Гемангиома печени: гиперэхогенный узел овальной формы размером до 10,9 мм у позвонка C7

На снимках УЗИ печени выявлен гиперэхогенный узел овальной формы с четкими краями, размером до 10 мм, который, скорее всего, соответствует гемангиоме печени. Гемангиомы являются доброкачественными сосудистыми опухолями и в большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства, если у пациента отсутствуют симптомы.

Важно учитывать, что регулярное наблюдение за состоянием узла с помощью ультразвукового исследования может быть рекомендовано для исключения изменений в его характеристиках. В случае возникновения симптоматики или увеличения размеров узла врач может предложить дополнительные диагностические методы для более точной оценки состояния.

Симптомы гемангиомы

Обычно болезнь проходит без заметных признаков. У большинства людей гемангиомы не увеличиваются ни по размеру, ни по количеству и не вызывают никаких симптомов. Тем не менее, у некоторых пациентов они могут значительно возрасти и потребовать медицинского вмешательства. Печень обладает большим функциональным запасом.

При сохранении достаточной части органа в неповрежденном состоянии, даже крупные гемангиомы не приводят к нарушению её функционирования. Если по каким-либо причинам гемангиома вызывает Beschwerden, обычно это неспецифические симптомы: при образовании диаметром более 10 см может наблюдаться тупая боль или ощущение тяжести в правом подреберье, а также тошнота и рвота.

Боль может усиливаться или возникать после физической активности или ходьбы. Одышка тоже возможно, если новообразование сдавливает диафрагму. В случае кровоизлияния в ткани гемангиомы пациенты чувствуют резкую, интенсивную боль в правом подреберье.

К признакам внутреннего кровотечения относят одышку, холодный пот, тахикардию, резкое снижение артериального давления. Такие осложнения встречаются редко и только при гигантских гемангиомах. Кроме того, гигантские сосудистые опухоли могут осложняться так называемым синдромом Казабаха — Мерритта: в этом случае гемангиома сочетается с тромбоцитопенией и вторичной коагулопатией (коагулопатией потребления). Клинически можно видеть мелкие подкожные кровоизлияния (пурпуру), возможно диссеминированное внутрисосудистое свертывание и внутренние кровотечения.

Наиболее распространенный метод визуализации для диагностики – ультразвуковое исследование печени. На УЗИ гемангиома выглядит как округлое однообразное гиперэхогенное (более плотное по сравнению с печеночной тканью) образование с четкими границами. Когда УЗИ даёт аномальные результаты, в целях уточнения диагноза применяются КТ или МРТ.

Гигантские гемангиомы могут иметь неоднородную структуру ввиду тромбоза и/или фиброза в центральной части; в таких случаях рекомендуется использовать КТ с контрастированием для точного диагноза. Для диагностики гемангиом противопоказана чрескожная биопсия печени из-за высокого риска осложнений, таких как кровотечение в месте пункции. В редких ситуациях, при атипичных гемангиомах, может применяться ангиография.

Причины образования гемангиом

Причины возникновения гемангиом до сих пор не выяснены. Существует мнение, что опухолевые образования закладываются ещё в эмбриональном развитии из-за нарушений в процессе формирования сосудов. Поэтому некоторые специалисты считают правильным называть гемангиомы не опухолями, а пороками развития. Развиваясь внутриутробно, гемангиомы могут медленно увеличиваться после рождения, пока не будут диагностированы.

Травмы, инфекции и гормональные изменения могут способствовать росту доброкачественных опухолей печени. Существуют данные, что рост гемангиом зависит от уровня эстрогенов (женских половых гормонов) в организме, что объясняет более высокую частоту их возникновения у женщин. Кроме того, многие пациентки с гемангиомами принимали или принимали эстрогены в качестве противозачаточных средств или в рамках заместительной гормональной терапии. Этот факт подтверждается тем, что гемангиомы встречаются чаще у женщин, которые были беременны, по сравнению с теми, кто никогда не имел беременностей.

Классификация гемангиом

Существует несколько типов классификации гемангиом печени, каждый из которых важен при подборе метода лечения:

1. По количеству образований: одиночные и множественные.

