Гонартроз 2 и 3 стадии: Нужно ли делать укол Артомискол Форте и как правильно лечить остеоартроз

При гонартрозе 2-3 стадии использование препарата Артомискол Форте может быть оправданным, так как он способствует уменьшению боли и улучшению функции сустава. Однако решение о его применении должно приниматься только лечащим врачом после тщательной оценки состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

В дополнение к инъекциям, рекомендуется комплексное лечение, включающее физиотерапию, медикаментозную терапию для снятия воспаления и боли, а также коррекцию образа жизни, направленную на снижение нагрузки на суставы и укрепление мышечного корсета.

При гонартрозе 2 3 стадии первичном остеоартрозе нужно ли ставить укол в сустав артомискол форте и какое лечение

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В результате анализа данных о лечении пациентов (n=237) с использованием тотального эндопротезирования и артроскопических операций при гонартрозе с осевыми деформациями и без них были выявлены значительные статистические различия между ними. Эффективность корригирующих остеотомий при гонартрозе с осевыми деформациями была подтверждена. Данная статья посвящена обоснованию поэтапного подхода к лечению деформирующего коленного сустава на 2-й и 3-й стадиях, учитывая состояние суставного хряща и наличие или отсутствие осевых деформаций. Авторы считают, что органосохраняющие операции, при условии правильного выбора показаний, могут обеспечить хорошие результаты и подготовить сустав к предстоящему эндопротезированию.

191 КБ

остеоартрит коленного сустава

эндоскопическая хирургия сустава

полная протезирование сустава

коррекция костной структуры

1. Багирова Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение / Г.Г. Багирова, О.Ю. Мейко. — М., 2005. — 224 с.

2. Брагина С.В. Структурные характеристики устойчивой потери работоспособности у больных с гонартрозом / С.В. Брагина, Р.П. Матвеев // Гений ортопедии. – 2011. – № 4. – С. 101–105.

3. Головаха М.Л. Долгосрочные итоги высококорригирующей остеотомии большеберцовой кости при гонартрозе / М.Л. Головаха, В. Орлянский // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2013. — № 1. — С. 10–15.

4. Зоря В.И. Деформирующий артрит коленного сустава: руководство для медицинских работников / В.И. Зоря, Г.Д. Лазишвили, Д.Е. Шпаковский. — М.: Литтерра, 2010. — 320 с.

5. Корнилов Н.Н. Современное понимание необходимости использования коррекционных околосуставных остеотомий при деформирующем артрите коленного сустава / Н.Н. Корнилов, К.А. Новоселов, Т.А. Куляба // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.

Приорова. — 2004. — № 3. — С. 91–95.

6. Миронов С.П. Остеоартрит: текущее состояние вопроса / С.П. Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К. Орлецкий // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.

Приорова. − 2001. − № 2.− С. 96−99.

7. Орлянский В. Корригирующие остеотомии на уровне коленного сустава / В. Орлянский, М.Й. Головаха, Р. Шабус. — Днепропетровск: Пороги, 2009. — 159 с.

8. Amendola A. Високая тибиальная остеотомия для лечения однокомпартментного артрита колена / А. Amendola, L. Panarella // Orthop. Clin. North. Am. − 2005. − Т. 36, № 4. − С. 497–504.

9. Arden N. Остеоартрит: эпидемиология / N. Arden, M.C. Nevitt // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. – 2006. − Т. 20, № 1.− С. 3–25.

10. Хофман С. Остеотомии коленного сустава у пациентов с однокомпартиментальным артритом / С. Хофман, П. Лобенхофер, А. Штаубли // Ортопед. − 2009. − Т. 38, № 8. − С. 755–769.

11. Лобенхофер П. Совершенствование хирургической техники высоких тибиальных остеотомий при вальгусной деформации / П. Лобенхофер, Й.Д. Агнескирхнер // Хирургия колена. Спортивная травматология. Артроскопия. − 2003. − Т. 11, № 3. − С. 132–138.

Актуальность

Деформирующие заболевания суставов дегенеративно-дистрофического генеза широко распространены среди взрослого населения и составляют более 8–12% (Багирова Г.Г., 2005; Зоря В.И., 2010; Миронов С.П., 2001; Arden N., 2006). Отмечается рост заболеваемости артрозами среди лиц средней возрастной группы (40–60 лет), а также увеличивается продолжительность периода нетрудоспособности (Брагина С.В., 2011).

У молодых людей возникает вопрос о целесообразности проведения операции для замедления развития артроза и отложении эндопротезирования коленного сустава на более поздний срок (Корнилов Н.Н., 2004; Lobenhoffer P., 2003).

В настоящее время основными методами лечения гонартроза являются три хирургические процедуры: артроскопия, корригирующая остеотомия и тотальное эндопротезирование коленного сустава. Наиболее часто применяется артропластика, хотя в последние годы все чаще используются органосохраняющие операции. Современные тенденции в хирургическом лечении гонартроза свидетельствуют о необходимости пересмотреть показания для тотального протезирования у молодых и активных пациентов. Многие специалисты-ортопеды все чаще отдают предпочтение операциям, которые помогают сохранить анатомические и функциональные характеристики коленного сустава, откладывая протезирование на более поздние сроки (Головаха М.Л., 2013; Hofmann S., 2009).

