Что за белая нить видна на шланге для откачки жидкости при асците

То, что вы описываете, может быть дренажным или дренажным устройством, которое используется для отвода жидкости при асците. Белая нить может оказаться частью пористой или сетчатой структуры, предназначенной для фильтрации, чтобы избежать закупорки шланга.

Также возможно, что это остатки ткани или другой материала, который случайно попал в систему во время процедуры. Рекомендуется обратиться к медицинскому персоналу для уточнения ситуации и, при необходимости, провести дополнительную проверку.

Жидкость в брюшной полости

Асцит — это аномальное накопление жидкости в области живота. Данная патология может развиваться как следствие различных заболеваний, включая рак. Злокачественный асцит вызывает тяжелые симптомы, нарушает функционирование органов и усугубляет прогноз. Пациенты с онкологическими заболеваниями, сталкивающиеся с такой проблемой, нуждаются в срочной помощи в специализированных онкологических учреждениях. В Международной клинике Медика24 работают опытные специалисты, обладающие глубокими знаниями в лечении злокачественного асцита.

Брюшная полость представляет собой узкое пространство внутри живота, расположенное между двумя слоями брюшины, которая является тонкой серозной оболочкой из соединительных тканей:

• висцеральный листок окружает изнутри кишечник и другие внутренние органы;
• париетальный листок выстилает стенки брюшной полости с внутренней стороны.

В здоровом организме в брюшной полости присутствует лишь незначительное количество жидкости. У представителей мужского пола обычно отсутствует свободная жидкость, тогда как у женщин ее объем может достигать 20 мл, в зависимости от этапа менструального цикла.

Накопление жидкости в брюшной полости может происходить при разных заболеваниях, но механизмы всегда примерно одни и те же:

• Увеличение давления в воротной вене, по которой кровь из кишечника поступает в печень.
• Задержка натрия и жидкости в почках.
• Снижение концентрации альбумина в крови — белка, который поддерживает онкотическое давление и способствует удержанию жидкости. Он вырабатывается в печени.
• Поражение брюшины инфекцией или опухолью, что приводит к нарушению всасывания жидкости.
• Нарушение лимфатического оттока.

Цирроз печени является причиной накопления жидкости в животе примерно в 80% случаев. Это заболевание, при котором нормальная печеночная ткань разрушается и замещается фиброзной. В 10% случаях наблюдается злокачественный асцит, связанный с онкологическими заболеваниями.

Дополнительные возможные причины: сердечная недостаточность, патологии поджелудочной железы, поражения лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который проводит лимфу в венозную систему, туберкулез, заболевания почек, системная красная волчанка, нарушения в кишечнике, приводящие к плохому усвоению белков, тромбоз воротной вены, гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы), перитонит, вызванный хламидиями, синдром (проблемы с оттоком венозной крови от печени), синдром Мейгса (доброкачественные новообразования матки и яичника, приводящие к накоплению жидкости в серозных полостях), филяриоз — редкое паразитарное заболевание, при котором нарушается функционирование лимфатической системы и развивается слоновость.

У некоторых пациентов, проходящих гемодиализ, может возникнуть идиопатический асцит.

Оставьте заявку на обратный звонок. Мы работаем круглосуточно.

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Асцит в онкологии

В онкологии скопление жидкости в брюшной полости может развиваться при раке яичников, молочной железы, кишечника, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки, мезотелиомы брюшины.

Процесс формирования асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями является многогранным и зависит от нескольких факторов:

• Канцероматоз брюшины — это состояние, при котором раковые клетки расползаются по поверхности брюшины. Их присутствие вызывает раздражение и ведет к повышенному образованию жидкости, что в свою очередь нарушает процесс ее всасывания. У 52–54% пациентов с злокачественными опухолями в брюшной полости и канцероматозом брюшины асцит возникает как один из первых признаков болезни.
• Увеличение проницаемости сосудов. В результате этого процесса в брюшную полость проникают белковые молекулы, за которыми следует соответствующее количество жидкости.
• Заболевания лимфатических узлов, мешающие нормальному оттоку лимфы.
• Упадок функции печени может быть вызван первичной злокачественной опухолью или, чаще всего, метастазами. В этом случае наблюдается увеличение давления в воротной вене. Если печеночная ткань повреждена в значительной степени, орган теряет способность производить нужное количество белка, что приводит к снижению oncotic давления в крови и выведению жидкости в полости тела.

