Гиперэхогенная прослойка толщиной 3 мм вдоль бифуркации воротной вены: что это значит

Наличие гиперэхогенной прослойки толщиной 3 мм вдоль бифуркации воротной вены может указывать на изменения в структуре тканей в этой области. Это может быть связано с воспалительными процессами, фиброзом или нарушениями кровообращения.

Для уточнения диагноза и определения причин таких изменений потребуется провести дополнительные исследования, включая лабораторные анализы и, возможно, биопсию. Корректная интерпретация результатов зависит от клинической картины и сопутствующих симптомов.

Воротная вена. Норма УЗИ

Для оценки состояния воротной вены применяются неинвазивные методы, которые позволяют выяснить размеры вены и наличие выраженного коллатерального кровообращения. Внимание уделяется также объемным образованиям. Исследование начинается с базовых техник, таких как компьютерная томография или ультразвуковое исследование.

В случае необходимости могут быть использованы более сложные подходы. В нашем медицинском центре реализуются различные методики визуализации сосудов. Благодаря современному оборудованию и передовым технологиям специалисты способны эффективно решить вашу проблему. Доброжелательный персонал и уютная атмосфера клиники помогут вам спокойно перенести процедуру и забыть о недуге.

Воротная вена представляет собой уникальный сосуд, отличающийся от артерий верхней и нижней пустоты. Ключевым моментом является то, что воротная вена (норма УЗИ 8-12 мм) при сборе крови из отдельных органов направляется не к сердцу, а в печень. Таким образом, печень имеет две венозные системы, которые поддерживают ее деятельность. В целом, размер воротного сосуда составляет примерно восемь сантиметров.

Ее формирование осуществлено благодаря слиянию сосуда селезенки и верхней брыжеечной вен, которое расположено за головкой поджелудочной. Именно возле входа в печень воротная вена (норма УЗИдо 12мм) разделяется на ответвления. Эти особенности структуры вены должен распознавать любой практикующий доктор, потому что когда кровоток этой вены нарушается, осуществляется давление большой опухолью основания поджелудочной железы.

Кроме того, печень может нарушить обычное кровообращение от органов брюшной полости через воротную вену при наличии циррозных изменений. В дополнение к верхней брыжеечной и селезеночной венам, которые являются основной системой, важными ее притоками выступают:

• поджелудочноободочная вена — обеспечивает дополнительный отток крови от поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;

• препилорическая вена, которая отвечает за отток крови от желудочной области – пилоруса;

• правая и левая желудочные вены.

Способы обследования воротникового сосуда

Существуют следующие методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее точно диагностировать тромбоз воротной вены, а Выявить в ее диаметре зоны повышенной эхогенности, вызванные наличием тромбов. Использование Doppler-метода в ультразвуковой диагностике позволяет подробно изучить структуру воротной вены и печеночной артерии.

Итоги обследования находятся в зависимости от детального обследования полученного изображения опытным специалистом. Некоторые затруднения способны возникнуть при диагностировании печени, нарушенной вследствие цирроза, а еще у людей с излишним весом. В ходе обследования с помощью цветного УЗИ с Доплером заметно повышается качество осмотра.

Используя данный тип УЗИ, возможно выявить степень засоренности воротной вены, анализировать ее кровоток, а также обнаруживать аномалии в строении и значительные нарушения в кровообращении. Кроме того, после проведения трансплантации возможно провести обследование артерии печени, чтобы оценить ее аномальное развитие. Доплерография также позволяет выявлять отклонения в областях этой вены в печени, что является важным для планирования хирургических операций. Дуплексный ультразвук рассматривается как основной метод диагностики проходимости артерии печени после пересадки;

• Спленоманометрия выполняется после пункции селезенки, которая осуществляется с помощью иглы, подключенной к гидрофитному манометру. Нормальные показатели давления варьируют от 120 до 150 мм водного столба, а его превышение свыше 300 мм указывает на значительную гипертензию;

• Гепатоманометрия проводится после выполнения пункции печени. В норме внутрипеченочное давление должно быть в пределах 80 – 130 мм водного столба, однако при циррозе оно может увеличиваться в несколько раз;

• Портоманометрия включает в себя непосредственное измерение давления системы воротной вены во время лапаротомии или трансумбиликальной портографии. В процессе этого вмешательства катетер вводится через вену пупка;

• портогепатография (завершение предыдущего процесса) – подразумевает введение контрастного вещества через трубку в портальную вену. Во время выполнения этой процедуры можно оценить состояние сосудов печени;

• геатовенография и кавография играют решающую роль в распознании синдрома Бадца-Киари;

• спленопортография представляет собой процедуру, в рамках которой через катетер вводится контрастное вещество в селезенку, что позволяет оценить проходимость сосудов;

• эзофагография помогает обнаружить варикозные венозные узлы в пищеводе с использованием рентгеноскопии. Эти вены визуализируются как округлые затемнения, напоминающие цепочку или разветвленные линии. При этом Возможно увидеть расширенные сосуды в кардиальном отделе желудка;

• ректороманоскопия дает возможность выявить варикозное расширение вен, если наблюдаются коллатерали мезентерико-геморроидального пути;

• гастроскопия и эзофагоскопия обнаруживают варикозные сосуды желудка и пищевода, которые говорят о портальной гипертензии;

С внедрением контрастного вещества можно мгновенно определить промежуток воротной вены и выявить расширенные сосуды, расположенные в abdominal полости. Варикозные вены, увеличиваясь в просвете пищевода, становятся заметными при применении контраста. Также появляется возможность диагностики пупочной вены и варикозных вен в области желудка.

