Что такое фульминантный гепатит: причины и симптомы

Фульминантный гепатит — это острое и быстрое воспаление печени, характеризующееся тяжелыми нарушениями её функций и возможностью быстрой инвалидизации или летального исхода. Чаще всего его причиной являются вирусные инфекции, такие как гепатит В или С, а также токсические воздействия, например, интоксикация лекарственными препаратами или алкоголем.

Клиническая картина фульминантного гепатита включает в себя резкое ухудшение состояния пациента, развитие желтухи, нарушения сознания и симптомы печеночной недостаточности. Без срочной медицинской помощи и лечения, иногда единственным выходом остаётся пересадка печени, что делает данное заболевание весьма опасным.

Гепатиты: острые и хронические формы

Гепатит А — это инфекционный недуг, который приводит к повреждению печени и проявляется достаточно характерными симптомами острого гепатита. Причиной возникновения гепатита А служит вирус, содержащий РНК, относящийся к роду Hepatovirus из семейства Picornaviridae. Инкубационный период этого заболевания колеблется от 7 до 50 дней.

Гепатит Е представляет собой острое инфекционное заболевание печени, которое характеризуется признаками интоксикации и, в редких случаях, желтухой. Он чаще встречается в тропических и субтропических регионах. Возбудителем гепатита Е является РНК-содержащий вирус из рода Calicivirus, семейства Caliciviridae. Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней.

Заражение происходит через фекально-оральный путь. Хотя гепатит А распространён по всему миру, наибольшие эпидемии отмечаются в развивающихся странах, таких как Греция, Канарские острова и Турция. В половине случаев люди, заболевшие гепатитом А, не могут определить источник своего заражения. Обратите внимание, что у детей младше 6 лет в 70% случаев заболевание протекает бессимптомно. Такие дети часто становятся основными источниками инфекции, особенно в детских садах и школах.

Профилактика включает:

• Соблюдение гигиенических норм: мытье рук после туалета и использование только чистой одноразовой посуды.
• Избежание потребления некачественной пищи и воды.

Кроме того, вакцинация от гепатита А должна быть завершена за 2 недели до предполагаемого контакта с инфекцией. Иммунопрофилактика включает введение вакцины или иммуноглобулина.

Вакцинация против гепатита А настоятельно рекомендована для:

• детей с высоким риском инфицирования;
• мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами;
• наркоманов;
• больных гемофилией;
• работников медицинских лабораторий;
• лиц, контактирующих с приматами;
• пациентов с хроническими заболеваниями печени (гепатиты В и/или С);
• индивидов, находящихся на гемодиализе;
• сотрудников социальных служб, правоохранительных органов и заключённых.

Иммуноглобулин следует вводить всем, кто контактовал с инфекцией:

• в бытовых условиях;
• при половых контактах;
• лицам, ухаживающим за пациентами с гепатитом А;
• тем, кто планирует поездку в регионы с повышенным риском, если до отпуска осталось менее 2 недель, причем вакцинация не проводилась ранее.

Эффективность иммунопрофилактики с помощью иммуноглобулина составляет 75-85%, что способствует подавлению вируса и облегчению заболевания.

Симптомы заболевания. При инфицировании вирусом гепатита А пациенты могут испытывать резкую слабость, боль в животе (особенно в правом подреберье), тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, диарею, лихорадку, потерю веса и общую слабость. Гепатит Е имеет аналогичные проявления, но лихорадка может отсутствовать.

Синдром желтухи включает изменение цвета кожи и склер, изменение окраски мочи и стула, а также (при холестазе) зуд кожи. У детей в возрасте 2-5 лет гепатит А часто протекает бессимптомно, в то время как у взрослых клинические признаки могут варьироваться от легкого гриппоподобного состояния до тяжелого фульминантного гепатита. Наиболее тяжёлое течение наблюдается у пациентов старше 50 лет.

Диагностика. Для диагностики гепатита А необходимо провести анализ на наличие вирусных маркёров в крови, что не только подтверждает диагноз, но и позволяет оценить наличие иммунитета от предыдущей инфекции.

• Анти-HAV IgM указывает на активную инфекцию. Эти антитела могут быть обнаружены в крови в течение 3-6 месяцев, а у 25% пациентов — до 12 месяцев.
• Наличие анти-HAV IgG свидетельствует о перенесенной инфекции и долговременном иммунитете. Эти антитела появляются в крови примерно через 3 недели после появления IgM и достигают максимума на 4-6 неделе symptoms, оставаясь на высоком уровне на протяжении всей жизни.

В России пациенты с желтухой подлежат госпитализации.

Осложнения:

• Холестатический гепатит (7% случаев)
• Рецидивирующий гепатит А (от 3 до 20% случаев)
• Фульминантный гепатит (0,1% случаев при гепатите А и до 20% в III триместре беременности при гепатите Е). Чаще всего фульминантный гепатит наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, в частности с хроническими гепатитами В и С.