В последнее время операции по коррекции оси нижних конечностей становятся все более востребованными для лечения гонартроза, особенно среди молодых людей (Орлянский В., 2009; Amendola А., 2005).

Среди ортопедов отсутствует консенсус относительно выбора метода оперативного вмешательства при деформирующем артрозе колена 2–3-й стадии.

Цель исследования

Оценить эффективность различных методов хирургического лечения гонартроза как с осевыми деформациями, так и без них, а также определить роль артроскопии, корректирующих остеотомий и артропластики в многоэтапной терапии пациентов с гонартрозом.

Материалы и методы

В исследовании были проанализированы результаты лечения 237 пациентов с гонартрозом 2–3-й стадии и субкомпенсированными клиническими и функциональными проявлениями, которым проводились различные оперативные вмешательства на коленном суставе.

Испытуемые были распределены на три категории (в рамках каждой категории изучались случаи заболевания с осевыми деформациями нижних конечностей и без них) (табл. 1).

1-я группа − пациенты, которым по поводу гонартроза 2–3-й стадии выполнялось эндопротезирование коленного сустава. В данную группу вошли 106 пациентов.

Вторая группа включает пациентов, которым была проведена артроскопия коленного сустава из-за гонартроза 2–3-й стадии. В эту группу вошли 104 пациента.

Третья группа состоит из пациентов, которым осуществлялись корригирующие остеотомии колена в связи с гонартрозом 2–3-й стадии. В данную группу вошли 27 пациентов.

Распределение групп пациентов по типу оперативного вмешательства и характеру осевых соотношений нижних конечностей

Для формирования однородных групп применялись следующие критерии отбора пациентов:

1) возраст пациентов — не старше 60 лет;

2) отсутствие системных заболеваний;

3) исходно высокая степень активности;

4) отсутствие выраженных деформаций (более 20 градусов);

5) гонартроз 2–3-й стадии на этапе субкомпенсированных клинических и функциональных проявлений.

Для определения клинико-рентгенологической стадии процесса поражения сустава использовали трехстадийную классификацию остеоартроза по Н.С. Косинской (1961). Для клинической оценки прогрессирования течения гонартроза дополнительно учитывали классификацию В.А. Драчевского (1984), которая разделяет гонартроз на 4 периода в зависимости от компенсации клинико-функциональных проявлений. Для характеристики патологического повреждения суставного хряща коленного сустава на артроскопическом этапе оперативных вмешательств применяли классификацию Outerbridge (1961).

Для всех пациентов было обязательным проведение рентгенографического обследования нижних конечностей, включая тазобедренный и голеностопный суставы (FLFS или телерентгенограммы). В ходе анализа данных рентгеновских снимков нижних конечностей есть возможность определить анатомические ориентиры, рассчитать стандартные угловые отношения и установить уровень и степень требуемой коррекции оси.

Для оценки результатов лечения гонартроза 2–3-й стадии использовалась 100-балльная шкала функции коленного сустава JosephJ и NexGen от Zimmer. Протезы отличались по степени связанности: либо сохраняли заднюю крестообразную связку (CR), либо ее заместили (LPS); протезы с более высокой степенью связанности в нашем исследовании не применялись. Результаты лечения в подгруппах были сравниваемы на сроках до 60 месяцев.

Эндопротезирование при нормальной оси нижней конечности демонстрирует значительно лучшие результаты (см. табл. 3, рис. 1) по сравнению с тотальной артропластикой коленного сустава при осевых деформациях в течение наблюдаемого периода до 5 лет (р=0,001252).

Во второй группе были изучены результаты лечения пациентов с гонартрозом 2–3-й стадии (по критериям выборки), которым проводились артроскопические операции на коленном суставе (см. табл. 2). Общее количество осмотренных и пролеченных пациентов составило 104 человека, из них 58 (56%) имели нормальную (группа А) ось нижней конечности, тогда как 46 (44%) прошли оперативное вмешательство в условиях измененной оси (группа А1). Сравнение результатов лечения в подгруппах проводилось в сроки до 36 месяцев.

Типы внутрисуставных операций при артроскопии

Вид оперативного вмешательства

Инвалидность

Для того чтобы понять, необходимо ли оформлять инвалидность, в первую очередь нужно установить стадию заболевания.

Человека могут признать трудоспособным в следующих случаях:

• при наличии незначительных или умеренных изменений;
• если заболевание сопровождается определенными нарушениями статико-динамических функций, но прогрессирование гонартроза происходит медленно.

Инвалидность третьей группы присваивается в таких ситуациях:

• при обнаружении умеренных нарушений в двигательной функции;
• если работа требует значительных физических усилий;
• при необходимости постоянно находиться на ногах;
• если наблюдается выраженное нарушение статико-динамических функций.