Вдоль бифуркации воротной вены прослеживается гиперэхогенная прослойка толщиной 3 3 мм

а) Дифференциальная диагностика патологии воротной вены:

1. Часто встречающиеся заболевания: • Портальная гипертензия • Порто-системные коллатерали • Обычный тромбоз воротной вены • Опухолевый тромбоз воротной вены • Пульсация воротной вены

2. Редкие заболевания: • Газовая эмболия в воротной вене

(Левый) У пациента с портальной гипертензией при спектральной допплерографии печени определяется ретроградный (гепатофугальный) кровоток в воротной вене S3 отображающийся при цветовой допплерографии синим цветом и отмеченный ниже базовой линии спектрального волнового фронта. (Правый) У пациента с циррозом печени при цветовой допплерографии живота на поперечном УЗ срезе определяется реканализированная околопупочная вена, идущая от левой ветви воротной вены вперед вдоль серповидной связки к нижней надчревной вене.

(Левый) При ультразвуковом исследовании определяются эхогенный хронически тромбированный основной ствол воротной вены и кровоток по прилегающим коллатералями, что указывает на кавернозную трансформацию воротной вены. (Правый) У этого же пациента с хроническим тромбозом воротной вены при цветовой допплерографии в воротах печени определяется кровоток по коллатералям. Гетерогенность сигнала при цветовой допплерографии вызвана извитостью венозных коллатералей, сосуды идут как в сторону датчика, так и от него.

б) Существенные сведения:

1. Распространенные заболевания:

• Портальная гипертензия: о Уменьшение средней скорости кровотока в области воротной вены (о Давление в воротной вене превышает давление в нижней полой вене на 10 мм рт. ст. или более о В случае тяжелой портальной гипертензии — наблюдается гепатофугальный кровоток в воротной вене о Кровоток в воротной вене отсутствует (бесфазный) из-за застоя: — Дыхательные фазы отсутствуют — Тяжелая форма портальной гипертензии о Формирование порто-системных шунтов о Проявляется циррозом, спленомегалией, асцитом, утолщением стенки кишечника

• Порто-системные коллатерали: о Распространенная локализация: — Нижняя часть печени через желудочно-сальниковую вену — Соединение желудка и пищевода через левую желудочную вену — Передняя стенка живота через круглую связку (реканализированная околопупочная вена) — Связка между почкой и селезенкой через почечно-селезеночные коллатерали о При проведении цветной допплерографии отмечается медленный гепатофугальный кровоток

• Тромбоз воротной вены: о Эхогенные изменения в просвете воротной вены (острый тромбоз) о Ограниченная визуализация воротной вены (хронический тромбоз) о В случае хронического тромбоза возможно развитие кавернозной трансформации воротной вены о По данным цветной допплерографии: прерывистый/неоднородный кровоток в воротной вене о Признаки нарушения функции печени или портальной гипертензии: — Цирроз, асцит, селезеночная гипертрофия, порто-системные коллатерали

• Опухолевый тромбоз воротной вены: о Большинство случаев вызывается наличием печеночноклеточного рака о Эхогенный субстрат в просвете воротной вены о В случае наличия прилегающей к воротной вене злокачественной опухоли следует подозревать опухолевый тромбоз о При цветовой допплерографии может определяться неоваскуляризация опухолевого тромба

• Пульсирующая воротная вена: о Нормальная форма волны пульса в воротной вене: — Гепатопетальная, наблюдается незначительная фазность (небольшие волны) о Усиленная пульсация (пульсовая волна): — При значительной разнице между пиковой систолической скоростью и конечной диастолической скоростью: Трикуспидальная регургитация Правосторонняя застойная сердечная недостаточность При циррозе — артерио-портальное шунтирование При наследственной геморрагической телеангиэктазии — артериовенозное соустье

(Левый) У пациента с печеночноклеточным раком при УЗИ печени в основном стволе воротной вены определяется крупный опухолевый тромб. (Правый) У этого же пациента при цветовой допплерографии определяются множественные мелкие питающие сосуды и опухолевого тромба в виде точек-тире. Опухолевый тромбоз на фоне печеноч ноклеточного рака почти всегда связан с опухолевой инфильтрацией сосуда и является неблагоприятным прогностическим признаком.

(Левый) У пациента с правосторонней сердечной недостаточностью при спектральной ультразвуковой допплерографии в главном стволе воротной вены определяются пульсовая волна и кровоток выше и ниже базовой линии. Пульсовая волна характеризуется как преимущественно антероградная, пульсирующая, двухфазная, двунаправленная. (Правый) На косом УЗ срезе печени в главном стволе воротной вены определяется несколько эхогенных очагов, представляющих собой пузырьки газа. Более периферические яркие эхогенные зоны в паренхиме печени представляют собой газ в интрапаренхимальных ветвях воротной вены.

2. Менее распространенные патологии:

• Наличие газа в воротной вене: о Образования с высокоэхогенными характеристиками (газ) перемещаются внутри воротной вены о Плохо очерченные высокоэхогенные участки в паренхиме о Газ перемещается к периферии печени (в отличие от газа в желчных путях, который смещается к воротам печени) о При проведении спектральной допплерографии фиксируется высокоинтенсивный транзиторный сигнал: — Яркие транзиторные пики накладываются на сигнал кровотока по воротной вене

в) Список литературы: 1. Manzano-Robleda Mdel С et al: Тромбоз воротной вены: что нового? Ann Hepatol. 14(1):20-27, 2015 2. McNaughton DA et al: Применение допплеровского УЗИ печени: практическое руководство. Radiographics. 31(1):161-88, 2011 3. Abboud В et al: Газ в печеночной воротной вене: физиопатология, этиология, прогноз и лечение.

World J Gastroenterol. 15(29):3585-90, 2009

Воротная вена на КТ в норме

3D-модели для предоперационного планирования

При отсутствии заболеваний сосуд измеряет от 6 до 8 см в длину и от 1 до 1,5 см в ширину. Существует множество вариантов разделения вен в печени. Перед проведением оперативного вмешательства на органах гепатобилиарной системы, включая ключевую пищеварительную железу, многослойная компьютерная томография с контрастированием помогает визуализировать анатомические особенности сосудистой системы и выявляет ветви воротной вены диаметром до 1 мм, а также показывает взаиморасположение внутренних органов брюшной полости на срезе.

