняется только опытным рентгенэндоваскулярным хирургом в условиях стерильной рентгеноперационной. Пациент приходит в клинику, проходит осмотр врача, а затем выполняется УЗИ подключичной вены. После вашего согласия на операцию и ознакомления с памяткой о венозных порт-системах, уходе за ними и правилах проведения химиотерапии, начинается установка венозной порт-системы под местным анестезией.

Операция состоит из нескольких этапов:

• Пункция стенки вены – осуществляется под контролем УЗИ в нашей клинике.
• Формирование подкожного канала под ключицей – выполняется через небольшой разрез.
• Введение катетера в подключичную вену и его установка в полую вену под рентгеновским контролем.
• Установка устройства в заранее сформированный подкожный канал.
• Соединение системы с внутривенным катетером – хирург соединяет устройство и катетер, нажав кнопку.
• Зашивание кожи над устройством.

Как проводится установка порта?

Процедура установки инфузионного порта проводится в рентгеноперационной под коротким наркозом. К сожалению, в нашей стране всего лишь небольшое количество специалистов владеют достаточным опытом для установки порт-систем. Наши рентгенхирурги имеют опыт работы как с рентгеновским, так и ультразвуковым контролем.

Во время процедуры имплантации пациент не испытывает болевых ощущений или дискомфорта. Через 2-3 часа после операции и проверки работоспособности порта, пациент может возвращаться домой или переходить к следующему этапу лечения – химиотерапии.

После обработки кожи специальным дезинфицирующим раствором выполняют укол иглой в центральную вену, затем в иглу заводят тонкий металлический проводник, по которому вводят специальный катетер примерно 2 мм в диаметре. Выполняют небольшой разрез кожи и устанавливают порт под кожу, затем соединяют порт и установленный в вену катетер. Разрез ушивают несколькими косметическими швами. [1,3]

Что входит в услугу?

• Установка инфузионной порт-системы с указанием стоимости порта.
• Первичный осмотр специалиста при госпитализации.
• Определение группы крови и резус-фактора.
• Введение катетера в периферическую вену.
• Забор крови.
• ЭКГ в 12 отведениях (кардиодом).
• Общий анализ крови (CITO).
• Общая биохимическая панель (ALB, ALP, ALT, AMY, AST, BUN, Ca, CRE, GGT, GLU, TBIL, TP, UA) (CITO).
• Пребывание в дневном стационаре — 1 час (до 3 часов).
• Консультация эндоваскулярного хирурга, к.м.н., в первичном порядке.

На какое время устанавливается порт-система?

Срок службы порт-системы напрямую зависит от продолжительности лечения и может варьироваться от 6 месяцев до нескольких лет. Если ваш врач решит временно приостановить курс химиотерапии, порт сможет оставаться функциональным. В таком случае потребуется профилактическое обслуживание и промывание системы каждые 4-6 недель.

Как работает инфузионная порт-система?

Перед инъекцией область вокруг порта должна обрабатываться асептически. Используя специальную иглу Губера, происходит прокол мембраны порта с проверкой работоспособности катетера. Затем игла фиксируется стерильной салфеткой и наклейкой. После инфузии химиопрепаратов система промывается физраствором или раствором с гепарином.

Применения гепарина после окончания процедуры называют «гепариновый замок». Гепарин применяют в случае использования некоторых лекарственных препаратов, для предотвращения образования тромбов и закупоривания порт-системы.

При появлении дискомфорта, жжения или покраснения кожи следует незамедлительно обратиться к врачу. Корректно установленная и обслуживаемая порт-система не вызывает неприятных ощущений, обеспечивая безболезненное проведение инфузии.

Можно ли проходить МРТ и КТ исследования с установленной порт-системой?

Большинство современных порт-систем не являются препятствием для проведения исследования. В «Евроонко» устанавливаются более 10 типов портов, в том числе системы для инфузии с высоким давлением и для компьютерной томографии с контрастированием. Об особенностях вашей системы проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Необходимо ли отказываться от некоторых видов одежды?

Необходимо обсудить этот вопрос с вашим лечащим врачом. Ответ будет зависеть от местоположения порта.

Будет ли установленная у меня порт-система работоспособна, если она не используется длительное время?

Да, это обязательно. Если порт установлен, но не проводится постоянная инфузионная терапия или принято решение о временной остановке химиотерапии, то порт необходимо промывать каждые 4-6 недель, чтобы избежать его закупорки.

