Что такое закрытый перелом диафиза обоих костей правой голени со смещением отломков после падения

Закрытый перелом диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков представляет собой серьезную травму, которая чаще всего возникает при падении или сильном механическом воздействии. Такие переломы требуют внимательной диагностики и лечения, поскольку смещение фрагментов может ухудшить функцию конечности и привести к осложнениям в будущем.

Лечение обычно включает в себя иммобилизацию ноги с помощью гипса или оперативное вмешательство для восстановления нормального положения костей. Важно также проводить реабилитацию, чтобы обеспечить восстановление подвижности и силы в голени после заживления перелома.

План терапии.

Диафизарные переломы костей голени составляют 11-13% от общего числа переломов. Лечение таких переломов подразумевает выполнение ряда условий: полное сопоставление фрагментов, обеспечение надежной фиксации, поддержание кровоснабжения и иннервации кости, а также сохранение опорной и двигательной функции пораженной конечности и активность пациента с первых дней лечения.

1.Лечение скелетным вытяжением. После обезболивания области перелома 50мл 0,5 % раствора новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень, не следует натягивать туго. Он должен провисать, повторяя изгиб икроножной мышцы.

Чтобы избежать образования пролежня на пятке, рекомендуется использовать ватно-марлевый «валик» в качестве подкладки. Вытяжение следует выполнять не по центральной линии, а несколько сместив направление в сторону, чтобы сохранить естественную варусную кривизну голени. Сначала применяется вытяжение с грузом 7-10 кг. После устранения смещения по длине, вес груза уменьшает до 5-7 кг. Следует проявлять особую осторожность при использовании больших грузов, особенно в области поперечной линии излома, так как чрезмерное натяжение может привести к интерпозиции фрагментов и необходимости хирургического вмешательства.

2. Остеосинтез с использованием металлических пластин, компрессионно-деторсионной пластинки, тавровой и угловой балки.

Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сближающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана—Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фиксируются специальными трехконечными (Y) пластинками.

На каждом крае металлических прямоугольных пластин должно быть не менее двух отверстий. Винты следует выбирать такой длины, чтобы они при закручивании надежно входили в корковый слой противоположной костной стенки. Рекомендуется использовать шурупы, у которых резьба не достигает головки. Размер головки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия в пластине.

Перед началом операции хирург должен тщательно осмотреть и подготовить все необходимые инструменты. Наиболее подходящие сверла имеют диаметр на 0,6 мм меньше диаметра винтов. В комплект инструментов включают специальные фиксационные щипцы Ламботта, которые предназначены для удержания отломков в исправленном положении во время привинчивания пластинки, а также инструмент для фиксации винта при его завинчивании в кость.

Операция производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую пластинку закладывают поднадкостнично между браншами щипцов. Середина пластинки должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка — плотно прилегать к кости.

Пластина должна быть размещена на кости таким образом, чтобы ее покрывали мышцы; при слишком поверхностном расположении могут возникнуть пролежни на коже. Щипцы не должны закрывать отверстия пластинки и препятствовать сверлению каналов для винтов или шурупов в кости.

Сначала просверливают кость, начиная с крайнего отверстия пластинки на проксимальном отломке, и фиксируют ее с помощью одного винта. Затем сверлят канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и также фиксируют пластину другим винтом. Таким же образом ввинчивают и средние винты. Винты устанавливают под углом, перпендикулярным к плоскости пластинки. При сверлении каналов для винтов, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов, после прохождения сверла через вторую стенку кости необходимо вставить защитную металлическую пластинку между костью и мягкими тканями.

Сначала компрессионно-деторсионную пластинку Каплана—Антонова прикрепляют к центральному фрагменту. Один из винтов вводится не полностью. После выравнивания отломков через дистальную область продольного прореза пластинки в периферический фрагмент Вставляют один винт, не доводя его до конца.

Затем надевают на оба недовинченных шурупа сближающее натяжное винтовое приспособление и завинчивают его до плотного сближения отломков. В таком положении через отверстия пластинки ввинчивают остальные винты в периферический отломок, снимают сближающее приспособление и винты довинчивают. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и вогнутые).

После завершения гемостаза и послойного ушивания мышц, фасции и кожи с использованием кетгутовых швов, а Введения антибиотиков в область перелома, необходимо наложить традиционную глухую гипсовую повязку без подстилок, соответствующую данному виду перелома, до момента костного сращения. Слишком раннее снятие гипса может вызвать расшатывание и выдвижение винтов, вторичное искривление оси конечности, смещение фрагментов, остеомиелит и формирование ложного сустава.