Портальная гипертензия на КТ

Увеличение брыжеечной вены и создание селезеночно-почечного шунта служат обходными путями для главного потока крови (наконечники) из-за окклюзии воротной вены, происходящей вследствие компрессии, вызванной раком печеночных клеток (стрелка).

Различные заболевания печени, а также нарушения в портальной, нижней полой и печеночных венах приводят к внутреннему повышению давления в системе — портальной гипертензии. В нормальных условиях этот показатель колеблется в пределах 5-10 мм рт. ст. Компьютерная томография выявляет расширение воротной вены и потенциально угрожающее состояние — варикозное изменение вен на периферии, а также компенсаторное увеличение печени и селезенки.

По результатам КТ определяют форму и причины патологических изменений. Дополнительно могут быть использованы специальные режимы. Компьютерная ангиография сосудов печени более подробно демонстрирует величину, форму, состояние сосудов пищеварительной железы, плотность паренхимы.

Схема: классификация на основе препятствий кровотоку

Заболевания сосудов могут проявляться на различных уровнях, выделяются следующие виды:

• Предпеченочная (подпеченочная) портальная гипертензия. Эта форма патологии возникает из-за нарушений кровообращения в портальной и селезеночной венах, вызванных сужением сосудов в результате внешнего давления, окклюзии, тромбоза, стеноза, атрезии (сужения) портальной вены, образования артериовенозных фистул, а также рядом гематологических заболеваний и др.
• Внутрипеченочная портальная гипертензия. В большинстве случаев, около 90%, специалисты сталкиваются именно с этой формой. Причинами могут быть шистосомоз, саркоидоз, цирроз, новообразования, метастатические поражения, узелковое разрушение печеночной ткани, цирроз, фиброз, алкогольный гепатит и состояния венозной окклюзии.
• Постпеченочная (надпеченочная) разновидность портальной гипертензии. Эти изменения рассматриваются как результат синдрома Бадда-Киари, проявляющегося нарушением проходимости нижней полой вены, тромбозами, констриктивным перикардитом, кардиомиопатией и другими причинами.

У пациентов с портальной гипертензией наблюдается образование венозных коллатералей, как только в воротной вене достигается критический уровень давления.

При явной декомпенсации кровообращения на рентгеновских снимках можно увидеть асцит — избыток жидкости, возникающий из-за формирования обходного кровообращения по венам задней стенки живота и просачивания плазмы.

Признаки, указывающие на запущенность заболевания:

• рвота, напоминающая "кофейную гущу", или с кровью — это свидетельствует о повреждении сосудов пищевода и желудка;
• мелена;
• не пропорциональное увеличение живота (асцит);
• очевидная визуализация вен на передней стенке живота;
• желтуха;
• зуд кожи, образование сосудистых звездочек, покраснение ладоней;
• боли (ощущение тяжести, распирания) в области живота/правом подреберье;
• метеоризм и прочие нарушения пищеварения;
• утомляемость, апатия, повышенная сонливость;
• образование увеличенных геморроидальных образований;
• уменьшение когнитивных функций вплоть до выраженной энцефалопатии.

Незначительное варикозное расширение вен не сопровождается симптоматикой.

В диагностическом центре "Магнит" в Санкт-Петербурге есть возможность пройти КТ органов брюшной полости с использованием контрастного вещества по рекомендации врача. Для этого необходимо предоставить направление от лечащего врача или онкоконсилиума, а также результаты анализа крови на уровень креатинина. Важно соблюдение трехдневной диеты, исключающей газообразующие продукты и напитки. Перед проведением обследования требуется 6 часов голодания. Дополнительные назначения лекарств и чистка кишечника осуществляется по рекомендации врача. Для предварительной записи звоните: 8 (812) 407-32-31.

Тромбоз ВВ

Тромбоз воротной вены (ТВВ) представляет собой заболевание, которое проявляется в замедлении или полной остановке кровотока в портальной вене из-за образовавшихся тромбов. Эти сгустки затрудняют поступление крови в печень, что приводит к повышению давления в сосудах.

ТВВ способствуют возникновению различных болезней и медицинских вмешательств

Причины тромбоза воротной вены печени:

• Цирроз печени.
• Рак толстой кишки.
• Воспаление пупочной вены при катетеризации у новорождённых.
• Заболевания пищеварительной системы (воспаление желчного пузыря, кишечные воспаления, язвы и т. д.).
• Травмы и хирургические вмешательства (шунтирование, спленэктомия, холецистэктомия, трансплантация печени).
• Нарушения свертываемости крови (болезнь Вакеза, патологические образования поджелудочной железы).
• Некоторые инфекционные недуги (туберкулёз портальных лимфоузлов, цитомегаловирусная инфекция).

Беременность и длительный прием оральных контрацептивов становятся менее частыми причинами тромбоза, особенно среди женщин старше 40 лет.

При ТВВ у пациента возникают неприятные ощущения, боли в области живота, тошнота, рвота и нарушения стула. Возможно развитие лихорадки и ректального кровотечения.

При хроническом тромбозе сохраняется частичное кровообращение в ПВ. В этом случае симптомы портальной гипертензии (ПГ) становятся более выраженными:

• накопление жидкости в брюшной полости;
• увеличение селезёнки;
• ощущение тяжести и болезненные ощущения в левом подреберье;
• расширение вен пищевода с повышенной вероятностью серьезного кровотечения.

Если пациент резко худеет и страдает от чрезмерного потоотделения, особенно ночью, требуется тщательная диагностика. Если у него наблюдается увеличение лимфоузла в области ворот печени и самого органа, необходима квалифицированная терапия. Это может свидетельствовать о лимфаденопатии, что является тревожным признаком, указывающим на возможный рак.

