Что выбрать: Лизиноприл или Лозап

Лизиноприл и лозап (либразон) — оба препарата относятся к группе ингибиторов АПФ и применяются для лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Выбор между ними зависит от индивидуальной переносимости, сопутствующих заболеваний и других факторов, таких как наличие противопоказаний. Лизиноприл часто прописывается как стандартный препарат первой линии, в то время как лозап может быть предпочтительным при наличии определенных показаний.

Важно отметить, что эффективность препаратов может варьироваться у разных пациентов, поэтому стоит обсудить с врачом, какой из них подходит именно вам. Оба средства имеют свои плюсы и минусы, и только специалист может порекомендовать оптимальный вариант на основании анализа вашей состояния и медицинской истории.

Лизиноприл в интернистской практике согласно современным рекомендациям Европы, США и России

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Завершает наш цикл сегодня профессор Давид Васильевич Небиеридзе. Он обсудит европейские, американские и российские рекомендации и ответит на вопрос, изменилось ли значение ингибиторов АПФ в интернистской практике в соответствии с ними.

Давид Васильевич Небиеридзе, профессор, доктор медицинских наук:

– Благодарю, Оксана Михайловна. Мне приятно участвовать в этой интернет-сессии, возглавляемой академиком Ивашкиным и профессором Драпкиной. Я слышал, что эта сессия снискала популярность среди врачей – и это радует. Надеюсь, что моя информация будет полезна практикующим медикам.

Должен обратить внимание, что тема моего доклада, имеющая непростое название «Ингибиторы АПФ в клинической практике: знаем ли мы все возможности?», представляет собой более сложную задачу. Многие считают, что они уже все знают об ингибиторах АПФ, однако, возможно, врачи откроют для себя нечто новое в моем выступлении.

Как известно, ни одна клиническая ситуация – от артериальной гипертонии до сердечной недостаточности – не обходится без ингибиторов АПФ.

Начать хочу с артериальной гипертонии. Ингибиторы АПФ входят в пятерку основных классов антигипертензивных средств, упомянутых в рекомендациях. Но стоит признать, что их применимость выходит за рамки лишь контроля артериального давления. Давайте вспомним механизм их действия.

Но перед этим важно подметить, что основной задачей каждого антигипертензивного препарата, включая ингибиторы АПФ, является достижение целевых показателей артериального давления. Напомню, что согласно программе минимум, идеальные значения составляют 140/90 мм рт. ст., но при хорошей переносимости можно стремиться к более низким цифрам.

Ингибиторы АПФ известны тем, что препятствуют образованию ангиотензина-II. Именно он способствует повреждениям органов-мишеней. В судах это вызывает гипертрофию с последующей вазоконстрикцией, а в сердце приводит к гипертрофии миокарда.

На уровне почек возникает клубочковая гипертония, которая может привести к протеинурии. Таким образом, ингибиторы АПФ способны предотвращать эти последствия ангиотензина-II, обладая общей органопротекцией – ангиопротекцией, нефропротекцией и кардиопротекцией.

В рекомендациях по артериальной гипертонии органопротекция имеет огромное значение, поскольку использование препаратов с органопротективным эффектом, среди которых в частности и ингибиторы АПФ, значительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Как вы знаете, основная цель антигипертензивной терапии состоит в максимальном снижении этого риска.

Следует отметить, что исследования показывают, что у большинства пациентов с артериальной гипертонией, впервые обратившихся к врачу, уже наблюдаются поражения органов-мишеней.

Например, исследование, проведенное в нашем центре, показало, что среди больных с артериальной гипертонией, находящихся под наблюдением, у 70% отмечается гипертрофия левого желудочка. При этом в исследовании исключались пациенты с тяжелой формой гипертонии, то есть речь идет именно о лицах с мягкой и умеренной формами.

Следовательно, 7 из 10 пациентов, обращающихся к специалисту, при активной диагностике могут продемонстрировать гипертрофию левого желудочка, и эти результаты действительно впечатляют. Директор нашего центра, профессор Бойцов, и его аспирантка Уразалина представили данные, согласно которым у 60% пациентов со средним и низким риском активно выявляется атеросклероз сонных артерий, что также является проявлением поражения органов-мишеней.