По истечении 1—3 месяцев после костного сращения и восстановления функций конечности пластину подлежат удалению.

К. М. Климов (1955) предложил металлический фиксатор типа тавровой балки, при помощи которой хорошо скрепляются отломки. Пластинку тавровой балки вводят через пропиленный прорез в сопоставленных отломках и фиксируют при помощи шплинтов. А. В. Воронцов (1973) предложил два варианта угловых балок для остеосинтеза; в одном для крепления балки служат шплинты, а в другом — винты.

3. Циркулярный остеосинтез с использованием проволоки, металлической ленты и полукольцевых элементов.

Метод «кольцевой» или «бандажной» фиксации отломков с помощью проволоки, ленты и полукольцевых устройств Роднянского, выполненных из нержавеющей стали, применяется преимущественно для косых и винтообразных диафизарных переломов длинных трубчатых костей, то есть для переломов с пологими линиями перелома.

Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и не слишком тонкой. Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании может лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы отломков. Операционный доступ обычный. Отломки вправляют и удерживают в этом положении фиксационными щипцами.

Для того чтобы протянуть проволоку поднадкостнично вокруг кости, используют специальные изогнутые щипцы. Сперва щипцы закрытого типа помещают под костью, затем, открывая их, захватывают проволоку и проводят ее вокруг кости. После этого концы проволоки, обвивающие оба отломка, натягивают и аккуратно, без резких движений, скручивают с помощью плоскогубцев или специализированных щипцов.

Таким образом, плоскости излома соединённых фрагментов хорошо контактируют друг с другом. Концы закрученной проволоки аккуратно прижимают к кости, чтобы предотвратить повреждение мягких тканей. Чтобы избежать соскальзывания проволоки, следует предварительно сделать на кости неглубокие (1—2 мм) насечки долотом или пилкой в направлении, перпендикулярном линии перелома или оси конечности. Фиксация отломков будет более эффективной, если их окружить несколькими параллельными кольцами на расстоянии 2—3. При использовании этого подхода, например, при переломах ключицы, мягкие ткани и близлежащие сосуды защищаются лопаткой Буяльского.

Метод остеосинтеза с использованием металлической ленты и показания для этой формы фиксации костных фрагментов идентичны тем, что используются при соединении фрагментов с помощью проволоки. Для того чтобы подвести металлическую ленту под кость, ее натяжения и фиксации требуются специальные инструменты. Это также относится к остеосинтезу с применением удлиненной прямоугольной петли по Алылаву. Чтобы избежать вторичных деформаций и смещений костных отломков, сразу после проведенной операции накладывается соответствующая гипсовая повязка, которую снимают лишь после заживления перелома.

4.Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами.

Чтобы скрепить осколки, используют винты, гвозди, болты и спицы различных форм, размеров и толщины, изготовленные из нержавеющей стали.

В случае косых и винтообразных переломов остеосинтез можно выполнить с применением шурупов или спиц. Специфический метод, известный как чрескостная фиксация (К. Рар, 1956 и др.), является менее надежным. Тем не менее, в некоторых ситуациях его приходится использовать, например, у пожилых людей с остеопорозом, когда «сажа винты не держатся в кости», или при остеосинтезе лодыжек, а также мыщелков плеча и других участков.

После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения.

5. Остеосинтез диафизов трубчатых костей с помощью металлических стержней и различных фиксаторов.

Учитывая успешные результаты применения трехлопастного гвоздя при хирургическом лечении переломов шейки бедра, внутрикостная фиксация переломов трубчатых костей стала широко использоваться с помощью продольного проведения специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали через всю кость от одного эпифиза до другого.

Внутрикостную фиксацию переломов металлическим стержнем предложили и осуществили отечественные хирурги: В. И. Кузьмин (1893), И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и ар. На XIV конгрессе немецких хирургов S. Kuntseher (1940) сообщил о методе и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикостным введением длинного металлического стержня из нержавеющей стали.

Основные аспекты техники внутрикостного остеосинтеза. Существует два метода внутрикостной фиксации с использованием металлического стержня: закрытый и открытый.

Метод закрытой фиксации предполагает предварительное вправление переломов с применением специализированных аппаратов. Затем через небольшой разрез на коже, который расположен вдали от места повреждения и не требует его обнажения, в костномозговой канал сломанной кости вводится длинный металлический стержень. Для этого в кости создается отверстие с помощью специального шила или сверла, через которое под рентгенологическим контролем вводится проводник в костномозговой канал. U-образный стержень надевается на проводник и аккуратно вбивается в костномозговой канал обоих отломков, после чего проводник убирается, а разрез в области введения длинного гвоздя зашивается.

