Что такое посттравматическая внутриствольная неарома локтевого нерва

Посттравматическая внутриствольная неарома локтевого нерва представляет собой редкое но довольно серьезное осложнение, возникающее после травмы. Эта форма новообразования возникает в результате повреждения нервныхvol волокон, что приводит к патологической пролиферации клеток, которая влияет на функцию нерва и может вызывать боль, слабость или даже потерю чувствительности в области иннервации.

Лечение данной патологии часто требует комплексного подхода, включая как консервативные методы, так и хирургическое вмешательство для удаления нероме и восстановления нормального функционирования нерва. Важно раннее диагностирование и адекватная терапия для предотвращения длительных осложнений и улучшения качества жизни пациента.

Посттравматическая внутриствольная неарома неврома локтевого нерва

а) Терминология: 1. Синонимы: • Ампутационная неврома (неврома культя) — о Это подкатегория травматической невромы, которая появляется после хирургической или травматической ампутации • Неврома Мортона: травматическая неврома, образующаяся между головками плюсневых костей 2. Определения: • Образование нерва, не относящееся к опухолям, возникающее вследствие его повреждения

б) Визуализация:

1. Основные характеристики: • Ключевой диагностический признак: о Увеличение конца поврежденного нерва или нерва, который находится в области травмы мягких тканей • Локализация: о Возможно в любом участке с травматическими или хирургическими повреждениями нерва: — Невромы были диагностированы в таких зонах, как лицо, ухо, шея, конечности, билиарное дерево, область промежности • Размеры: о Чаще всего размеры невромы в 3-4 раза больше обычного нерва

2. КТ при травматической невроме: • Утолщение нерва • Равномерное контрастирование

3. МРТ при травматической невроме: • Поврежденный нерв: о Утолщение, имеющее форму колбы на уровне ампутации: — В проксимальном направлении наблюдается сужение о Увеличение отдельных нервных волокон: — На поперечном сечении можно увидеть «гороховый рисунок» о Уровень интенсивности сигнала в Т1 нормальный о Промежуточная или высокая интенсивность сигнала в Т2, STIR о Явное контрастное усиление при введении гадолиния • Повреждение нерва: о Неровное утолщение нерва о Не упускайте из виду повреждения окружающих мягких тканей • Сжатие нерва: о Утолщение, которое похоже на опухоль о Процесс, вызывающий сжатие нерва, зачастую никак не связан с патологией самого нерва

4. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики: о МРТ • Протокол исследования: о Т1-ВИ и Т2-ВИ вдоль длинной и короткой оси нерва о Т1-ВИ с КУ в двух плоскостях для подтверждения связи выявленных изменений с нервом

(Слева) На фронтальном Т1-ВИ у пациента, перенесшего межлопаточно-грудную ампутацию верхней конечности, наблюдается колбообразное образование, являющееся продолжением плечевого сплетения. Форма и расположение невромы позволяют отличить ее от рецидива опухоли. (Справа) На фронтальном STIR МР-И у того же пациента обнаружена травматическая неврома плечевого сплетения с неоднородной гиперинтенсивностью (по сравнению с проксимальным отделом плечевого сплетения).

Массированные мелкие округлые включения внутри невромы являются утолщенными пучками нервных волокон. (Слева) На фронтальном FS Т2-ВИ установлено веретеновидное утолщение в области ампутации четвертого и пятого пальцев кисти по причине саркомы.

Неврома не показывает явной связи с нервом, поэтому в первую очередь рассматривался рецидив опухоли. Гистологическое исследование образца подтвердило наличие невромы культи локтевого нерва. (Справа) На FS T1-ВИ с КУ у этого же пациента наблюдается яркое контрастное усиление невромы.

Ретроспективно можно отметить, что расположение образования рядом с артерией позволяет заподозрить неврому культя. (Слева) На рисунке изображена неврома Мортона, расположенная вдоль подошвенного межпальцевого нерва. Это разновидность травматической невромы, развивающейся из-за ношения неудобной обуви и высоких каблуков. По данным МРТ и УЗИ неврому Мортона нередко путают с межплюсневым бурситом и ревматоидными узелками. (Справа) Ультразвуковое исследование показывает неврому Мортона на подошвенной поверхности между головками плюсневых костей, эта структура отличается пониженной эхогенностью и имеет характерный «шлейф», который является продолжением межпальцевого нерва.

