Что такое контрастное вещество и какие методы его введения используются при дуоденальном зондировании

При дуоденальном зондировании для визуализации желчевыводящих путей и поджелудочной железы обычно используется контрастное вещество, такое как йодсодержащиепрепараты. Эти вещества позволяют улучшить качество изображений, получаемых на рентгенограммам, а также помогают оценить проходимость желчных протоков.

Способ введения контрастного вещества обычно осуществляется через зонд, который вводится в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, после наложения зонда осуществляется инъекция контрастного средства, что позволяет получить детализированные рентгеновские снимки и провести дальнейшую диагностику заболеваний органов пищеварительной системы.

Исследование желудочного и дуоденального содержимого

Желудочное зондирование используется для анализа состояния слизистых оболочек желудка, изучения его секреторной активности, а также для диагностики нарушений эвакуации и различения функциональных и органических заболеваний.

Дуоденальное зондирование применяется для оценки моторной функции желчного пузыря, определения биохимического состава желчи, выполнения бактериологических и цитологических исследований, а также для обнаружения простейших организмов и яиц глистов.

Процедуры желудочного и дуоденального зондирования противопоказаны в следующих случаях:

— при общем тяжелом состоянии больного;

— если в недавнем времени произошло гастродуоденальное кровотечение;

— при значительном повышении артериального давления;

— при заболеваниях сердца с выраженной недостаточностью кровообращения;

— при варикозном расширении вен пищевода и желудка, а также при аневризме аорты;

— в случае резкого изгиба шейно-грудного отдела позвоночника;

— если существует подозрение на наличием камней в желчных протоках.

Методика желудочного и дуоденального зондирования.

Важна правильная подготовка больного: его усаживают на стул с высокой спинкой, надевают фартук, шею закрывают полотенцем, в руки дают почкообразный тазик для сбора вытекающей слюны и слизи. Съемные протезы из полости рта удаляются. Чистый влажный зонд вынимают пинцетом из емкости, в которой он хранился.

Для введения зонда правой рукой его берут на расстоянии 10-15 см от закругленного конца, а левую руку используют для поддержания другого конца. Правую руку с зондом размещают на корне языка и затем вводят его в глотку. В это время пациент дышит через нос и выполняет глотательные движения.

Каждый глоток способствует продвиганию зонда по пищеводу в желудок (процесс проглатывания облегчается при наклоне головы пациента вперед). Если у пациента внезапно возникают сильные кашлевые позывы (что может свидетельствовать о попадании зонда в трахею), зонд нужно немедленно извлечь. При выраженном рвотном рефлексе допускается предварительно смазать зев и глотку 1% раствором дикаина или 5% раствором новокаина.

При введении желудочного зонда до первой метки у резцов (45 см) его конец с боковым отверстиями находится в кардиальном отделе желудка, до второй метки (60 см) – в области синуса желудка, до третьей метки (75 см) – у выхода из желудка или начальном отделе двенадцатиперстной кишки. Для полного извлечения желудочного содержимого конец зонда должен находиться в области синуса желудка.

Дуоденальный зонд вводится аналогично желудочному до метки 60 см. После этого больного укладывают на правый бок, под таз ставят валик, а на область печени кладут грелку с температурой 42–45°С. Дальнейшее заглатывание зонда происходит медленно до достижения третьей метки, при этом олива проходит в двенадцатиперстную кишку через 20-60 минут, что указывает на поступление в зонд желтой жидкости с щелочной реакцией.

Методы исследования секреции желудка делятся на зондовые и беззондовые. При проведении зондовых исследований применяются различные стимуляторы секреции:

— энтеральные (300 мл 7% капустного отвара или 200 мл мясного бульона, 300 мл 5% раствора алкоголя, 2 г кофеина на 100 мл воды и др.);

— парентеральные (гистамин, пентагастрин и др.).

Фракционное исследование желудочного содержимого (метод Веретянова-Новикова-Мясоедова) модернизируется так: после введения зонда получают желудочное содержимое натощак (первая порция). Затем в течение часа, с интервалом в 15 минут, с помощью переработки получают желудочный сок (2, 3, 4 и 5 порции), что позволяет изучить «базальную» секрецию, вызванную механическим воздействием зонда на слизистую желудка.

Далее вводится пробный завтрак. Спустя 10 мин. извлекается 10 мл желудочного содержимого (6-я порция), а еще через 15 мин. – все содержимое желудка (7-я порция). После этого (через 15 мин.) в течение часа извлекают 8, 9, 10 и 11-ю порции, исследование которых дает сведения о «стимулированной» секреции. Общая продолжительность исследования – около 2,5 часов.

Использование методики со стимуляторами желудочной секреции предусматривает применение вместо жидкого пробного завтрака парентеральных стимуляторов желудочной секреции. После извлечения 5-й порции желудочного сока производят подкожно инъекцию субмаксимальной дозы 0,1% раствора гидрохлорида гистамина (из расчета 0,08 мг сухого вещества на 10 кг массы тела больного) и затем в течение часа (также через каждые 15 мин.) отсасывают желудочное содержимое (фракция стимулированной гистамином секреции).