В чем причины перелома голени

Перелом голеней — это популярная травма, характеризующаяся повреждением целостности большеберцовой и малоберцовой костей, часто одновременно обеих. Это состояние возникает под воздействием серьезного механического воздействия, например, в результате падения или по другим причинам.

Оценка причин играет не столь большую роль в лечении патологического состояния. Куда важнее характер повреждения, его тяжесть, локализация, степень распространенности перелома. Однако понимание факторов развития позволяет проработать меры общей профилактики.

Патогенез травмы

Нарушение целостности костей голени часто вызвано значительными механическими воздействиями. Физическое воздействие превышает прочность костной ткани и ее способность к адаптации. Такого рода патология достаточно распространена. По различным оценкам, она составляет от 20 до 40% всех переломов. Это связано с тем, что для возникновения данной травмы требуется относительно небольшая нагрузка.

Переломы голеней могут возникать под влиянием множества факторов. Основные причины этого патологического состояния:

• падение с высоты или так называемые кататравмы; для их возникновения достаточно свыше 2-3 метров, а иногда и меньше, в зависимости от типа падения и точки приложения силы на большеберцовую и малоберцовую кости;
• дорожно-транспортное происшествие, при котором, кроме перелома голени, часто наблюдаются и другие повреждения, представляет собой так называемую сочетанную травму, состояние, характерное множественными переломами (голени, лодыжки, таза) и вывихами; в таких случаях лечение значительно усложняется;
• удар по голени: травма может возникнуть в ходе драки или в любых других ситуациях, которые могут быть потенциально опасными.

Иногда интенсивность воздействия, достаточная для перелома, очень мала. Например, если речь идет о человеке пожилого возраста, когда имеет место остеопороз. Достаточно незначительного неловкого движения. Остеодистрофии — весомый фактор риска развития травм, повреждений конечностей.

При автомобильной аварии наиболее часто наблюдаются сложные переломы голени, когда кость повреждается в нескольких местах или затрагиваются как большеберцовая, так и малоберцовая кости. Сходная ситуация может возникнуть и при падении с большой высоты. Характер повреждения зависит от области, на которую была направлена сила. При падении на ноги наблюдаются продольные или поперечные переломы.

При резком неудачном движении возможны винтообразные переломы голени. Правильная оценка характера травмы имеет ключевое значение для выбора соответствующей тактики лечения. Обычно, при переломах без смещения, применяется консервативная ортопедическая коррекция.

Если имеет место смещение, требуется оперативное вмешательство, проводится остеосинтез, восстановление нормальной целостности кости. По нашим оценкам, в большинстве случаев операция все же требуется. Хирургическое лечение позволяет быстрее добиться клинического результата.

Факторы возможного риска развития перелома голени

Кроме вышеупомянутых причин переломов голени, вызванных значительной механической нагрузкой, значительное влияние оказывают факторы, увеличивающие риск. Они повышают вероятность возникновения патологического состояния, в частности перелома. К факторам риска относятся:

• старший возраст: пожилые люди значительно чаще сталкиваются с переломами и травмами костей по сравнению с молодыми, что связано с развитием остеопороза и возрастными обменными нарушениями;
• естественные пиковые гормональные состояния, такие как климакс, беременность, а также пубертат, которые иногда требуют специального медикаментозного вмешательства и поддержки организма;
• заболевания костной ткани, остеодистрофии, особенно остеопороз (существуют и другие патологические состояния, которые могут возникать даже у молодых людей);
• гормональные нарушения и эндокринные заболевания, влияющие на обмен веществ;
• прием отдельных медикаментов и гормональных препаратов, отрицательно влияющих на плотность и общее состояние костной ткани;
• воспалительные патологии костей: как хронические, так и перенесенные недавно, до полного восстановления;
• негативные привычки: алкоголь, наркотики, курение;
• опасные условия труда и профессиональные риски (физическая нагрузка и др.);
• спорт: спортсмены значительно чаще сталкиваются с травмами голени и другими повреждениями.

Некоторые факторы риска поддаются коррекции, но только частично. Работа по устранению этих факторов осуществляется в рамках профилактики заболеваний.

Классификация и формы патологического состояния

Классифицировать перелом голени можно по группе оснований.

Первый критерий — это расположение костных фрагментов. Выделяются следующие типы:

• переломы голени со смещением, при которых костные фрагменты смещены относительно своего нормального анатомического расположения;
• перелом голени без смещения, когда фрагменты находятся в правильном положении, но не соединяются между собой.

