Где возникают зуд и дискомфорт при диабете

При диабете зуд может возникать в различных областях тела, но особенно часто он проявляется в местах, где кожа более сухая и подвержена раздражению, таких как конечности, зона подмышек и паховые области. Это связано с нарушением обмена веществ и недостатком влаги в коже, что делает её более чувствительной к внешним раздражителям.

Кроме того, зуд может быть вызван инфекциями, которые часто развиваются у пациентов с диабетом из-за сниженной устойчивости к различным микроорганизмам. Важно вовремя обращаться к врачу для диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать серьезных осложнений.

Контроль гипергликемии помогает снизить риск кожного зуда, пиодермии, кандидоза и трофических нарушений при сахарном диабете

Наиболее распространенные кожные проблемы у людей, страдающих сахарным диабетом, включают зуд, пиодермию, кандидоз и трофические расстройства. Эти состояния часто возникают вследствие изменений в pH кожи и нарушений микроциркуляции.

В рамках исследования, направленного на изучение связи между метаболическим контролем сахарного диабета 1 типа и кислотностью кожи, приняло участие 105 пациентов с данным типом диабета и 53 здоровых добровольца, сопоставимых по возрасту и полу. Измерения pH кожи проводились в трёх зонах: на щеках, предплечьях и стопах.

По итогам исследования было установлено, что у людей с диабетом уровень pH кожи ниже, чем у здоровых: на щеках — 5,49±0,42 против 5,69±0,31 (P=0,001), на предплечьях — 5,41±0,46 против 5,73±0,69 (P=0,004), на ногах — 5,20±0,53 против 5,41±0,41 (P=0,008). Анализ множественной линейной регрессии показал отрицательную зависимость между pH кожи и уровнем глюкозы в крови: на щеках – β=-0,34, P=0,0004, на предплечьях – β=-0,30, P=0,0009, на ногах – β=-0,18, P=0,04. У пациентов с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) ≥8% наблюдалось значительное снижение pH кожи в сравнении с теми, у кого уровень HbA1c был ниже.

Таким образом, больные сахарным диабетом имеют более низкий уровень pH кожи по сравнению с контрольной группой. Этот показатель обратно коррелирует с уровнем гипергликемии, что подчеркивает необходимость постоянного наблюдения за пациентами с нестабильными значениями глюкозы для своевременного выявления кожных заболеваний.

Mackiewicz-Wysocka M1, Araszkiewicz A, Niedzwiedzki P et al. Skin pH Is Lower in Type 1 Diabetes Subjects and Is Related to Glycemic Control of the Disease. Diabetes Technol Ther. Article first published online: 2014 Oct 10.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, пиодермия, кожный зуд, кандидоз, трофические расстройства, гипергликемия, pH

Факторы, способствующие зуду кожи при сахарном диабете

Существует несколько механизмов, объясняющих появление кожного зуда и раздражения у больных диабетом.

Повышенный уровень глюкозы в крови

• сухость кожи, вызванная потерей влаги как внутри клеток, так и в межклеточном пространстве;
• некоторые изменения в стабильности клеточных оболочек, что отражается на функциях клеток кожи и сальных, потовых желез;
• замедленное восстановление кожи и образование защитной липидной пленки.

Следовательно, высокие уровни глюкозы способствуют сухости, потере эластичности, шелушению, гиперкератозу и, как результат, зуду кожи.

Метаболические нарушения при диабете

Увеличение уровня инсулина и развитие инсулинорезистентности считаются одними из причин гиперкератоза. Нарушения в липидном обмене усугубляют развитие атеросклероза, что в свою очередь негативно влияет на кровообращение.

Диабетическая нейропатия

Поражение нервных волокон и кожной ткани в результате полинейропатии приводит к снижению или полной утрате чувствительности кожи к температурным, механическим и болевым раздражителям, а также к нарушению ее выделительных функций. Данная форма нейропатии способствует гиперкератозу и трофическим нарушениям (практически нарушая питание кожи), увеличивая риск травм, которые могут остаться незамеченными у пациентов с диабетом.

Диабетическая ангиопатия

Ангиопатия подразумевает поражение больших артерий и капилляров, что нарушает кровоснабжение кожи, ухудшая ее трофику. В сочетании с атеросклерозом этот синдром может приводить к образованию диабетических язв, которые заживают крайне медленно.

Разновидности зуда при сахарном диабете

Зуд кожи при диабете может проявляться как локально, так и обширно.