В некоторых случаях для выявления абсолютной ахлоргидрии или для оценки «массы» париетальных клеток применяется максимальный гистаминовый тест (тест Кея). Больному вводятся 0,24 мг гистамина на каждые 10 кг массы. Перед этим за 30 минут до инъекции выполняется подкожная инъекция 2 мл 2% раствора супрастина для предотвращения побочных эффектов от гистамина.

Пентагастрин не вызывает выраженных побочных реакций. Его используют для стимуляции секреции в дозе 60 мкг на каждые 10 кг массы тела пациента. Процедура забора желудочного сока аналогична стимуляции с использованием гистамина.

Недостатки зондового метода исследования желудочной секреции:

— неприятные ощущения и негативные эмоции у пациентов во время исследования;

Порядок исследования желудочного содержимого

При макроскопии определяется его количество (объем), цвет, запах, примеси (слизь, кровь, желчь). Натощак в желудке может быть до 50 мл сока, в фазу «базальной» секреции – 50 – 100 мл, в фазу «стимулированной» секреции при жидких пробных завтраках – 50 – 110 мл, при субмаксимальной стимуляции – 100 – 140 мл, при максимальной стимуляции – 180 – 220 мл. Объем желудочного сока в течение одного часа исследования носит название «часового напряжения».

Увеличение объема желудочного содержимого может быть связано:

— при повышенной секреции;

— с замедленной эвакуацией (стойкий спазм или стеноз привратника).

Уменьшение объема желудочного содержимого имеет место при:

— при пониженной секреции желудка;

— в сочетании пониженной секреции и ускоренной эвакуации;

— постоянном неполном закрытии привратника (например, вследствие рубцового процесса).

Цвет нормального желудочного сока является желто-белым. Зеленоватый цвет может возникнуть при наличии желчи (в результате ее заброса в желудок при заболеваниях желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки). Красные оттенки желудочного содержимого свидетельствуют о наличии крови (ярко-красный – при свежем кровотечении, коричневый – при медленно текущем, если кровь длительное время находилась в желудке).

Запах желудочного сока слегка кисловатый. Затхлый запах желудочного содержимого бывает при нарушении опорожнения и задержке пищевых масс. При уремии появляется запах аммиака.

Слизь из носоглотки располагается на поверхности желудочного содержимого. Значительное количество вязкой, тягучей слизи, смешанной с желудочным содержимым, служит признаком воспалительного процесса в желудке. Количество слизи определяется обычно субъективно «на глаз», с учетом вязкости секрета, и обозначается крестами: малое количество (+), умеренное (++), большое (+++), очень большое(++++).

Кровь в виде прожилок встречается при легко ранимой слизистой оболочке, эрозивном гастрите. Появление алой крови требует немедленного прекращения исследования. Количественно примесь крови, как и слизи, определяется на глаз и обозначается крестами.

Примесь желчи в разных порциях желудочного сока фиксируется при дуоденогастральном рефлюксе и может оцениваться визуально, что обозначается крестами.

Химическое исследование желудочного сока включает определение общей, свободной и связанной кислотности. Соляная кислота, вырабатываемая обкладочными клетками, обеспечивает:

— создание оптимума рН для ферментов желудка;

— набухание белковых коллоидов пищи;

— вовлечение в гормональную активность главных желез желудка и экзокринной функции поджелудочной железы;

— регуляцию моторики желудка и тонкой кишки;

«Свободная» соляная кислота – это ионная форма хлористоводородной кислоты, которая, при определенных условиях, может повредить слизистую оболочку как желудка, так и двенадцатиперстной кишки.

«Сязанная» соляная кислота находится в соединении с белками и продуктами их переваривания.

«Общая» кислотность – сумма всех кислоторегулирующих соединений желудочного содержимого: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот и кислых однозамещенных фосфатов. Определение общей кислотности позволяет определить уровень кислотообразования, который в основном зависит от количества функционирующих обкладочных клеток.

С помощью титрометрического метода определяют общую и свободную соляную кислоту в желудочного содержимом. Принцип метода основан на изменении цвета индикатора в зависимости от кислотности среды. Фенолфталеин (индикатор на общую кислотность) в кислой среде – бесцветен, в щелочной – окрашивается в красный свет. Диметиламидоазобензол в присутствии свободной соляной кислоты окрашивается в красный, а в ее отсутствие – в желтый цвет.

Главным критерием для оценки кислотообразующей функции желудка является дебит соляной кислоты – общее количество выделенной соляной кислоты желудком за заданный промежуток времени (обычно за 1 час), выражаемое в миллимолях:

В оценке кислотообразующей функции желудка ориентируется на дебит соляной кислоты в базальную фазу пищеварения (БКП – базальная кислотная продукция), отражающий влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока, и дебит соляной кислоты после максимальной (или пентагастриновой) стимуляции желудочных желез (МКП – максимальная кислотная продукция), имеющий прямую линейную зависимость от массы обкладочных клеток.