По мнению европейских экспертов, микроальбуминурия является достаточно распространенным признаком при артериальной гипертонии и может служить информативным маркером как для оценки состояния почек, так и предсказывать будущую сердечно-сосудистую патологию.

Таким образом, применяя препараты, а ингибиторы здесь играют важную роль, которые обеспечивают органопротекцию, можно значительно снизить шанс развития сердечно-сосудистых осложнений. Приведем пример из научного исследования.

В одном исследовании была выделена группа, где использовались препараты, способствующие не только снижению артериального давления, но и регрессу гипертрофии левого желудочка. В другой группе использовались только препараты для контроля давления.

Таким образом, препарат, который одновременно и снижает давление, и вызывает регресс гипертрофии левого желудочка, демонстрировал более значительное снижение – в 3,5 раза более эффективность, чем препараты, которые лишь контролируют артериальное давление. Это также справедливо для почечной органопротекции. Исследования показывают, что даже не достигая полного устранения микроальбуминурии, но лишь снизив ее до определенного уровня, можно уменьшить риски развития как почечных, так и сердечно-сосудистых заболеваний. Не зря ингибиторы АПФ прописаны в российских рекомендациях – их применение актуально при любых патологиях органов-мишеней, будь то гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз крупных сосудов, микроальбуминурия или нефропатия – везде они имеют своё место.

Возникает интересный вопрос, который можно задать для любого класса антигипертензивных средств. Все ли ингибиторы АПФ одинаковы? За последние годы был опубликован один документ европейских кардиологов, где обсуждался этот вопрос. Что сподвигло экспертов поднять его?

Причина в том, что различные представители ингибиторов АПФ по-разному влияют на активность ренин-ангиотензиновой системы в тканях. В зависимости от уровня блокирования, по убеждению специалистов, те ингибиторы АПФ, которые более эффективно подавляют ренин-ангиотензиновую систему, могут быть более эффективными как в снижении артериального давления, так и в уменьшении риска сердечно-сосудистых болезней. Однако это пока чисто теоретическое предположение, так как для сравнения разных представителей ингибиторов АПФ нужны специальные исследования с конечными точками.

Тем не менее, этот вопрос остается без ответа. Например, если сравнивать уровень блокирования активности АПФ в тканях, включая эндотелий аорты, то проводились исследования с тремя представителями ингибиторов АПФ: Фозиноприлом, Лизиноприлом и Рамиприлом. Из полученных данных видно, что Лизиноприл значительно эффективнее блокирует активность АПФ по сравнению с Фозиноприлом и Рамиприлом: в течение 24 часов более 50% активности АПФ блокируется на фоне применения Лизиноприла. Это может быть причиной улучшения суточного профиля давления при использовании Лизиноприла.

Также можно заметить сравнение Лизиноприла и Эналаприла. При применении Лизиноприла индекс гипертонической нагрузки у пациентов в течение суток уменьшается более выраженно, чем на фоне Эналаприла.

Кроме того, важным моментом является долгосрочный эффект Лизиноприла, который помогает предотвратить повышение артериального давления в ранние утренние часы. Эти часы часто становятся временем возникновения серьезнейших осложнений – инсультов и инфарктов.

Иногда в шутку Диротон называют «препаратом для пьющих и курящих». Диротон действительно является единственным ингибитором АПФ, который не подвергается метаболизму в печени, поэтому его можно применять пациентам с заболеваниями печени, включая алкогольные патологии.

Что касается антигипертензивного действия, то имеется достаточное количество доказательств о нефропротекторных и кардиопротекторных свойствах данного препарата.

Неудивительно, что, например, в многоцентровом исследовании EUCLID, проведенном в Европе, было проанализировано 530 пациентов с диабетом и микроальбуминурией. В результате двухлетнего лечения Лизиноприлом уровень микроальбуминурии снизился примерно на 50%. Я уже упоминал, что даже небольшое снижение данного показателя положительно сказывается на конечных исходах. Кроме того, снижается риск прогрессирования диабетической нефропатии также на 50%.