Асцит у пациентов с онкологическими заболеваниями представляет серьезное осложнение, который существенно ухудшает прогноз. Для лечения этого состояния необходимы врачи с соответствующим опытом, работающие в специализированной клинике для онкологических больных. В Международной клинике Медика24 применяются все доступные эффективные методы борьбы с злокачественным асцитом.

Асцит и другие причины скопления жидкости

Наличие определенного объема естественной асцитической жидкости в брюшной полости считается нормой. Организм синтезирует биологические жидкости в необходимом количестве для обеспечения адекватных жидкостно-обменных процессов. Эти жидкости выделяются в кишечник через лимфатические сосуды, что позволяет уносить избыточные продукты обмена и углекислый газ. Если происходит сбой в функционировании какого-либо органа или системы, это сказывается на лимфообмене: увеличивается скорость синтеза и притока, в то время как отпоток замедляется. В результате избыточная жидкость накапливается в свободных полостях, оказывая давление на органы. Возможные причины этого могут быть следующими:

• высокобелковый экссудат, возникающий при воспалительных процессах;
• низкобелковый транссудат, который выделяется из сосудов вследствие нарушения гидростатического давления;
• кровь;
• содержимое при разрыве кишечника.

Работает круглосуточно, без выходных

Асцит представляет собой не болезнь, а осложнение от происходящих в организме опасных нарушений. Патологический процесс вызывают заболевания, травмы, сопровождающиеся дисбалансом водно-солевого обмена. Сбой в циркуляции внутренней жидкости происходит в разных условиях:

• тромбоз печеночных сосудов (синдром Бадда-Киари), повышенное давление в воротной вене из-за воспаления печени, цирроза, онкологических заболеваний, паразитарных инфекций;
• раковые образования в брюшной полости, метастазирование в области ворот печени, мезотелиома, затрагивающая внутреннюю оболочку брюшной стенки, лимфомы, лейкемии;
• воспаление брюшины (перитонит), вызванное панкреатитом, туберкулезными, грибковыми или паразитарными инфекциями;
• сердечная недостаточность с застоем, сдавление сердечных камер;
• эндометриоз и кисты матки;
• патологии почек;
• гормональные нарушения;
• недоедание, дистрофия;
• другие одиночные и сочетанные факторы.

Водянка является показателем наличия злокачественных опухолей:

• молочных желез;
• яичников;
• репродуктивных органов;
• желудка;
• толстого кишечника.

Симптомы асцита

Водянка начинается с небольшого накопления жидкости, о котором пациент обычно не догадывается. Первичное скопление можно легко обнаружить при проведении ультразвукового обследования.

Когда объем жидкости достигает 1 литра, живот становится заметно больше. С увеличением объема проявляются характерные симптомы:

• чувство тяжести;
• легкая тянущая боль в области живота, которая со временем перерастает в ощущение давления;
• одышка из-за увеличенной нагрузки на сердце и легкие;
• дарация, отрыжка;
• нарушение работы выводящих систем;
• изменение формы живота и его обвисание, выступание пупка;
• синдром "лягушачьего живота" (когда в лежачем положении жидкость с центра перемещается по бокам).

Большие объемы транс- и экссудата сильно давят на органы. Смещенная кверху диафрагма ограничивает свободное пульсирование легких в грудной полости, что приводит к затрудненному дыханию. Нарушенная циркуляция крови в области кишечника в сочетании с нехваткой кислорода приводит к неправильной работе сердца и еще большему ухудшению кровотока.

Продолжительная водянка при сердечной недостаточности, связанная с застойными явлениями, опасна из-за уменьшения дренажной функции лимфатической системы и накопления жидкости в плевральной полости легких, что приводит к гидротораксу. На этом фоне наблюдается отечность в нижних конечностях.

Виды асцита

Асцит можно классифицировать по нескольким критериям:

• по объему жидкости: легкий, умеренный и массивный (напряженный);
• по наличию инфекции: стерильный, с инфекцией, спонтанный бактериальный перитонит;
• по реакции на лекарства: ответ на консервативное лечение и рефрактерный (устойчивый) к терапии.