Для диагностики тромбоза венозной системы можно использовать ультразвуковое исследование; на ультразвуковом изображении тромбы в портальной вене отображаются как участки с высокой акустической плотностью. Сгусток крови заполняет как основную вену, так и её ответвления. УЗИ-Доплер выявит отсутствие кровотока в поражённой области. Мелкие вены будут расширены, что приводит к образованию кавернозных изменений в сосудах.

Эндо-УЗИ, компьютерная или МР-томография поможет определить небольшие сгустки крови. Кроме того, с помощью этих исследований можно выявить причины тромбоза, его осложнения.

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия (ПГ) – это состояние, которое проявляется повышением давления в ПС. Патология часто сопутствует тромбу ВВ, тяжёлым системным заболеваниям (чаще всего печени).

В случае портальной гипертензии наблюдается увеличение давления в портальной вене.

Портальную гипертензию выявляют при препятствиях в кровоснабжении, из-за которых повышается давление в системных венах. Эти препятствия могут возникать на уровне воротной вены (предпечёночная портальная гипертензия), перед капиллярами синусоидов (печёночная портальная гипертензия) или в нижней полой вене (надпечёночная портальная гипертензия).

У здорового человека давление в ПВ составляет около 10 мм рт. ст., если это значение увеличивается на 2 единицы, то это явный признак ПГ. В таком случае постепенно включаются соустья между притоками ВВ, а также притоками верхней, нижней полых вен. Тогда варикоз поражает коллатерали (обходные пути кровотока).

Причины формирования ПГ:

• Цирроз печени.
• Тромбоз вен печени.
• Различные формы гепатита.
• Врожденные или приобретённые патологии сердечной структуры.
• Нарушения метаболизма (к примеру, пигментный цирроз).
• Тромбоз селезеночной вены.
• Тромбоз портальной вены.

Портальная гипертензия (ПГ) проявляется симптомами диспепсии, такими как метеоризм, проблемы с дефекацией, тошнота и другие. Также могут возникать ощущение тяжести в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых, снижение веса и общая слабость. При повышении давления в системе воротной вены наблюдается спленомегалия, что связано с тем, что селезёнка подвержена венозному застою, так как кровь не может нормально покидать соответствующую вену. Кроме этого, может развиваться асцит (накопление жидкости в брюшной полости) и варикоз вен в нижней части пищевода, особенно после шунтирования. В некоторых случаях также может быть увеличением лимфатических узлов в области ворот печени.

С помощью ультразвукового сканирования органов брюшной полости можно обнаружить изменения в размере печени и селезёнки, а также наличие жидкости в животе. Допплерография позволяет оценить диаметр сосудов и скорость кровотока. Обычно при ПГ наблюдается увеличение портальной, верхней брыжеечной и селезёночных вен.

Возможности ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием в диагностике тромбоза в системе воротной вены

Эффективность для всех. Ультразвуковой сканер с универсальным применением, удобный в использовании и обладающий инновационными функциями.

Тромбоз воротной вены (ВВ) представляет собой процесс, при котором формируется тромб, приводящий к полному перекрытию просвета сосуда, отвечающего за отток крови от органов желудочно-кишечного тракта. Это заболевание встречается довольно редко и затрагивает сосуды печени. Оно может развиваться на фоне множества различных патологий и зачастую не проявляет симптомов, либо имеет проявления, связанные с основным заболеванием [1-4]. Процесс диагностики этой болезни представляет собой определенную сложность. Прогноз при наличии тромбоза воротной вены обычно неблагоприятен, часто заканчивается летальным исходом из-за кровотечений или печеночной комы.

Цель работы — показать на клинических примерах возможности ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) в диагностике тромбоза в системе воротной вены.

В 1862 году С.П. Боткин стал первым в России, кто установил прижизненный диагноз тромбоза основного ствола воротной вены. В 1934 году Н.Д. Стражеско в мировой медицине впервые описал случаи, когда тромбоз правой ветви ствола воротной вены был выявлен при жизни, и на основе своих исследований и имеющейся литературы разработал симптомы, характерные для закупорки этой ветви.

Информации о частоте тромбоза воротной вены достаточно ограничены. Согласно результатам секционных исследований, его выявляют в 0,14-0,34% всех вскрытий (L. Lissauer, 1908; L.Т. Webster, 1921; Е.С. Pallette, 1936). По другим источникам (А.И.

В исследовании, проведенном Грицюком в 1973 году, было установлено, что при вскрытии пациентов, скончавшихся от основных сердечно-сосудистых заболеваний (включая атеросклероз, гипертоническую болезнь, эндокардиты и пороки сердца), тромбоз воротной вены встречался в 0,56% случаев (что соответствует 10 из 1763 умерших), что составляет 0,8% всех тромбоэмболий, связанных с данными заболеваниями. Также известно, что тромбоз воротной вены может затрагивать до 30% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой и до 5% пациентов с портальной гипертензией на фоне цирроза печени.

1. Травма стенки вены во время проведения хирургического вмешательства.
2. Уменьшение скорости кровотока в воротной вене: сжатие сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковыми или альвеококковыми кистами; хроническая сердечная недостаточность; констриктивный перикардит; синдром Бадда-Киари (тромбоз печени).
3. Увеличение свертываемости крови или изменение соотношения ее клеточных элементов наблюдается в послеоперационный период — особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями, а также после удаления селезенки; при воспалительных состояниях — как осложнение острого аппендицита, при гнойных холангитах и лимфадените в области гепатодуоденальной связки, язвенном колите; в случае панкреонекроза; при умбиликальных инфекциях в неонатальном возрасте (неонатальная септицемия, омфалит, инфицирование в процессе катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови); при осложнениях беременности (например, эклампсия); при определенных гематологических расстройствах, приводящих к повышению свертываемости крови (таких как псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе).

Клиническая картина зависит от локализации и протяженности тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжелое проявление заболевания — инфаркт печени либо атрофия ее сегмента. Однако в 1/3 случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется и происходит ее кавернозная трансформация. Тем не менее даже при относительно благоприятном течении заболевания развивается портальная гипертензия [1-4].

