Что такое утолщение стенок желчных протоков в печени и его неоднородность

Неоднородное утолщение стенок желчных протоков в печени может указывать на патологические изменения, связанные с различными заболеваниями, такими как холангит, камни в желчных протоках или опухоли. Эти изменения могут свидетельствовать о воспалении или обструкции, что требует тщательной диагностики для своевременного выявления причин и назначения адекватного лечения.

Такое утолщение может также влиять на функционирование печени и желчевыводящих путей, приводя к ухудшению оттока желчи и потенциальному развитию осложнений. Поэтому важно проводить дополнительные исследования, такие как УЗИ или МРТ, для определения степени и природы поражений.

Ультразвуковые исследования печени в педиатрии

Болезни печени часто проявляются общими симптомами и порой диагностируются случайно. Это особенно касается детей, у которых процент врожденных аномалий превышает таковой у взрослых. Печень обладает значительными резервными возможностями, поэтому задача специалиста заключается в том, чтобы обнаружить недуг до того, как он приобретет клиническую значимость.

Известно высказывание, сравнивающее ультразвуковые исследования (УЗИ) с волшебным фонариком, позволяющим заглянуть в темную комнату и рассмотреть ее содержимое. УЗИ представляют нам «живую анатомию» органа, позволяя поставить топический диагноз при очаговом поражении печени или объективно охарактеризовать динамику диффузного процесса.

Правая и левая части печени разделены бороздкой, которая проходит от основания желчного пузыря до нижней полой вены. Каждая часть печени состоит из четырех сегментов: в левой части находятся первые четыре, а в правой — от V до VIII сегмента. Сегменты определяются по расположению веточки воротной вены в их центральной части и печеночной вены по краям. I сегмент (см. рис. 1) называется хвостатой долей (доля Шпигеля).

Рис. 1. Сегментарное строение печени.

а) Панорама с поверхности диафрагмы.

б) Просмотр с腹部 поверхности.

Ветви воротной вены отходят в форме, напоминающей две лежащие на боку буквы «Н», одна из которых снабжает левую долю (сегменты I-IV), другая — правую (сегменты V-VIII). «Н» левой доли лучше всего визуализируется при косом субксифоидальном доступе (рис. 2). К этой лежащей на боку «Н» прикрепляются серповидная и венозная (малый сальник = печеночно-желудочная связка) связки.

Венозная связка представляет собой фиброзный остаток венозного протока, который у плода способствует перенаправлению крови из левой пупочной в нижнюю полую вену. Она разделяет I сегмент от II, тогда как серповидная связка отделяет III сегмент от IV. Первый сегмент (хвостатая доля печени) находится позади нижней полой вены, сбоку от венозной связки и впереди левой ветви воротной вены.

Характерной чертой I сегмента является кровоснабжение, осуществляемое правой и левой ветвями воротной вены, которые из-за малого диаметра плохо видны при ультразвуковом исследовании. Дренаж происходит непосредственно в нижнюю полую вену, обходя три основные крупные печеночные вены. Портальная вена, которая обслуживает II сегмент, представляет собой прямое продолжение левой ветви воротной вены и образует горизонтально расположенную нижнюю «палочку» буквы «Н». Другую горизонтальную линию формируют ветви, направляющиеся к сегментам III и IV. Сегменты II и III находятся слева от венозной и серповидной связок. Сегмент IV, который называется квадратной долей, располагается справа от серповидной связки и отделен от I сегмента левой ветвью воротной вены [1].

Рис. 2. Схема сегментарных ветвей воротной вены левой и правой долей печени.

а) Левая часть печени.

б) Правая часть печени.

Правая часть воротной вены и ее ветвление к сегментам визуализируются при сагиттальном или косом среднеаксиллярном межреберном доступе. У детей и грацильных субъектов возможен субкостальный доступ. Правая ветвь воротной вены располагается косо вперед или вертикально.

Ветви правой доли воротной вены, которые направляются к сегментам, формируют контур буквы «Н», расположенной на боку (рис. 2). Соединительная часть между ножками буквы «Н» создается правой ветвью воротной вены, тогда как ветви к сегментам V и VIII составляют верхнюю ножку, а ветви к VI и VII сегментам имеют косое направление. Поэтому для корректной визуализации VI сегмента необходимо нацелить датчик в сторону правой почки.