Прогноз. Гепатит А не имеет хронической формы и, как правило, заканчивается полным выздоровлением, что делает случаи летального исхода крайне редкими. Рецидивы могут возникнуть у 3-20% инфицированных. В 0,1% случаев заболевание может привести к острому печеночному недостаточности (фульминантная форма). У пациентов с хроническими гепатитами В и/или С, а также другими хроническими заболеваниями печени наблюдается более высокая заболеваемость гепатитом А. Гепатит Е может приводить к высокой смертности среди беременных женщин в III триместре (до 20% заболевших).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В

Также известен как хроническая HBV-инфекция (аббревиатура от Hepatitis B virus). Эта форма заболевания проявляется в виде воспалительных процессов в печени, вызванных вирусом гепатита В, при этом симптомы продолжаются более 6 месяцев. Возбудителем служит ДНК-содержащий вирус с поверхностным антигеном HB.Ag.

В глобальном масштабе зафиксировано 300-400 миллионов людей, инфицированных вирусом гепатита В. Частота носительства вируса варьируется от 0,2-1% в Западной Европе и США до 8-15% на Ближнем Востоке и в Африке. В Российской Федерации уровень HBV-инфекции достигает 7% и наблюдается тенденция к её увеличению.

Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении элементарных правил гигиены:

• Использование одноразового медицинского инструментария;
• Индивидуальные средства личной гигиены у вирусоносителей;
• Контрацепция при интимных контактах с инфицированными.

Активная профилактика включает вакцинацию против HBV, которая демонстрирует эффективность 95-99%.

Выделяют группы риска:

• Дети, рожденные от матерей, инфицированных вирусом гепатита В;
• Медицинские работники и сотрудники стоматологических учреждений, а также лабораторий;
• Пациенты, которым были проведены переливания крови, хирургические интервенции, инвазивные процедуры;
• Лица с повышенной сексуальной активностью (частая смена партнёров, проституция);
• Наркоманы;
• Индивиды, путешествующие в регионы с высоким уровнем заболеваемости гепатитом В;
• Больные хроническими заболеваниями печени и носители гепатита С;
• Сотрудники правоохранительных органов, пожарные, военнослужащие;
• Лица, имеющие контакт с пациентами или носителями вируса.

Симптоматика. У хронического гепатита В нет специфических признаков. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют. Однако некоторые пациенты могут жаловаться на усталость, боли в мышцах и суставах, а также проявления цирроза печени. У отдельной категории больных наблюдаются внепеченочные симптомы, такие как узелковый периартериит, гломерулонефрит, апластическая анемия и т.д.

Диагностика включает серологические исследования на наличие НВ Ag для постановки диагноза хронического вирусного гепатита В. Также проводятся ультразвуковые исследования, КТ, ЭГДС и, при необходимости, биопсия печени.

Лечение хронического вирусного гепатита В основывается на противовирусной терапии. Показаниями для госпитализации являются:

• Необходимость проведения пункционной биопсии печени;
• Выраженные внепеченочные симптомы хронического вирусного гепатита В;
• Декомпенсированный цирроз печени, осложнённый портальной гипертензией и печёночной недостаточностью.

Прогноз. В 70-80% случаев заболевание протекает бессимптомно, в то время как у 10-30% инфицированных развивается хронический гепатит. Без должного медикаментозного лечения у 20-30% пациентов с хроническим вирусным гепатитом В может развиться цирроз печени, при этом злоупотребление спиртными напитками увеличивает риск и скорость его прогрессирования. Вероятность развития рака на фоне цирроза печени составляет 2-4%.

Симптоматика

Инкубационный период практически не заметен. Симптомы формы недуга начинают проявляться резко, и, хотя они не являются характерными, болезнь быстро прогрессирует. Признаки фульминантного гепатита могут включать:

• Тошноту и рвоту;
• Сонливость, лихорадку, озноб;
• Повышение температуры тела;
• Изменение цвета кожи на желтый;
• Боль в правом подреберье;
• Тремор.

Также можно наблюдать изменения в сознании, проблемы с речью и мыслительной активностью. Клиническая картина фульминантного гепатита напоминает состояние печеночной недостаточности.

Причины возникновения

Чаще всего причиной фульминантного гепатита служит инфицирование вирусом гепатита В. Однако возможны и другие причины, такие как герпетические инфекции, а также:

• Токсические эффекты от отравления ядами;
• Интоксикация алкоголем;
• Приём гепатотоксичных медикаментов;
• Сосудистые расстройства;
• Хроническая сердечная недостаточность;
• Обменные заболевания (например, болезнь Вильсона-Коновалова).