Локальный зуд затрагивает определенные участки кожи. Чаще всего он возникает в складках живота, паховых и межъягодичных зонах, а также на участках с сухой или истонченной кожей, таких как локти, кисти рук, шея и грудь. Локальный кожный зуд необходим исключить от инфекционных патологий и опрелостей.

К примеру, если зуд диагностируется исключительно на стопах и пальцах ног, это может указывать на дерматомикоз — грибковое заболевание кожи. Раздражение под молочными железами может быть вызвано опрелостями. Важно следить за состоянием кожи. При наличии покраснения, локального повышения температуры или видимых повреждений следует обратиться к врачу.

Общий, или генерализованный зуд затрагивает всю поверхность кожи. Он может быть вызван общей сухостью кожи, нарушениями работы сальных и потовых желез или проблемами с микроциркуляцией и трофикой кожи. Генерализованный зуд может усиливаться после применения неподходящих средств гигиены, таких как агрессивные очищающие косметические изделия.

Кожные заболевания при сахарном диабете

Серьезные метаболические расстройства, возникающие при сахарном диабете (СД), могут влиять на здоровье практически всех органов и тканей, включая кожу. Кожные поражения при диабете в значительной мере связаны с нарушением углеводного обмена и накоплением продуктов нарушенного метаболизма, что ведет к структурным изменениям в дерме, эпидермисе, волосяных фолликулах и потовых железах. В сочетании с диабетической полинейропатией и ангиопатиями, а также нарушениями иммунной защиты, это может спровоцировать появление различных высыпаний, пигментных пятен, язв и гнойных осложнений.

Кожа пациентов с СД подвергается характерным изменениям. При тяжелом течении болезни она становится грубой, теряет тонус, наблюдается значительное шелушение, особенно на волосистой части головы. Волосы теряют блеск. На ладонях и подошвах могут появляться мозоли и трещины. Часто наблюдается желтоватый оттенок кожных покровов.

Ногти могут искривляться и утолщаться, что связано с гиперкератозом под ногтем. Общее выпадение волос может быть признаком плохо контролируемого диабета.

Кожные проявления нередко могут служить «сигналами» о наличии диабета: зуд, сухость слизистых и кожи, повторяющиеся кожные инфекции (кандидоз, пиодермы).

На данный момент известно более 30 типов дерматозов, которые могут предшествовать СД или развиваться на фоне уже существующей болезни. Эти дерматозы можно условно разделить на три группы:

1. Первичные, связанные с диабетическими ангиопатиями и нарушением метаболизма (например, диабетические дерматопатии, липоидный некробиоз, диабетический ксантоматоз, диабетические пузыри и др.).
2. Вторичные, включающие грибковые и бактериальные инфекции.
3. Дерматозы, возникающие под воздействием препаратов, используемых для лечения СД (экзема, крапивница, токсидермии, постинъекционные липодистрофии).

Чаще всего диабетические кожные поражения имеют длительное и упорное течение с частыми обострениями и трудностью в лечении.

Диабетическая дерматопатия. Наиболее частое кожное проявление при диабете выражается в появлении симметричных красно-коричневых папул диаметром 5-12 мм на передней поверхности голеней, которые затем могут трансформироваться в пигментированные атрофические пятна (чаще регистрируется у мужчин с длительным диабетом). Симптомов жалоб нет, течение обычно затягивается, и папулы могут исчезать самостоятельно в течение 1-2 лет. Патогенез связывается с диабетической микроангиопатией. Специальное лечение дерматопатии не требуется.

Диабетический пузырь. Это довольно редкое явление при диабете. Пузыри появляются внезапно, но без покраснений, на пальцах рук и ног, а также на стопе. Размеры варьируются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, жидкость в пузырях может быть как прозрачной, так и иногда содержать кровь — но гарантированно остается стерильной.

Чаще всего пузыри заживают без образований рубцов в течение 2-4 недель при симптоматическом лечении.

Рубеоз. У детей и подростков с инсулинозависимым диабетом на коже лба, щек (реже на подбородке) появляется гиперемия в виде легкого румянца, иногда сопровождающаяся поредением бровей.

Диабетическая эритема. У больных старше 40 лет с относительно недавним диагнозом диабета возникают эфемерные эритематозные пятна крупного размера с четкими границами и насыщенной розово-красной окраской. Эти пятна локализуются в основном на открытых участках кожи — на лице, шее и кистях. Субъективные ощущения могут быть либо отсутствующими, либо наблюдается легкое покалывание. Пятна имеют короткое время существования (2-3 дня) и исчезают самостоятельно.

