Что такое несиностозированные точки окостенения медиальной части ладьевидных костей

Наличие несиностозированных точек окостенения медиальной части ладьевидных костей указывает на незавершенный процесс окостенения, который может быть характерен для определенных возрастных групп. Такие точки не являются аномалией и могут встречаться у детей и подростков, поскольку их скелет еще находится в стадии активного роста.

Важно учитывать, что наличие этих точек не обязательно связано с патологическими процессами и может быть вариантом нормы. Однако для правильной интерпретации данных необходимо учитывать клиническую картину и проводить соответствующие исследования, чтобы исключить возможные заболевания или отклонения в развитии.

Наличие несиностозированных точек окостенения медиальной части ладьевидных костей

а) Пояснения: • Добавочные центры оссификации: возникают с вариабельной частотой, находятся близко к основной кости • Синхондроз: хрящевая ткань, соединяющая две кости: о Обычно наблюдается между добавочным оссификационным центром и основной костью • Сесамовидные кости: образуются в области сухожилия, усиливают действие мышц

б) Визуализация:

1. Общая информация:

о Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки: — Возле переднего бугорка медиальной лодыжки — Обычно сливается с материнской костью по достижении скелетной зрелости

о Подмалоберцовая кость: — На передне-нижнем крае малоберцовой кости — Снизу доходит до верхней части малоберцовой кости

о Треугольная кость: — В области заднего отростка таранной кости — Имеет каплевидную форму, верхушка направлена вперед

о Кость удерживателя сгибателей: — По заднему краю опоры таранной кости — Встречается редко

о Добавочная пяточная кость: — На уровне переднего отростка пяточной кости — На тыльной стороне стопы — Треугольной или трапециевидной формы — Чаще всего обнажается наличие костных фрагментов в этой области из-за несрастающихся отрывных переломов

о Надладьевидная кость: — В проксимальной части заднего края ладьевидной кости — Зачастую там выявляются костные фрагменты в результате несрастающегося отрывного перелома

о Добавочная ладьевидная кость I типа: — Сесамовидная кость, находящаяся в труднодоступной части сухожилия задней большеберцовой мышцы при её прикреплении к ладьевидной кости

о Добавочная ладьевидная кость II типа (также известна как наружная большеберцовая кость): — По подошвенному краю срединного возвышения ладьевидной кости — Образует плоскую суставную поверхность, сочленяющуюся с материнской ладьевидной костью — Сухожилие задней большеберцовой кости прикрепляется преимущественно к данной добавочной кости

о Добавочная ладьевидная кость III типа (также известна как роговидная ладьевидная кость): — Возле срединного возвышения ладьевидной кости — Ассимилированный добавочный центр оссификации — Увеличенное срединное возвышение (роговидная ладьевидная кость)

о Добавочная кубовидная кость: — В проксимальной части медиального края кубовидной кости — Между кубовидной и ладьевидной костями — На подошвенной стороне стопы — Имеет трапециевидную форму

о Добавочная малоберцовая кость: — Сесамовидная форма в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы по латеральному краю кубовидной кости — Обычно состоит из нескольких фрагментов — В множестве случаев наблюдается периостит, вызванный диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом, псориатическим или реактивным артритом либо тендинопатией

о Межклиновидная кость: — Между медиальной и промежуточной клиновидными костями — На тыльной поверхности стопы — Вытянутая каплевидная форма

о Сесамовидная кость первой плюсневой кости: — Между основанием первой плюсневой кости и медиальной клиновидной костью — На подошвенной поверхности стопы

о Кость Везалия: — Добавочный центр оссификации для шиловидного отростка на основании 5-й плюсневой кости — Овоидная форма, по размеру больше нормального шиловидного отростка — Синхондроз ориентирован в горизонтальной плоскости: В норме апофиз в данной области располагается в вертикальной плоскости

о Сесамовидные кости 1-го плюснефалангового сустава: — Под головкой 1-й плюсневой кости — На дорсальном крае каждой сесамовидной кости имеется суставная поверхность: Суставные поверхности сесамовидных костей сочленяются с суставными поверхностями головки 1-й плюсневой кости Участвуют в образовании 1-го плюснефалангового сустава — Медиальная сесамовидная кость в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы (медиальная головка) и мышце, отводящей большой палец — Латеральная сесамовидная кость в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы (латеральная головка) и мышце, приводящей большой палец — В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие медиальной сесамовидной кости — Склерозирование сесамовидных костей может указывать на то, что они испытывают повышенную нагрузку