Методы лечения определяются в зависимости от типа травмы. Переломы со смещением почти всегда требуют хирургического вмешательства, с использованием различных техник остеосинтеза.

В зависимости от характера травмы выделяют переломы голени открытые и переломы голени закрытые. Закрытый перелом не сопровождается нарушением целостности кожи. Открытые повреждения характеризуются нарушением целостности кожи, мягких тканей. Рана сообщается с окружающей средой.

Переломы голени делятся на простые, состоящие из одного отломка, и оскольчатые, где количество фрагментов достигает трех и более. Оскольчатые переломы значительно сложнее в плане лечения.

В зависимости от места повреждения можно выделить несколько категорий переломов:

• перелом наружной голени (или большеберцовой кости);
• перелом малоберцовой кости;
• сочетанный перелом (включает перелом лодыжек и голени, апикальный перелом голени, двухлодыжечный перелом).

В зависимости от расположения перелома в рамках одной кости, выделяют дистальный перелом голени и проксимальные формы травмы.

Различные виды переломов голени можно классифицировать в зависимости от стадии патологического процесса:

• острая фаза, характеризующаяся нарушением анатомической целостности кости;
• перелом, который начинает срастаться, также известен как консолидированный перелом голени;
• заживший перелом, при котором формируется прочная костная мозоль, свидетельствует о полном восстановлении.

Обратите внимание!

Существуют и другие критерии для классификации. Перелом может быть внутрисуставным, затрагивающим суставные ткани, или внесуставным. Он может быть травматическим или, значительно реже, патологическим, что связано с другими заболеваниями. В некоторых случаях возникают так называемые стрессовые переломы голени.

Они обусловлены длительном нагрузкой на ткани ноги. Вопросы классификации решает врач, чтобы быстрее и точнее описать характер повреждения.

Причины травмы

Кости обладают способностью противостоять значительным нагрузкам благодаря наличию эластиновых и коллагеновых волокон, однако этот потенциал имеет свои пределы. Чаще всего травмы возникают в результате сильного механического давления на небольшую область голени. Перелом также может иметь место, если кость фиксируется каким-либо предметом или жесткой обувью, такой как коньки или лыжные ботинки. Возможные причины травм включают:

• падение;
• резкое перпендикулярное воздействие;
• скручивание кости;
• давление;
• изгиб и сгибание;
• сильный удар;
• приземление на прямые ноги.

Открытые переломы голени могут произойти из-за появления костных обломков, а также при травмировании мягких тканей, как, например, в результате удара при дорожно-транспортном происшествии. Особенно подвержены этому риску профессиональные атлеты и работники на производствах с тяжёлыми условиями труда. Такие травмы также нередки у детей, которые могут получить их во время падений и активных игр.

Какой врач лечит стресс-перелом?

Общее тяжелое состояние при переломе способствует тому, что пострадавшие не откладывают визит в больницу. Своевременная помощь помогает в минимальные сроки облегчить боль и дискомфорт, а также начать лечение. Справиться с проблемой поможет врач:

Определение обстоятельств происшествия по механизму перелома костей голени

Корректная интерпретация механизма травмирования открывает новые горизонты в понимании, на первый взгляд, простых деталей инцидента. В качестве примера можно привести ситуацию с переломом костей голени.

Событие началось довольно тривиально. Поздней зимней ночью в аптеку зашли два мужчины: один приобрел презервативы, а другой – таблетки для облегчения головной боли для своей супруги.

Следует отметить, что оба мужчины в далеком прошлом активно занимались единоборствами, один (постарше) – вольной борьбой, второй (помоложе) – кикбоксингом.

На выходе они столкнулись плечом к плечу (установить, кто первый толкнул, не удалось), но этого оказалось вполне достаточно, чтобы запустить драку.

Драка, начавшаяся у выхода, перенеслась на тротуар, расположенный перед аптекой. Свидетельствовали этому трое человек. Поскольку неподалеку от места события находилась такси-станция и время было позднее, таксисты, не имея работы, с интересом наблюдали за происходящим.

Согласно рассказам свидетелей, во время драки один из мужчин (старший по возрасту) схватил соперника за куртку и попытался его бросить, после чего оба рухнули на землю и продолжили разбираться в своих вопросах уже на земле.

Дальше все тоже было банально – обоих задержал проезжавший мимо наряд ППС. Так оба предъявляли жалобы на боли в местах ударов, то обоих машиной скорой помощи доставили в стационар.