Аккентозис нигриканс. Характеризуется образованием ворсинистых гиперпигментированных разрастаний, преимущественно в складках шеи и подмышечных впадинах. Пациенты могут жаловаться на «грязную» кожу, которую невозможно отмыть. На наиболее выступающих частях суставов пальцев иногда имеются мелкие папулы. Основной механизм патогенеза заключается в выработке печенью инсулиноподобных факторов роста, которые взаимодействуют с эпидермальными рецепторами, приводя к утолщению эпидермиса и гиперкератозу.

Диабетическая дермопатия

Наиболее часто встречающееся специфическое кожное заболевание у пациентов с сахарным диабетом (СД) было впервые описано в начале 1960-х годов XX века. Оно проявляется как четко очерченные коричневые пятна, преимущественно на нижних конечностях, и классифицируется как дерматологическое проявление диабетической микроангиопатии.

Частота возникновения диабетической дермопатии колеблется от 7 до 70%, и чаще всего наблюдается у пожилых людей (особенно у мужчин, соотношение составляет 2:1) старше 50 лет, а также среди пациентов с длительным течением СД. Тем не менее, данное заболевание, будучи характерным признаком диабета, может Возникать у людей, у которых нет этого заболевания.

Причины появления диабетической дермопатии до конца не установлены, между развитием заболевания и снижением локальной кровоснабжаемости нет четкой связи. В качестве возможных причин называют легкие травмы и перерождение нервных волокон у пациентов с диабетической нейропатией. Однако наиболее распространенной является версия о взаимосвязи этой дермопатии с микроангиопатическими осложнениями СД. Связь с нейропатией, нефропатией, ретинопатией и ишемической болезнью сердца делает диабетическую дермопатию индикатором риска возникновения серьезных осложнений при СД.

Очаги диабетической дермопатии выглядят как небольшие четко очерченные коричневатые углубления, напоминающие атрофические рубцы. Обычно размеры этих очагов составляют менее 1 см в диаметре, и они имеют округлую форму, хотя в редких случаях могут достигать до 2,5 см. Поверхность этих очагов гладкая и гиперпигментированная, интенсивность темной окраски пропорциональна степени атрофии ткани.

Чаще всего высыпания не вызывают каких-либо неприятных ощущений, таких как боль или зуд, двусторонние и локализуются в предтибиальных областях, также могут быть распределены асимметрично. Реже проявления этой дермопатии отмечаются на бедрах, корпусе и нижней части живота.

Диабетическая дермопатия

Прогрессирование диабетической дермопатии обычно происходит непредсказуемо и, вероятно, не связано с уровнем сахара в крови. В среднем такие очаги могут сохраняться в течение 18–24 месяцев, однако в некоторых случаях они могут оставаться на длительное время. Процесс регрессии происходит медленно и может заканчивается как полным исчезновением пятен, так и лишь сохранением пигментации без атрофии. Заболевание имеет циклический характер, с исчезновением старых и формированием новых очагов.

Диагноз ставится на основании клинического обследования: после сбора анамнеза и осмотра пациента становится очевидно наличие диабетической дермопатии. Наличие нескольких гиперпигментированных атрофических шрамов в нижних конечностях у пациента с диабетом позволяет заподозрить это заболевание. Обычно биопсия не требуется, поскольку гистологические результаты не специфичны. При этом важно избегать травм нижних конечностей у таких людей.

Диабетическая дермопатия требует тщательного внимания. У пациентов должен быть окончательно установлен диагноз. Если диагноз не подтвержден, следует провести дополнительные исследования. После подтверждения наличия СД необходимо предпринять меры по профилактике, диагностике и лечению сопутствующих осложнений. Контроль уровня глюкозы в крови имеет ключевое значение для всех людей, страдающих диабетом.

Склеродермиформные расстройства

У больных диабетом часто наблюдаются утолщения и застойные явления на кожном покрове тыльной стороны рук, а также над суставами. Эти проявления могут распространяться на кожу, приводя к склерозу. Такие изменения чаще встречаются при диабете 1 типа и регистрируются примерно у 50% пациентов. Считается, что причиной таких состояний является гликирование белков, что способствует уплотнению тканей кожи.