о Прочие сесамовидные кости пальцев стопы: — Могут выявляться около плюснефаланговых и межфаланговых суставов

о Межплюсневая кость: — Находится между дорсальными границами оснований первой и второй плюсневых костей — Обладает вытянутой каплевидной формой

• Морфологические особенности: о Добавочный центр оссификации: — Расположен близко к материнской кости — Обычно характеризуется плоской суставной поверхностью в месте, где образуется синхондроз с материнской костью о Сесамовидная кость: — Обычно овоидной или округлой формы — Может участвовать в образовании сустава и характеризоваться наличием одной суставной поверхности и более — При раздвоении обе части, как правило, имеют неконгруэнтную друг другу округлую форму

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется небольшой добавочный центр оссификации медиальной лодыжки возле ее переднего бугорка. У подростков наличие этого добавочного центра оссификации может быть причиной развития болевого синдрома. (Справа) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, по переднему краю верхушки латеральной лодыжки визуализируется двойная подмалоберцовая кость.

Краевой участок малоберцовой кости имеет вогнутую форму. Если подмалоберцовая кость увеличивается в размере, это может привести к возникновению латерального импиджмент-синдрома. (Слева) На аксиальном КТ в костном режиме заднего края таранной кости видна кость удерживателя сгибателей.

Эта добавочная кость встречается довольно редко и потенциально вызывает синдром канала предплюсны. (Справа) На рентгенограмме голеностопного сустава видно треугольную кость — добавочный центр оссификации заднего отростка таранной кости. Она соединяется с материнской костью посредством небольшого синхондроза. Перелом заднего отростка таранной кости может быть ошибочно принят за треугольную кость, но линия перелома обычно более отчетливо выражена.

(Слева) На МРТ в сагиттальной проекции на Т1 ВИ в режиме FS определяется треугольная кость. В задней части подтаранного сустава введен контрастный препарат, который может просочиться между добавочной и таранной костями, что свидетельствует о возможном разрыве синхондроза. На данный момент остается неясным, возможно ли выявление жидкости между таранной и добавочной костями в норме. (Справа) У того же пациента на МРТ в сагиттальной проекции на Т2 ВИ в режиме FS заметен отек добавочной кости и прилежащей части таранной кости, что указывает на наличие их повреждений. У данного пациента был диагностирован задний импиджмент-синдром голеностопного сустава.

2. Рентгенография добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • Характерная локализация и форма каждой добавочной кости • Контур кости ровный, кортикальный слой не прерывается • Размеры комплекса «добавочная кость-материнская кость» превышают размеры материнской кости, встречаемой в норме • При повреждении синхондроза добавочный центр оссификации может смещаться относительно материнской кости

3. КТ для изучения добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • Кортикальная часть кости отображается более четко по сравнению с рентгенографией: о Это облегчает дифференциальную диагностику между добавочной костью и переломом

3. МРТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • Добавочные кости по сигнальным характеристикам, как правило, соответствуют желтому костному мозгу: о Визуализация их может быть затруднена, поскольку желтый костный мозг выглядит так же, как прилежащая жировая клетчатка о Следует всегда сопоставлять полученные данные с данными рентгенографии • Важным признаком повреждения добавочной кости является отек костного мозга: о Линия перелома проходит через добавочную кость о Повреждение синхондроза между добавочной и материнской костями: — Часто возникает при наличии добавочной ладьевидной кости II типа или добавочного центра оссификации медиальной лодыжки о Ущемление добавочной кости: — Импиджменту часто подвергается треугольная кость • Склероз: о Является реакцией на длительную повышенную нагрузку о Во всех последовательностях характеризуется гипоинтенсивным сигналом • В норме синхондроз по сигнальным характеристикам соответствует хрящевой ткани: о Гипоинтенсивный на Т1ВИ, изоинтенсивный на Т2ВИ FS • При травмировании синхондроза между добавочной и материнской костью часто выявляется жидкость: о Данные о том, может ли в норме между добавочной и материнской костями быть обнаружена жидкость, отсутствуют: — Автор считает, что синхондроз с добавочной костью может и отсутствовать, вследствие чего визуализация между данными костями жидкости может соответствовать норме — Если возникает необходимость дифференцировать отсутствие синхондроза с его разрывом, следует полагаться на наличие или отсутствие отека при последовательностях, чувствительных к жидкости