По итогам медицинского осмотра одному из пациентов (более молодому) был установлен диагноз: «Кровоподтек на лице», и ему отказали в госпитализации, в то время как у второго пациента (более старшего) после диагностики выявили: «Сочетанная травма. Закрытый перелом внутренней лодыжки. Закрытый перелом нижней трети малоберцовой кости с вывихом стопы назад и в сторону. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение мозга.

Ушибленная рана левой брови. Алкогольное опьянение».

Пострадавший утверждал, что перелом костей голени у него образовался после того, как его противник сделал подсечку — ударил своей ногой в область голеностопного сустава. По результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы было установлено: «По данным предоставленных медицинских документов у И.И.И., ___ года рождения, при его обращении в ГКБ № ____ обнаружены телесные повреждения: — закрытый оскольчатый перелом нижней трети диафиза левой малоберцовой кости, закрытый перелом внутренней лодыжки левой голени со смещением отломков, с вывихом стопы кнаружи и кпереди, разрывом дистального межберцового синдесмоза.

Согласно пункту 8 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 года № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», данная травма классифицируется как вред здоровью средней тяжести по признаку стойкого расстройства здоровья, продолжающегося более трех недель (более 21 дня). Она могла возникнуть в результате значительного подворачивания левой стопы, возможно, в период, указанный в постановлении, принимая во внимание клиническое состояние при поступлении в ГКБ №____: «… область правого голеностопного сустава умеренно отечная, активные движения ограничены, умеренно болезненные, наблюдается патологическая подвижность и крепитация отломков.», отсутствие признаков срастания костной ткани по данным рентгенологического исследования. Также имеется ушибленная рана на левой брови, которая потребовала проведения первичной хирургической обработки с наложением швов, вероятно возникшая в результате удара твердым тупым предметом, возможно, в период, указанный в постановлении. Данное повреждение, в соответствии с пунктом 8.1 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 года № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», классифицируется как легкий вред здоровью, поскольку расстройство здоровья является кратковременным и длится до трех недель (включительно до 21 дня) от времени травмы. Выразить мнение о наличии или отсутствии диагноза «Сотрясение головного мозга» невозможно из-за недостатка данных о состоянии здоровья до получения травмы, а также отсутствия информации о ходе динамического неврологического наблюдения. Ответить на вопрос о возможности появления данных телесных повреждений в обстоятельствах, указанных в преамбуле настоящего постановления, также не представляется возможным из-за недостатка конкретизированных обстоятельств, касающихся причинения повреждений. Данные обстоятельства были расценены как преднамеренное причинение вреда здоровью средней тяжести и, после короткого расследования, дело было направлено в суд.

В этот момент адвокат связался со мной, чтобы получить разъяснения о том, могли ли возникшие повреждения появиться при условиях, описанных пострадавшим.

Я запросил его показать мне копии исходной медицинской документации, что в краткий срок и было сделано. При анализе карты стационарного больного было отмечено: Потерпевший, был доставлен в стационар скорой помощью. В сопроводительном листе скорой помощи выставлен диагноз: «Ушибленная рана левого надбровья. Вывих левой стопы. Запах алкоголя изо рта?».

Пациенту установлен окончательный клинический диагноз: «Сочетанная травма. Закрытый перелом внутренней лодыжки. Закрытый перелом нижней трети малоберцовой кости с вывихом стопы назад и вбок. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение мозга. Ушибленная рана в области левой брови.

Алкогольное опьянение». При поступлении проведён осмотр нейрохирургом: пациент жаловался на головные боли, головокружение, тошноту, слабость, болевые ощущения в местах ушибов на голове, а также боли в левой стопе. Со слов, подвергся нападению неизвестного. Не помнит факт потери сознания, рвоты не наблюдалось. Состояние больного оценено как средней тяжести.

Гиперемия кожи и слизистых. Телосложение — нормостеник. В легких дыхание везикулярное, хрипов не обнаружено. Частота дыхательных движений — 20 в минуту, артериальное давление составляет 130/80 мм рт. ст. Сердечный ритм — 78 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Симптом покачивания отсутствует с обеих сторон. Неврологический статус: сознание ясное. Оценка по шкале Глазго 15 баллов.

Ориентация в месте, времени и собственной личности сохранена.Ретроградная амнезия. Психологического возбуждения нет. Эмоциональный фон неустойчивый. Критика к своему состоянию снижена. Афазии нет. Зрачки равны, правильной формы.