Средняя печеночная вена разделяет V и VIII сегменты от IV, а правая — V и VIII сегменты от VI и VII. V сегмент находится медиально относительно желчного пузыря. Правая ветвь воротной вены является границей между V и VIII сегментами. Сегмент VIII отделен от VII правой печеночной веной, а от IV — средней печеночной веной. VI и VII сегменты отделяются от V и VIII правой печеночной веной.

VI сегмент находится рядом с почкой, а его боковая граница проходит по линии грудной клетки. VII сегмент отделен от VIII с помощью правой печеночной вены, он примыкает сбоку к ребрам, а сзади — к куполу диафрагмы.

Печеночные вены при косом субксифоидальном коронарном доступе напоминают букву «W», располагающуюся своим основанием на нижней полой вене. Левая печеночная вена является границей между II и III сегментами, средняя отграничивает IV сегмент от V и VIII, правая — V и VIII сегменты от VI и VII. При косом субксифоидальном доступе хорошо визуализируется правая печеночная вена, что позволяет отграничить поверхностный V сегмент от глубокого VIII.

Качественное УЗИ предполагает тщательное изучение ветвей воротной вены, их сегментов и печеночных вен. Это позволяет выявить не только локализованные повреждения печени, но и диагностировать тромбы, сжатие сосудов из-за объемных образований или инвазии опухоли в сосуды. Допплеровское исследование завершает диагностический процесс, позволяя установить наличие и направление кровотока в сосудах. Рядом с сосудистым комплексом (печеночной артерией и воротными венами) находятся желчные протоки, которые становятся заметными при нарушении оттока желчи [2].

Что означает неоднородное за счет утолщения стенок желчных протоков в печень

Анэхогенное расширение желчного протока при обструктивном холестазе: • Диффузный анэхогенный участок в пределах протока, превышающий 7 мм в диаметре. • Наличие видимого источника обструкции. • При наличии склерозирующего холангита наблюдается сегментарное расширение протоков с неровным профилем, напоминающим «нитку бус». Закупорка пузырного протока камнем: расширенная воронка, переходящая в увеличенный пузырный проток, как правило, камень, вызывающий обструкцию, можно визуализировать.

Билиарный папилломатоз: дольчатые образования внутри- и внепеченочные, частично вовлекающие желчные протоки. Ascaris lumbricoides: змеевидные или лентообразные структуры в просвете протока.

Сгустки желчи или гноя: • Гипоэхогенные массы внутри просвета, часто наблюдаемые на фоне внепеченочной обструкции (камень или опухоль).

Эхогенные изменения внепеченочных протоков

Камни в желчном пузыре: • Овальные или круглые образования с высокой эхогенностью в просвете желчного протока. • Полная или частичная акустическая тень (может быть единственным признаком наличия камня при отсутствии блокады).

Кальцинация печеночной артерии: • Типичная локализация в месте, где печеночная артерия проходит позади общего желчного протока. • Компрессия протока. • Обычно не дает акустической тени.

Пневмобилия: подобная бусам или лентовидная (мобильная) эхоструктура (появляется после папиллотомии или на фоне свища). Изменения в желчных протоках как внутри, так и вне печени могут быть выявлены с высокой точностью при УЗИ и, как правило, поддаются диагностике.

Точность ультразвукового исследования: • Обструктивный холестаз с практически 100% эффективностью различается от необструктивных форм холестаза. • Внутри- и внепеченочные камни размером более 15 мм выявляются с 100% точностью. • Внутрипеченочные опухоли можно диагностировать, опираясь на косвенные признаки, такие как ограниченное расширение протока, тогда как внепеченочные опухоли могут быть визуализированы напрямую. • Наиболее сложно обнаружить камни в препапиллярной части протока, что во многом зависит от квалификации специалиста, проводящего исследование. • Правильный диагноз склерозирующего холангита удается установить в приблизительно 80% случаев.