Другим примером кардиопротекции служит регресс гипертрофии левого желудочка: за три года наблюдений мы отмечаем значительное снижение индекса массы миокарда левого желудочка, что свидетельствует о выраженном кардиопротективном эффекте на фоне применения Диротона.

Интересные данные показывают, что пациенты с ожирением, как и курящие, представляют собой особую сложность для антигипертензивной терапии. В частности, у таких пациентов из-за инсулинорезистентности повышается активность симпатической нервной системы, и понижение давления становится гораздо более сложной задачей, чем у людей с нормальным индексом массы тела.

Сравнительная оценка эффективности и переносимости лозартана и лизиноприла в комплексной терапии артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа

Число случаев артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) в мире продолжает нарастать. Прогнозируется, что к 2025 году количество людей с диабетом достигнет 330 миллионов, что указывает на этапе глобальной эпидемии этого заболевания.

Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) среди пациентов с диабетом и артериальной гипертензией, терапия должна быть нацелена на замедление развития этих осложнений, сокращение их частоты и минимизацию общего риска летального исхода. Данные исследований, таких как UKPDS (Исследование сахарного диабета в Великобритании) и ADVANCE (Действие при диабете и сосудистых заболеваниях), показывают, что строгий контроль артериального давления у этих пациентов способствует значительному уменьшению риска осложнений.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) долгое время считались стандартом лечения артериальной гипертензии у пациентов с диабетом. Однако с накоплением клинического опыта их применение стало сопровождаться нежелательными побочными эффектами, такими как постоянный сухой кашель и ангионевротический отек.

В связи с этим, препараты из группы блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (БРА) находят все более широкое использование в лечении гипертензии. Эти препараты обладают схожими гипотензивными свойствами с ИАПФ, но, в отличие от последнего, не вызывают нежелательных эффектов и обеспечивают защиту почек независимо от своего гипотензивного воздействия.

Существует множество многоцентровых рандомизированных клинических испытаний по применению ИАПФ и БРА у пациентов с АГ и СД. Однако, поскольку БРА относительно недавно появились на фармацевтическом рынке, интерпретация результатов исследований не всегда является однозначной.

Цель исследования состоит в сравнительном анализе гипотензивного действия, нефропротективной активности и переносимости препаратов БРА и ИАПФ у пациентов с артериальной гипертензией 2 степени на фоне сахарного диабета 2 типа.

Материал и методы

В исследовании участвовало 67 пациентов с гипертензией 2 стадии и сахарным диабетом 2 типа, характеризующимся средней тяжестью и стадией компенсации. Возраст участников составил от 36 до 59 лет, 26 из которых были мужчинами, а 41 – женщинами. Длительность гипертензии (по данным анамнеза) варьировала от 2 до 8 лет, а диабет – от 1 до 5 лет.

Критерием включения послужило отсутствие стойкой нормализации артериального давления до начала лечения, которое составляло от 160/100 до 180/110 мм рт. ст. Причиной этого могли быть либо неэффективные антигипертензивные препараты, либо несоблюдение пациентами предписанных рекомендаций по терапии.

Диагностика и мониторинг состояния пациентов проводились согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (2007 г.).

Все участники были отнесены к группе высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых событий, что обуславливало необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии.

Две группы были сформированы с учетом пола, возраста и тяжести АГ и СД.

Основная группа состояла из 34 пациентов, которым был назначен препарат группы БРА – лозартан (100 мг перорально) один раз в сутки утром. Ранее эти пациенты были вынуждены перестать принимать ИАПФ из-за их плохой переносимости (сухой кашель, ангионевротический отек и т. д.).

В группу сравнения вошли 33 пациента, которые принимали ИАПФ – лизиноприл (20 мг) один раз в сутки.