4. УЗИ добавочных костей голеностопного сустава и стопы: • В норме синхондроз характеризуется гомогенной эхогенной структурой • При повреждении синхондроз приобретает гетерогенную структуру, либо наблюдается диастаз о Вокруг может выявляться жидкость • Позволяет сопоставить локализацию боли с выявленными изменениями

5. Радионуклидная диагностика: • Остеосцинтиграфия: о Повышение уровня накопления радиофармпрепарата в добавочной кости указывает на ее повреждение о МРТ превосходит данный метод, поскольку позволяет получить больше информации не только о самой кости, но и о сопутствующих повреждениях мягких тканей

6. Рекомендации по визуализации: • Лучший способ визуализации: о Добавочные кости часто обнаруживаются случайно на рентгенограммах о МРТ позволяет выявлять признаки травм и импиджмента

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в косой проекции возле переднего отростка пяточной кости определяется округлая добавочная пяточная кость. К ней прикрепляется раздвоенная связка (между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями). (Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции около проксимального края ладьевидной кости визуализируется надладьевидная кость треугольной формы.

Перелом ладьевидной кости встречается чаще, чем добавочная кость.(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FSE определяется редкая добавочная кубовидная кость. Как и добавочная пяточная кость, она прилежит к пяточно-кубовидному суставу, но только со стороны подошвы.

Добавочная кубовидная кость имеет форму многоугольника, напоминающую трапецию. (Справа) На МРТ в аксиальной проекции на ППВИ в режиме FS между пяточной и ладьевидной костями четко видна добавочная кубовидная кость трапециевидной формы. (Слева) На рентгенограмме голеностопного сустава в боковой проекции с подошвы видно добавочную ладьевидную кость II типа. Небольшая полоска просветления между этой добавочной и материнской ладьевидными костями соответствует синхондрозу. (Справа) На МРТ в сагиттальной проекции на Т2 ВИ в области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости отображается крупная добавочная ладьевидная кость II типа. Наличие жидкости в синхондрозе между добавочной и материнской ладьевидными костями обычно связывают с длительными нагрузками на эту область.

в) Дифференциальная диагностика добавочных костей в голеностопном суставе и стопе:

1. Перелом: • Возникает вдоль линий распределения нагрузки • Неровный контур, заостренные углы по краям • В остром периоде кортикальный слой по краю еще не сформирован • Отломки соответствует друг другу, как кусочки мозаики

2. Псевдоэпифиз (добавочный эпифиз): • Полностью или частично развившийся добавочный эпифиз плюсневой кости или фаланги о Частично развитый эпифиз выглядит как рассеченная кость • Формируется на конце кости, противоположном стандартному эпифизу: о Например, на дистальном конце первой плюсневой кости или проксимальных концах 2-5 плюсневых костей • При достижении скелетной зрелости сливается с костью

г) Клинические особенности. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Симптомы, как правило, наблюдаются только при следующих патологических состояниях: — Импиджмент — Повреждение синхондроза — Травматический или стресс-перелом о Треугольная кость: — Боли, ограничение выраженного подошвенного сгибания — Ущемление сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы о Добавочная ладьевидная кость II типа: — Повреждение синхондроза — Тендиноз задней большеберцовой мышцы — Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы о Добавочная ладьевидная кость III типа: — Ущемление при ношении определенной обуви (например, лыжных ботинок) о Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки: — Болевой синдром, как правило, выявляют у детей 10—12 лет о Кость Везалия: — При крупном размере может подвергаться импиджменту при ношении обуви — Болевой синдром может возникать вследствие длительно повторяющегося тянущего усилия, прикладываемого сухожилием короткой малоберцовой мышцы к синхондрозу о Добавочная малоберцовая кость: — Может подвергаться ущемлению в борозде кубовидной кости — Проксимальное смещение добавочной кости указывает на разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы о Сесамовидные кости большого пальца стопы: — Часто выявляются изменения, соответствующие остеоартрозу или ревматоидному артриту — Проксимальное смещение указывает на разрыв сесамо-видно-фалангового связочного аппарата о Болевой синдром в области сесамовидных костей может возникать вторично вследствие травматического или стресс-перелома

(Слева) При рентгенографии стопы в боковой проекции определяется межплюсневая кость, имеющая характерную форму вытянутой капли. Расположение суставных поверхностей 1-го и 2-го предплюсне-плюсневых суставов не нарушено. (Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции между основаниями первой и второй плюсневых костей визуализируется межплюсневая кость.