Секреция слизи и бикарбоната

Важными составляющими желудочного сока являются слизь и бикарбонат.

Слизь покрывает всю слизистую поверхность желудка, образуя слой толщиной около 0,6 мм, который обволакивает слизистую оболочку и защищает ее от механического и химического повреждений.

Одинаковые изменения в секреции желудка могут наблюдаться при разных заболеваниях, но и идентичные заболевания могут иметь разные отклонения по секреции от нормы.

Повышенные значения кислотности чаще встречаются при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах; пониженные – при гипоацидных гастритах, истощений, инфекционных заболеваниях, авитаминозах; отсутствие соляной кислоты – при раке желудка, анацидных гастритах, анемии Аддисона – Бирмера.

При микроскопическом исследовании желудочного содержимого (тощаковая порция) здорового человека и в условиях повышенной кислотности отмечаются ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток. Большое количество сохранившихся лейкоцитов и эпителиальных клеток указывает на отсутствие соляной кислоты.

Единичные эритроциты могут появиться в результате травмы слизистой оболочки желудка зондом. Значительное количество эритроцитов может быть обнаружено при язве и раке желудка. Капли нейтрального жира, мышечные волокна встречаются при замедленной эвакуации желудочного содержимого. Сарцины (дрожжевые грибы) также обнаруживаются при задержке эвакуации желудочного содержимого и наличие в нем соляной кислоты. Палочки молочнокислого брожения обычно встречаются в отсутствие соляной кислоты.

Существуют также беззондовые методики анализа желудочного сока.

Десмоидная проба (метод Сали) является простой и общедоступной. Основана на переваривании в желудочного содержимом кетгутовой нити и поступлении в желудок и кровь метиленового синего, выделяемого почками (синий цвет мочи). Применяется при необходимости установления самого факта наличия или отсутствия соляной кислоты в желудочном содержимом.

Больной, спустя 1 час после ужина, проглатывает резиновый мешочек, внутри которого имеется 0,1 г метиленового синего, перевязанный тонким кетгутом. Далее собирается вся выделившаяся до следующего утра моча. Синий цвет мочи свидетельствует о переваривании кетгутовой нити, что означает присутствие в желудочном соке соляной кислоты и пепсина. В случае ахлоргидрии моча остается бесцветной.

Для определения кислотности применяются ионообменные смолы. Метод основан на способности этих смол обменивать ионы в условиях кислой среды.

Используется комплект «Ацидотест», который включает 2 белых таблетки кофеина (по 0,2 г) и 3 желтых драже индикатора (2,4-диамино-4-этоксиазобензола). Индикатор фиксирован на ионообменной смоле, которая отдаёт его в кислой среде пропорционально концентрации кислоты. Исследование проводится натощак.

Накануне больной не должен принимать лекарств или пищу, способных изменить цвет мочи. После опорожнения мочевого пузыря ему дают 2 таблетки кофеина для стимуляции желудочного сокоотделения. Через час больной снова опорожняет мочевой пузырь в банку с надписью «Контрольная моча».

После этого пациент принимает (не жуя!) 3 драже с индикатором, запивая небольшим объемом воды (50-100 мл). Через 1,5 часа снова собирается моча в специальную банку с отметкой «Опытная моча». Если её объем составляет менее 30 мл, исследование необходимо повторить. Обе порции мочи должны быть доставлены в лабораторию не позднее чем через 3 часа. Если «опытной мочи» меньше 200 мл, её необходимо довести до этого объема с помощью воды.

После этого в пробирку с внутренним диаметром 11 – 13 мм вносят 5 мл мочи и добавляют 5 мл 25% раствора соляной кислоты. Получившуюся окраску сравнивают с цветом стандартной шкалы, прилагаемой к комплекту «Ацидотест».

Оценка пробы. Если цвет мочи совпадает с самой бледной полосой, то свободная соляная кислота в желудочном соке отсутствует (анацидность), если совпадает с самой яркой, алой полосой – означает повышенную кислотность (гиперацидность). Соответствие цвета мочи промежуточным полосам указывает на нормальную или пониженную кислотность (нормо- или гипоацидность).

Интрагастральная рН-метрия

Для исследования кислотной продукции желудка также используются первичные преобразователи (рН-зонды), которые конвертируют физико-химические параметры среды (концентрацию водородных ионов) в электрический сигнал в диапазоне рН от 1,0 до 9,3.

В зависимости от показателей рН выделяют:

— гиперацидность – 1,3 – 0,9 ед.;

— нормоацидность – 1,3 – 1,7 ед.;

— гипоацидность – 1,7 – 6,0 ед.;

— анацидность – рН выше 6,0 ед.