Первичный билиарный цирроз: проявляется клинически в виде холестаза, однако ультразвуковое исследование не выявляет серьезных изменений в печени или желчных протоках. Диагноз может быть установлен при обнаружении антимитохондриальных антител, которые встречаются примерно в 96% случаев. Склерозирующий холангит: при проведении эхосонографии наблюдается эхогенное утолщение стенок, а также бусовидные неровности стенок, вызванные фиброзом, и очаги ограниченного расширения внутрипеченочных желчевыводящих путей. Подтверждение диагноза происходит при гистологическом исследовании печени и эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ), на которой выявляются неровности стенок протоков (необходимо исключить гнойный холангит, возникающий на фоне обструкции желчных путей). У многих больных наблюдается сопутствующее заболевание — язвенный колит.

Подозрение на карциному: ЭРХГ является лучшим методом диагностики поражения протоков, однако не может помочь при оценке перитубулярного распространения опухоли желчных путей. В данном случае даже КТ имеет ограниченные возможности, и УЗИ является наиболее предпочтительным методом диагностической визуализации. При обнаружении опухоли дальнейшее обследование может включать тонкоигольную биопсию с последующей цитологической и гистологической оценкой

В случае выявления других диагностически неопределенных образований внепеченочных желчных путей (например, опухоль желчных протоков или желчные камни) возможно проведение эндосонографии или эндоскопического обследования желчных путей. Метастатические очаги могут быть обнаружены с помощью ультразвукового или КТ-обследования как ограниченные фокусы, которые сопровождаются холестазом, а диагноз может быть подтвержден при помощи ТИАБ.

Синдром и болезнь Кароли на КТ

Увеличенные внутрипеченочные протоки в результате компьютерной томографии

Болезнь Кароли представляет собой наследственное заболевание, которое передается по аутосомно-рецессивному типу. На КТ данная патология проявляется сегментарным расширением крупных внутрипеченочных протоков, напоминающем кистозные образования. Часто наблюдается в сочетании с поликистозом почек и поджелудочной железы.

Если на компьютерных томограммах, помимо кавернозного расширения желчевыводящих путей, Выявляются фиброз печени и деформация мелких протоков, диагнозом является синдром Кароли. Данная патология чаще встречается у мужчин. Симптомы, связанные с холестазом и образованием камней, проявляются обычно в возрасте 30-40 лет. КТ при болезни или синдроме Кароли может демонстрировать ряд осложнений:

• инфекцию кист (холангит) с образованием внутрипеченочных абсцессов и перитонитом;
• желчнокаменную болезнь;
• фиброз печени, который может привести к циррозу;
• варикозное расширение вен пищевода компенсаторного типа с возникновением кровотечений.

Вероятность возникновения холангиокарциномы превышает средние показатели на 7-10%.

Дифференциальный ряд включает:

• поликистоз печени;
• билиарные гамартомы;
• холангит.

Упомянутые заболевания фиксируются крайне редко.

КТ, МРТ или УЗИ при расширении желчных протоков

Некротический панкреатит: МРХПГ (А), отчетливая дилатация как внутри- так и внепеченочных протоков; МРТ, аксиальное изображение с контрастом (В), сжатие общего желчного протока омертвевшими тканями (стрелка)

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) признана золотым стандартом для оценки состояния желчевыводящей системы. Данная диагностическая процедура проводится почти всегда с использованием контраста. Исследование не влечет за собой лучевой нагрузки, и риск негативных последствий минимален. Парамагнитное средство на основе гадолиния обладает более высоким уровнем безопасности по сравнению с йодсодержащими препаратами, применяемыми в компьютерной томографии.

Однако диагностика невыполнима у людей с имплантированными аппаратами медицинского назначения (искусственными водителями ритма, клапанами сердца, постоянными кохлеарными протезами, нейростимуляторами и пр.), при наличии металлических составляющих в теле, для пациентов с массой выше 120 кг. Альтернативой МРХПГ рассматривают компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастом.

Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — это методы визуализации, которые прекрасно дополняют друг друга.

УЗИ расширенных желчных протоков в печени

В большинстве клинических случаев, связанных с желчной коликой и желтухой, ультразвуковое исследование проводится перед компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ) органов брюшной полости. Сонограммы помогают выявить увеличение желчных протоков, камни в желчном пузыре, холецистит, панкреатит и крупные опухоли. Противопоказания отсутствуют, но качество изображений может ухудшаться при сильном метеоризме, значительном ожирении пациента и выраженном болевом синдроме. Ультразвуковая диагностика может использоваться для динамического мониторинга состояния пациента во время лечения.