2. По размеру:

• малые: до 15 мм в диаметре;
• средние: от 15 до 50 мм;
• большие: более 50 мм;
• гигантские: более 100 мм;

3. По внутренней структуре: капиллярные (состоящие из мелких полостей), кавернозные (состоящие из крупных полостей — каверн).

Симптомы гемангиомы печени

Основная часть гемангиом печени не проявляет никаких симптомов, и их обнаруживают во время обследования по поводу других заболеваний.

Гигантские гемангиомы печени (более 10 см) часто имеют признаки, свидетельствующие о необходимости медицинского вмешательства. К распространённым симптомам относятся боли в верхней части живота из-за давления большого образования на окружающие ткани и капсулу печени. Другие симптомы могут включать:

• снижение аппетита;
• тошноту;
• рвоту;
• быстрый прилив чувства насыщения во время еды;
• ощущение вздутия после пищи.

Гемангиома печени может кровоточить или образовывать сгустки крови, которые задерживают жидкость. Тогда появляется боль в животе.

Лечение гемангиомы печени

Подход к терапевтическому процессу зависит от размера образования, его динамики роста и наличия осложнений. В случае бессимптомных гемангиом небольших размеров (до 5 см) проводится динамическое наблюдение за пациентом и мониторинг их размеров (повторное обследование проводится через 3 месяца после установления диагноза, далее ежегодно с использованием УЗИ). При стабильных размерах новообразования беременность и применение гормональных оральных контрацептивов не противопоказаны.

Медикаментозное лечение включает использование глюкокортикоидов и винкристина. Возможно применение лучевой терапии.

• коагулопатия;
• разрыв опухоли и возникновение кровотечения;
• тромбоз или некроз новообразования;
• сжатие желчевыводящих путей;
• инфекции и образование абсцесса;
• размер опухоли более 5 см в диаметре;
• сжатие соседних органов;
• удвоение размеров образования в течение года;
• трудности в дифференциальной диагностике с злокачественными новообразованиями.

• эндоваскулярные;
• криохирургические;
• чрескожные пункционные аблятивные;
• резекционные.

• исключить алкоголь и газированные напитки, гипераллергенные продукты;
• ограничить потребление жирных, жареных и консервированных блюд;
• включить в свой рацион печень, нежирную рыбу, овощи, некислые фрукты и молочные продукты.

Даже если новообразование никак себя не проявляет, рекомендуется регулярно проходить профилактические осмотры у своего лечащего врача.

Введение

Распространенность гемангиом печени в популяции, по данным аутопсийных исследований, достигает 7,3% [19]. Данные опухоли являются самыми частыми доброкачественными новообразованиями печени. Доступность современных неинвазивных лучевых методов диагностики привела к тому, что нередко гемангиомы выявляют случайно.

Методы визуализации, такие как КТ и МРТ, позволяют уточнить диагноз, хотя иногда это бывает затруднительно. Подозрение на злокачественный характер образования может стать основанием для хирургического вмешательства. Клиника, характерная для гигантских опухолей, также служит показанием для операции. Порой выраженность симптомов не соотносится с размерами образования. Некоторые исследователи не принимают во внимание абсолютные размеры при определении показаний к хирургическому лечению, считая более важным рост опухоли как фактор.

При сохранении стабильных размеров образования и отсутствии симптомов, наблюдение за пациентами является безопасным даже при крупных гемангиомах, так как риск осложнений не превышает риск хирургического вмешательства. Это основано на данных о больших группах пациентов, хотя количество таких исследований и короткие сроки наблюдения делают эту позицию спорной. Также обсуждают вопрос выбора объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему достаточно мало.

Неопределенность в отношении поведения гемангиом с течением времени, их потенциала для роста и возникновения осложнений, а также отсутствие четкой тактики ведения пациентов с гигантскими бессимптомными опухолями подтолкнули нас к анализу собственного опыта.

Материал и методы

В исследование входили пациенты с гемангиомами печени, которых оперировали или консультировали в отделении хирургии печени, желчных путей и панкреаса РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1987 по 2011 год. В группе оперированных пациентов диагноз подтвержден гистологическим анализом удалённой ткани.