Исследование проводится утром натощак. За 12 часов до рН-метрии отменяют препараты, влияющие на кислотообразование в желудке. Курение перед исследованием запрещено.

Для оценки кислотообразующей функции желудка чаще используют три показателя рН, измеряемой корпусным электродом, расположенном в теле желудка:

— рН в базальную фазу секреции;

— рН во время фазы стимулируемой желудочной секреции.

В качестве секреционных стимуляторов используются вещества, которые напрямую воздействуют на желудочную слизистую (пентагастрин, гистамин) или преимущественно на блуждающий нерв (инсулин).

В зависимости от рН выделяют пять исходных состояний (натощак):

— сильнокислый желудок (рН 0,9 – 1,9);

— среднекислый желудок (рН 2,0 – 2,9);

— умереннокислый желудок (рН 3,0 – 4,9);

— слабокислый желудок (рН 5,0 – 6,9);

— щелочной желудок (рН 7,0 – 8,9).

Кислотообразование желудка условно считается нормальным, если рН тела желудка в базальную фазу секреции составляет 1,4 – 2,0 ед. (оптимальное значение рН, при котором активизируются протеолитические ферменты), и повышенным – при рН меньше 1,4 Несколько более высокое значение базальной рН еще не означает снижение кислотообразующей функции желудка, поскольку полное представление о ней может быть получено только после максимальной стимуляции секреции пентагастрином или гистамином.

Подготовленный для исследования рН – зонд вводят через рот или носовой ход в желудок больного до условных меток, позволяющих судить о местонахождении рН – зонда. На первом этапе рН – метрии исследуют состояние кислотообразующей функции желудка в базальных условиях (так называемая базальная секреция), исследование продолжается 30 – 45 мин. В этот период проводят щелочной тест, свидетельствующий об интенсивности кислотовыделения. Через канал рН – зонда в желудок вводят 0,5 г гидрокорбаната натрия, растворенного в 30 мл дистиллированной воды. Обычно в антральном отделе рН регистрируется на уровне не ниже 2,5 ед.

Время, за которое рН возвращается к исходным показателям, называется щелочным временем. В среднем щелочное время равно 17,0 ± 3,2 мин., но не более 25 мин. В зависимости от величины щелочного времени можно судить об интенсивности кислотовыделения в желудке:

— менее 10 минут – резко увеличенное производство соляной кислоты натощак;

— от 10 до 20 мин. – повышение продукции соляной кислоты натощак;

— от 20 до 25 мин. – нормальная интенсивность продукции соляной кислоты;

— более 25 минут – снижение активности кислотообразования в желудке.

Сокращение времени ощелачивания может указывать на понижение функции ощелачивания антрального отдела желудка. Уровни рН в базальный период для антрального отдела и тела желудка различаются.

Для тела желудка принято выделять:

— рН от 1,5 до 2,0 – нормоацидность, нормальное образование кислоты;

— рН от 2,0 до 6,0 – гипоацидность;

— рН > 6,0 – анацидность.

Для антрального отдела:

— рН > 5,0 – компенсация ощелачивания в антральном отделе;

— рН от 2,0 до 5,0 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;

Для исследования стимулированной кислотности желудочного сока применяют стимуляторы желудочной секреции (0,025% раствор пентагастрина в дозе 0,024 мг/кг или 0,1% раствор гистамина гидрохлорида в дозе 0,024 мг/кг). Секрецию стимулируют в течение 45 мин. – 1ч.

Средние значения рН за последние 10 минут для тела желудка отражают:

— рН от 1,2 до 2,0 – нормоацидное состояние;

— рН от 2,0 до 5,0 – гипоацидное состояние;

— рН > 5,0 – анацидное состояние.

Средние за последние 10 мин значения для антрального отдела желудка характеризуют:

— рН > 6,0 – компенсация ощелачивания в антральном отделе;

— рН от 4,0 до 6,0 – снижение ощелачивающей функции антрального отдела;

— рН от 2,0 до 4,0 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;

Хромоэндоскопия

Методики хромогастроскопии и хромодуоденоскопии имеют важное значение для оценки кислотообразующей функции желудка у больных во время эндоскопии. Методика хромогастроскопии с Конго красным выполняется во время эзофагогастродуоденоскопии. Желудок через зонд промывают 500 мл 5% раствора Конго красного.

Пациент меняет позу, чтобы улучшить взаимодействие красителя с слизистой оболочкой желудка. Зоны, вырабатывающие соляную кислоту, окрашиваются в темный цвет, тогда как участки, где кислота отсутствует, остаются красными. Исследование проводится через 5 минут после начала использования Конго красного (табл. 2).

Исследование дуоденального содержимого

Анализ содержимого двенадцатиперстной кишки дает возможность оценить состояние соседних органов, таких как печень, желчные пути и поджелудочная железа, а также, в некоторой степени, желудок и двенадцатиперстную кишку. Существует два метода дуоденального зондирования: традиционный трехфазный и фракционный (многомоментный). Для получения содержимого двенадцатиперстной кишки используется дуоденальный зонд.