Кроме того, все участники также принимали тиазидоподобный диуретик – индапамид (2,5 мг) один раз в сутки. Такая комбинированная схема лечения при сахарном диабете рекомендована стандартами Американской диабетической ассоциации (2008 г.).

Дополнительно при необходимости пациентам обеих групп назначали антиагреганты и гипогликемические препараты.

Перед началом терапии всем пациентам проводился анализ мочи (определение степени микроальбуминурии). У 18 пациентов основной группы (0,24-0,28 г/л) и 16 пациентов группы сравнения (0,18-0,23 г/л) была выявлена микроальбуминурия в ходе первичного обследования.

Гипотензивная терапия при артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа

Для всех участников проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД): до начала терапии, через 3 и 12 недель после начала лечения, а также по завершении исследования. По этим данным мы оценивали гипотензивную эффективность назначенных препаратов. Участники вели ежедневно дневник самоконтроля (уровень АД, частота сердечных сокращений в утренние, дневные и ночные часы, жалобы, наличие побочных действий препарата).

Сравнительный анализ проводился на основе собранных данных.

Результаты и обсуждение

Основная группа в целом хорошо перенесла терапию лозартаном, никаких побочных эффектов не было отмечено. В группе сравнения у 13 пациентов (38,4%) на препарат возник ответ в виде сухого кашля: у 9 человек он проявился к концу третьей недели исследования, у 4 пациентов – к 12 неделе. В результате 5 пациентов прекратили прием лизиноприла (до завершения исследования).

К окончанию третьей недели в основной группе, согласно данным СМАД, отмечено снижение среднего уровня систолического артериального давления (САД) на 12,5%, диастолического (ДАД) – на 10,7%, пульсового (ПАД) – на 20,7%. Это позволило достичь целевого уровня АД у 15 пациентов (45,4%). К моменту завершения 12 недели: систолическое АД (САД) снизилось на 18,3%, диастолическое АД (ДАД) – на 15,8%, пульсовое АД (ПАД) – на 26,83%. В результате целевые цифры АД были достигнуты у 23 пациентов (65,4%).

В группе сравнения к концу третьей недели также произошло снижение показателей АД, сопоставимое с первой группой: САД – на 11,9%, ДАД – на 9,47%, ПАД – на 19,4%. Целевое значние АД было достигнуто у 14 пациентов (43,4%).

К 12 неделе также усугубилась тенденция к снижению показателей АД: САД – на 17,6%, ДАД – на 16,2%, ПАД – на 24,12%. Целевой уровень АД к окончанию 12 недели наблюдался у 21 пациента (63,6%). Следовательно, коррекция артериальной гипертензии в обеих группах с использованием лозартана и лизиноприла продемонстрировала сопоставимую эффективность.

Целевого уровня АД не удалось достичь у 11 участников основной группы и 7 участников группы сравнения. В связи с этой ситуацией, после завершения исследования им рекомендовали назначить третий антигипертензивный препарат с учетом клинической ситуации: при тахикардии – β-блокатор, при брадикардии – антагонисты кальция группы амлодипина, при ожирении – агонист имидазолиновых рецепторов – физиотенз.

По итогам 12 недель терапии в основной группе уровень микроальбуминурии снизился до 0,13-0,15 г/л (на 45% ниже исходного), в то время как в группе сравнения он остался без изменений (0,18-0,23 г/л).

