Что такое капсульное повреждение связочного аппарата шейно-грудного отдела

Капсульное повреждение связочного аппарата шейно-грудного отдела представляет собой травму, при которой происходит повреждение капсулы суставов и связок в области шеи и верхней части грудной клетки. Это может быть результатом резкого движения, падения или дорожно-транспортного происшествия, что приводит к сильной боли, ограничению подвижности и возможной нестабильности в этой области.

Такое повреждение требует внимательного обследования и подходящего лечения, включая физиотерапию, медикаментозную терапию для снятия боли и воспаления, а в тяжелых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Восстановление после капсульного повреждения связано с реабилитацией и улучшением подвижности, чтобы избежать хронических проблем и вернуть пациента к нормальной жизни.

Капсульное повреждение связочного аппарата шейно грудного отдела что это

Проведен анализ результатов хирургического лечения 17 больных с субаксиальными нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах, сопровождающимися деформацией средней и задней опорных колонн позвоночного столба. В качестве основного метода хирургической реабилитации в данной группе больных выполняли сегментосберегающую технологию — трансартикулярную фиксацию шейного отдела позвоночника. Результаты хирургического лечения оценивались на основании оценки состоятельности заднего инструментального спондилодеза, по величине остаточной деформации шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, диапазону движений в шейном отделе позвоночника, динамике неврологического статуса, возможностям функциональной и социальной адаптации пациентов. Полученные данные свидетельствуют об относительной безопасности и эффективности метода, не обладающего негативным влиянием на биомеханические характеристики шейного отдела позвоночника.

Травмы нижнешейного отдела позвоночника занимают важное место в общей структуре повреждений опорно-двигательного аппарата [2; 4]. Основным способом лечения нестабильных переломов и переломо-вывихов нижних шейных позвонков является хирургическое вмешательство. В случаях, когда наблюдаются осложненные субаксиальные травмы, необходимо выполнять редукцию поврежденных позвоночно-двигательных сегментов, декомпрессию сосудисто-нервных структур и фиксировать их в анатомически и физиологически правильном положении, создавая условия для формирования полноценного костного блока. Это остается единственным эффективным методом лечения [7; 8]. В настоящее время для решения этих задач применяются как вентральные, так и дорзальные декомпрессивно-стабилизирующие процедуры, которые постоянно улучшаются и модифицируются в аспектах фиксации и материалов, использующихся для имплантации.

Широко используемые передние методики для доступа к шейному отделу позвоночника имеют ряд преимуществ, так как обеспечивают хорошие условия для выполнения операций с оптимальной осью к телам практически всех позвонков. Это позволяет осуществить полноценную дискэктомию (включая многоуровневую), резекцию поврежденного позвонка с адекватной декомпрессией дурального мешка и корешков, а также осуществить первичную межтеловую фиксацию [1; 10]. Достижение надежной стабилизации поврежденной области шейного отдела позвоночника после коррекции деформации остается актуальной проблемой. При этом предложенные методы вентрального спондилодеза не исключают возможности миграции, переломов, повторного смещения или рассасывания как межтеловых имплантов, так и систем их накостной фиксации [3; 5].

В последние годы дорзальная фиксация шейного отдела позвоночника стала популярной при наличии опухолей в этой области, вторичных деформаций и комбинированных дегенеративных стенозов, однако ее применение остается редким при острых травмах. Особенно важна задняя инструментальная фиксация из-за специфики распределения биомеханических нагрузок, где передняя опорная колонна не всегда является приоритетной [6; 9]. Многие ученые отмечают, что, хотя методы вентральной фиксации шейного отдела находят широкое применение, использование дорзальных подходов с винтовыми системами не только обеспечивает качественную декомпрессию, но и гарантирует более высокую первичную стабильность всех трех опорных колонн, подобно грудному и поясничному отделам.

Цель:показать целесообразность применения дорзальной винтовой фиксации в структуре хирургической реабилитации больных с травматическими повреждениями нижнешейного отдела позвоночника.