в) Дифференциальная диагностика травматической невромы:

1. Доброкачественное или злокачественное новообразование периферического нерва: • Степень сигнала, веретеновидный вид, который может напоминать неврому • Если в анамнезе отсутствует травма, рекомендуется провести биопсию нерва • Если травма присутствует, возможно наблюдение с последующими обследованиями

2. Периневральная киста: • Находится вне нерва • Не наблюдается контрастного усиления при введении гадолиния

3. Ганглионарная киста: • Связана с сухожилием • Отсутствие контрастного усиления гадолинием • Может сдавливать нерв и вызывать неврологическую симптоматику

4. Метастазы или рецидив злокачественной опухоли: • Обычно окружают или оттесняют нерв • Прорастание в нерв наблюдается редко

5. Объемные образования на фоне системных артритов: • Подагрические тофусы или ревматоидные узелки могут быть ошибочно приняты за неврому Мортона • Могут обнаруживаться признаки артрита

6. Неврит: • Также сопровождается утолщением пучков нервных волокон • Равномерное контрастирование гадолинием, как и при невроме • Утолщение нерва выглядит более диффузным

(Слева) На фронтальном FS Т2-ВИ в области дистального конца культи бедра после ампутации нижней трети отмечается утолщение и отек седалищного нерва, хорошо различимые большеберцовая и малоберцовая части. Второе образование в зоне ампутации — это бурсит. (Справа) На фронтальном FS T1-ВИ с КУ отмечается выраженное контрастное усиление ампутационной невромы седалищного нерва.

Бурсит, для сравнения, характеризуется только периферическим усилением, вслед за которым контраст начинает проникать в полость бурсы, что типично в тех случаях, когда исследование выполняется через некоторое время после введения контраста.(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: множественные округлые фокусы усиления сигнала в области ампутационной культи.

Такие результаты иллюстрируют утолщенные пучки нервных волокон, которые можно наблюдать на поперечном сечении нерва. Эти находки необходимо соотнести с исследованиями в других плоскостях, что поможет подтвердить их связь с ампутационной культурой нерва. (Справа) На фронтальном Т1-ВИ культи бедра выделяются характерные признаки ампутационной невромы: утолщение в форме колбы дистального конца и извитость проксимальных участков седалищного нерва.

(Слева) На фронтальном Т1-ВИ ампутационной культи плеча визуализируется значительная неврома, являющаяся продолжением нерва. Во время ампутаций плеча невромы, как правило, формируются в области всех трех основных нервов верхней конечности (срединного, локтевого и лучевого). (Справа) На фронтальном STIR МР-И у этого же пациента выявляется образование с неоднородной интенсивностью сигнала. Связь образования с стволом нерва помогает установить правильный диагноз. Зона неоднородной интенсивности сигнала рядом с невромой, вероятно, указывает на рубцовую ткань. Для исключения других процессов в этой области может быть осуществлен мониторинг с повторными МР-исследованиями.

г) Патология. Общие характеристики: • Этиология: о Вторичное состояние на фоне повреждения нерва: — Тяжелая травма или размозжение нерва — Может встречаться и при малых травмах — Неврома Мортона: ношение тесной обуви, обуви на высоком каблуке

д) Клинические особенности:

1. Клинические проявления: • Наиболее распространенные симптомы: о Ярко выраженный болевой синдром или парестезии

2. Демография: • Эпидемиология: о Развивается в течение 1-12 месяцев после травмы нерва о Невромы культей развиваются практически у 1/4 пациентов, перенесших ампутации конечностей

3. Подходы к лечению травматической невромы: • Инъекции глюкокортикостероидов, физиотерапевтические процедуры, резекция

е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Неврома может быть ошибочно принята за рецидив саркомы

Классификация

Невропатия, возникшая в локтевом нерве, сопровождается снижением чувствительности и онемением кисти и пальцев. При запущенной стадии возможно развитие мышечной атрофии, что может спровоцировать полное онемение кончиков пальцев.

На сегодня существует два типа локтевой невропатии:

1. первичная – воспалительная реакция возникает независимо от других патологических процессов в организме. Чаще всего выражена у людей, долго опирающихся на локоть при сидении, выполнении работ или в общественном транспорте;
2. вторичная (симптоматическая) – появляется как результат осложнений заболеваний, которые имеются у человека. Наиболее распространены дегенеративно-дистрофические изменения, возникающие из-за сжатия (компрессии) локтевого нерва, которое присутствует при некоторых состояниях.

К ним можно отнести:

• переломы и вывихи в субъектах предплечья и плеча;
• травмы рук;
• воспаление синовиальных оболочек (синовиты) и воспаление внутренней оболочки сустава (тендовагиниты);
• остеомы (доброкачественные новообразования в костной ткани);
• деформирующий остеоартрит (хронический процесс в суставной и хрящевой структуре);
• воспаление суставной сумки (бурсит) и посттравматический артрит.