Какие существуют показания для установки порт-системы?

Мы рекомендуем установку порт-систем всем пациентам, которым планируется проведение многократных или длительных (до 46 часов) курсов химиотерапии. Кроме того, мы активно используем порт-системы у пациентов, находящихся на симптоматической паллиативной терапии, у которых затруднен обычный венозный доступ, и которые требуют парентерального питания из-за развившихся стенозов пищевода и кишечника.

Инфузионный порт позволяет быстро и безболезненно осуществить забор крови, а Вводить лекарства в экстренных ситуациях для спасения жизни пациента.

Порт-системы для длительного введения — это новая ступень развития техники внутривенных процедур после периферических и центральных венозных катетеров.

Основные преимущества применения инфузионной порт-системы для постоянного венозного доступа у онкологических пациентов:

• обеспечивает быстрый доступ к венам при необходимости заборов крови или экстренного введения препаратов для спасения жизни;
• снижает риск возникновения флебитов в результате постоянных внутривенных манипуляций во время лечения;
• создает условия для многократного введения раздражающих препаратов (химиотерапии) неизбежно уменьшая дискомфорт;
• позволяет проводить регулярные безболезненные заборы крови для лабораторных исследований;
• создает психологический комфорт для большинства пациентов, так как устраняет страх перед частыми инъекциями;
• порт может использоваться длительное время (до 12–24 мес.) без необходимости повторной установки;
• устройство устанавливается под кожей, что обеспечивает удовлетворительный косметический эффект и снижает риск инфекций при регулярных введениях;
• инфузионный порт не создает дискомфорта в повседневной жизни (работа, спорт, душ, плавание и так далее). [4,5]

Максимальный срок надзора за пациентами с установленными инфузионными порт-системами составляет 3-5 лет, при соблюдении правил ухода за ними.

Современные порт-системы существенно повышают качество жизни пациентов с онкологическими заболеваниями. Устройство обычно помещается в мягкие ткани в области ямки ключицы, рядом с подмышечной областью. У большинства пациентов порт остается практически незаметным. Для худощавых пациентов используются специальные порт-системы для тех, кто страдает кахексией.

В любом случае, на коже нет никаких выступающих деталей. Каких-либо ограничений после постановки порта не возникает.

Переносимость больным резекции печени

При принятии решения о возможности резекции печени у пациента, учитываются два аспекта: общее состояние здоровья и предоперационная оценка функционального резерва печени.

При оценке общего состояния больного в предоперационном периоде особое внимание следует обращать на наличие сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, так как помимо повышения общего риска оперативного вмешательства эти заболевания значительно снижают регенераторную активность печени, также как и пожилой и старческий возраст пациентов.

Оценка функционального резерва печени до операции – ключевой аспект при определении возможности удаления опухоли. Цирроз и значительные дистрофические изменения паренхимы печени ограничивают возможность проведения резекций из-за недостаточной функциональности тканей и ограниченной способности к восстановлению. Нехватка объема печени, оставшейся после резекции, а также низкий дооперационный функциональный резерв являются важными факторами, повышающими риск послеоперационной печеночно-почечной недостаточности.

Функциональные резервные возможности печени оцениваются на основе различных биохимических показателей крови, таких как уровень общего белка, альбумина, билирубина, аминотрансфераз, псевдохолинэстеразы, данные коагулограммы, а также показателей лидокаинового теста и уровня протеина С в сыворотке крови (витамин К-зависимого антикоагулянта, синтезируемого печенью).

Удобной в практическом отношении и позволяющей выявить пациентов с выраженным циррозом представляется система оценки степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью, в которой использованы такие клинические параметры, как энцефалопатия и асцит, а также лабораторные показатели — уровни билирубина, альбумина и протромбинового времени

Примечание: 5-6 баллов соответствуют стадии цирроза А; 7-9 — стадии цирроза В; 9-15 — стадии цирроза С.

При циррозе печени стадий В и С по Чайлду-Пью резекционные операции на печени являются неприемлемыми для пациента. В случае цирроза стадии А допустимы резекционные вмешательства в объеме сегмент- и субсегментэктомий, а некоторым пациентам (при высоких показателях функционального резерва печени) могут быть выполнены более обширные анатомические резекции печени.