Материалы и методология. В данном проспективном исследовании анализировались 17 пациентов с нестабильными травмами шейного отдела позвоночника, средний возраст которых составил 29,9±5,6 года. Все они проходили стационарное лечение в период с 2012 по 2015 год. К основным критериям включения относились возраст пострадавших старше 18 лет, наличие посттравматической деформации позвоночника на фоне переломов, вывихов и переломо-вывихов, а также субаксиальный характер травмы. В число критериев исключения входили взрывные переломы тел позвонков с выраженной кифотической деформацией, одновременные повреждения как А, так и В опорных колонн, а также дислокация костных фрагментов в просвет позвоночного канала, а также субаксиальные повреждения на фоне патологических переломов, возникающих из-за первичных и вторичных опухолей, инфекционных процессов и дисметаболических остеоартропатий, приводящих к нестабильности в сегментах С3-С7. У 8 пациентов была зафиксирована осложненная травма, неврологические нарушения у них выражались в тетрапарезе с оценкой от 38 до 50 баллов по шкале ASIA, что соответствует типу В по Frankel (n=2), от 50 до 70 баллов по ASIA, что относится к типу C по Frankel (n=3), и от 70 до 95 баллов по ASIA, что соответствует типу D по Frankel (n=3). Остальные участники исследования имели неосложненные повреждения с результатами от 95 до 100 баллов по ASIA, что соответствует типу E по Frankel (n=9).

Каждому пациенту было проведено хирургическое вмешательство — трансартикулярная фиксация титановыми полиаксиальными винтами диаметром до 3,5 мм, разработанная Magerl. Этот метод включает установку винта на 2-3 мм медиально и краниально относительно центра латеральной массы шейного позвонка, при этом винты располагаются параллельно верхним суставным отросткам и ориентированы в сагиттальной плоскости под углом 25° в сторону от оси позвоночника.

Результаты хирургического лечения оценивались через 12 месяцев по нескольким критериям: состоятельность заднего инструментального спондилодеза (по функциональным спондилограммам), величина остаточной деформации шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (по рентгенограммам в боковых проекциях), диапазон движений в шейном отделе позвоночника (по шкале AAOS, 1987 г.), неврологический статус, функциональная и социальная адаптация пациента (по шкале NDI, 1991 г.).

Итоги анализа исследования

В процессе оценки контрольных рентгенограмм и компьютерных томографий после операции в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов была отмечена полная редукция и восстановление нормальных анатомических взаимосвязей в поврежденных позвоночно-двигательных сегментах. Также было установлено правильное размещение металлоконструкции и признаки формирования фиброзно-металлического блока, что подтверждалось отсутствием признаков подвижности в сегменте, где был выполнен инструментальный спондилодез. В ближайшие дни после операции не было зафиксировано случаев рецидива сдвигов и кифотических деформаций в зоне прооперированного позвоночного сегмента, что было подтверждено функциональными рентгенограммами.

При изучении отдаленных результатов после выполнения инструментального заднего трансартикулярного спондилодеза была отмечена потеря достигнутой коррекции только у 1 пациента с двусторонним сцепившимся переломо-вывихом С5 позвонка. Эта потеря была незначительной и составила 5±2° за счет прорезывания винтов и нарушения целостности кортикального слоя, однако значимой деформации констатировано не было, так как был сохранен сегментарный лордоз. В этом случае для восстановления анатомических взаимоотношений и предотвращения прогрессирования кифотической деформации потребовалось выполнение вентрального моносегментарного корригирующего корпородеза межтеловым эндофиксатором.

В ходе проведённого исследования было выявлено, что у трёх пациентов наблюдалось незначительное ограничение ротационных движений в шейном отделе позвоночника в сторону операционного доступа на 10–12°. Объём движений у всех больных составил 17–18 баллов, что свидетельствует о хорошем результате. Явного ухудшения неврологического состояния не зафиксировано.

У шести (35,3%) пациентов с флексионно-ротационным механизмом травмы изначально была зафиксирована монорадикулярная симптоматика, проявлявшаяся в виде синдромов компрессии и раздражения спинномозговых корешков. Через 12 месяцев после операции только у одного пациента наблюдалась неврологическая дисфункция, выражавшаяся в преходящих парестезиях в дерматоме компримированного С6 корешка спинномозгового нерва.

У шести пациентов наблюдались незначительные нарушения функциональной адаптации (5–14 баллов). Среди них у троих с различной выраженностью начальных дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника была выполнена дорзальная бисегментарная трансартикулярная фиксация. У остальных трех с осложненной травмой (по типу В) имела место исходная неврологическая симптоматика, которая частично регрессировала.

У 1 пациента функциональной дезадаптации отмечено не было.