Ее наличие клинически никак не проявляется, однако ее иногда путают с отрывным переломом области прикрепления связки Лисфранка.

(Слева) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции определяется крупная кость Везалия, значительно превышающая в размере нормальный шиловидный отросток. (Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции в области синхондроза между костью Везалия и 5-й плюсневой костью визуализируются кистозные изменения.

Эти образования демонстрируют движение в синхондрозе и часто наблюдаются при наличии болевых ощущений в этой области. (Слева) На рентгенограмме стопы в боковой проекции визуализируется раздвоенная добавочная малоберцовая кость — сесамовидная кость, расположенная в области сухожилия длинной малоберцовой мышцы. При её травме эта кость может смещаться. Кроме того, она может вовлекаться в патологические процессы обызвествления, возникающие при тендинопатии и диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе. (Справа) На МРТ в сагиттальной плоскости на Т1 ВИ в области сухожилия длинной малоберцовой мышцы латеральнее и ниже кубовидной кости показана добавочная малоберцовая кость, с четко видимым кортикальным слоем.

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть: • Добавочная ладьевидная кость I типа причиной патологических изменений в сухожилии не является • Наличие добавочной ладьевидной кости II типа может приводить к дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы

2. Советы по интерпретации снимков: • Добавочные кости могут состоят из двух и более фрагментов • В классических вариантах добавочные кости имеют ровный контур, округлую форму: о Некоторые из них могут иметь плоские суставные поверхности или каплевидную форму

3. Рекомендации по отчетности: • Рекомендуется отразить в протоколе наличие добавочных костей, чтобы избежать их ошибочной интерпретации как перелома

Когда отсутствие ядер окостенения тазобедренных суставов норма, а в каких случаях нет?

Рассмотрим, в каких случаях отсутствие ядер окостенения является сигналом для беспокойства, а когда это не является поводом для волнений.

Если у ребёнка наблюдается только задержка появления ядер окостенения головки бедра без других симптомов, то ставить диагноз «рахит»или «дисплазия ТБС» нельзя.

В медицинских протоколах есть четкое описание, когда ставится диагноз «дисплазия ТБС». В первую очередь врач проверяет рентгенологические критерии и УЗИ. В первом случае смотрит на ацетабулярный угол, во втором – на степени по Графу.

Если все показатель в норме, то отсутствие ядер окостенения тазобедренных суставов не является поводом для беспокойства.

Подробную информацию о симптомах, методах лечения и профилактике дисплазии тазобедренных суставов можно найти в статье «Дисплазия тазобедренных суставов у детей до года».

Та же история с рахитом. Размер и сроки появления ядер окостенения не относится к диагностическим критериям этого заболевания. Поэтому диагноз «рахит» не ставят, если наблюдается только задержка окостенения ядер тазобедренных суставов.

Как правило, отсутствие ядер окостенения у ребенка в 6-10 месяцев является индивидуальной нормой.

Таким образом, использование шины в таких случаях недопустимо. Она применяется для терапии подвывиха или вывиха тазобедренного сустава. Следовательно, это оправдано. А при отсутствии ядер окостенения ношение шины причинит только вред, поскольку она ограничивает движения в тазобедренном суставе.

Это, в свою очередь, ухудшает их кровоснабжение и питание.

Я советую самостоятельно не ставить себе никаких диагнозов, а обратиться к врачам для дополнительной диагностики. Если у грудничка нет никаких других патологий, то ограничиться нужно только наблюдением за состоянием тазобедренных суставов.

Болезненная ладьевидная кость

Болезненная ладьевидная кость (Painful Accessory Navicular, os tibiale externum, сверхкомплектная ладьевидная кость) занимает значительное положение среди добавочных костей стопы с точки зрения клинических проявлений.

Добавочная ладьевидная кость (Accessory Navicular Bone) является врожденной аномалией развития и встречается с частотой до 10 % населения. Она бывает часто двусторонней, располагается у внутреннего края ладьевидной кости, отмечается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

У большинства пациентов добавочная ладьевидная кость не вызывает клинических проявлений и является случайной находкой при обследовании по другим поводам. Можно считать добавочную ладьевидную кость сопутствующим признаком продольно-поперечного плоскостопия.