Анализ информативности ключевых параметров функционального резерва печени подтвердил, что наиболее чувствительными лабораторными показателями, указывающими на риск прогрессирования серьезной печеночной недостаточности, являются дооперационные уровни альбумина и протеина С.

• при нормальных функциональных показателях и отсутствии тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем допускается выполнение до 80% резекции;
• если уровень альбумина ниже 35 г/л, протеина С менее 70%, или имеются серьезные сопутствующие заболевания, а Возрастная группа пациентов, объем оставшейся паренхимы печени после резекции должен составлять не менее 40% от первоначального объёма непоражённой ткани.

Портальная эмболизация

Необходимость выполнения обширных резекций печени больным с низким функциональным резервом или недостаточным объёмом остающейся после резекции паренхимы привела к необходимости поиска методик, позволяющих снизить риск развития пострезекционной печёночной недостаточности. С этой целью был разработан и с 1986 года активно используется метод дооперационной портальной эмболизации (рис. 59-15). Метод рассчитан на стимуляцию компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени путём эмболизации воротной системы доли, поражённой опухолью.

Рис. 59-15. Рентгеноконтрастная портограмма, выполненная после чрескожной чреспечёночной портальной эмболизации. После процедуры контрастное вещество не проходит в дистальные отделы портального русла, которые были окклюзированы введением биологической клеевой композиции.

Экспериментальными и клиническими работами было показано, что портальная эмболизация вызывает отчётливую гипертрофию неэмболизированной доли печени и повышает её функциональный резерв. При этом интенсивность компенсаторной гипертрофии неэмболизированной доли, которая продолжается в течение 6 недель после процедуры, выражена в максимальной степени в течение первых 2 недель.

Рис. 59-16. Компьютерная томография до (а) и после (б) портальной венозной эмболизации. Для осуществления портальной эмболизации используются два доступа: наиболее распространённый чрескожный чреспечёночный и через v. ileocolica, что требует минимальной лапаротомии с последующим введением полиэтиленового катетера размером 7F через указанную вену в воротную.

Портальная эмболизация, как правило, переносится легче, чем артериальная, и не сопровождается высоким риском серьёзных осложнений. Зафиксированы лишь отдельные случаи гемобилии и формирования субкапсулярной гематомы, которые успешно лечились консервативными методами. Возможно перемещение эмболизирующего материала в портальную систему противоположной доли печени без значительных последствий.

• недостаточный объём оставшейся паренхимы печени;
• сниженный функциональный резерв, вызванный циррозом печени и механической желтухой у пациентов с опухолями проксимальных печёночных протоков.

Выполнение обширных резекций печени после предварительно выполненной портальной эмболизации позволяет рассчитывать на существенно более лёгкое течение ближайшего послеоперационного периода. При этом отмечается отсутствие признаков тяжёлой пострезекционной печёночной недостаточности, в том числе и у больных с циррозом печени.

Какие пациенты могут быть кандидатами на применение методики

При анализе возможности радиоэмболизации учитываются разные факторы: визуализация рака печени (с применением КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и т.п.), лабораторные тесты, общее состояние пациента и существующее лечение.

Однако определенные условия могут исключать применение этого метода. К примеру, пациенты с терминальной стадией заболевания, где поражение печени превышает 70%, или с выраженным поражением брюшной полости, не считаются подходящими кандидатами для радиоэмболизации. Также метод неприемлем при тяжелой печеночной недостаточности, значительном снижении числа тромбоцитов и лейкоцитов, тяжелых аллергических реакциях на контрастное вещество, беременности, а В случаях, когда не удается селективно катетеризировать печеночные артерии для введения микросфер.

Как принимается решение о назначении ТАРЭ

Решение о проведении радиоэмболизации принимается мультидисциплинарной командой специалистов, в которую входят онкологи, интервенционные радиологи и эксперты по радиационной медицине — так называемый онкологический консилиум.

Ответственный за процедуру интервенционный радиолог должен обладать специализацией и опытом в данной области. Специалист по радиационной медицине берет на себя важную роль, определяя безопасные дозировки и контролируя весь процесс, обеспечивая при этом комплексный подход к лечению. Непосредственную связь с пациентом обычно поддерживает лечащий врач. Окончательное решение остаётся за пациентом.