У всех пациентов не было зафиксировано интраоперационных осложнений, таких как повреждение позвоночной артерии или перфорация твердой мозговой оболочки. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались исключительно в группе с осложненными повреждениями. В двух случаях произошло образование сером, которое не потребовало ревизии места хирургического вмешательства. В одном случае был зарегистрирован инфекционно-воспалительный процесс в области швов, ограниченный только подкожно-жировой клетчаткой, что потребовало дренирования. Других осложнений, таких как миграция винтов, нестабильность металлоконструкции с утратой коррекции и прогрессированием кифотической деформации, радикулопатия, стойкий вертеброгенный болевой синдром или ухудшение неврологического статуса по сравнению с дооперационным состоянием, не наблюдалось.

Обсуждение полученных результатов

Однозначных мнений, рекомендующих определенную протяженность фиксации, не существует. На наш взгляд, полисегментарную фиксацию необходимо применять в случаях одностороннего либо двустороннего перелома суставных отростков, что является биомеханически обоснованным и необходимым как для создания рычага при осуществлении маневра, направленного на полное вправление вывиха, так и для удержания конструкции в коррекционном положении. Данный технический прием позволит уменьшить степень выраженности сдвиговых и ротационных нагрузок, приводящих к недостаточности фиксации и возможному прогрессированию деформации, однако разрушение межпозвонкового диска с разрывом фиброзного кольца и миграцией пульпозного ядра ограничивает возможность выполнения вмешательства только из дорзального доступа и требует рассмотрения способов выполнения комбинированной фиксации.

Вывихи суставной фасетки, сопровождающиеся ее переломом и смещением, обычно ведут к давлению на корешок спинномозгового нерва, что вызывает компрессионный или ирритационный синдром. Несмотря на наличие смещенного фрагмента, который может значительно усложнить его репозицию из вентрального доступа, операции по вправлению вывиха позвонка оказались успешными во всех случаях при проведении дорзального вмешательства и трансартикулярной винтовой фиксации.

Односторонний вывих позвонка, связанный с переломом суставного отростка, труднее исправить из вентрального доступа, поэтому мы считаем, что задняя стабилизация является более предпочтительной. При этом используемые конструкции должны обеспечивать ротационную устойчивость сегмента. При переломах типа С наблюдается отделение суставной колонны, где односторонняя ротация сочетается с аксиальной компрессией, возникающей при переходе флексии в экстензию на одной стороне, соответствующей повреждению. В результате формируется одна линия перелома, проходящая через корень дужки, и вторая — между суставным отростком и дужкой. Суставной отросток при этом принимает горизонтальное положение. Проведение операции через вентральный доступ при наличии неустраненной деформации со стороны средней и задней опорных колонн, особенно на фоне предшествующих дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника, может привести к миграции установленных металлоимплантов и потере достигнутой первичной коррекции.

Для предотвращения прогрессирования дальнейшей кифосколиотической деформации в данном случае мы считаем обоснованным выполнение трансартикулярной дорзальной фиксации. Применение транспедикулярных винтов может сопровождаться значительными техническими сложностями установки и высоким интраоперационным риском повреждения сосудисто-невральных интравертебральных и экстравертебральных структур.

Усовершенствование дорзальных методов зависит от снижения хирургической травматичности, уменьшения вероятности повреждения экстра- и интравертебральных сосудисто-нервных структур, а также от повышения надежности фиксации [10]. В настоящее время доступно множество техник дорзальной инструментальной фиксации для шейного отдела позвоночника, которые предполагают использование различных имплантируемых материалов и устройств.

На сегодняшний день широко применяется транспедикулярная фиксация, которая считается наиболее эффективной и надежной в условиях аксиальных и ротационных нагрузок, а также боковой и передне-задней флексии [8]. Однако установка данной системы в шейном отделе позвоночника может вызвать определенные трудности, так как винты должны проходить через корни дуг шейных позвонков, которые имеют небольшой диаметр. Ошибочная установка винтов может привести к травме позвоночной артерии, сегментарных корешков или дурального мешка. Многие исследователи считают, что современным и безопасным методом дорзальной фиксации шейного отдела является техника, при которой винты проходят через латеральные массы [6]. Методы задней субаксиальной фиксации были предложены Roy-Camille и связаны с использованием имплантата, который основан на сочетании накостной пластины и винтов по методике Magerl, использующей комбинацию ламинарных крючков и пластины.