1. Блокатор рецепторов ангиотензина 2 – лекарственное средство лозартан полностью отвечает современным требованиям к гипотензивным препаратам и является эффективным и безопасным средством при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа.
2. Результаты 12-недельного сравнительного рандомизированного исследования выявили сопоставимую антигипертензивную эффективность БРА лозартана в дозировке 100 мг в сутки и ИАПФ лизиноприла в дозировке 20 мг в сутки при лечении артериальной гипертензии 2 степени у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
3. На фоне приема лозартана 100 мг в сутки и лизиноприла 20 мг в сутки (в комбинации с индапамидом 2,5 мг в сутки) в течение 12 недель у пациентов с артериальной гипертензией 2 степени и сахарным диабетом 2 типа было отмечено снижение систолического артериального давления на 18,3% и 17,6% соответственно, диастолического артериального давления на 15,8% и 16,2% соответственно. Целевое артериальное давление достигнуто в группе лозартана у 65,4% пациентов, в группе лизинopрила – у 63,6% пациентов.
4. При длительном применении лозартана в дозе 100 мг в сутки зарегистрировано статистически значимое снижение микроальбуминурии у наблюдаемых пациентов до 0,13-0,15 г/л (на 45% ниже исходного уровня), что является положительным фактором в уменьшении риска развития хронической почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.
5. Препараты группы БРА демонстрируют значительно лучшую переносимость по сравнению с ИАПФ: на фоне терапии лозартаном побочные эффекты не проявились.
6. Применение лозартана в дозировке 100 мг один раз в сутки является целесообразным и безопасным для пациентов с артериальной гипертензией 2 степени, сочетавшейся с сахарным диабетом 2 типа, и может быть широко использовано в клинической практике для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, улучшения качества и продолжительности жизни этих пациентов.

Накопительного действия

Помимо препаратов, оказывающих мгновенное воздействие, существуют также лекарства, эффект которых накапливается постепенно, но зато является более длительным. Рассмотрим наиболее популярные из них.

Рамиприл

Этот препарат относится к ингибиторам АПФ. Его можно встретить под торговыми названиями — Рамиприл, Амприл, Рамизес, Тритаце.

Рамиприл снижает артериальное давление путем блокировки некоторых биохимических реакций в почках и предотвращения образования альдостерона. После приема внутрь терапевтический эффект возникает через 1-2 часа и продолжается на протяжении суток.

Данный медикамент больше используется для регулярного применения, а не в экстренных ситуациях. Стабильный и максимальный антигипертензивный эффект устанавливается примерно через месяц.

Преимущества включают в себя то, что при длительном использовании терапевтический эффект может сохраняться несколько месяцев или даже лет после завершения курса терапии. Рамиприл не вызывает синдрома отмены, что очень важно при смене схемы лечения.

Способ применения: таблетки следует принимать один раз в сутки. Лечение должно проводиться ежедневно, причем время приема пищи не влияет на эффективность медикамента. Рамиприл доступен в различных дозировках, и для начала терапии рекомендуется использовать наименьшую.

Противопоказания: повышенная чувствительность, ангионевротический отек, стеноз почечной артерии, беременность, лактация.

Сходные свойства имеют и другие препараты из группы ингибиторов АПФ. Наиболее известные из них — Эналаприл, Каптоприл, Лизиноприл. Эти лекарства можно использовать под язык для быстрой помощи при гипертоническом кризе.

Пропранолол

Относится к классу неселективных бета-блокаторов. Представлен на рынке под торговыми названиями — Пропранолол, Анаприлин. Эффект снижения давления достигается за счет уменьшения сердечного выброса и снижения как нижнего, так и верхнего давления.

Стабильный эффект проявляется не сразу, а примерно к концу второй недели после начала лечения. Наивысшая концентрация активного вещества в крови наблюдается в течение двух часов после перорального приема.

Преимущество: гипотензивное действие может быть достигнуто независимо от положения тела пациента (сидя, стоя или лежа). Кроме того, пропранолол применяется для лечения аритмии и уменьшения приступов стенокардии, улучшая работу сердца, снижая нагрузку на миокард и нормализуя кислородоснабжение.

Способ применения: препарат принимается дважды в день, дозировка подбирается врачом индивидуально для каждого пациента.

Противопоказания: сахарный диабет, высокая чувствительность, брадикардия, сердечная недостаточность, феохромоцитома, бронхиальная астма.

Другие бета-блокаторы, обладающие схожими характеристиками — это Соритмик, Соталол, Небилет и Небивал.

Лозартан, Кандесартан, Валсартан

Эти препараты принадлежат к классу блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Они препятствуют связыванию ангиотензина II с рецепторами, предотвращая его сужающее действие на сосуды.