Нет глазодвигательных нарушений. Отсутствует светобоязнь. Фотореакции активны. Зафиксирован горизонтальный нистагм. Слух с сохранением функционирует с обеих сторон. Лицо имеет симметричную форму. Эписиндром отсутствует. Мышечный тонус равномерный.

Двигательных нарушений не наблюдается. Сухожильные рефлексы симметричны и проявляются в активности. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительных расстройств нет. Наблюдается статическая атаксия. Менингеальные знаки отсутствуют. ЭОС без смещения.

Локальный статус: рана области левой брови 4.0×1,5 см, с размозжениями краями, с состоявшимся кровотечением. Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана области левой брови. Перелом большеберцовой кости в нижней 1/3.

Обострение последствия алкогольного употребления. ….операция выполнена — ПХО раны левой брови: под местной анестезией рана была очищена, нежизнеспособные ткани удалены. Проведен гемостаз. Рана зашита узловыми швами наглухо. Применён йодопирин. Наложена асептическая повязка. Проведен осмотр травматологом: пациент жалуется на головокружение, тошноту, общую слабость, боли в области ушибов мягких тканей головы и в левой стопе.

Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки гиперемированы на лице. Телосложение — нормостеник. В легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Частота дыхания 20 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Пульс 78 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: сознание ясное.

ШКГ 15 баллов. Ориентация в месте, времени и собственной личности сохранена. Ретроградная амнезия. Психологического возбуждения нет. Эмоциональный фон неустойчивый. Критика к своему состоянию снижена. Афазии нет. Зрачки равны, правильной формы. Глазодвигательных расстройств нет.

Светобоязнь отсутствует. Фотореакции активные. Нистагм горизонтальный. Слух сохранён с обеих сторон. Симметрия лица соблюдена. Эписиндром не наблюдается. Тонус мышц устойчивый. Двигательные нарушения отсутствуют. Сухожильные рефлексы одинаковые, активные.

Патологические рефлексы не отмечаются. Нарушения чувствительности отсутствуют. Зафиксирована статическая атаксия. Менингеальные симптомы не выявлены. Локальный статус: повреждение в области левой брови размером 4,0×1,5 см с размозженными краями и присутствующим кровотечением. Диагноз: Закрытый перелом внутренней лодыжки.

Закрытый перелом нижней части малоберцовой кости с вывихом стопы в заднее и наружное направление. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение мозга. Ушиблённая рана в области левой брови. Алкогольное опьянение.

Выполнена репозиция перелома левого голеностопного сустава. Гипсовая лангета.

Рентгенограмма левой голени показала перелом малоберцовой кости в нижней части (за пределами наружной лодыжки), а также травмы внутренней лодыжки и шейки левой таранной кости с смещением отломков и вывихом левой стопы в заднем направлении; левого голеностопного сустава (в гипсовой повязке после репозиции) — вывих в суставе был устранен, состояние фиксированных фрагментов считается удовлетворительным. В медицинской карте зафиксировано проведение компьютерной томографии головного мозга. Данные КТ не выявили признаков внутричерепной гематомы и очагов ушиба мозга.

Кости свода черепа не имеют травматических повреждений. Проведён медицинский осмотр для выявления факта употребления алкоголя и уровня опьянения. Пациент не отрицает последнего употребления алкоголя. Запах алкоголя был зафиксирован изо рта. Анализ крови был выполнен. Заключение: алкогольное опьянение.

Результат химико-токсикологического исследования — измерено методом газовой хроматографии — концентрация этанола в крови 1,60 промилле. Рентгенограммы левого голеностопного сустава в проекциях на 1 листе без номера — на предоставленной рентгенограмме костей голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях (атипичные укладки), без маркировки стороны исследования, с захватом нижней третей костей голени, определяется: оскольчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости и перелом внутренней лодыжки левой голени со смещением отломков, с вывихом стопы кнаружи кпереди, с рентгенологическим признаками разрыва межберцового синдесмоза (тень суперпозиции берцовых костей отсутствует) После обсуждения ситуации с адвокатом и взаимного согласования вопросов, мною были даны разъяснения в форме Заключения специалиста, с которым мы и пошли в суд.

На судебном заседании пострадавший достаточно подробно рассказал о деталях инцидента, уверенно излагая, как обвиняемый нанес ему удар ногой по щиколотке. Казалось, что события развиваются в его пользу.

Виды диафизарных переломов обеих костей голени — механизмы

Переломы диафиза обеих костей голени чаще всего наблюдаются в нижней части или в районе перехода средней и нижней третей голени. Это связано с тем, что данная область обладает утонченным кортикальным слоем большеберцовой кости, сглаженным гребнем и более поверхностным расположением малоберцовой кости, что делает ее наиболее уязвимой к травмам. Значительно реже подобные переломы фиксируются в средней трети, и еще реже — в верхней трети.