По нашему мнению, трансартикулярная фиксация показана при травматических повреждениях шейного отдела в случае двухсторонних вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков. Эти травмы чаще всего возникают в результате флексии и дистракции, и особенно в условиях экстензии и дистракции, когда связочный аппарат подвергается наибольшему воздействию. При гиперэкстензии нагрузка перераспределяется на костные структуры задней и средней опорных колонн, что может привести к их повреждению.

Мы считаем, что трансартикулярная фиксация обеспечивает необходимую первичную стабильность и может применяться как самостоятельный вид вмешательства при флексионно-экстензионных переломах с ротационным компонентом, сопровождающихся односторонним либо двусторонним переломом суставных отростков, повреждением капсульно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника, деформацией средней и задней опорных колонн.

Следовательно, полная коррекция всех типов деформаций в области пораженного сегмента позвоночника во время операции, надежная фиксация в достигнутом положении коррекции и продуманная хирургическая реабилитация способствуют достижению позитивных результатов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе для данной группы пациентов.

Итоги:

1. Применение исключительно вентральной фиксации в случаях повреждения (переломов и вывихов) фасеточных суставов оказывается недостаточным как для проведения декомпрессии нервных структур, так и для обеспечения первичной стабильности оперированного сегмента.
2. Хирургическое вмешательство при травматических повреждениях нижнешейного отдела позвоночника на современном этапе не следует рассматривать исключительно как операцию «переднего доступа».
3. Дорсальная винтовая фиксация в разнообразных вариантах представляет собой достаточно безопасный метод, который позволяет проводить эффективную коррекцию и надежную фиксацию нестабильных повреждений в области нижней части шеи.
4. При травматических повреждениях шейного отдела позвоночника, сопровождающихся распространенным спондилезом и образованием вторичного костно-фиброзного блока (анкилозирующий спондилит как наиболее выраженная форма) использование моносегментарного или бисегментарного спондилосинтеза с фиксирующей пластиной, имеющей четыре точки крепления, не обеспечивает должной стабилизации существующих повреждений. В таких случаях рекомендуется прибегать к многоуровневой полисегментарной дорсальной или вентральной стабилизации, что можно сравнить с остеосинтезом переломов длинных трубчатых костей.

Лечение травм связок позвоночника

После проведения осмотра хирурга и травматолога пациент обычно направляется на рентгенографическое обследование для исключения наличия переломов. В дальнейшем может потребоваться ультразвуковое исследование связок и магнитно-резонансная томография повреждённой области (по медицинским показаниям).

В процессе лечения на область травмы накладывается холодный компресс. Пациенту нужно соблюдать режим покоя. Консервативное лечение будет включать наложение давящей повязки, приём анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, а также лечебную физкультуру.

Если связка полностью разорвана, единственным выходом может стать хирургическое вмешательство, в ходе которого производится сшивание частей связки.

Переломы шейного отдела позвоночника. Спинальные травмы

При спинальной травме может повреждаться костно-связочный аппарат, спинной мозг, корешки и сосуды спинного мозга. Чаще имеет место сочетанное повреждение этих структур. Наиболее подвержены травме участки с большей подвижностью — шейный (С5-С7) и пояснично-грудной (Th10-L2) отделы позвоночника.

Наивысшее свободное пространство в позвоночном канале наблюдается на краниовертебральном (от большого затылочного отверстия до С2) и люмбосакральном уровнях. Это увеличивает вероятность смещения костных структур при травмах, не приводя к необратимым повреждениям спинного мозга. Минимальное свободное пространство фиксируется в грудном отделе позвоночного канала, поэтому повреждения костного «оболочки» в этой области наиболее часто ведут к травмам спинного мозга.

Как еще подразделяются травмы позвоночника и спины?

Травма может быть представлена:

• ушиб
• перелом или вывих позвонков
• самопроизвольный вывих
• спондилолистез (движение одного или нескольких позвонков)
• частичный или полный разрыв капсуло-связочного аппарата позвоночного сегмента или межпозвонкового диска.