Симптомы асцита

В зависимости от причины, асцит может развиваться как быстро, так и медленно. Обычно пациенты начинают замечать увеличение объема живота, что приводит к затруднениям с застегиванием одежды или ремня на брюках. Также следует отметить увеличение массы тела.

Среди жалоб могут быть ощущения давления и тяжести в области живота, боли распирающего характера, а также изжога и тошнота. Эти симптомы часто воспринимаются как результат нарушений в работе кишечника, из-за чего пациенты не спешат обращаться за медицинской помощью.

С накоплением жидкости объем живота увеличивается. В положении лежа он становится плоским с выпуклостями по бокам, в то время как в положении стоя живот отвисает вниз.

За счет увеличенного живота затруднены наклоны, повороты туловища. За счет нарастания давления внутри брюшной полости появляются признаки грыж, геморроя, варикоцеле у мужчин.

Кроме того, проявления болезни во многом зависят от её причины.

• Асцит часто встречается при генитальных и кишечных формах туберкулеза. Эта форма сопровождается потерей веса, повышенной температурой и общей интоксикацией. При обследовании выявляется не только скопление жидкости, но и увеличенные лимфатические узлы вдоль брыжейки. В анализе жидкости из брюшной полости обнаруживаются лимфоциты, микобактерии туберкулеза и эритроциты.
• При карцинозе увеличение живота связано с поражением лимфатических узлов, которые можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку. Жидкость обычно имеет геморрагический (кровянистый) характер и содержит атипичные клетки.
• Синдром Мейгса характеризуется наличием фибромы яичника и злокачественных новообразований. Заболевание проявляется сильными болями и одышкой. Если сердце поражено, наблюдаются отеки в области голени и стоп. При наличии почечной недостаточности может развиться диффузный отек кожи (анасарка).
• Тромбоз воротной вены проявляется стойкими признаками асцита, сопровождаемыми болями и увеличением печени. Часто встречаются спонтанные кровотечения из сосудов в брюшной полости и малом тазу. В общем анализе крови отмечаются явные симптомы анемии и снижение уровня лейкоцитов.
• При внутрипеченочной гипертензии асцит сопровождается мышечной дистрофией и увеличением печени. Также характерным признаком является расширение венозной сети на коже живота с формированием.
• Недостаток белка в организме может приводить к возникновению брюшной водянки, что сопровождается отечностью конечностей и накоплением жидкости в плевре.
• Асцит, возникающий из-за затрудненного оттока лимфы, характеризуется заметным увеличением живота; жидкость в этом случае обладает белесоватым оттенком и повышенной плотностью. Объем жидкости в брюшной полости способен достигать до 20 литров.

Подготовка

Степень и сроки подготовки к операции зависят от состояния здоровья пациента. В случае планового вмешательства проводятся предварительные обследования. При экстренной необходимости ограничиваются основными процедурами.

Обязательные исследования перед запланированным лапароцентезом:

• анализы крови: общий, на коагуляцию, реже — биохимический;
• УЗИ органов брюшной полости и вен нижних конечностей;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• флюорографическое обследование;
• допплерография: для определения состояния сосудов и кровоснабжения внутренних органов;
• гепатосцинтиграфия: используется для оценки функционального состояния печени.

Базовая подготовка к манипуляции включает:

1. Отказ от пищи за 8 часов перед хирургическим вмешательством и от питья за 4 часа до процедуры.
2. Очищение кишечника и мочевого пузыря: самостоятельно или с применением клизмы либо катетера.
3. Проверка пульса, артериального давления и веса пациента. После проведения процедуры данные повторно замеряются для мониторинга изменений в состоянии больного.

Техника проведения лапароцентеза

Операция лапароцентез осуществляется хирургами с использованием специализированного инструмента. Прокол выполняется с помощью полой трубки, в которую вставлена игла с тремя гранями. Процедура проводится под местной анестезией и под контролем ультразвукового диагностического оборудования. Время её выполнения составляет от 10 до 40 минут.

Методика выполнения лапароцентеза включает следующие этапы:

• пациента укладывают на спину или в полусидячее положение;
• подготавливают операционную область: обрабатывают указанную зону антисептиками и делают местную анестезию по краю;
• вырез делают в середине живота на несколько сантиметров ниже пупка;
• трубку с иглой вводят медленно, вращательными движениями; о проникновении медицинского инструмента свидетельствует ощущение «провала».