Переломы костей голени могут возникать при различных механизмах: прямом, непрямом и комбинированном. Согласно нашим наблюдениям, наибольшее количество случаев связано с непрямым механизмом, который, как правило, приводит к переломам в нижней трети и на границе между нижней и средней третями голени. Переломы в верхней части голени обычно возникают в результате воздействия прямого насилия. Комбинированный механизм, подразумевающий одновременное или последовательное воздействие силы как в области перелома, так и вдали от нее, похоже, встречается чаще, чем считается.

Во всяком случае, при тщательном опросе больного довольно часто выясняется, что падению или ушибу предшествовало вынужденное положение конечности, предопределяющее характер перелома. Как пример можно привести следующее наблюдение. Рабочего-строителя, обе стопы которого были фиксированы между балок, в момент резкого поворота туловища крюк лебедки ударил в переднюю поверхность правой голени. Казалось бы, должен произойти поперечный перелом в месте приложения силы.

В итоге мы столкнулись с обычным винтообразным переломом большеберцовой кости в нижнем участке и малоберцовой кости в верхнем участке. Анализируя механизм возникновения перелома в данном случае, можно сделать вывод, что резкий поворот тела при неподвижных стопах стал причиной образования винтообразной плоскости излома костной ткани. Следовательно, механизм травмы у данного пациента следует классифицировать как комбинированный.

Прямой механизм, вызывающий переломы костей голени, чаще всего связан с воздействием силы, которая действует по типу сдвига. Непрямой механизм, в свою очередь, характеризуется влиянием силы, действующей по типу сгибания или скручивания. В результате действия прямого механизма образуются, как правило, поперечные переломы. Непрямой механизм, наоборот, чаще приводит к образованию более или менее косых или винтообразных переломов. В случае винтообразного перелома малоберцовая кость обычно ломается выше перелома большеберцовой кости, причем плоскость излома малоберцовой кости как бы продолжает плоскость излома большеберцовой кости.

Иногда в случаях, когда механизм скручивания (винтообразный) сочетается с механизмом сгибания, из большеберцовой кости выкалывается треугольный осколок, причем по расположению этого осколка можно судить о том, в какую сторону был изгиб: вершина треугольника всегда обращена в выпуклую сторону. В тех случаях, когда действует только сгибающая сила без скручивания, на уровне выкалывания треугольного осколка ломается и малоберцовая кость.

Многооскольчатые переломы, как правило, возникают в результате прямых ударов, при этом поверхности повреждений могут принимать самые различные формы.

Характер смещения отломков прямо зависит от механизма перелома и плоскости его возникновения. Это особенно важно отметить, так как, в отличие от переломов плечевой и бедренной костей, а также переломов предплечья, где смещение в значительной мере вызвано сокращением мышц, при переломах костей голени смещение отломков в первую очередь определяется механическими факторами.

На первый план здесь выступают направление действующей силы при травме и тяжесть периферической части голени со стопой. Конечно, нельзя не считаться и с влиянием действия мышц. Однако при диафизарных переломах костей голени это влияние распространяется только на образование смещений по длине, так как здесь речь может идти о длинных двусуставных мышцах, которые и обусловливают этот вид смещения отломков.

При переломах обеих костей голени могут возникать стандартные типы смещений. Однако наибольшее практическое значение имеют угловые смещения и ротационные, так как они встречаются чаще и влияют на функцию.

Следует отметить, что смещения по длине при диафизарных переломах костей голени встречаются реже, чем предполагали бы многие. Это может быть связано с тем, что полное разъединение всех четырех отломков случается сравнительно редко. Остающиеся в контакте отломки одной из костей ограничивают значительное смещение по длине. Даже в наиболее сложных случаях смещение не превышает допустимые пределы, зависящие от углового смещения неразъединенных отломков. Значительные смещения по длине наблюдаются только при полном смещении ad latus (рис. а). В подобных ситуациях пациенты направляются на стационарное лечение.

При угловом смещении малоберцовой кости, если ее отломки остаются в контакте, а отломки большеберцовой кости сдвинуты вбок и также по длине, это служит достаточным основанием для госпитализации пациента (рис. 6). В то же время, когда угловое смещение наблюдается у большеберцовой кости и разъединенные отломки малоберцовой кости смещаются по длине, можно выполнить одномоментную репозицию и оставить пациента под амбулаторным наблюдением (рис. в).