Как диагностировать повреждения позвоночника

В arsenal врачей, работающих в области травматологии и ортопедии, используются следующие методы:

Компьютерная томография (КТ) и КТ-миелография. Эти техники позволяют обнаружить изменения, произошедшие после травмы. КТ предоставляет информацию о:

• степени и протяженности повреждения, а также диастазе (расхождении) между костными фрагментами
• числе затронутых позвонков и состоянии их частей (дужек, тел, отростков)
• смещении отломков в пределах канала

КТ-миелографию назначают для оценки состояния спинного мозга.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить патологии мягкотканевых компонентов позвоночного столба:

• связочный аппарат, мускулатура, межпозвоночные диски, спинной мозг вместе с оболочками
• патологические изменения — киста, области экстра- и интрадурального кровоизлияния, гематома, ишемические изменения
• последствия травмы в виде грыжи

К положительным сторонам метода относят способность визуализировать скрытые повреждения, которые невозможно обнаружить с помощью рентгенографии.

Несвоевременное выявление ушиба позвонка может привести к нарушениям кровоснабжения и асептическому воспалению. В течение нескольких месяцев может развиться компрессионный перелом.

Рентгенографическое исследование.Спондилографию выполняют при отсутствии возможности сделать МРТ или КТ при травме позвоночника.

Почему болят связки шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника?

Ответ на вопрос о причинах болей в связках позвоночника и утрате гибкости спины можно дать только после личного осмотра и диагностики. Существует множество факторов, способствующих таким состояниям. Однако чаще всего связки шейного отдела страдают от чрезмерной статической нагрузки. В то же время связки поясничного отдела подвергаются избыточным амортизационным и механическим нагрузкам.

Но стоит понимать, что запас прочности у них довольно высокий. дело в другом: при избыточном напряжении нарушается микроциркуляция крови. Это приводит к окислительным реакциям и накоплением в толще ткани метаболитов. Они негативно влияют на структуру коллагеновых и эластичных волокон. В дальнейшем этот процесс приводит к постепенному обезвоживанию структур фиброзного кольца межпозвоночного хрящевого диска.

Повреждения связок грудного отдела позвоночника являются редким явлением, однако, когда они случаются, пациент сталкивается с рядом неприятностей:

1. затрудненный полный вдох;
2. ограниченная подвижность в области грудной клетки;
3. боль проявляется при каждом движении туловища или попытке наклона;
4. может развиться межреберная миалгия.

Для диагностики часто достаточно провести мануальное обследование квалифицированным специалистом. В сложных случаях целесообразно выполнение МРТ. На основании полученных данных устанавливается точный диагноз, после чего начинается комплексное лечение.

Лечение связок позвоночника методами мануальной терапии

Обычно лечение связок позвоночника после травмы в первые три дня включает в себя обеспечение полного физического покоя. необходимо больше лежать на жестком ложе, не совершать резких движений. В первые сутки прикладывать холод для того, чтобы уменьшить размеры потенциальных гематом. А начиная со второго дня рекомендуется прикладывать тепло и использовать противовоспалительные препараты в виде наружных мазей. В принципе, считается, что этого вполне достаточно для того, чтобы вылечить растяжения связок позвоночника. На самом деле это не так.

Любое повреждение связок без полноценной реабилитации ведет к неизбежному образованию рубцовой ткани. Эта ткань не обладает теми же физиологическими свойствами, что и здоровые связки. Например, передняя продольная связка позвоночника способна выдерживать нагрузку до 500 кг, в то время как рубцовая ткань, имея аналогичные размеры, сможет выдержать лишь 20 кг.

Это подтверждено практическим опытом. Подумайте, если в области продольной связки после растяжения возникнет рубцевание. При любом дополнительном натяжении такая ткань может легко порваться, что приведет к значительному увеличению площади рубца. В какой-то момент, когда объем рубцовых изменений достигнет критической отметки, произойдет разрыв связки.

Такое состояние потребует хирургического вмешательства, так как консервативное лечение уже не будет эффективным.

Методами мануальной терапии возможно проводить комплексное лечение повреждений связок позвоночника и последующую реабилитацию. Массаж активизирует процесс циркуляции крови и ускоряет удаление продуктов распада тканей. остеопатия способствует улучшению проводимости кровотока и лимфотока. Лечебная гимнастика, и кинезитерапия способствуют устранению риска развития рубцовых изменений. Рефлексотерапия назначается для ускорения процесс регенерации.

Лечение всегда подбирается с учетом индивидуальных характеристик пациента. Если вы испытываете дискомфорт в спине и подозреваете, что у вас может быть повреждение связок позвоночника, мы рекомендуем записаться на бесплатную консультацию в нашу медицинскую учреждение. Квалифицированные врачи проведут обследование и установят точный диагноз. Они также объяснят, какие методы лечения и реабилитации могут быть вам предложены.