Методика введения зонда. Дуоденальный зонд представляет собой резиновую трубку диаметром 3-5 см, длинной 1,5м, с металлической оливой на конце. Олива имеет отверстия, сообщающиеся с просветом зонда. Зонд имеет три метки: первая на уровне 45 см от оливы, что соответствует расстоянию 90 см от оливы (расстояние до двенадцатиперстной кишки).

Оптимально осуществлять дуоденальное зондирование одновременно с откачиванием содержимого желудка, для чего применяется двухканальный зонд. Он состоит из двух тонких зондов, связанных между собой, один из которых – желудочный – заканчивается на 12 см выше оливы дуоденального зонда. Отверстие желудочного зонда расположено в антральной области желудка.

Аспирация желудочного содержимого производится с помощью системы отрицательного давления, присоединенной к желудочному зонду. Такой метод позволяет получить дуоденальное содержимое без примеси желудочного сока. Кроме того, полученный желудочный сок также можно подвергнуть химическому использованию. Такое зондирование с помощью двухканального зонда называют гастродуоденальным.

Исследование производится натощак. В положении сидя больному вводя вглубь рта оливы и предлагают ему сделать глотательное движение. По пищеводу олива с зондом медленно опускается в желудок. Положение зонда в желудке проверяют путем аспирации содержимого шприцем. В зонд должно поступать желудочное содержимое – слегка мутноватая жидкость кислой реакции.

Жидкость может быть и желтоватой (при забрасывании в желудочнок содержимого двенадцатиперстной кишки), но реакция ее остается кислой. Кроме того, ориентиром может служить первая метка на расстоянии 45 см от оливы.

После сведения о положении зонда в желудке пациент располагается на спине с легким наклоном вправо или медленно передвигается по комнате, постепенно проглатывая зонд до отметки 70 см (вход в привратник). Затем пациента укладывают на правый бок, под таз ставят мягкий валик, под область желчного пузыря ставят грелку и ожидают продвижения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку, что обычно происходит через 1-1.5 часа, иногда дольше (третья метка указывает на положение зонда в двенадцатиперстной кишке).

Наружный конец дуоденального зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Из желудочного зонда в это время вытекает мутная, кислой реакции жидкость. Если зонд слишком долго задреживается в привратнике, больному дают выпить теплый раствор гидрокарбоната натрия. Наиболее точно местоположение оливы можно проверить с помощью рентгенокскопии.

При классическом трехфазном методе получают три порции желчи (А, В и С). Порция А (дуодельная желчь) поступает в пробирку самостоятельно. Одна обычно чистая, золотисто-желтого цвета. Для получения порции В ( пузырной желчи) через зонд медленно вводят один возбудителей сокращения желчного пузыря ( то есть холецистокинетическое средство).

Для этой цели чаще всего используется сульфат магния. После введения холецистокинетического средства зонд сжимается зажимом Мора на пять минут. Затем зонд открывают и из него начинает поступать пузырная желчь, которая имеет густую консистенцию и темно-оливковый цвет. После опорожнения желчного пузыря начинается поступление порции С (печеночная желчь).

Это желчь из печеночных протоков, она прозрачная и золотистого цвета. После завершения получения порции С зонд аккуратно удаляют. Каждая порция подлежит микроскопическому анализу.

В настоящее время классический трехфазный метод применяют редко. Гораздо больше информации о состоянии гепатобилиарной системы дает фракционное зондирование. Существенным преимуществом фракционного зондирования перед трехфазным является то, что он позволяет, помимо качественного исследования желчи, проследить ритм ее поступления в двенадцатиперстную кишку и, следовательно, исследовать функциональное состояние всей желчевыводящей системы. Этим достигается возможность выявления групп заболеваний, объединенных термином «дискинезии желчных путей».

Методы фракционного дуоденального зондирования.

Введение зонда производят так же, как и при трехфазном методе. При фракционном зондировании регистрируется 5 фаз.

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) – время от введения холецитокинетического средства до появления в зонде новой порции желчи. В качестве холецистокинетического средства, то есть стимулятора сокращения желчного пузыря, чаще применяют 33% раствор сульфата магния. Который вводят в количестве 3-50 мл через зонд в подогретом виде, медленно, в течение 7 минут.

Можно использовать также 10% раствор сорбита (50мл) или оливковое масло (10-40мл). наилучшим холецистокинетическим средством является холецистокинин-панкреозимин, вводимый парентерально. После введения холецистокинетического вещества выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди на 3-6 минут (длительность II фазы). Удлинение этой фазы свыше 10 минут может свидетельствовать о гипертонусе сфинктера Одди, укорочение ее указывает на его гипотонию. Гипертонус сфинктера Одди в известной мере патогномоничен для заболеваний желчных путей (холелитиаз, папиллит).