Редко причиной возникновения невропатии являются острые инфекционные заболевания (такие как туберкулез, брюшной и сыпной тиф, сифилис и другие).

Диагностика

Когда пациент обращается к врачу с жалобами, характерными для локтевой неропатии, назначаются диагностические процедуры, направленные на выявление настоящих причин, при которых могут поражаться не только локтевой, но и лучевой нерв.

Достаточно эффективно для диагностики невропатии тестирование пациента по методу Фромана. В этом случае больным предлагается к выполнению несколько простых задач:

• Сначала следует плотно прижать большими пальцами к ровной поверхности кусок бумаги. Если тест на невропатию положительный, пациент постоянно сгибает большой палец в фаланге, а разогнуть палец в случае необходимости становится практически невозможно.
• Для диагностики защемления локтевого нерва врач аккуратно постукивает ребром ладони или пальцами по области кубитального канала. Если при этом наблюдается усиление симптомов, это классифицируется как симптом Тиннеля, что подтверждает наличие невропатии локтевого нерва.
• При помощи лёгких щупаний и покалываний в области кисти оценивают уровень утраты чувствительности (парестезии), наиболее часто фиксируется частичная парестезия.

Положительный симптом Тиннеля свидетельствует о повреждении локтевого нерва.

Во всех случаях пациенты направляются на инструментальную диагностику, предусматривающую следующие методы исследования:

• Рентген и МРТ проводятся для выявления костных дефектов, способствующих сжатию нервных окончаний в области локтя или запястья;
• Ультразвуковое исследование служит для визуализации изменений в структуре нервного ствола (в месте его вхождения в кубитальный канал или канал Гийона);
• Электромиография (ЭНГ) позволяет выявить нарушения проводимости импульсов ниже зоны компрессии.

Электромиография помогает врачу определить локализацию повреждения и оценить функциональную активность локтевого нерва.

Кроме того, специалист может назначить ряд лабораторных тестов (анализы крови, мочи и т.д.) для более точного выяснения причины патологического состояния. По завершении диагностических процедур назначаются лечебные мероприятия, направленные на быстрое устранение неприятной симптоматики.

Ультразвуковое исследование периферической нервной системы

Лидер продаж в высоком классе.Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, стресс Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Ультразвук как метод исследования периферической нервной системы начал использоваться для диагностики заболеваний нервных стволов в конце 1990-х годов [1]. С тех пор его преимущества по сравнению с иными методами стали очевидны. Хотя электрофизиологические исследования, такие как электромиография и нейромиография, считаются «золотым стандартом» в выявлении заболеваний периферической нервной системы, следует отметить, что результаты этих исследований не дают полной картины состояния окружающих тканей, не проясняют характер и причины повреждений нервного ствола, и не всегда точно указывают на место изменений [2, 3]. Тем не менее, эта информация является ключевой для выбора между консервативным и хирургическим лечением.

Внедрение ультразвуковой сонографии в клиническую практику позволило с успехом восполнить пробелы в диагностике заболеваний периферических нервов. В настоящей статье представлен опыт ультразвукового исследования периферических нервов верхней и нижней конечностей, накопленный в нашей клинике.

Ультразвуковая анатомия периферических нервов в норме

Для проведения ультразвуковых исследований применяют датчики с частотой 7-17 МГц, но иногда необходимы и трансдьюсеры с более низкой частотой — 3-5 МГц. В процессе сканирования анализируют анатомическое состояние нервного ствола, его структурные характеристики, чёткость контуров нерва и состояние окружающих тканей. Все эти моменты должны быть отражены в заключении исследования. Если в структуре нерва обнаружены патологические изменения, фиксируется тип повреждения (полное или частичное), зона и степень компрессии нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва и причину сжатия). При наличии объемного образования описываются его размеры, структура, контуры, а Взаимоотношение с соседними мягкими тканями и наличие или отсутствие кровотока.

Ультразвуковое исследование периферических нервов рекомендуется начинать с поперечной проекции в точке, где наилучшим образом удаётся идентифицировать нервный ствол, затем смещаться в проксимальном и дистальном направлениях, оценивая состояние нерва на протяжении [3-5].

Изображение нерва имеет ряд характерных признаков. В поперечной проекции он выглядит как овальное или округлое образование с четким гиперэхогенным контуром и внутренней гетерогенной упорядоченной структурой («соль — перец», «медовые соты») [4, 6, 7]. В продольной проекции нерв лоцируется в виде линейной структуры с четким эхогенным контуром, в составе которой правильно чередуются гипо- и гиперэхогенные полосы — «электрический кабель» [7]. Толщина периферических нервов вариабельна и составляет от 1 мм для пальцевых нервов до 8 мм для седалищного нерва.