Существуют три типа добавочной ладьевидной кости:

I тип представляет собой отдельный фрагмент кости в пределах ладьевидной кости и сухожилия задней большеберцовой мышцы.

II тип — добавочная косточка, которая соединена с ладьевидной костью посредством синхондроза;

III тип — добавочная косточка представляет собой отдельный фрагмент, плотно слившийся с ладьевидной костью

II и III типы имеют наибольшее отношение к клинике по диагнозу «болезненная ладьевидная кость».

С точки зрения клинической практики, данное заболевание представляет собой значимую проблему. Нередко пациентам ставят ошибочный диагноз, связанный с несуществующим переломом ладьевидной кости, когда врач принимает дополнительную ладьевидную кость за ее фрагмент. Часто можно столкнуться с тем, что медиальный край ладьевидной кости, выступающий под кожей, соприкасается с элементами обуви, что приводит к образованию болезненной области, которая может перерасти в гнойный бурсит в медиальной части стопы. Процесс диагностики основывается на клинических данных, которые врач получает в ходе осмотра стопы, а также на характерных жалобах и ответах пациента. Ключевую роль в диагностике играют инструментальные методы, включая рентгенографию обеих стоп в прямой и боковой проекциях при стоячем положении.

Лечение. Начинается лечение с консервативных мероприятий, которые во многих случаях эффективны. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, при сохранения болевого синдрома, присоединения деформации стопы, пациентам рекомендуют хирургическое лечение, о чем подробную информацию можно получить на амбулаторном приеме у специалиста по с проблемам стопы и голеностопного сустава.

Этапы оссификации голеностопного сустава

Правильность анатомических соотношений определяется равномерной высотой рентгеновской суставной щели (горизонтальная часть) и выравниванием латерального края эпифиза большеберцовой кости с латеральным краем блока таранной кости. В сагиттальной проекции критерием правильности считается равномерная высота рентгеновской щели и расположение центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости на одном уровне. На рентгенограммах стопы после ее формирования используют ряд показателей для оценки пространственного расположения пяточной и таранной костей в фронтальной и сагиттальной плоскостях.

В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативное значение этого угла — 90°. Пространственное положение пяточной кости характеризует вели­чина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из ко­торых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, а вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативное значение этого угла 15—20°.

Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12—15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пе­ресечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсневой костей на рен­тгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°. При анализе снимков стопы могут быть оценены форма, раз­меры, контуры и структура костей скелета стопы, также анатомические соотношения в суста­вах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, адля суставовс не­ровной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) — расположение на одном уровне их центров, для плоских суста­Wow — расположение на одном уровне краев суставных поверхностей.

Возраст 9 месяцев.Степень оссифицированности метаэпифизов костей голени и скелета стопы немногим отличается от той, которую они имели к концу внутриутробного развития.

В период роста у детей хрящевое строение сохраняют: эпифизы голеневых костей и частично их метафизы, значительный объём пяточной, таранной и кубовидной костей, а также полностью — ладьевидная кость, все клиновидные кости предплюсны и эпифизы плюсневых костей и фаланг. Правильность анатомических соотношений в голеностопном суставе в фронтальной плоскости определяется отсутствием изображения эпифиза большеберцовой кости и неравномерностью рентгеновской суставной щели, что указывает на параллельность линий, проведённых касательно к дистальной метафизарной поверхности большеберцовой кости и верхней поверхности блока таранной. В сагиттальной плоскости показателем нормы служит выравнивание центров метафиза большеберцовой кости и блока таранной на одной вертикальной линии. Для оценки пространственного положения таранной и пяточной костей в фронтальной и сагиттальной плоскостях применяются нормативные показатели, такие же, как у взрослых. Пяточно-подошвенный угол из-за неполной оссифицированности пяточного бугра и неоссифицированной головки I плюсневой кости отличается от нормы для взрослых и составляет 10—15°.

Рентгенограмма голеностопного сустава (1 год).

1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — больше-берцовая кость; 4 — малоберцовая кость.

Рентгенограмма стопы (1 год).

1 — таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ядро ладьевидной кости; 5 — плюсневые кости.