Факторы, способствующие развитию заболевания, могут Включать аутоиммунные нарушения. В некоторых ситуациях, примерно в 25% случаев, причина возникновения фульминантного гепатита остаётся неизвестной.

Острый вирусный гепатит

Распространенность. Острый вирусный гепатит (ОВГ) является наиболее часто встречающимся заболеванием печени. Каждый год в мире регистрируется от 1 до 2 миллионов случаев летального исхода, связанных с ОВГ.

Острый вирусный гепатит (ОВГ)

Этиология. ОВГ может проявляться как отдельные нозологические формы (вирусные гепатиты А, В, С, D, E, F?) либо как «сопутствующие» патологии при других вирусных инфекциях (таких как герпес, аденовирусная инфекция, инфекция вирусом Эпштейна-Барр и прочие).

ОВГ делится на две группы, основанные на механизмах передачи, биологических характеристиках возбудителей и особенностях заболевания.

Первая группа: ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) путем передачи. Основные способы передачи: через воду, продукты питания и контактно-бытовые пути. В качестве причинных агентов выступают вирусы без оболочки: вирус гепатита A (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита E (HEV) и, возможно, вирус гепатита F (HFV). Данное заболевание часто проходит без формирования носительства вируса.

Вторая группа: ОВГ с парентеральным путем передачи. Инфекционные агенты в этой категории – вирусы гепатита B, C, D и G (HBV, HCV, HDV, HGV), которые имеют оболочку. Протекание болезни сопровождается тенденцией к длительному вирусоносительству и возможным хроническим поражениям печени.

Клиническая картина ОВГ. Проявления могут варьироваться в широком диапазоне. Выделяются следующие формы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный, холестатический и рецидивирующий.

Самоограничивающийся (циклический) гепатит

Клинические проявления могут различаться от легких до тяжелых форм. Независимо от причины, начало заболевания обычно включает продромальный период. В это время могут возникать неспецифические симптомы (астения) и проблемы с желудочно-кишечным трактом (пониженный аппетит, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, изменения в стуле). Длительность данного периода составляет от 7 до 10 дней.

Симптомы продромального периода уменьшают свою выраженность при переходе к желтушному периоду, который состоит из фаз нарастания, максимума и снижения желтухи. Потемнение мочи предшествует появлению желтухи. В фазе нарастания возможно появление временного кожного зуда. При осмотре пациентов отмечается увеличение и болезненность печени, а Возможноя спленомегалия и увеличение задне-шейных лимфатических узлов. Длительность желтушного периода может варьироваться от 1-2 суток до нескольких месяцев (в среднем – от 2 до 6 недель).

В анализах крови наблюдается значительное повышение активности трансаминаз: аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) от 10 до 100 раз, а уровень билирубина увеличивается в 2-10 раз. Показатели щелочной фосфатазы (ЩФ), протромбинового индекса (ПИ) и уровень сывороточного альбумина остаются в норме. Также фиксируется лейкопения с возможным развитием относительного лимфоцитоза.

Основные гистологические изменения включают баллонную дегенерацию и обширные некрозы гепатоцитов, апоптотические тела, схожие с тельцами Каунсильмена, эндуфлебит центральной вены, а также мононуклеарную инфильтрацию портальных трактов (цитотоксические лимфоциты и NK-клетки), сопровождающуюся сегментарным разрушением терминальной пластинки. Клетки Купфера увеличены и содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции продолжается от 2 до 12 месяцев и может сопровождаться остаточными явлениями астеновегетативного и диспепсического характера.

Если клинические и лабораторные показатели не нормализуются в течение трех месяцев, состояние оценивается как «ОВГ затяжного течения».

Фульминантный гепатит

Такое течение характеризуется острым массовым разрушением инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне резко выраженной иммунной реакции. Период развития составляет от двух до восьми недель с момента начала ОВГ. Распространенность фульминантного гепатита зависит от этиологии и представлена в таблице.

Клинические проявления данного состояния отмечаются стремительным ухудшением симптомов печеночной недостаточности (включая желтуху, печеночную энцефалопатию, нарушения свёртываемости крови, асцит и анасарку), а также развитием полиорганной недостаточности и септических осложнений. При динамическом обследовании наблюдается уменьшение объёма печени.

Лабораторные исследования показывают выраженную коагулопатию, повышенное количество лейкоцитов, пониженное содержание натрия и калия, а также низкий уровень глюкозы. Уровни билирубина и трансаминаз значительно превышают норму.

Биопсию печени проводятся редко, поскольку существует риск серьёзной коагулопатии. При аутопсии обнаруживаются большие участки некроза.

Смертность при данной форме течения ОВГ достигает 60%. Главные причины летальных исходов включают отек мозга, обширные желудочно-кишечные кровотечения и отек легких.