Для успешного проведения ультразвукового обследования необходимо глубокое знание анатомии этой области.

Основными нервными стволами, доступными ультразвуковому исследованию на верхней конечности, являются лучевой, срединный и локтевой нервы.

Лучевой нерв является наибольшей ветвью задней части плечевого сплетения. Визуализировать его можно на задней и латеральной поверхностях плеча, где он проходит вместе с плечевой артерией. В средней части плеча лучевой нерв обходит плечевую кость и плотно прилегает к ней в спиральном канале (рис. 1).

Рис. 1. Поперечная сонограмма лучевого нерва (короткие стрелки) на уровне спирального канала плечевой кости (длинные стрелки — контур плечевой кости).

Именно со спирального канала целесообразнее всего начинать процесс сканирования лучевого нерва. Как правило, для этого используются датчики с частотой 9-17 МГц, и исследование проводится преимущественно в поперечной проекции. Далее, тотчас кпереди от латерального надмыщелка плеча, n. radialis делится на чувствительную (или поверхностную) и двигательную (глубокую) ветви и задний межкостный нерв (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная сонограмма на уровне дистального отдела плеча. Деление лучевого нерва на его поверхностную и глубокую ветви (стрелки).

Поверхностная ветвь проходит по медиальному краю плечелучевой мышцы и сопровождается лучевой артерией и веной. В этом месте нерв наиболее доступен ультразвуковому исследованию, но только при условии использования датчиков высокой частоты (свыше 15 МГц), так как диаметр этой ветви очень мал.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит в супинаторе и хорошо видна благодаря контрасту сонографической структуры между нервом и окружающей мышечной тканью.

На дистальном участке на разгибательной стороне предплечья n. radialis (поверхностная ветвь) делится на 5 дорсальных пальцевых нервов. Ультразвуковое исследование пальцевых нервов возможно лишь с использованием датчиков высокой частоты, но даже в этом случае чёткое изображение этих структур получается не всегда.

Срединный нерв формируется из латерального и медиального пучков плечевого сплетения. На плече n. medianus располагается в медиальной бороздке двуглавой мышцы кпереди от плечевой артерии.

Срединный нерв является самым крупным нервом верхней конечности, что делает его визуализацию простой, особенно в области карпального канала, где он расположен поверхностно, а также на уровне локтевого сустава. В этом случае полезно использовать сосудистый пучок в качестве маркера. Срединный нерв в области локтевого сустава располагается медиальнее относительно глубже лежащих плечевой артерии и вены (рис. 3).

Рис. 3.Срединный нерв на уровне локтевого сустава в поперечной проекции (короткие стрелки). Рядом визуализируется плечевая артерия (длинная стрелка).

В проксимальной части предплечья нерв обычно проходит между двумя головками круглого пронатора. В области лучезапястного сустава срединный нерв располагается под сухожилием длинной ладонной мышцы и между сухожилиями сгибателей, проходя далее под удерживателем сгибателей в так называемый карпальный канал. Общие ладонные пальцевые нервы (всего их три) образуются в результате разветвления основного ствола срединного нерва на дистальном конце удерживателя сгибателей.

Локтевой нерв является главной ветвью медиального пучка плечевого сплетения. В области плеча n. ulnaris не образует ветвей. В области локтевого сустава нерв проходит через кубитальный канал, образованный медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком. Здесь локтевой нерв непосредственно прилегает к кости, прикрыт лишь фасцией и кожей.

При ультразвуковом исследовании области локтевого сустава следует обратить внимание на то, чтобы рука пациента располагалась свободно и не была согнутой. Это важно, поскольку при сгибании локтевого сустава до 90 диаметр нерва уменьшается за счет его растяжения.

На предплечье n. ulnaris обычно располагается между головками локтевого сгибателя запястья, а в дистальном отделе предплечья нерв лежит между сухожилием локтевого сгибателя запястья с медиальной стороны и латерально от локтевой артерии и вены. Нерв попадает на кисть через канал локтевого нерва, называемый каналом Гийона, где сопровождается одноименной артерией и веной. В дистальной части канала Гийона нерв разделяется на глубокую моторную и поверхностную чувствительную ветви, последние продолжают следовать за локтевой артерией, что упрощает их визуализацию при ультразвуковом исследовании.