Критерием правильности анатомических со­отношений в подтаранном суставе в сагитталь­ной плоскости служит проекционное наложе­ние на тело пяточной кости головки таранной не более чем на ‘/4ее вертикального размера. Нор­мативная величина угла продольного свода сто­пы больше, чем у взрослых, и равняется 130— 137°. Невозможно оценка в этот возрастной пе­риод истинных размеров и контуров пяточной, кубовидной и таранной костей, состояние ос­тальных костей предплюсны, эпифизов корот­ких трубчатых костей, анатомических соотно­шений в суставах переднего отдела предплюсны и состояния метаэпифизарных ростковых зон.

Период от 1 до 3 лет  соответствует началу окостенения эпифизов коротких трубчатых костей стопы и костей среднего отдела предплюсны. Сроки появления центров оссификации у этих анатомических образований не такие строгие, как у костей запястья, и могут быть озвучены только приблизительно. Первым, примерно в 1 год, появляется ядро окостенения дистального эпифиза большеберцовой кости. Затем, с промежутком около года, формируется центр оссификации латеральной клиновидной кости, а примерно в 2,5 года начинают оссифицироваться медиальная и промежуточная клиновидные кости, эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев, и латеральная лодыжка. Порядок возникновения центров оссификации медиальной и промежуточной

клиновидных костей не имеет определенной закономерности. В большинстве случаев первой начинает окостеневать медиальная клиновидная кость, однако возможно и одновременное по­явление центров оссификации этих костей и более раннее начало окостенения промежуточ­ной. Латеральная и промежуточная клиновидные кости имеют каждая только одно ядро око­стенения, оссификация медиальной клиновидной кости может происходить из одного, двух и более центров. Окостенение ладьевидной кости начинается в возрасте 3—3,5 лет и происхо­дит чаще из одного центра оссификации, хотя возможно наличие и множественных центров. Хрящевое строение к 3 годам сохраняют: около ‘/3объема эпифиза болыиеберцовой кости, вклю­чая медиальную лодыжку; около ‘/2объема латеральной лодыжки; краевые отделы таранной, пяточной (включая апофиз пяточного бугра) и кубовидной костей; большая часть костей пе­реднего отдела предплюсны и эпифизов коротких трубчатых костей.

В возрасте от1 до 3 лет форма рентгеновской суставной щели в качестве показателя ана­томических соотношений в голеностопном суставе во фронтальной плоскости использована быть не может, так как из-за возрастного своеобразия формы окостеневшей части эпифи­за болыиеберцовой кости она и в норме имеет клиновидную форму.

Рентгенологические показатели анатомического строения стопы, доступные для анализа, варьируют в зависимости от оссифицированности костей переднего отдела предплюсны. До появления точки окостенения ладьевидной кости возможно оценка пространственного поло­жения пяточной и таранной костей, величины продольного свода стопы.

После формирования точки окостенения ладьевидной кости возможно оценить анатомические соотношения в таранно-ладьевидном суставе в фронтальной и сагиттальной плоскостях, а В предплюсне-плюсневом суставе (суставе Лисфранка) во фронтальной плоскости. Критерием их правильности в первом суставе служит расположение центра оссификации (или ядра окостенения) ладьевидной кости на рентгенограммах в обоих проекциях на уровне центра ладьевидной поверхности головки таранной кости. Критерием анатомических соотношений в ладьевидно-клиновидном суставе считается расположение в подошвенной проекции центра оссификации ладьевидной кости (или центра оссифицированной её части) на уровне промежутка между костями медиальной и промежуточной клиновидных костей (рис. 19.138). Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей 2 лет является наличие ядра окостенения латеральной клиновидной кости, у детей 3—3,5 лет — наличие центра оссификации ладьевидной кости.

Возраст 5—6лет. Втечение данного воз­растного периода происходит почти пол­ное окостенение костей переднего отдела предплюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов

1 — эпифиз малоберцовой кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — таранная кость; 4 — пяточная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — кубовидная кость.

Рентгенограммы голеностопных суставов (6,5 лет).

голени и коротких трубчатых костей стопы, а также пяточной и таранной костей. На рентге­нограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим.

Как ладьевидная, так и медиальная клиновидная кости имеют соответствующие костные структуры. При этом контуры их иногда бывают крупноволнистыми (особенно на таранной поверхности ладьевидной кости); сама ладьевидная кость имеет клиновидную форму с меньшей высотой медиального отдела.

Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссифи-кации. Окостенение ладьевидной кости, даже при на­личии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Комплекс рентгенологичес­ких показателей анатомического строения голенос­топного сустава и стопы, доступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы.

1— таранная кость; 2 — пяточная кость; 3 — кубовидная кость; 4 — ладьевидная кость; 5 — клиновидные кости; 6 — эпифиз I плюсневой кости; 7 — эпифизы IV и V плюсне­вых костей.

Рентгенограмма костей стопы (13 лет).

Возраст от 9 до 14 лет характеризуется процессом окостенения апофизов трубчатых костей и костей предплюсны. К числу таких апофизов, которые начинают окостеневать за счет самостоятельных центров оссификации, относятся: медиальная лодыжка (ее верхушка), медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, апофиз пяточного бугра, бугристости ладьевидной и V плюсневой костей. Начало окостенения у этих анатомических образований не имеет строго определенных возрастных сроков и может варьироваться от 8 до 11 лет. Первые, около 8—8,5 лет,

Рентгенограмма голеностопного сустава (10лет).

3 точки окостенения верхушки медиальной лодыжки. Несколько позднее — примерно в 9 лет — выявляются ядро окостенения медиального бугорка заднего отростка таранной кости и одно-два ядра окостенения апофиза пяточного бугра. Самыми последними, в 10—11 лет, начинают окостеневать бугристости ладьевидной и V плюсневой костей.

У верхушки латеральной лодыжки отсутствует самостоятельный центр оссификации. К 14 годам хрящевой состав сохраняется только в метаэпифизарных зонах костей голени и коротких трубчатых костей стопы, а В зонах роста апофизов.

Отдельного центра оссификации верхушка латеральной лодыжки, явля­ющаяся внесуставным образованием, не имеет, в связи с чем наличие в этом месте отдельного костного фрагмента, хотя бы и окруженного замыкающей пластинкой, является бесспорным признаком перелома. Боковые отделы метаэпифизарных ростковых зон большеберцовой и ма­лоберцовой костей у детей 8—10 лет могут иметь клиновидную форму с основаниями клинь­ев, обращенными наружу. Степень расширения краевых отделов метаэпифизарных ростко­вых зон одинакова, края ее из-за несовпадения изображения передних и задних отделов могут быть двух- или даже многоконтурными. Рентгеновская суставная щель голеностопного суста­ва имеет такую же форму, как у взрослых, высота ее равномерна на всем протяжении.

К концу данного возрастного периода, т. е. у детей 13—14 лет, изображение голеностопного сустава отличается от такового у взрослых только наличием метаэпифизарных ростковых зон костей голени, которые приобретают равномерную высоту на всем протяжении. У задней по­верхности пяточного бугра вначале прослеживается одно относительно массивное ядро окос­тенения его апофиза, имеющее, как правило, центральное положение.

Позднее появляются еще два или три ядра окостенения различной формы и толщины. При любом количестве и разме­рах ядер окостенения апофиза пяточного бугра все они имеют четкие контуры и расположены на одинаковом расстоянии от дорсальной поверхности пяточного бугра. У детей 13—14 лет апофиз пяточного бугра выявляется на рентгенограмме на всем его протяжении. При сильно выраженной волнистости апофизарной зоны роста может выявляться несколько контуров задней поверхно­сти пяточного бугра, частично пересекающих изображение апофиза и создающих ложное впечатление фрагментации последнего.

Изображение костей стопы на рентгенограмме в подошвенной проекции схоже с таковым у взрослых, за исключением двух особенностей: наличия метаэпифизарных ростковых зон коротких трубчатых костей и наличия ядра окостенения бугристости V плюсневой кости.

15—17лет — это период синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Рентгеновское изображение голеностоп

Рис. 19.144.Рентгенограмма голеностопного сустава (15 лет).

Строение голеностопного сустава и стопы у детей отличается от взрослого возраста лишь наличием суженных ростковых зон в начале, а затем наличием полосок склероза на месте их прежнего расположения. Комплекс анатомических признаков этого отдела костной системы соответствует взрослым (рис. 19.144).

В норме ширина внутренней и наружной суставной щели голеностопного сустава у взрослого человека составляет 3 мм, и суставные поверхности должны быть параллельны. На рентгенограмме голеностопного сустава с ротацией стопа рентгеновская щель отображается в форме буквы П с равномерной шириной.