Если основная задача процедуры заключается в выявлении внутренних травм, гнойных образований и кровотечений, применяется «шарящая» техника. Как правило, гной, кровь, содержимое кишечника или желчь начинают вытекать сразу после прокола. Однако если этого не произошло, диагностический процесс продолжается. Через установленный троакар в различные участки брюшной полости вводят стерильный раствор. После каждой инъекции излишки жидкости откачиваются, после чего оценивается их состояние.

Возможные осложнения

После выполнения лапароцентеза на брюшной стенке могут появляться гематомы, а Выделения из области прокола. Теоретически могут возникнуть следующие ситуации:

• повреждение кишечника;
• развитие инфекции;
• кровотечение из-за повреждения крупного сосуда;
• снижение артериального давления, головокружение, обмороки (при одновременной эвакуации чрезмерного объема жидкости);
• нарушение функций печени и почек.

Тем не менее, если процедуру проводят профессионалы, обладающие необходимыми навыками, вероятность возникновения осложнений при лапароцентезе крайне мала.

Причины возникновения асцита

В норме жидкость в брюшной полости присутствует, но в небольших количествах. Накопление избыточной жидкости (асцит) может быть вызвано различными причинами, среди которых можно выделить три объемные группы.

• Асцит может возникнуть вследствие повышения давления в портальной вене, что происходит при циррозе печени, вирусном или токсическом гепатите. Такой тип асцита называется портальным.
• Развитие асцита также может быть связано с наличием злокачественной опухоли (как первичной, так и метастатической) в печени или других органах брюшной полости, метастазированием в брюшину или лимфомой Ходжкина. Этот вид асцита считается злокачественным.
• Кардиогенный асцит ассоциируется с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы и часто сопровождается застойной сердечной недостаточностью.

• Мы работаем с пациентами круглосуточно
• Стабилизация общего состояния, реанимационные мероприятия, медицинское сопровождение

Существуют и другие, менее распространенные, причины для возникновения асцита:

• перитонит;
• панкреатит;
• поражение почек;
• врожденные патологии и заболевания сосудистой системы брюшной полости;
• проблемы с питанием и недостаток белка.

По различным оценкам, цирроз печени является причиной асцита в 65-75% случаев. В 15-20% случаев асцит связан с проблемами сердечно-сосудистой системы и наличием злокачественных новообразований. Остальные причины составляют 5-10%.

Особенности ведения пациентов с асцитом

В этом материале рассматриваются подходы к лечению пациентов с асцитом. Уделяется значительное внимание специфике обследования данной категории больных, а также детально обсуждаются вопросы лабораторной диагностики. Описана методика и показания для проведения диагностического лапароцентеза, а также современные методы консервативной терапии, включая распространенные осложнения и возможные ошибки при лечении таких пациентов.

Асцит (от греческого «askos» — сумка, мешок) — это состояние, при котором наблюдается патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Фоном для развития асцита в 81,5% случаев являются заболевания печени (цирроз печени, острый алкогольный гепатит, цирроз-рак), в 10% — злокачественные опухоли, в 3% — застойная сердечная недостаточность, в 1,7% — туберкулезный перитонит.

К более редким причинам относятся нефротический синдром и острый панкреатит. Осмотр пациента предоставляет значительное количество информации. Если жидкость в брюшной полости накапливается быстро, то кожа живота становится напряженной и блестящей, а при пальпации может выявляться диффузная болезненность.

При постепенном накоплении жидкости можно наблюдать расширение угла в области эпигастрия, нижние ребра поднимаются вперед и вверх, что приводит к расширению грудной клетки. Увеличение внутрибрюшного давления может приводить к образованию пупочной, паховой, бедренной и послеоперационной грыжи, причем пупочные и пахово-мошоночные грыжи чаще всего проявляются наиболее сильно.

Рекомендуется пациенту носить корсет или бандаж. Важно внимательно исследовать кожу грыжевого мешка, так как она может стать тоньше. В нашей практике имелось три случая разрыва кожи грыжевого мешка с вытечкой асцитической жидкости.

Крайне важно предупреждать пациентов с напряженным асцитом о риске повреждения кожи грыжевого мешка при использовании корсета и натуживании. Перкуторно асцит можно обнаружить при накоплении 1,5-2 литров жидкости. При меньшем объеме жидкости тимпанический звук будет слышен на всей поверхности живота.