Третья фаза (латентный период пузырного рефлекса) – это время от открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи. В этот промежуток выделяется светлая желчь из внепеченочных желчных протоков в объеме 3-5 мл. Длительность этой фазы составляет 3-4 минуты, и эта порция обозначается как А1. Увеличение объема желчи этой порции наблюдается при расширении общего желчного протока, в то время как уменьшение может указывать на недостаточную функцию печени (в этом случае наблюдается гипосекреция желчи во всех трех порциях – А, В, С).

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого или оливкового цвета желчи. Это так называемая порция В. У здоровых людей за 30-40 минут выделяется 30-40 мл желчи.

Выделение пузырной желчи связано с положительным рефлексом Мельтцера – Лайона: сочетанным сокращением желчного пузыря с одновременным расслаблением мускулаторы сфинктеров – пузырного и Одди. Если пузырнй рефлекс в течение 30 минут отсутствует, необходимо ввести спазмолитики (подкожно атропин или через зон 20 мл 2% раствора новокаина), и затем повторно-холецистокинетическое средство.

Появление рефлекса после введения атропина или новокаина говорит о спазме сфинктеров, а не о наличии механического препятствия для оттока. Устойчивая нехватка пузырного рефлекса указывает на частично или полностью неработающий желчный пузырь («отключенный» пузырь).

Это состояние может быть следствием обструкции пузырного и общего желчного протока камнем, сдавливанием опухолью, сморщиванием пузыря или его атонией и т.д. Изменение объема порции В и характера пузырного рефлекса наблюдается при дискинезии желчного пузыря: увеличение объема пузырной желчи и замедленное опорожнение характерны для гипомоторной дискинезии (так называемый «застойный желчный пузырь»); быстрое, но неполное опорожнение – для гипермоторной дискинезии. При гипермоторной дискинезии у пациентов часто возникают приступообразные боли в правом подреберье, в то время как при гипомоторной дискинезии наблюдаются постоянные ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье и горечь во рту.

Увеличение интенсивности окраски характерно для гемолиза (при этом усилен цвет порция А и В), темная с зеленоватым оттенком (от присутствия биливердина) может быть обусловлена застоем и воспалением желчного пузыря (одновременно повышается вязкость желчи и обнаруживаются хлопья слизи). Слабая (иногда белая) окраска порции В объясняется разрушением желчных пигментов и образованием их лейкосоединений при хроническом калькулезном холецистите и закупорке желчного пузыря.

Фаза V (порция С) – это выделение через зонд новой светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарного оттенка, немного более светлая, чем порция А. Она выделяется с такой же скоростью, что и порция А. Ее собирают по частям с интервалами в 5-10 минут на протяжении 30 минут. Медленное (8-30 капель в минуту) и с перерывами выделение желчи порции С может указывать на нарушения экскреторной функции гепатоцитов (при их недостаточности наблюдается плохая секреция всех трех порций) или изменения коллоидных характеристик желчи, что бывает при желчнокаменной болезни и указывает на проблемы с проходимостью внепеченочных желчных протоков. Присутствие в порции С хлопьев слизи считается признаком холангита.

Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование даст возможность определить, помимо характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчевыводящей системы и тонус ее сфинктеров. Все три порции желчи исследуют макроскопическим, химическим, а иногда и бактериологическими методами.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого необходимо производить сразу после выделения каждой порции необходимо сразу после выделения каждой порции, поскольку все клетки разрушаются в желчи очень быстро. При невозможности немедленного исследования рекомендуется прибавлять к желчи раствор формалина, хотя он деформирует клетки и убивает лямблий. Пипеткой отсасывают хлопья слизи и помещают их на предметное стекло (в хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше). Приготавливают нативные препараты и просматривают их в светлом или фазовоконтрастом микроскопе.

В норме осадок порций желчи почти не содержит никаких форменных элементов. Лишь изредка встречаются единичные лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки и кристаллы холестерина. Эритроцит диагностического значения не имеют, поскольку их появление обусловлено травмой при зондировании.

При воспалительных процессах в желчевыводящей системе в дуоденальном содержимом можно обнаружить значительное количество лейкоцитов, эпителия и слизи. Ранее большое внимание уделялось выявлению лейкоцитов в желчи. Их обнаружение в порции В служило основанием для диагноза холецистита, а в порции С – холангита.

Если лейкоциты были имбибированы (пропитаны) желчью, то есть прокращены билирубином, это расценивалось как повреждение их происхождения из желчного пузыря. В настоящее время к этому диагностическому признаку относятся более сдержанно.

Установлено, что форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время, как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными. Таким образом, восприятие клетками билирубина зависит не от места их происхождения, а от большого или меньшего слоя защищающей их слизи.

Основным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного сегмента желчных путей является способ и условия их обнаружения (т.е. из какой фракции дуоденального содержания они получены и с каким типом цилиндрического эпителия они сопоставляются). Более того, иногда «лейкоцитоиды» ошибочно принимают за лейкоциты.