Холестатический гепатит

Данная форма болезнь чаще всего возникает при инфекции HAV. Главным клиническим признаком является выраженная желтуха, которая может сохраняться на протяжении 2–5 месяцев и сопровождается зудом кожи и повышением температуры. У некоторых пациентов наблюдается длительное отсутствие аппетита и понос.

Отмечается значительное увеличение уровня билирубина (до 20 раз) и щелочной фосфатазы. Уровни трансаминаз увеличиваются умеренно и могут нормализоваться на фоне продолжающегося холестаза.

Гистологические исследования показывают дегенерацию гепатоцитов и воспалительные процессы, аналогичные тем, что наблюдаются при самоограничивающемся гепатите. Прогноз для данной формы заболевания обычно оптимистичный.

Рецидивирующий гепатит

Основным фактором, вызывающим эту форму заболевания, является HAV. На фоне или после выздоровления наблюдаются повторные клинические и лабораторные проявления острого периода.

• 3.1. Острый вирусный гепатит A
• 3.2. Острый вирусный гепатит B
• 3.3. Острый вирусный гепатит C
• 3.4. Острый вирусный гепатит B+D
• 3.5. Острый вирусный гепатит E
• 3.6. Острый вирусный гепатит G
• 3.7. Острый вирусный гепатит F
• 3.8. Дифференциальная диагностика ОВГ
• 3.9. Лечение

Симптомы гепатита A

Проявления могут варьироваться от легких до более тяжёлых и обычно возникают в течение 2-6 недель после заражения (инкубационный период). К основным симптомам относятся:

• Желтуха. Пожелтение кожи и белков глаз из-за повышенного содержания билирубина в крови.
• Тёмная моча. Цвет мочи может стать тёмно-жёлтым или коричневым.
• Светлый стул. Изменение цвета стула на более светлый или глинистый.
• Усталость. Общее чувство слабости и утомлённости.
• Боль в животе. Особенно в правом верхнем квадранте, где расположена печень.
• Тошнота и рвота. Широко распространённые симптомы, особенно в начальной стадии заболевания.
• Снижение аппетита. Часто сопровождается нежеланием есть из-за тошноты или боли в животе.
• Лихорадка. У некоторых пациентов может наблюдаться повышение температуры тела.
• Боль в суставах и мышцах. Возможные дискомфортные ощущения в суставах и мышцах.
• Зуд кожи. Иногда возникает из-за накопления желчных кислот в кожных покровах.

Следует подчеркнуть, что у некоторых людей, особенно у детей, гепатит A может протекать без симптомов или с минимальными проявлениями. При возникновении этих симптомов важно обратиться к врачу для диагностики и дальнейшего лечения.

Диагностика фульминантного гепатита

• Клиническая оценка
• Печеночные тесты
• Измерение ПВ/МНО

Фульминантный гепатит следует рассматривать как возможный диагноз в случае:

Фульминантный гепатит

• У пациентов появляется острый этап заболевания с впервые возникающей желтухой, резкими изменениями психического состояния или неожиданным кровотечением.
• Состояние пациентов с известными заболеваниями печени стремительно ухудшается.

Лабораторные тесты для подтверждения фульминантного гепатита включают печеночные пробы (например, уровень аминотрансфераз и щелочной фосфатазы) и дополнительные анализы для оценки функции печени (протромбиновое время/международное нормализованное отношение [ПВ/МНО], билирубин, альбумин).

Для того чтобы установить, является ли вирус причиной острого гепатита, выполняются лабораторные тесты на вирусы гепатита A, B и C, а также на некоторые другие вирусы (например, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса).

Обязательно рассматривается полный анамнез приёма медикаментов, включая безрецептурные препараты и травяные добавки. Уровень парацетамола в сыворотке крови следует проверять у всех пациентов при подозрении на токсическое воздействие парацетамола.

Лечение фульминантного гепатита

• Пероральные аналоги нуклеозидов и нуклеотидов;
• Иногда может быть применён N-ацетилцистеин;
• Трансплантация печени;

Качественный медицинский уход, чаще всего в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, а также активная терапия осложнений способствуют улучшению исходов у пациентов с фульминантным гепатитом.

Если фульминантный гепатит развивается на фоне гепатита B, лечение пероральными аналогами нуклеозидов или нуклеотидов может увеличить шансы на выживание.

N-ацетилцистеин является антидотом при отравлении парацетамолом и наиболее эффективен в течение первых 8 часов после приема ацетаминофена, однако может оказать помощь и при хроническом отравлении.

Тем не менее, наилучшие результаты по выживаемости достигаются при срочной трансплантации печени. Без трансплантации печени выживаемость среди взрослых наблюдается крайне редко, тогда как у детей показатели выше.

Пациенты, которые выживают, обычно полностью восстанавливаются.