В случае ненапряженного асцита в вертикальном положении abdomen выглядит отвисшим, поскольку жидкость идет вниз. Таким образом, при перкуссии живота в стоячем положении тимпанический звук будет ощущаться в верхней части живота, а притупление звука — в нижней. Если пациент располагается на спине, воздух в кишечнике поднимается вверх, а жидкость смещается назад в брюшной полости.

Перкуторный звук будет тимпаническим над передней поверхностью живота и тупым над фланками (боками). Для того чтобы убедиться в наличии асцита, целесообразно перкутировать пациента в разных положениях: стоя, лежа на спине, а также на боках. При положении на правом боку тимпанический звук будет определяться над левым фланком, в положении на левом боку — над правым.

Скопление жидкости в животе является самой распространенной, но не единственной причиной увеличения объема живота и его растяжения. Важно также исключить такие факторы, как беременность, газообразование в кишечнике, кисты (яичника, брыжейки, ретроперитонеальные), растяжение полых органов — желудка, мочевого пузыря, а также ожирение. Асцит классифицируется в зависимости от объема накопленной жидкости на минимальный (определяется лишь с помощью инструментального ультразвукового исследования и компьютерной томографии брюшной полости), умеренный (легко выявляется при физическом осмотре) и выраженный (при значительном увеличении размеров живота).

Асцит может сопровождаться вторичными проявлениями, такими как:

• плевральный выпот, преимущественно правосторонний, возникающий из-за перемещения перитонеальной жидкости вверх по лимфатическим сосудам диафрагмы, а также из-за протекания асцитической жидкости через дефекты в диафрагме;

• высокое стояние диафрагмы, ведущее к развитию дисковидных ателектазов в нижних отделах легких и смещению сердца кверху;

• расширение варикозных вен геморроидальной области;

• образование диафрагмальной грыжи и увеличение пищеводного рефлюкса (эти явления объясняются механическими факторами, возникающими при повышении давления в брюшной полости) ухудшают состояние слизистой оболочки пищевода, если присутствует варикозное расширение вен.

При первом обнаружении асцита, наличии подозрений на инфицирование асцитической жидкости или злокачественные образования требуется выполнить диагностический лапароцентез: отобрать небольшое количество асцитической жидкости (обычно от 50 до 300 мл) для клинического, биохимического, бактериологического и цитологического анализа. Значимость исследования асцитической жидкости трудно переоценить.

Техника проведения парацентеза и последующий уход за пациентом

Удаление асцитической жидкости (АЖ) проводится с использованием мягкого катетера, который является частью стерильного набора для парацентеза. Катетер вводится на 2 см ниже пупка по срединной линии или на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего края подвздошной кости (см. рис. 1). Чтобы избежать последующего подтекания АЖ, перед введением троакара кожа смещается вниз на 2 см.

Рисунок 1. Места введения катетера при выполнении парацентеза

Перед осуществлением парацентеза важно получить осознанное согласие пациента на выполнение этой процедуры.

Анализ асцитической жидкости начинается с визуальной оценки её оттенка: соломенно-желтый цвет обычно наблюдается при циррозе печени, нефротическом синдроме и сердечной недостаточности; геморрагический цвет характерен для канцероматоза и панкреатита; мутная жидкость может указывать на перитонит, панкреатит или туберкулез; молочно-белый цвет свидетельствует о хилезном асците.

Анализ белков помогает различать транссудаты и экссудаты: в случае транссудата уровень белка составляет менее 25 г/л (например, при циррозе печени или гипоальбуминемии), тогда как в экссудате он превышает 30 г/л (что может указывать на малигнизацию или воспалительный процесс). Широко используется расчет градиента «альбумин сыворотки/альбумин асцитической жидкости» (SAAG), который дает возможность определить возможные причины асцита и предсказать риск инфицирования асцитической жидкости. Если SAAG меньше 1,1, риск инфицирования увеличивается из-за снижения уровня опсонинов в асцитической жидкости.