Наибольшую информативность демонстрирует «внутреннее» УЗИ. Эта методика предполагает введение эндоскопа и компактного ультразвукового датчика через ротовую полость в желудочно-кишечный тракт.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование предоставляет возможность в реальном времени исследовать труднодоступные области, такие как завершающие участки желчного и поджелудочного протоков, а также сосочек Фатера. На основе полученных данных можно выявить причины затруднений в оттоке желчи, включая опухоли, сужения и камни.

Во время процедуры КТ

В клинике «Магнит» в Санкт-Петербурге предлагается услуга мультиспиральной компьютерной томографии гепатобилиарной системы с использованием контраста на современном аппарате экспертного класса Siemens.

Для проведения обследования необходимо:

• предварительная запись — по номеру телефона 8 (812) 407-32-31 или через форму обратной связи на нашем сайте;
• направление от врача;
• паспорт;
• результат биохимического анализа крови на уровень креатинина;
• информация о ранее выполненных КТ, МРТ, УЗИ (для анализа динамики изменений в заключении).

В случае сомнений вы можете воспользоваться услугой «Второе мнение». Мы всегда рады помочь вам!

Специалисты данного направления 8 врачей

Ведущие врачи 8 врачей

Специалист в области хирургии, маммологии и онкологии, а также эндокринного и пластического хирурга. Врач с высшей квалификацией.

Гепатит, жировая дистрофия

Гепатит и гепатоз печени обладают похожими эхографическими характеристиками. В ходе исследования печень демонстрирует однородную текстуру, сосуды и желчные протоки четко видны. При нажатии на орган с использованием датчика пациент ощущает усиление болей, однако серьезные деформации не фиксируются.

Диагностика печени осложняется её анатомическим расположением — значительная часть органа находится под защитой рёбер.

Существуют несколько признаков, которые могут свидетельствовать о воспалительных процессах или жировой дистрофии:

• печень имеет повышенное плотность и размеры, её капсула натянута;
• при хроническом гепатите наблюдается равномерное воспаление всей паренхимы и её уплотнение;
• в остром воспалительном процессе могут образовываться патологические участки с повышенной плотностью;
• при гепатозе наблюдается равномерное увеличение и уплотнение органа, его края становятся менее выраженными.

Для более точного диагноза проводят исследование поджелудочной железы, желудка и кишечника. Важно учитывать результаты анализов крови. В случае подозрения на гепатит выполняются дополнительные серологические тесты для исключения вирусной причины.

Цирроз печени

Изменения в структуре печени при циррозе определяются его стадией. Так, на первом этапе орган будет увеличиваться в размере за счет воспалительных процессов и наличия очагов регенерации. Признаком терминальной стадии болезни и полного нарушения печеночной функции становится ее уменьшение и сморщивание. Одновременно можно наблюдать значительное увеличение селезенки.

Основные признаки цирроза печени при ультразвуковом исследовании:

• неоднородность тканей, наличие как более плотных участков (фиброзных образований), так и областей с пониженной плотностью (остатки здоровой ткани);
• сглаженные контуры;
• образование выпуклостей на капсуле;
• изменения в кровоснабжении органа: утолщение стенок воротной вены, увеличение объема крови в сосудах портальной системы.

СПРАВКА! Для определения причин цирроза печени проводятся дополнительные обследования. Данная патология развивается постепенно, проходя через несколько этапов. Чаще всего она является следствием несвоевременного лечения гепатита.

ПОЧЕЧНАЯ АНАТОМИЯ НА УЗИ

Размер почки у взрослого пациента на УЗИ обычно составляет от 10 до 12 см в длину, а ширина колеблется в пределах 7-14 см при нормальной работе почек. Ультразвуковые размеры почек могут варьировать в зависимости от пола, возраста и анатомических особенностей обследуемого лица.

Длина может варьироваться даже в пределах одного индивидуума между сканированиями в зависимости от состояния гидратации во время обследования. Беременность также приводит к увеличению общих размеров на УЗИ почки. Ультразвуковое измерение почечной длины, как правило, бывают короче, чем те, что получены на внутривенной урографии, так как нет кратности измерения и нет осмотического диуреза, индуцированного контрастным веществом введенного внутривенно. И наоборот, на некоторых ракурсах урография почек происходит за счет небольшого наклона почек в переднезадней плоскости, и это может привести к недооценке истинной длины почек. Исследования, сравнивающие УЗИ и КТ показали, что они измеряют практически одинаково, при этом получаются аналогичные результаты длины почек.