При диагностировании тромбоза воротной вены важно обратить внимание на результаты коагулограммы: увеличение уровня фибриногена, наличие активированного фибриногена Б, рост протромбинового индекса, сокращение времени сворачивания крови [2].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в серошкальном режиме позволяет обнаружить в просвете воротной вены неоднородное образование с повышенной или смешанной эхогенностью, обладающее неровными и нечеткими границами, которое препятствует нормальному кровотоку. Размеры такого образования могут варьироваться от 0,5 см до полной блокировки воротной вены или ее разветвлений (рис. 1, а).

Эхогенность тромба, как правило, превышает таковую окружающей его крови. Тем не менее, на ранних этапах его формирования эхогенность может быть настолько близка к показателям крови, что визуализация тромба представляет собой настоящую трудность. Возможно определение увеличения диаметра сосуда с нечеткими границами, увеличение печени с снижением ее эхогенности, а также увеличение селезенки. Также могут быть раскрыты основные причины тромбоза воротной вены, такие как гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы и другие. В случаях пилефлебита могут выявляться абсцессы печени [3].

Рис. 1. Эхограмма тромбоза воротной вены.

a) В режиме B. Образование с повышенной эхогенностью, имеющее неровные и нечеткие контуры в области воротной вены (стрелки). б) Режим цветового Допплера. Полное отсутствие сигналов в пределах сосуда; сигнал определяется только в системе мелких коллатералей.

При ЦДК отмечается полное или частичное отсутствие допплеровских сигналов внутри просвета сосуда; в случае частичного тромбоза сигнал определяется пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, либо в сети узких коллатералей (рис. 1, б). В случае частичного тромбоза определяется допплеровский сигнал с признаками турбулентности на фоне повышенной скорости кровотока.

При наличии опухолевого тромбоза характер кровообращения может варьироваться от пульсирующего до непрерывного [2, 3]. Можно наблюдать как мелкие, так и крупные коллатерали. В случае кавернозной трансформации воротной вены на ультразвуковом исследовании с допплеровским режимом в коллатералях определяется сглаженная допплеровская кривая, при этом средняя скорость кровотока составляет менее 8 см/с [5]. Возможны кавернозные аномалии вены, а также спонтанные шунты между портальной и полой венами, а также между селезеночной и почечной венами.

На компьютерной томографии (КТ) тромб визуализируется как дефект наполнения в просвете воротной вены, который не приводит к усилению сигнала.

На магнитно-резонансной томографии (МРТ) в просвете воротной вены можно обнаружить участки аномального сигнала, которые по интенсивности не отличаются от surrounding tissues на Т1-взвешенных изображениях и имеют повышенную интенсивность на Т2-взвешенных изображениях.

Ангиография является методом окончательного подтверждения диагноза. Из соображений безопасности чаще исследуется венозная фаза верхнебрыжеечной артериографии, реже выполняется спленопортография. В воротной вене выявляют дефект наполнения, либо она вообще не контрастируется.

В зависимости от местоположения тромба различают три типа тромбоза воротной вены: радикулярная форма (тромбоз селезеночной вены и мезентериальных артерий); терминальная форма (тромбоз мелких ответвлений и капилляров воротной вены в печени); стволовой тромбоз (в самом стволе воротной вены) [1-3].

Кроме этого, тромбоз воротной вены может быть острым (после спленэктомии или при циррозе) и хроническим (развивается постепенно — от нескольких месяцев до нескольких лет) [1-3].

Стадии тромбоза

1. Острая — эхогенный тромб. Размеры воротной вены могут быть увеличены.
2. Подострая — на изображении видны тромб и мелкие коллатерали. Воротная вена может быть увеличена.
3. Хроническая — крупные коллатерали в области облитерированной воротной вены (кавернозная трансформация воротной вены). Воротная вена уменьшена или не определяется [1-3].

Представляем ряд клинических случаев пациентов, страдающих от тромбоза воротной вены и её непосредственных ответвлений.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Ц., 39 лет. В анамнезе зарегистрирована тупая травма живота, которая привела к геморрагическому панкреонекрозу. Произведены несколько оперативных вмешательств, включая дренирование сальниковой сумки. Пациент жалуется на боли в эпигастральной области.

 

УЗИ брюшной полости

 

Размеры печени увеличены, контуры ровные и четкие, структура демонстрирует диффузную неоднородность и смешанную эхогенность. Признаки билиарной гипертензии отсутствуют. Ствол воротной вены выглядит как образование с неоднородной структурой, в котором присутствуют множественные эхогенные перегородки, располагающиеся параллельно стенкам сосуда. Также отмечаются гиперэхогенные участки в паравенозной области воротной вены (рис. 2, а).

При ЦДК — выраженные коллатерали в проекции воротной вены (рис. 2, б). Желчный пузырь удален.

Поджелудочная железа увеличена, головка достигает 40 мм, контуры неровные и размытые, структура обладает диффузной неоднородностью, наблюдается чередование участков с различной эхогенностью. Проток виден на протяжении всей длины, его диаметр в области тела поджелудочной железы расширен до 10 мм. В области головки поджелудочной железы отчетливо наблюдаются околоподжелудочные коллатеральные анастомозы (рис. 3).

Селезенка находится в пределах нормы по размерам, её структура однородная и средней эхогенности. Селезеночная вена имеет диаметр 7 мм, её ход извивается и деформирован, в области ворот селезенки заметны выраженные коллатерали (рис. 4). Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени. Указания на хронический головчатый панкреатит.

Тромбоз воротной вены с последующей реканализацией и кавернозной трансформацией, а также формированием коллатеральных анастомозов.

Рис. 2.Эхограмма кавернозной трансформации воротной вены.