SAAG более 1,1 выявляется при:

• выраженной печеночной недостаточности;

• синдроме Бадда — Киари;

• метастазах в печень;

• застоевом печени в результате сердечной недостаточности;

SAAG ниже 1,1 наблюдается в случаях:

• канцероматозе брюшины, мезотелиоме;

• спонтанный бактериальный перитонит;

Ключевым показателем служит клеточный состав асцитической жидкости. Если количество нейтрофилов превышает 250 в 1 мм³, это указывает на инфекцию жидкости. Любой рост бактерий является признаком патологии. Следует помнить, что асцитическую жидкость нужно сразу разделить на разные флаконы (по 10 мл), предназначенные для посева на анаэробные и аэробные микроорганизмы. При таком подходе информативность анализа возрастает до 90%.

Цитологическое исследование, нацеленное на обнаружение атипичных клеток, имеет критически важное значение.

Базисная терапия асцита состоит из нескольких этапов:

1. Проведение терапии основного недуга, ставшего причиной асцита.

2. Пациентам с выраженной формой асцита советуют соблюдать постельный режим в течение первых 4-7 дней терапии. Это объясняется тем, что горизонтальное положение способствует изменению выработки ренин-ангиотензина и снижению активности симпатической нервной системы. Находясь в вертикальном положении, активируется симпатическая нервная система, что может снизить гломерулярную фильтрацию и увеличить реабсорбцию натрия в почечных канальцах, поэтому в первые 4-7 дней лечения пациентам с выраженным асцитом рекомендуется придерживаться постельного режима.

4. Ограничение потребления жидкости до 750-1000 мл в сутки при отсутствии повышенной температуры тела.

5. Диуретическая терапия. Использование диуретиков способствует снижению объема плазмы, который затем компенсируется, так как жидкость перемещается из интерстициальной области (периферические отеки) и брюшной полости (асцит) в кровоток. Для лечения асцита чаще всего применяются петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) и калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен) диуретики.

Среди препаратов первой линии выделяется спиронолактон (верошпирон), и в случае недостаточной эффективности от него назначаются петлевые диуретики. Подбор дозировки диуретиков осуществляется в зависимости от степени выраженности асцита и контролируется по объему диуреза и уровню электролитов.

Больной должен быть ориентирован на ежедневный подсчет диуреза и взвешивание, что позволяет контролировать достаточность диуретической терапии. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для больных без периферических отеков и 800-1000 мл для больных с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5-3 кг) и измерении окружности талии. Контролировать уровень электролитов в сыворотке крови необходимо не реже 2 раз в неделю.

6. Активный мониторинг результатов диуретической терапии. Если здоровье пациента стабильно, ему рекомендуется измерять уровень диуреза 2-3 раза в неделю, следя за весом каждый день. Важно, чтобы лечащий врач провел беседу с ближайшими родственниками пациента, объяснив им значимость контроля диуреза и веса, поскольку пациенты с энцефалопатией могут давать врачу неверные данные. Родственников следует предупредить, что I стадия печеночной энцефалопатии может проявляться эйфорией, что может привести к тому, что пациент будет считать себя выздоровевшим и откажется от курса лечения.

В случаях выраженного асцита (у пациентов с циррозом печени класса C по классификации Чайлда-Пью) требуется стационарное лечение. В начале терапии назначается бессолевая диета. В данном процессе комбинируются спиронолактон и фуросемид. Удержание небольшого объема асцитической жидкости может быть оправдано, так как это снижает риск нарушения функции почек.

7. Оценка результатов диуретической терапии. При успешности назначенной терапии при осмотре пациента можно наблюдать:

• снижение массы тела;

• снижение объема живота при замере окружности талии;

• сокращение периферических отеков;

• снижение выраженности печеночной энцефалопатии (тест на связь чисел);

• улучшение суточного диуреза;

• сокращение суточной экскреции натрия с мочой.

Рефрактерным называется персистирующий, несмотря на адекватное лечение, асцит. В этом случае ограничение приема натрия и назначение высоких доз диуретиков (400 мг/сут спиронолактона и 160 мг/сут фуросемида в течение 1-4 нед.) не приводят к эффективному диурезу, уменьшению массы тела, разрешению асцита. Диагностические критерии резистентного асцита указаны в таблице 1.

Критерии диагностики резистентного асцита (MooreK.P.)