Таким образом, показанием к амбулаторному лечению больных с диафизарными переломами обеих костей голени является отсутствие смещений отломков болынеберцовой кости по длине.

У взрослых данное явление наблюдается при поперечных переломах без полного смещения фрагментов обеих костей по бокам или при косых винтообразных переломах, когда смещение фрагментов малоберцовой кости отсутствует.

У детей это чаще всего происходит при субпериостальных диафизарных переломах обеих голеней или при компрессионных переломах (см. рис. г).

Из всех видов смещений отломков, кроме смещений по длине, при переломах костей голени особенно неблагоприятными для последующей функции являются смещения под углом, открытым кнаружи (crus valgum) и кпереди (crus recurvatum), а также ротаторные.

Важно отметить, что нормальные взаимоотношения сегментов нижних конечностей предполагают определенную степень физиологических положений, таких как valgus и recurvatum. Практика демонстрирует, что даже незначительное увеличение этих отклонений нарушает статико-динамическую функцию, в то время как смещения, направленные в противоположные стороны — внутрь или назад, не приводят к функциональным дефектам конечности. Что касается ротаторных смещений, следует подчеркнуть, что любое из них — как внутренняя, так и наружная ротация дистального отломка — отрицательно сказывается на его функциональности. Таким образом, необходимо обязательно устранить эти три типа смещений.

Перелом голени. Реабилитация

Для восстановления подвижности в ноге требуется комплекс мероприятий. Существует несколько методов, выбор которых осуществляется врачом с учетом конкретной ситуации:

1. Лечебная физическая культура. Упражнения подбираются индивидуально для каждого пациента. На выбор влияют различные факторы: степень травмы, скорость заживления и так далее. Заниматься следует ежедневно, чтобы мышцы оставались в тонусе и предотвратить застой крови.
2. Массаж и растирание. Проработку конечности необходимо начинать сразу после снятия гипса. Процедуры проводятся ежедневно и направлены на предотвращение образования рубцов в мягких тканях.
3. П fisiотерапия. Эти процедуры врач назначает для ускорения выздоровления и снижения риска развития воспалительных процессов. Нужно подчеркнуть, что наиболее результативным способом станет применение комплексной терапии, охватывающей все упомянутые виды реабилитации.
4. Сбалансированное питание. Не предполагается строгая диета с ограничениями в продуктах. Однако специалисты советуют употреблять продукты, насыщенные кальцием, витаминами и железом.

Пошаговая реабилитация

Процесс восстановления можно разделить на три этапа. Следует сказать, что любые процедуры совершают только после снятия гипсовой повязки. До этого момента пациенту необходим физический покой и избегание нагрузок. Итак, реабилитация в три шага:

1. Сначала обсудим массаж и процедуры растирания. Как уже упоминалось, эти действия помогают предотвратить образование рубцов. Массаж выполняется с использованием специального крема, цель которого — восстановление тканей. На начальном этапе многие специалисты советуют принимать ванны с морской солью, проходить сеансы магнитотерапии и использовать обертывания с воском. Что касается физических нагрузок на конечность, пока стоит от них воздерживаться; передвигаться следует с помощью костыля или трости. В первые дни не рекомендуется выполнять какие-либо упражнения, вначале нужно акцентировать внимание на разработке конечности. Достаточно будет простых движений пальцами, а также плавного опускания и поднятия ноги.
2. Второй этап признан самым значимым в процессе восстановления. Его цель – вернуть ноге максимальную функциональность. Для достижения этой цели необходимо продолжать проводить массажные процедуры и растирания. Кроме того, важно заниматься физической активностью и увеличивать объем ходьбы. При первой возможности стоит обратиться к специалисту, который поможет с лечебной физкультурой, поскольку не все упражнения подходят в каждом конкретном случае. Квалифицированный тренер сможет составить индивидуальную программу тренировок, что поможет ускорить процесс реабилитации.
3. Третий этап включает в себя упражнения, которые способствуют укреплению мышц голеностопного сустава. В этот период человек начинает двигаться без хромоты и может уверенно опираться на травмированную конечность.

Также невозможно переоценить значение таких аспектов, как режим проживания, соблюдение предписаний врача и оптимальное питание. Ваши качества, такие как настойчивость и терпеливость, безусловно, поспособствуют быстрому восстановлению. Никто не застрахован от перелома голени, поэтому в случае травмы не следует впадать в панику. Оказание первой медицинской помощи, наложение гипсовой повязки и процесс реабилитации после травмы помогут вам вновь ощутить себя полноценным человеком.