Эти круглые клетки напоминают лейкоциты, но отличаются большими размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу, в то время как настоящие лейкоциты формируются из эпителия двенадцатиперстной кишки под влиянием различных факторов. «Лейкоцитоиды» могут встречаться в разных количествах в порциях В и С как у здоровых, так и у больных людей. Поэтому их не следует путать с лейкоцитами. Диагностическое значение наличия лейкоцитов в желчи можно придавать только после их смещения путем окраски пероксидазой. Лейкоциты в больших количествах в желчи порции С встречаются очень редко (только у пациентов с септическим холангитом и абсцессом печени). Обычно, даже при наличии воспаления в желчевыводящих путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных препаратах.

Гораздо больше диагностическое значение придают нахождению эпителия. При определенном навыке можно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспательного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток.

Эпителий желчных ходов печени – низкопризматический, с круглыми ядрами, расположенными ближе к основанию, кутикулы отсутствует. Эпителий желчного пузыря – высокий призматический, с относительно крупным круглым ядром находящимся близко к основанию. Эпителий общего желчного протока – высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким (так называемые «спичечные клетки»), и их ядра имеют такой же длинный и узкий вид. Эпителий двенадцатиперстной кишки – крупный, с большим ядром и утолщенной кутикулой.

Определенное значение придают нахождению кристаллов холестерина, которые имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы и буроватых глыбок билирубината кальция. В небольшом количестве они могут встречаться и у здоровых людей. Нахождение их большого количества, хотя и не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.

Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования. Они состоят из извести, слизи и холестерина. Микролиты чаще обнаруживаются в порциях В и С. Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет большое диагностическое значение.

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких коричневатых или ярко-желтых зернышек. Обнаружение обильного осадка желчных кислот с большой осторожностью (ввиду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатель дисхолии.

Жирные кислоты проявляются в виде кристаллов, имеющих форму тонких длинных игл или коротких игл, сгруппированных в пучки. Присутствие кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи может свидетельствовать о снижении pH желчи из-за воспалительного процесса, а также о понижении растворимости жирных кислот в желчи (при условии исключения попадания жирных кислот из желудочного содержимого).

Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайского, ланцетовидной), а также личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтов. В дуоденальном содержимом нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), но все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.

Бактериологическое исследование желчи проводят при подозрении на инфекцию желчных путей, однако его диагностическая значимость признается не всеми. Желчь для посева берут в стерильных условиях.

Исследование химического состава желчи.

Для качественной оценки желчи необходимо соблюсти определённые правила ее сбора: обязательно использовать двухканальный зонд и применять адекватный раздражитель (холецистокинин). Химический анализ желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, а Вычисление холато-холестренового индекса.

Концентрацию билирубина можно определить колориметрическим методом или методом Иендрашека. По соотношению концентрации билирубина в порции В и С судят о концентрационной способности желчного пузыря (с учетом возможности снижения ее в порции В при разведении желчи воспалительным экссудатом). В норме в порции В содержится 3.4-6.8 ммоль/л, а в порции С – 0,17-0,34 ммоль/л билирубина.

Количественная оценка холестерина в желчи осуществляется аналогично оценке в крови. В норме содержание холестерина в порции А составляет 1,3-2,8 ммоль/л, в порции В – от 5,2 до 15,6 ммоль/л, в порции С – от 1,1 до 3,1 ммоль/л. Гиперхолестеринемией считается уровень холестерина выше 6,5 ммоль/л в одной или нескольких печеночных фракциях (порции А и С), а гипохолестеринемией – менее 2 ммоль/л во всех печеночных порциях.

Желчные кислоты определяются колориметрическим методом. Концентрация холатов в норме в порции А составляет 17,4-52,0ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2ммоль/л.

Основное практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение его ниже 10 является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке этого коэффициента необходимо помнить о возможности ложновысоких цифр за счет выпадения холестерина в осадок. Поэтому результаты биохимического исследования необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружению кристаллов холестерина, билирубината кальция, микролитов).

Хромодиагностическое зондирование. При слабой концентрационной способности желчного пузыря бывает трудно отличить по цвету порцию В от порции А и С. В этом случает прибегают к пробе метиленовым синим (хромодиагностическое зондирование). Метиленовый синий в печени восстанавливается в бесцветную лейкобазу, но в желчном пузыре снова окисляется и цвет его вновь становится синим. Таким образом, он окрашивает только пузырную желчь.

Методика проведения: пациенту накануне дают 0,5 г метиленового синего в капсуле, а утром проводят стандартное зондирование. Если после введения сульфата магния выделяется синяя желчь, это свидетельствует о том, что она произошла из желчного пузыря. Таким образом, данный метод позволяет, во-первых, различить желчь, поступающую из пузыря, от желчи, выделяемой печенью, а во-вторых, оценить проходимость пузырного протока.

Контрастное вещество и способ введения при дуоденальном зондировании

ВАЖНО!