а) В-режим. Отсутствие характерного трубчатого анэхогенного ствола воротной вены, который имеет гиперэхогенные стенки. Ствол воротной вены представлен как образование с неоднородной структурой, в котором наблюдаются многочисленные эхогенные перегородки, идущие параллельно стенкам сосуда (стрелка). Имеются гиперэхогенные участки в паравенозной области воротной вены. б) Режим ЦДК — четко выраженные крупные коллатерали в области воротной вены.

Рис. 3. Эхограмма околоподжелудочных коллатералей при тромбозе воротной вены.

а) Режим V. б) Режим ЦДК.

Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени

Согласно информации Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в различных странах вирусным гепатитом В заражаются около 300 000 человек. В глобальном масштабе более 350 миллионов являются носителями HBV, из которых примерно 45 миллионов умирают от цирроза печени по данным статистики. Вирусный гепатит С представляет еще более серьезную угрозу. В России уровень распространенности инфекции HCV составляет примерно 4,5 %.

Также стоит отметить алкогольную болезнь печени как вторую важную проблему современной гепатологии. От алкогольного гепатита страдают 20-35 % людей, которые регулярно употребляют алкогольные напитки, а у 10-20 % из них развивается алкогольный цирроз печени.

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна. Своевременное выявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных.

Ультразвуковое исследование с использованием методов ультразвуковой ангиографии (УЗ-ангиографии) является одним из ключевых инструментов диагностики в современном гепатологии. Тем не менее, возможности и пределы этого комплексного метода еще не до конца изучены. Хотя существует множество публикаций, рассматривающих допплерографию при диффузных заболеваниях печени и нарушениях в печеночных сосудах, данная тема все еще требует более глубокого изучения: не разработана единственная методика УЗ-ангиографии сосудов печени, а значения количественных показателей печеночной гемодинамики варьируются у различных исследователей. Неясно, какую роль занимает УЗ-ангиография в диагностическом протоколе обследования таких пациентов. Также отсутствуют точные данные о динамических изменениях в внутриорганном кровообращении по мере прогрессирования патологического процесса.

Данная методика вызывает значительный интерес у пациентов, страдающих заболеваниями, связанными с синдромом портальной гипертензии (ПГ), однако роль этого метода в дифференциальной диагностике причин возникновения данного синдрома еще не окончательно определена. Указанное выше подтверждает важность данной проблемы и устанавливает цели и задачи нашего исследования.

Цель и задачи работы

Целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.

Для достижения поставленной задачи требуется решить следующие вопросы:

1. Создать протокол проведения УЗ-ангиографии печени, который будет наиболее подходящим для выявления ПГ и причин её возникновения;

2. Оценить роль УЗ-ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом ПГ;

3. Понять, насколько информативно УЗИ, дополненное УЗ-ангиографическими методами, для диагностики ЦП;

4. Уточнить возможности применения ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике различных этиологических форм ЦП и в анализе динамики нарастания проявлений ПГ при ЦП;

5. Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом ПГ.

Научная новизна исследования

В данной работе предложено применять комплексную УЗ-ангиографию в качестве высокоинформативного метода для диагностики портальной гипертензии (ПГ) и сопутствующих заболеваний. Проведен сравнительный анализ информативности серой шкалы и комплексного УЗИ с использованием методик УЗ-ангиографии. Впервые были выявлены ультразвуковые признаки острого алкогольного гепатита (ОАГ) у пациентов с циррозом печени (ЦП). Также разработаны диагностические алгоритмы, которые определяют показания для выполнения, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Практическая значимость

В настоящей работе были уточнены и систематизированы основные уз-признаки заболеваний, сопровождаемых ПГ. Обоснованы принципы их ультразвуковой дифференциальной диагностики. Предложен способ диагностики ОАГ у больных ЦП, позволяющий диагностировать данную патологию в самые короткие сроки, в отличии от других методов. Внедрены диагностические алгоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Применение результатов исследования

Ключевые положения диссертации находят своё применение в работе ультразвуковых кабинетов кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра УД Президента РФ, а В отделении гастроэнтерологии Центральной клинической больницы Медицинского Центра УД Президента РФ. Кроме того, они используются на курсах повышения квалификации для специалистов в области ультразвуковой диагностики, проводимых данной кафедрой.

Публикации

По материалам диссертации было опубликовано 11 научных работ, также подана заявка на патент нового ультразвукового метода диагностики обструктивнойapatии желудка у пациентов с хроническим панкреатитом.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й международной конференции Ангиодоп-99 "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 г., на международной конференции "Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века". г. Москва, 9-10 сентября 1999 г., на 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии. г. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 г., на 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 15 ноября 2000 г., на Европейском конгрессе радиологов ECR 2001, г. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 г. Официальная апробация диссертации состоялась 18 сентября 2001 года на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ и кафедры иммунологии, нефрологии и ревматологии УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры терапии факультета фундаментальной медицины МГУ, отделений гастроэнтерологии, нефрологии и пульмонологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, службы ультразвуковой диагностики ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Объем и структура исследования

Данная работа представлена на 110 страницах текстового документа и включает введение, шесть глав, заключение, выводы, рекомендации по практике и список использованной литературы. Диссертация дополнена авторскими сонограммами, содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и 2 диагностических алгоритма. Библиографический раздел включает 108 источников.

1. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал и методы исследования

В данной работе представлены результаты обширного клинического обследования 143 пациентов, страдающих от диффузных заболеваний печени и венозных нарушений в области печени (табл.1 на стр.7).

У 101 пациента был выявлен цирроз печени (ЦП), у 25 — хронический вирусный гепатит (ХВГ) без признаков ЦП и портальной гипертензии (ПГ), у 17 — тромбоз воротной вены различного генеза. Контрольная группа состояла из 20 пациентов с язвенной болезнью, не имеющих проявлений заболеваний печени.

Все пациенты прошли всестороннее обследование, принятое в гастроэнтерологическом отделении ЦКБ. Оно включало детальный сбор анамнеза, физикальное обследование, ультразвуковое исследование с УЗ-ангиографией печени (все пациенты), ЭГДС (87,7 %), биохимические и общие анализы крови (все пациенты), а также исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (все пациенты). Клинический диагноз был подтвержден гистологически при помощи черезкожной или интраоперационной биопсии печени у 53,8 % пациентов.