В группе наблюдаемых пациентов диагноз ставился на основе данных как минимум одного из методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) или биопсии. Демографическая и клиническая информация, а также результаты лабораторных и инструментальных практик, интраоперационные и постоперационные показатели были собраны из историй болезней и амбулаторных карт. Долгосрочные результаты лечения и наблюдения определялись через амбулаторное обследование пациентов или анкетирование (по почте, по телефону). В анкетах пациентов просили оценить своё состояние и предоставить данные о последних исследованиях, проведённых по месту жительства или в РНЦХ.

Количественные данные представлены в виде медианы (нижний — верхний квартили, размах) — Me (Q1-Q2; мин.-макс.). Количественные признаки сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни, качественные признаки — с помощью критерия χ 2 или точного критерия Фишера (при числе наблюдений в группе 4 см [5, 7, 8], >6 см [9], >10 см [20], >12 см [11]. Мы считаем гигантскими гемангиомы ≥10 см.

Единственным действенным методом лечения гемангиом является их удаление, которое может быть осуществлено путем резекции печени или энуклеации опухоли. Энуклеация возможно благодаря наличию плотной ткани печени, образующей четкую границу между новообразованием и здоровой паренхимой. Преимуществом энуклеации является максимальное сохранение здоровой ткани печени. Кроме того, этот метод сопровождается меньшей степенью интраоперационной кровопотери, а также частотой послеоперационных осложнений и желчеистечений. Несмотря на ограниченное количество наблюдений, в нашем исследовании были установлены статистически значимые различия между энуклеацией и резекцией по объему кровопотери (300 мл против 550 мл; p=0,008), а также тенденция к снижению частоты послеоперационных осложнений (16,7% против 26,3%; p=0,7) и продолжительности операции (190 и 265 минут; p=0,09).

При выборе подходящего метода хирургического лечения учитывались размер и расположение опухоли; энуклеацию предпочитали для опухолей, находящихся на периферии, особенно в передних сегментах. Тем не менее, в случае центрального расположения опухоли, энуклеация Возможно, хотя и требует более высокой квалификации. В нашем исследовании доля пациентов, которым была выполнена энуклеация опухоли, составила 24%. По данным других исследователей, количество проведенных энуклеаций может значительно варьироваться — от 30% до 85%.

Хирургическое лечение показало высокую эффективность, симптомы исчезли у 88,5% пациентов. Однако в 11,5% случаев сохранялись жалобы, что, вероятно, связано с наличием другой недиагностированной причины. Сохранение симптомов после операции также описывалось другими исследователями у 15-30% больных.

В специализированных отделениях частота осложнений после удаления гемангиом составляет 10-27%, летальность в большинстве из них отсутствует (см. табл. 5).

Мы смогли отследить долгосрочные результаты у менее чем половины пациентов (42,2%), однако период наблюдения оказался довольно длительным — в среднем 56,5 месяцев (в диапазоне от 12 до 232 месяцев). В 84% случаев симптомы, которые наблюдались на момент диагностики гемангиом, исчезли. Большинство пациентов (89,7%), у которых признаков заболевания не было, не отметили ухудшения своего состояния.

Легкое увеличение размеров опухоли (от 13 до 38 мм) наблюдалось лишь у 11,1% пациентов в течение 46-227 месяцев, и это не привело к значительным изменениям в их здоровье, за исключением одного случая. Одной женщине было выполнено удаление гемангиомы в другом медицинском центре из-за появления симптомов на фоне роста опухоли.

Таким образом, стабильные размеры большинства гемангиом, отсутствие серьезных осложнений, редкие новые жалобы и исчезновение подавляющего числа старых симптомов позволяют сделать вывод о безопасности наблюдения за пациентами с данными образованиями, даже если они достигают гигантских размеров. К такому мнению приходят и другие исследователи [25, 30, 33]. Некоторые специалисты считают, что регулярное наблюдение за пациентами с гемангиомами печени не является необходимым [25]. Наша точка зрения заключается в том, что стоит проводить ежегодный мониторинг размеров гемангиом с использованием УЗИ, поскольку в редких случаях опухоли могут увеличиваться.