Перед дуоденальным зондированием необходимо пройти УЗИ брюшной полости или УЗИ желчного пузыря, чтобы исключить наличие камней (давность исследования – не более 6 мес.)

Предварительная подготовка:

За 3 дня до проведения исследования рекомендуется исключить продукты, которые могут усиливать газообразование (черный хлеб, бобовые, капуста, молоко, свежие овощи, газированные напитки).

За 1 день до исследования ИСКЛЮЧИТЬ из рациона: рыбу, мясо, яйца, грибы, молочные продукты, свежие овощи и фрукты.

Завтрак: овсяная каша на воде, без масла и молока + сладкий чай без молока (не крепкий). Обед: отварные макароны на воде + булочка сдобная + сладкий чай без молока (не крепкий). Ужин в 17:30: отварной картофель 2-3 шт., без масла и без молока + кусочек белого хлеба + сладкий чай без молока (не крепкий).

После 18:00 разрешается пить только воду!

Процедура проводится в утренние часы строго натощак!

До процедуры в день исследования: не есть, не пить, не курить, не жевать жвачку, не принимать лекарств.

В чем же польза дуоденального зондирования?

Несколько слов о анатомии. Печень отвечает за выработку желчи. Затем желчь проходит из печени в кишечник, где участвует в процессе пищеварения. Каково же это механическое взаимодействие?

Желчь, производимая клетками печени, проходит через систему внутрипеченочных желчных протоков, образуя разветвленную сеть – от мельчайших и тонких до более массивных. Эти протоки сближаются в левый и правый долевые желчные протоки, которые выходят за пределы печени и объединяются в общий желчный проток. Для того чтобы желчь не попадала в кишечник постоянно, а только по мере необходимости, когда мы принимаем пищу, она аккумулируется в специальном резервуаре – желчном пузыре. Далее желчь вытекает через пузырный проток. Печеночный и пузырный протоки соединяются, образуя общий желчный проток, который потом открывается в кишечнике. Проведение дуоденального зондирования способствует улучшению желчеоттока, очищению желчного пузыря и желчных протоков, а также улучшению качественных характеристик желчи и функций печени, улучшая в общем работу всего пищеварительного тракта.

• процедура должна проводиться утром на голодный желудок (включая отказ от воды)
• очень тонкий зонд (в нашем центре используются современные американские зонды, которые отличаются от тех, что применялись ранее) вводится в 12-перстную кишку
• пациент располагается на правом боку с грелкой
• в зонд поочередно вводятся лечебные растворы с различными свойствами (спазмолитическими, антиаллергическими, противовоспалительными, желчегонными, антисептическими, противогрибковыми, противопаразитарными, антивирусными и антибиотиками, включая специфические средства против описторхоза)
• осуществляется промывание желчевыводящих путей и желчного пузыря от слизи, препятствующей нормальному оттоку желчи, и камней в желчных протоках; происходит анализ оттока желчи и изучение содержимого печеночных протоков на выявление патологических примесей
• процедура объединяет в себе диагностику и лечение
• общее время выполнения составляет 2,5-4 часа

Показания к дуоденальному зондированию

• симптомы нарушенного желчеоттока
• профилактика застойных процессов в печени

• обострения заболеваний ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит, язвенная болезнь и др.)
• наличие камней в желчном пузыре
• беременность и грудное вскармливание
• варикозное расширение вен пищевода
• сердечная недостаточность, гипертония, аневризма аорты
• хронические заболевания в стадии обострения (любой природы) и общее плохое самочувствие (в том числе на фоне ОРВИ)

Будет ли эффект от одной процедуры?

Вы точно почувствуете улучшение самочувствия! Однако, к сожалению, одной процедуры недостаточно для полного очищения от накопившихся со временем загрязнений.

Что необходимо для прохождения дуоденального зондирования?

• рекомендуется сделать УЗИ печени и желчного пузыря (максимум до двух месяцев назад)
• ужин должен быть легким и не тяжелым
• утром необходимо прийти в клинику с результатом УЗИ и исключить пищу и воду

Нужна ли подготовка к процедуре?

• если планируете зондирование в качестве диагностической процедуры, не принимайте препараты, влияющие на отток желчи, такие как спазмолитики и слабительные, за 2-3 дня до нее
• если процедура входит в лечебную программу, следуйте назначениям врача.

Нужно одну или несколько процедур?

• процедуры обычно проводятся курсом в рамках предложенного лечения
• при первом обращении заранее нельзя определить, понадобятся ли повторные процедуры и в каком количестве.

Диагностика различных заболеваний желчевыводящих путей, паразитарных инвазий проводится при помощи микроскопии желчи. Во время дуоденального зондирования мы собираем с специальные пробирки теплую только что выдалившуюся желчь и анализируем ее состав под микроскопом. Заключение выдается на руки в этот же день.

Первая клиника интегративной медицины в Казани — интегративный прием специалистов — лечебные и оздоровительные процедуры — ультразвуковая диагностика — широкий спектр анализов