Данная работа проводилась на высококлассных ультразвуковых сканерах (Toshiba 370А Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens "Elegra"). В работе использовались мультичастотные конвексные датчики с основной частотой 4,2 МГц.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологии.

Цирроз печени в контексте ХВГ

Цирроз печени при аутоиммунном гепатите

Острая алкогольная печеночная недостаточность

Тромбоз воротной вены

Исследование сосудистой системы печени осуществлялось при помощи УЗ-ангиографии, которая включала цветное допплеровское картирование и энергетическую визуализацию (ЦДК и ЭД), а также импульсно-волновой допплер (ИД) и трехмерное моделирование сосудов (3-D).

Обработка статистических данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы STATISTIKA 5.5. Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивалась по критерию Стьюдента. Были проанализированы стандартные критерии оценки эффективности метода: чувствительность, специфичность, точность, а также положительные и отрицательные предсказательные значения.

Результаты исследования

Исходя из результатов исследования, была зафиксирована низкая чувствительность УЗИ в серой шкале для выявления цирроза печени (ЦП) — всего 58,4 %. Установлено два типа узловых признаков, позволяющих диагностировать ЦП и ассоциированную портальную гипертензию (ПГ): безусловные и условные. К безусловным признакам отнесены: неровный контур печени, изогнутый путь внутрипеченочных сосудов, кровоток в параумбиликальной вене (ПУВ) и обратное направление воротного кровотока. Эти характеристики демонстрируют высокую специфичность (100 %), а также отражают прямые признаки ЦП и ПГ, такие как фиброзирование и регенерация печеночной паренхимы, а также шунтирование воротного кровотока. Наиболее полное понимание изменений в сосудистом рисунке печени можно было получить при использовании 3-D режима.

К числу характерных признаков можно отнести: увеличение селезёнки, асцит, расширение вен портальной системы, замедление скорости воротного кровотока (Vpv)

Таблица 2.

Частота проявления обязательных и факультативных характеристик цирроза печени и портальной гипертензии.

Характеристика

ЦП

ХВГ

Мониторинг

1.Явные признаки

Нерегулярные очертания печени

Изогнутый путь сосудов печени

Гепатофугальный приток воротной крови

2. Условные признаки

Развитие варикоза в воротной системе

Изменения в циркуляции крови в печени

Уменьшение скорости кровотока в воротной системе

Частота встречаемости безусловных и условных признаков ПГ приведена в таблице 2 на стр. 7.

Включение уз-ангиографии в исследование способствовало увеличению чувствительности и точности метода диагностики ЦП с 58,4 % до 76,2 % и с 71,2 % до 82,9 % соответственно. Небольшое снижение специфичности с 100 % до 97,8 % не повлияло на ценность комплексного ультразвукового исследования.

Для более точного определения роли ультразвукового метода в дифференциальной диагностике различных форм ЦП у пациентов с установленным синдромом ПГ (наличие ВРВП) все пациенты с ЦП были разбиты на несколько категорий (см. таб. 3).

Таблица 3.

Классификация пациентов по группам в зависимости от этиологии ЦП.

Характер болезни

Количество больных

Возраст в годах

Б. Аутоиммунный гепатит, цирроз печени

В. Цирроз печени, вызванный алкоголем

Г. Алкогольный ЦП, ОАГ

Д. Контрольная группа

Были исследованы показатели основных ультразвуковых параметров у больных всех групп, отражающих структурные и гемодинамические изменения при ЦП. В результате анализа данных выявлены следующие особенности: у пациентов с ЦП Vpv была меньше по сравнению с контрольной группой.

Однако исключение составили больные ЦП в результате аутоиммунного гепатита, у которых не наблюдалось снижения этого показателя, что не может служить однозначным дифференциальным признаком этого заболевания (различие между Vpv у пациентов групп Б и В не оказалось значимым — 19,9 ± 4,4 и 16,9 ± 3,4 см/сек, (p>0,05)). Значения Vsv не отличались у больных с различными формами ЦП.

Изменения кровотока в печеночных венах были обнаружены у пациентов с алкогольным ЦП в период абстиненции в 66,6 % случаев, с ОАГ в 75,0 % случаев, у 50 % больных с вирусной этиологией ЦП и у 33,3 % пациентов с ЦП на фоне аутоиммунного гепатита. RIha был повышен лишь у больных ЦП, развившемся после ХВГ и аутоиммунного гепатита (0,75 ± 0,07 и 0,79 ± 0,08 (p0,0005 и p0,00005 по сравнению с контрольной группой)). У пациентов с алкогольным ЦП не наблюдалось достоверного отличия среднего RIha от контрольной группы. У больных ЦП с ОАГ значение RIha было пониженным, что выделяло эту группу среди остальных: по сравнению с контрольной группой (0,61 ± 0,06 и 0,68 ± 0,04 (p0,0005)); по сравнению с пациентами с алкогольным ЦП в период абстиненции (0,61 ± 0,06 и 0,70 ± 0,06 (p0,0005)). Низкий показатель RIha (≤0,61) оказался высокочувствительным и специфичным признаком атаки ОАГ (чувствительность — 89,3 %, специфичность — 97,3 %, положительный предсказательный тест — 92,6 %, отрицательный предсказательный тест — 96,0 %, точность теста — 95,1 %).

Реканализация портальной вены наблюдалась у 30,4% пациентов с вирусным циррозом печени, у 11,1% больных циррозом, развившимся на фоне аутоиммунного гепатита, у 60,9% пациентов с алкогольным циррозом в состоянии абстиненции и у 55,6% больных циррозом с обострением остро-активного гепатита. Несмотря на высокую распространенность этого признака среди пациентов с алкогольным циррозом, его нельзя использовать в качестве дифференциального критерия для диагностики данного заболевания.