Как можно рассмотреть возможность получения такого вида помощи

Перед проведением процедуры радиоэмболизации требуется консультация интервенционного радиолога. Важно представить полную историю лечения, включая текущие медикаменты и добавки, а также информацию о возможных аллергиях. Могут быть даны советы о временной отмене некоторых препаратов, например, антикоагулянтов.

Какова длительность лечения

Процедура радиоэмболизации, включая ангиографию и исследование в рамках радиационной медицины, обычно занимает от двух до трёх часов на каждом этапе. Время, необходимое для выведения радиоактивного излучения из организма, составляет примерно 4-6 часов. В большинстве случаев пациенты могут выписаться в тот же день, что позволяет избежать длительного пребывания в стационаре, однако в ряде случаев (например, при тромбоцитопении) может быть рекомендовано остаться в стационаре на 1-2 дня для наблюдения за потенциальными осложнениями.

Какие ощущения испытывает пациент во время процедуры и после неё

Процедура трансартериальной радиоэмболизации обычно проводится под местной анестезией. Пациенту предстоит лежать на спине на ангиографическом столе в течение всего времени процедуры.

Эффективное управление болевыми ощущениями является краеугольным камнем успешного лечения и обеспечивается с участием анестезиолога. После процедуры не ожидается значительных недомоганий, и пациенту предоставляется возможность отдохнуть в комфортных условиях.

В большинстве случаев пациент может вернуться к обычной деятельности в течение 1-2 дней после процедуры. Возможные недомогания, включая усталость, снижение аппетита и тошноту, которые могут возникнуть в первые две недели, обычно являются временными и могут контролироваться при помощи стандартных лекарственных средств. Системные побочные эффекты, характерные для химиотерапии, отсутствуют или выражены в меньшей степени.

Является ли пациент источником радиационной опасности для окружающих

После радиоэмболизации уровень радиации в организме пациента остается на безопасном уровне, что позволяет ему использовать общественный транспорт и продолжать нормальную социальную жизнь.

Можно ли получать химиотерапевтическое лечение после ТАРЭ

Обсуждая возможность применения ТАРЭ, онкологический консилиум обязательно оценивает целесообразность и потенциальную эффективность сочетания химиотерапии с ТАРЭ. В большинстве случаев рекомендуется отложить химиотерапию на несколько недель для оптимизации восстановления организма, однако каждый случай необходимо обсуждать индивидуально с лечащим врачом.

Влияет ли ТАРЭ на применение онкологической хирургии

Почти все исследования показывают, что применение ТАРЭ увеличивает вероятность того, что опухоли печени станут резектабельными, или позволяет стабилизировать состояние пациента на длительный срок, чтобы подготовить его к возможности трансплантации печени, если это реально.

Какое послеоперационное наблюдение потребуется пациенту

Обычное послеоперационное наблюдение осуществляется в обычной палате и не требует ничего, кроме наложения давящей повязки на место сосудистого доступа.

Нужна ли реабилитация после ТАРЭ

Как правило, пациентам после ТАРЭ не требуется специфическая реабилитационная помощь и они возвращаются к обычной активности через 1-2 дня после процедуры.

Что включает в себя дальнейшее лечение

ТАРЭ можно комбинировать с другими методами лечения, такими как медикаментозная терапия, химиоэмболизация и хирургическая интервенция. Точный объём лечения обсуждается с лечащим врачом с учётом рекомендаций онкологического консилиума.

Какие осложнения могут случиться при процедуре

Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ) может сопровождаться рядом рисков и возможных осложнений. К ним относятся: постэмболизационный синдром, проявляющийся болями, повышением температуры и тошнотой; риск нецелевой эмболизации, когда радиоактивные микросферы могут попасть в соседние органы; повреждение здоровых тканей печени и возможные последствия для других органов. Кроме того, присутствует риск развития печеночной недостаточности и аллергических реакций на используемые в ходе процедуры вещества. Пациентам следует обсудить все потенциальные риски с лечащим врачом перед проведением ТАРЭ.

Какова ожидаемая эффективность лечения

Эффективность трансартериальной радиоэмболизации (ТАРЭ) печени с применением иттрия-90 варьируется, однако исследования показывают значительное количество случаев положительного ответа опухоли на данную терапию. Обычно наблюдается улучшение локального контроля над опухолью и замедление её прогрессирования. Конкретные показатели зависят от множества факторов, включая стадию заболевания, тип опухоли, общее состояние пациента и сочетанное лечение, но в среднем положительный эффект наблюдается у 80-95% пациентов.