Почка находится под защитной фиброзной капсулой, отделяющей её от соседнего околопочечного жира. Корковое вещество формирует наружный слой почечной паренхимы и охватывает мозговое вещество, включающее почечные пирамиды, располагающиеся вокруг почечного синуса. Протяженности коры проникают в почечную лоханку между пирамидами, известными как септы (или столбы) Бертини.

Паренхима почки включает в себя систему сбора, наряду с крупными кровеносными сосудами, такими как артерии и вены, которые окружены жировой тканью, заполняющей почечную пазуху. Пирамиды чашечек соединяются для образования почечной лоханки. Почечный синус располагается на медиальной стороне почки; большая часть почечных лоханок обычно находится в почечной пазухе, однако некоторые из них могут выходить за пределы почки, создавая впечатление внепочечного расположения, что иногда приводит к путанице с кистой или скоплением патологической жидкости при ультразвуковом обследовании.

Часть почечных артерий, расположенная вне почки, находится рядом с почечной веной, но при подходе к воротам почки они разделяются на сегментарные ответвления, проходящие как спереди, так и сзади почечной лоханки. Точно так же ответвления почечной вены располагаются впереди и позади почечной лоханки, в то время как основная почечная вена идет параллельно артерии вне почки.

Примерно 40% людей имеют по одной главной артерии и вене с каждой стороны. Дополнительные почечные артерии встречаются в 40% случаев, чаще всего на левой стороне. Далее сегментарные ветви почечной артерии разделяются на междолевые ветви, проникающие в паренхиму. При приближении к основанию пирамид они отдают небольшие веточки, которые обвивают кортикомедуллярный перекресток, и в этом месте их именуют дуговыми артериями.

Позиционирование и доступ к почкам на УЗИ

Несмотря на значительный размер, порой трудно корректно зафиксировать изображения здоровой почки. Для этого требуется применять ряд манёвров, а также изменять позиции как пациента, так и ультразвукового датчика, что может оказаться необходимым для получения качественного анализа. Процедура УЗИ почек, как правило, начинается с пациента в лежачем положении.

Правая почка оценивается первой, так как ее обычно легче изучить, чем левую почка. Печень используется в качестве акустического окна для правой почки и датчик помещают в субкостальную и/или межреберная позиции. Проводят маневры с различной степенью дыхания, если попросить больного сделать глубокий вдох или надуть его/ее брюшко, что может иметь важное значение при исследовании. Если есть газонаполненные петли кишечника в ямке гепаторенального пространства или областью между печенью и брюшной стенкой, то бывает полезно, чтобы приподнять правую сторону пациента и продолжить сканирование с бокового или заднебокового подхода.

Наблюдать за левой почкой бывает сложнее, так как газ в области тонкой кишки и селезеночный изгиб могут повлиять на ультразвуковое исследование через передний или переднобоковой доступ. Поэтому рекомендуется начинать осмотр почки с заднелатерального подхода с левой стороны пациента, при этом приподняв его тело примерно на 45 градусов. Если не удается увидеть почку, возможно, стоит продолжить исследование, повернув пациента на правый бок с подушкой под правой стороной и вытянув левой рукой над головой, что может улучшить видимость левой почки. Селезенка может стать акустическим окном к верхнему полюсу почки, и при наличии спленомегалии это окно расширяется, позволяя получить более четкое изображение левой почки.

Задний доступ применяется достаточно редко у взрослых (за исключением случаев с почечной локализацией при биопсии), поскольку современное оборудование обычно обеспечивает качественные изображения при переднем доступе. Толстые параспинальные мышцы могут искажать проходящие и отражённые звуковые волны, что ухудшает качество получаемых изображений; кроме того, ребра могут закрывать часть верхних полюсов, особенно с левой стороны. В случае детей младшего возраста использование заднего доступа по-прежнему является эффективным методом.

После измерения почек необходимо проводить их оценку систематически. Общее представление о размерах почек и толщине кортикального слоя можно получить довольно быстро, а опытный врач со временем развивает умение распознавать нормальные характеристики почек в зависимости от возраста пациента.