Таким образом, современные неинвазивные методы диагностики позволяют точно установить диагноз в большинстве случаев. Следует избегать инвазивных диагностических процедур (таких как пункционная биопсия и ангиография), поскольку они могут привести к серьезным осложнениям.

Если у пациента присутствуют клинические проявления, необходимо провести тщательное обследование, так как причиной симптомов могут быть сопутствующие заболевания органов брюшной полости. Явные симптомы, неясность с диагнозом и увеличение гемангиомы являются основными показаниями к ее удалению. Гигантские размеры опухоли сами по себе не являются достаточным основанием для оперативного вмешательства.

Считаем, что при наличии гигантской (≥10 см) бессимптомной гемангиомы необходимо учитывать и такие факторы, как локализация опухоли, возраст и физическая активность больного, наличие сопутствующих заболеваний и, конечно, опыт врачей хирургического отделения. Принимая во внимание доброкачественный характер образования, можно утверждать, что послеоперационная летальность при гемангиомах печени недопустима. Это накладывает большую ответственность на хирурга при отборе больных для операции, заставляя тщательно взвешивать риски, а также концентрировать больных в специализированных отделениях с большим опытом хирургического лечения гемангиом печени.

Опыт других людей

Анна, 34 года: «Когда мне сообщили о обнаруженной гемангиоме печени, я была сильно напугана. Я не знала, что такое гиперэхогенный узел и как он может повлиять на моё здоровье. После консультации с врачом выяснила, что эта опухоль чаще всего не опасна и не требует лечения. Однако я всё равно решила пройти дополнительные обследования, чтобы точно убедиться, что всё в порядке. Теперь я обращаю внимание на свое здоровье и стараюсь регулярно проходить медосмотры».

Сергей, 42 года: «Во время очередного УЗИ мне сообщили о гиперэхогенном узле в печени. Я знал, что гемангиома — это, как правило, доброкачественное образование, но всё равно потратил много времени на поиски информации. Я боялся, что мне понадобятся какие-то операции или серьезные лечения. В конце концов, мой врач уверил меня, что в большинстве случаев такие узлы не требуют вмешательства, если они небольшого размера. Это сильно меня успокоило».

Ольга, 28 лет: «Когда я узнала об узле овальной формы в печени, меня охватило волнение. Я один момент начала думать о худшем. Однако доктор объяснил мне, что гемангиома — это весьма распространённая доброкачественная опухоль, и размеры в 10 мм не несут большой угрозы. Я решила изменить свой образ жизни: начала правильно питаться и заниматься спортом, что, по мнению врача, может помочь поддерживать здоровье печени.»

Вопросы по теме

Каковы возможные причины возникновения гемангиомы печени?

Гемангиомы печени – это доброкачественные сосудистые опухоли, которые могут возникать по различным причинам. Основные из них включают генетическую предрасположенность, факторы окружающей среды, гормональные изменения, а также последствия травм или инфекционных заболеваний. Несмотря на это, точные механизмы формирования гемангиомы остаются до конца не изученными, и в большинстве случаев они выявляются случайно при проведении УЗИ или МРТ.

Как повлияет размер узла на выбор дальнейшей тактики лечения?

Размер гемангиомы печени имеет значительное значение при выборе тактики лечения. Обычно, если узел не превышает 4 см в диаметре и не вызывает симптомов, то он может быть оставлен под наблюдением. В случае увеличения размера или появления осложнений, таких как болевой синдром или компрессия соседних органов, может потребоваться более активное вмешательство, включая хирургическое удаление. Однако большинство гемангиом не требуют лечения и контролируются с помощью ультразвукового мониторинга.

Существуют ли альтернативные методы диагностики гемангиомы печени кроме УЗИ?

Да, помимо ультразвукового исследования, для диагностики гемангиомы печени используются и другие методы визуализации. К ним относятся компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют получить более детальную картину состояния печени и опухоли, а также помочь в дифференциации гемангиомы от других патологий печени, таких как аденома или рак. МРТ, в частности, считается золотым стандартом для подтверждения диагноза, так как позволяет лучше визуализировать сосудистую структуру опухоли.