Снижение давления в сердце происходит без изменения частоты сердечных сокращений и пульса. Препараты обладают легким, но стабильным эффектом, который продолжается в течение суток. Они предназначены для регулярного применения и долгосрочной терапии.

Преимущество: таблетки этой группы считаются наиболее перспективными, безопасными и эффективными для лечения гипертонии по мнению фармакологов и врачей.

Способ применения: препараты-класса блокаторов ангиотензиновых рецепторов представлены в различных дозировках, а В сочетании с диуретиками. Это позволяет подобрать оптимальную концентрацию действующего вещества для каждого пациента.

Противопоказания: повышенная чувствительность к производным сульфаниламида, арахису или сое, нарушения работы печени и почек, беременность, снижение уровня калия и натрия в крови.

Эти препараты подходят для длительного лечения, так как обладают пролонгированным и накопительным эффектом.

Комбинированные препараты

Таблетки, содержащие несколько активных компонентов, назначаются в случаях, когда лечение одним препаратом оказывается недостаточно эффективным.

Множество фармацевтических компаний активно разрабатывают комбинированные гипотензивные средства, которые доступны в различных дозировках.

Среди них можно выделить следующие популярные препараты:

• Нолипрел.
• Тонорма.
• Лозап Плюс.
• Эксфорж.
• Лориста Н.

Большинство комбинированных средств включает диуретик, чаще всего — гидрохлортиазид. Тем не менее, встречаются комбинации и с другими компонентами, такими как блокаторы кальциевых каналов и антагонисты ангиотензина II.

Комбинированная терапия — одна из наиболее эффективных

Комбинированная терапия демонстрирует высокую эффективность. Часто дорогие поликомпонентные препараты можно заменить более доступными, комбинируя активные вещества самостоятельно. Однако важно помнить, что подбирать группу кардиологических препаратов должен только врач; самостоятельное лечение недопустимо.

Комбинированные препараты не используются на начальных этапах терапии. Они обеспечивают снижение давления через несколько механизмов воздействия на сосуды, что необходимо в запущенных стадиях гипертонии или при недостаточной чувствительности к определенным способам лечения.

Преимущества комбинированных средств — более выраженный, эффективный и быстрый результат по сравнению с монопрепаратами. Однако наличие нескольких компонентов может увеличить риск побочных эффектов, что делает важным избегать самостоятельного приема таких лекарств, даже по совету знакомых.

Не все кардиологические подгруппы можно комбинировать, так как некоторые сочетания могут быть неоптимальными.

Возможные сочетания:

• Ингибитор АПФ + диуретик.
• Блокатор ангиотензиновых рецепторов + мочегонное.
• Блокатор кальциевых каналов + ингибиторы АПФ.
• Бета-блокатор + диуретик.
• Блокатор кальциевых каналов + блокатор ангиотензиновых рецепторов.

Преимущества и недостатки Лизиноприла и Лозартана

Какой препарат лучше выбрать — ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов?

Лизиноприл имеет несколько преимуществ:

1. Высокая степень биодоступности.
2. Долговременный эффект.
3. Адекватная стоимость.
4. Подходит для пациентов младшего возраста.
5. Разнообразие дозировок, что позволяет подобрать необходимую именно вам.

Тем не менее, существуют и недостатки данного препарата. К ним можно отнести следующие:

• Негативное воздействие на печень.
• Снижение терапевтического эффекта при длительном применении.
• Вероятность возникновения сухого лающего кашля, особенно у пациентов пожилого возраста.

Клинические испытания показали, что Лозартан имеет больше положительных отзывов от пациентов с высоким артериальным давлением по сравнению с Лизиноприлом. Однако для профилактики гипертрофии левого желудочка лучше выбирать Лизиноприл, так как он более эффективен в этом аспекте и помогает избежать нефропатии.

В случае различных нарушений когнитивных функций рекомендуется выбирать Лозартан.

Оба препарата эффективно борются с повышенным артериальным давлением, но конкретный выбор должен сделать лечащий врач, основываясь на результатах лабораторных исследований.