Передне-задний размер правой доли печени был увеличен во всех группах больных ЦП (в большей степени у больных алкогольным ЦП с атакой ОАГ — 17,5 ± 2,0 см). Длина селезенки существенно не различалась среди больных с разными этиологическими формами ЦП.

Согласно представленным выше сведениям, можно сделать вывод, что осуществить точную дифференциальную диагностику причин церебрального паралича при проведении УЗИ невозможно. Исключение составляют случаи с острым абдоминальным гастритом, при которых наряду с ультразвуковыми признаками церебрального паралича наблюдается характерное изменение сопротивления в артериальных сосудах печени.

Анализ динамики проявлений портальной гипертензии показал изменение ультразвуковых признаков у пациентов с различными функциональными классами по классификации Чайлд-Пью и разной степенью варикозной реканализации вен. У пациентов с хронической болезнью печени, не имеющими признаков церебрального паралича, а также у тех, кто имел церебральный паралич с функциональным классом А по Чайлд-Пью и не страдал от варикозной реканализации, ультразвуковые критерии церебрального паралича и портальной гипертензии не были обнаружены.

Дифференциальная ультразвуковая диагностика хронического вирусного гепатита и "доклинической" стадии цирроза печени была невозможно. Установить диагноз можно было лишь на основании результатов пункционной биопсии печени.

У больных ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, имевших начальную степень ВРВП, отмечались умеренное расширение селезеночной вены — в среднем до 0,86 ± 0,21 см и умеренное увеличение селезенки — в среднем до 12,9 ± 2,5 см, что достоверно отличало этих больных от группы контроля и от больных ХВГ, не имевших признаков ЦП или ПГ (p< 0,0005 и p< 0,005; p< 0,00001 и p< 0,0005, соответственно). Скоростные показатели кровотока в венах воротной системы у больных данной группы имели тенденцию к снижению, однако их средние значения укладывались в пределы допустимой нормы. У 30,4 % больных был выявлен кровоток в ПУВ, у 39 % отмечалась неровность контура печени. Ультразвуковой метод показал невысокую чувствительность для диагностики ЦП у таких больных — 52,2 %, при высоких значениях специфичности, точности, положительного и отрицательного предсказательного тестов — 97,8 %, 82,4 %, 92,3 % и 80,0 %, соответственно.

У пациентов с циррозом печени, относящихся к функциональному классу В по классификации Чайлд-Пью и с выраженным портальной гипертензией, было отмечено дальнейшее увеличение узких признаков портальной гипертензии: более явное расширение селезеночной вены — 0,98 ± 0,17 см, спленомегалия (длина селезенки составила 14,8 ± 2,7 см). Кровоток в портальной вене наблюдался у 61,1 % пациентов, а асцит выявлялся в 38,9 % случаев. Контуры печени продемонстрировали неровности в 72,2 % случаев.

Показатели Vpv находились на нижней границе нормы. Ультразвуковое исследование обеспечило точный диагноз всем пациентам этой группы (чувствительность метода для диагностики цирроза с выраженной портальной гипертензией составила 100 %, а специфичность — 97,8 %, точность — 98,4 %, положительный предсказательный тест — 94,7 %, отрицательный предсказательный тест — 100 %). У пациентов с поздней стадией цирроза было заметно расширение основного ствола воротной вены — в среднем до 1,42 ± 0,10 см (по сравнению с контрольной группой — p< 0,000001, по сравнению с группой пациентов с хроническим вирусным гепатитом — p< 0,000001), также имело место значительное снижение Vpv до 10,0 ± 2,3 см/сек и увеличение диаметра портальной вены до 0,76 ± 0,31 см. Устойчивый асцит и неровные контуры печени наблюдались у всех пациентов этой группы. Ультразвуковая диагностика также позволила точно установить диагноз у всех больных с классом С по классификации Чайлд-Пью (чувствительность метода — 100 %, специфичность — 97,8 %, точность — 98,0 %, положительный предсказательный тест — 85,7 %, отрицательный предсказательный тест — 100 %).

Согласно представленным данным, к ранним узким признакам уже сформировавшегося цирроза печени (ЦП) можно отнести спленомегалию (длина селезенки более 12,0 см) и увеличение диаметра селезеночной вены (>0,8 см), которые являются первыми симптомами портальной гипертензии (ПГ). В то же время, на фоне нарастающей спленомегалии и увеличения селезеночной вены происходит развитие коллатерального кровообращения (в нашем исследовании наблюдается воротная вена и позже (или одновременно с ней) реканализация пузырной вены). Со временем наблюдается структурная перестройка печеночной паренхимы, которая выражается в неровности контуров, неоднородности ткани и изменении формы внутрипеченочных сосудов. Поздними узкими признаками декомпенсированного ЦП и выраженной ПГ могут служить асцит, увеличение диаметра воротной вены, замедление скорости воротного кровотока и значительный диаметр пузырной вены, а в некоторых случаях — наличие обратного кровотока в ветвях воротной вены.

В заключение вышесказанного следует подчеркнуть, что ультразвуковая диагностика хронической печеночной недостаточности становится практически невозможной у пациентов, не проявляющих признаки портальной гипертензии. Также диагностика усложняется при наличии начальных признаков данной болезни, но при этом ультразвуковое исследование демонстрирует крайне высокую информативность у больных с уже сформировавшимся синдромом портальной гипертензии.

Чтобы определить эффективность УЗИ в дифференциальной диагностике печеночной и внепеченочной форм портальной гипертензии, были проанализированы результаты клинического обследования 17 пациентов с тромбозом воротной вены. Этиология тромбоза была установлена в большинстве случаев, за исключением одного (см. таб. 4 на стр. 13).

Таблица 4.

Предполагаемые факторы возникновения тромбоза воротной вены.

Потенциальные причины

Число пациентов

Сублейкемический миелоз без патологии печени