Другой формой кожного склероза, связанной с диабетом, является склередема взрослых Бушке, характеризующаяся диффузным склерозом, в основном расположенным на спине. Это состояние имеет эритематозный вид и может затрагивать шею, плечи и другие участки тела. Чаще страдают мужчины старше 40 лет. Склередема является редким заболеванием соединительных тканей, этиология которого остается неизвестной, и оно не поддается лечению и саморазрешению. Характеризуется симметричным и диффузным утолщением и уплотнением кожного покрова, затрагивающим в основном лицо, туловище, шею и верхние конечности. Заболевание не зависит от пола, расы или возраста, хотя отмечается, что оно чаще встречается у мужчин среднего возраста.

Диагностика кожного зуда

Дерматологу чаще всего достаточно визуального осмотра, чтобы определить причины кожного зуда, даже если сыпи нет или она минимальна, и назначить соответствующее лечение.

Для уточнения диагноза в дерматовенерологии активно применяется дерматоскопия. Это безконтактное исследование кожи с использованием специального прибора — дерматоскопа, позволяющего увеличить изображение, сменить источник света, сделать фото и детально изучить проблемные участки кожи.

Если симптомы возникают вследствие заболеваний внутренних органов или неврологических расстройств, могут быть применены различные инструментальные методы диагностики:

• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Выявление острых или хронических заболеваний поможет определить соответствующее лечение для устранения кожного зуда.

Диагностику также часто дополняют лабораторные исследования:

• биохимический анализ крови: для оценки функции печени и уровня глюкозы при подозрении на диабет;
• общий анализ мочи: предоставляет важные данные о состоянии почек;
• гормоны: уровни общего Т3 (трийодтиронина) и общего Т4 (тироксина) могут быть изменены при нарушениях функции щитовидной железы.

При подозрении на экзему, вызывающую зуд, врач может назначить аллергопробы для выявления сенсибилизации.

Лечение

Для облегчения выраженного зуда врач назначает препараты с различными механизмами действия. Лечение может включать:

• антидепрессанты и противосудорожные средства, воздействующие на нервную систему;
• антибиотики и противогрибковые препараты для борьбы с инфекцией;
• противоаллергические лекарства, снижающие действие гистамина при аллергических проявлениях;
• увлажняющие кремы и эмоленты.

В некоторых случаях зуд также может лечиться с помощью фототерапии — воздействия ультрафиолетового света на кожу.

Выбор методов диагностики и лечения должен осуществляться специалистом, в связи с чем самостоятельное лечение кожного зуда не рекомендуется, и следует обращаться к врачу.

Список источников

1. Garibyan L., Rheingold C. G., Lerner E. A. Understanding the pathophysiology of itch. Dermatol Ther. 2013 Mar-Apr;26(2):84-91. doi: 10.1111/dth.12025.
2. Атопический дерматит [Электронный ресурс]: National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases.
3. Nair P. A., Badri T. Psoriasis. [Updated 2023 Apr 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
4. Gilson R. L., Crane J. S. Scabies. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
5. Moffarah A S., Al Mohajer M., Hurwitz BL, Armstrong DG. Skin and Soft Tissue Infections. Microbiol Spectr. 2016 Aug;4(4). doi: 10.1128/microbiolspec.DMIH2-0014-2015.
6. Litchman G., Nair P. A., Atwater A.R., et al. Contact Dermatitis. [Updated 2023 Feb 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
7. Hegade V. S., Kendrick S. F., Jones D. E. Drug treatment of pruritus in liver diseases. Clin Med (Lond). 2015 Aug;15(4):351-7. doi: 10.7861/clinmedicine.15-4-351.
8. Osakwe N., Hashmi M. F. Uremic Pruritus Evaluation and Treatment. [Updated 2023 Feb 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
9. Tan C., Loh K. Generalised pruritus as a presentation of Grave’s disease. Malays Fam Physician. 2013 Apr 30;8(1):20-3.
10. Stefaniak A. A., Krajewski P. K., Bednarska-Chabowska D., Bolanowski M., Mazur G., Szepietowski J. C. Itch in Adult Population with Type 2 Diabetes Mellitus: Clinical Profile, Pathogenesis and Disease-Related Burden in a Cross-Sectional Study. Biology (Basel). 2021 Dec 15;10(12):1332. doi: 10.3390/biology10121332.
11. Kataria S., Neupane K., Ahmed Z., Rehman U., Asif S. An Unusual Presentation of Multiple Sclerosis in a Middle-Aged Woman: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2020 Oct 18;12(10):e11017. doi: 10.7759/cureus.11017.