4. Усложнения, возникающие при применении диуретиков:

• портосистемная энцефалопатия, возникшая без других выявленных факторов
• почек недостаточность — рост сывороточного креатинина свыше 100%, до значения > 2 мг/дл у пациентов, эффективно реагирующих на терапию
• гипонатриемия — снижение уровня натрия в сыворотке более чем на 10 ммоль/л до менее 125 ммоль/л
• гипокалиемия — уровень калия в сыворотке менее 3,5 ммоль/л
• гиперкалиемия — повышение уровня калия в сыворотке выше 5,5 ммоль/л

Факторы, приводящие к рефрактерному асциту:

• слишком большое поступление натрия (с пищей, лекарствами);

• отсутствие ограничений на потребление жидкости при гипонатриемии;

• нарушение работы почек (необходимо с осторожностью использовать нестероидные противовоспалительные средства, аспирин, аминогликозиды и метоклопрамид).

Если возникновение осложнений в результате диуретической терапии не позволяет увеличить дозировку диуретиков, возможно проведение гипербарической оксигенации, а в случае её неэффективности — лечебного лапароцентеза.

Показания для выполнения лечебного лапароцентеза включают:

В данной ситуации одновременно удаляют 4-6 литров асцитической жидкости, после чего вводят 20%-ный раствор альбумина в объеме 25 мл на каждый литр выведенной жидкости, чтобы сохранить адекватный внутрисосудистый объем. Применение альбумина является обязательным, так как оно способствует предотвращению гепаторенального синдрома и гиповолемии. Важно учитывать, что изъятие значительного объема асцитической жидкости может серьезно усугубить печеночную энцефалопатию.

При формировании правостороннего гидроторакса на фоне асцита торакоцентез показан с диагностической целью или при критическом накоплении уровня жидкости. Рефрактерный асцит часто формируется при злокачественных опухолях, поражающих органы брюшной полости и малого таза, и требует повторных лапароцентезов.

Последствия применения диуретиков:

• энцефалопатия (на протяжении 25% случаев);

• нарушения электролитного баланса (в 38-41% случаев);

• гепаторенальный синдром (ГРС).

Тем не менее, важно учитывать вероятность развития гиперкалиемии, которая проявляется к увеличением слабости, признаками сердечной недостаточности и аритмиями. На электрокардиограмме можно заметить высокий острый зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT.

Снижение суточного диуреза, увеличение уровня креатинина и мочевины может свидетельствовать о развитии ГРС, что требует остановки применения диуретиков. Если уровень мочевины превышает 10 мг/100 мл, а креатинин в сыворотке более 0,5 мг/100 мл, то использование диуретиков следует прекратить, по меньшей мере временно.

ГРС — это нарушение почечной функции, происходящее вследствие расширения артерий и рефлекторной активации эндогенных вазоконстрикторов, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации.

ГРС первого типа характеризуется быстрым (менее чем за две недели) удвоением начального уровня креатинина в крови или снижением суточного клиренса креатинина на 50%. В то время как при ГРС второго типа почечная недостаточность развивается более медленно. В терапии применяются растворы альбумина и вазоконстрикторы, такие как терлипрессин.

Множественное удаление значительных объемов асцитической жидкости может вызвать снижение концентрации белка в ней, что потенциально увеличивает риск развития спонтанного бактериального перитонита (СБП) — самопроизвольного инфицирования асцитической жидкости без явных интраабдоминальных причин.

Диагноз СБП может подтверждаться при лапароцентезе:

• количество нейтрофилов составляет 250 в 1 мм 3;

• анализ асцитической жидкости дает возможность выявить спектр инфекционных агентов;

Наличие 250 нейтрофилов в асцитической жидкости при отсутствии роста патогенов указывает на культуро-негативную форму спонтанного бактериального перитонита.

Для лечения СБП назначают цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, амоксациллин и клавулановую кислоту.

Управление пациентом с асцитом представляет собой крайне сложную задачу, с которой терапевты сталкиваются в процессе своей работы, и требует повышенного внимания со стороны лечащего врача, а также хорошей теоретической подготовки.

Пациенту с асцитом необходимо экстренное поступление в больницу, если асцит:

• устойчив к лечению;

• сопровождается гепаторенальным синдромом или спонтанным бактериальным перитонитом.

Основными ошибками при обращении с пациентом, страдающим от асцита, являются:

• интенсивная диуретическая терапия;

• принудительные лечебные лапароцентезы без должной заместительной терапии;

• недооценка роли вторичной бактериальной инфекции в развитии СБП.

Следовательно, процесс оказания помощи пациентам с асцитом можно обобщить в следующей схеме (рис. 2).