На нижней конечности при ультразвуковом сканировании можно без труда идентифицировать седалищный нерв и его ветви. В зарубежной литературе описывается также сонографическое исследование бедренного нерва. Необходимо отметить, что визуализация этого периферического нерва затруднена и лучшим акустическим окном является паховая область, где нерв сопровождает бедренные артерию и вену.

Седалищный нерв является самым крупным из периферических нервов человеческого тела. Он фактически состоит из двух крупных стволов: снаружи располагается общий малоберцовый нерв, а медиально — большеберцовый нерв. Седалищный нерв покидает полость малого таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Уже в ягодичной области нерв доступен для визуализации, важно правильно подобрать частоту используемого датчика: при достаточной мышечной массе подходят датчики с частотой 2-5 МГц, если масса недостаточна, можно использовать более высокочастотные датчики — 5-9 МГц. В области ягодичной складки седалищный нерв лежит близко к широкой фасции бедра, смещаясь в латеральную сторону и далее проходит под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, располагаясь между ней и большой приводящей мышцей (рис. 4).

Рис. 4.Седалищный нерв (продольная проекция, панорамное сканирование) в средней трети бедра (стрелки).

В дистальных участках бедра, чаще всего в верхней части подколенной ямки, нерв делится на две ветви: более мощную медиальную — большеберцовый нерв и более тонкую латеральную — общий малоберцовый нерв. С этой области удобнее всего начинать ультразвуковое исследование седалищного нерва и его ветвей.

Общий малоберцовый нерв, отделившись от основного ствола, спускается латерально под двуглавой мышцей бедра к головке бедренной кости. В области головки малоберцовой кости нерв располагается поверхностно, прикрыт только фасцией и кожей, здесь он также хорошо доступен визуализации (рис. 5).

Рис. 5. Продольная сонограмма общего малоберцового нерва (стрелки) на уровне головки малоберцовой кости (F).

Далее общий малоберцовый нерв входит в толщу проксимального отдела длинной малоберцовой мышцы и делится на две конечные ветви — поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Визуализировать окончательные ветви общего малоберцового нерва сложно из-за их малого диаметра и отсутствия анатомических ориентиров при их прохождении сквозь мышечную массу голени.

Поверхностный малоберцовый нерв делится на конечные ветви (тыльные ветви стопы) на латеральной поверхности нижней трети голени. Глубокий малоберцовый нерв переходит на переднюю поверхность голени и здесь, располагаясь латерально, сопровождает передние малоберцовые сосуды. На тыл стопы нерв попадает под нижним удерживателем разгибателей и под сухожилием длинного разгибателя I пальца. Здесь он делится на концевые ветви. Для визуализации общего малоберцового нерва и его ветвей удобнее использовать датчики с частотой 9-17 МГц.

Большеберцовый нерв по своему направлению является продолжением седалищного нерва. В подколенной ямке нерв расположен над подколенными веной и артерией и немного снаружи от них (рис. 6).

Рис. 6.Сонограммы большеберцового нерва в подколенной ямке (стрелки). Визуализируется подколенный сосудистый пучок — вена (V) и артерия (A).

а) Сонограмма в продольном сечении.

Опыт других людей

Светлана, 34 года: «Я всегда считала, что здоровье — это самое важное. Но когда мне поставили диагноз ‘посттравматическая неарома локтевого нерва’, я почувствовала себя потерянной. После травмы на работе меня беспокоил постоянный дискомфорт в области локтя. Врачи долго не могли определить природу боли. Я прошла множество обследований, и в конце концов была направлена на операцию. Реабилитация оказалась сложной, но я старалась поддерживать позитивный настрой. Через несколько месяцев после операции я вернулась к привычной жизни и даже смогла заняться спортом.»

Алексей, 28 лет: «Диагноз ‘неарома локтевого нерва’ для меня стал настоящим шоком. Я никогда не думал, что с такой проблемой столкнусь в активном возрасте. Всё началось с простого похолодания рук, а потом боль стала невыносимой. Операция и реабилитация заняли около полугода. Важно было понять, как справиться с болевым синдромом и восстановить движение. Сейчас иногда напоминает себя, но я уже знаю, как с этим работать.»

Мария, 45 лет: «Отрицательный опыт с ‘посттравматической внутриствольной неаромой локтевого нерва’ сильно повлиял на мою жизнь. Я не могла забыть о боли и периодически впадала в депрессию. После операции и курса физиотерапии я нашла для себя новые увлечения, которые помогли отвлечься от переживаний. Поддержка семьи также играла огромную роль. Теперь я стараюсь быть активной и меньше концентрироваться на старых травмах.»