Существуют определенные обстоятельства, при которых пациентов с гонартрозом могут направить на комиссию для определения инвалидности:

• если заболевание прогрессирует в течение трех лет или более, при этом обострения происходят как минимум три раза в год;
• в случае, если пациент перенес операцию по лечению артроза коленного сустава, и это серьезно отразилось на его трудоспособности;
• при наличии выраженных нарушений опорно-двигательной функции конечности.

В процессе комиссии производится анализ истории болезни пациента. Важно учитывать его жалобы и оценивать клиническое состояние. Пациент должен продемонстрировать уровень своей трудоспособности. Инвалидность групп второго и третьего подтверждается раз в год, тогда как для первой группы требуется подтверждение раз в два года.

Причины патологии

Эксперты выделяют ряд факторов, способствующих развитию гонартроза:

• предыдущие повреждения или травмы коленных суставов;
• наличие нестабильности сустава после травмы связок;
• перенесенный ранее разрыв мениска;
• прямые травмы хрящевой ткани;
• возраст свыше 45 лет;
• регулярное перенапряжение и подъем тяжестей;
• избыточная масса тела;
• частые стрессы и эмоциональное напряжение;
• генетическая предрасположенность к патологиям суставов и системы опорно-двигательного аппарата;
• отсутствие физической активности;
• метаболические расстройства.

Определить точную причину возникновения патологического процесса невозможно. В большинстве случаев гонартроз является первичным, а изменения в суставе вызваны износом хрящевой ткани. Также бывает вторичный гонартроз, который возникает на фоне других дегенеративно-дистрофических изменений в организме. Например, этот тип гонартроза часто наблюдается у людей с косолапостью.

Основные клинические проявления болезни включают:

• болезненные ощущения в суставе, возникающие при подъеме или спуске по лестнице, а также при сгибании или разгибании сустава;
• боль и чувство скованности в суставе после длительного покоя. С течением времени, по мере движения, болевые ощущения становятся менее выраженными;
• интенсивность болевого синдрома усиливается после выполнения физических или спортивных нагрузок;
• отечность в области сустава, изменение формы колена;
• характерный хруст в суставе при движении, сгибании или разгибании;
• усиление боли в связи с дождливой или холодной погодой.

С развитием заболевания симптомы становятся все более заметными. Боль не прекращается даже в состоянии покоя. Кроме того, патологический процесс сопровождается снижением диапазона движений в суставе. Чаще всего такие изменения наблюдаются на третьей стадии гонартроза.

При появлении неприятных симптомов важно как можно раньше посетить травматолога, ортопеда или ревматолога. Спустя время болевой синдром уже невозможно будет купировать с помощью обезболивающих средств. У человека будет развиваться хромота, он будет вынужден передвигаться с помощью трости.

Медикаментозная терапия

Данный подход к лечению включает в себя назначение и использование разнообразных медикаментов под постоянным контролем медицинского профессионала. Именно ваш лечащий врач определяет, какие препараты будут наиболее эффективными в достижении необходимых результатов.

Противовоспалительные средства

Эти медикаменты направлены на облегчение боли. Они в основном способствуют уменьшению症ptoms и оказывают положительное лечебное воздействие.

Терапия хондропротекторами

Прием хондропротекторов способствует восстановлению хрящевой ткани. Эти препараты являются натуральными, хорошо усваиваются организмом и способствуют активному синтезу коллагена. Однако важно помнить, что данные средства требуют регулярного использования. Лечение может быть достаточно долгим. К хондропротекторам также относятся препараты, содержащие гиалуроновую кислоту.

Все эти лекарственные средства обладают медленным действием и, в основном, выпускаются в форме инъекций. Именно такой способ введения препарата в данном случае демонстрирует наилучший результат.

Обезболивающие средства

Чаще всего для лечения этой проблемы назначаются внутрисуставные инъекции, в качестве которых применяются кортикостероиды. Такие препараты следует использовать короткими курсами и только при наличии выраженных симптомов и серьезных болей.

Физиотерапия при гонартрозе

В ходе этого курса применяется несколько видов мазей. В основном они относятся к согревающим средствам, но также обладают противовоспалительными свойствами. Основное назначение данных препаратов заключается в стимулировании кровообращения и уменьшении воспалительных процессов.

Ортопедическое лечение

Ортопедическое лечение включает в себя рекомендации специалиста и использование специализированных обувных стелек, наколенников и тростей, которые уменьшают нагрузку на пораженные колени и облегчают процесс передвижения.

Массаж

Одним из ключевых дополнительных методов лечения является массаж. План лечения определяет врач. Обычно он состоит из 5-10 сеансов и назначается при отсутствии воспалительных процессов. Также эффективен лимфодренажный массаж, который препятствует накоплению жидкости в области коленного сустава. Мануальная терапия сочетает в себе техники растирания и поглаживания.

Наиболее заметный результат эта процедура приносит после сеанса лечебной физкультуры.

Инъекции

Уколы при лечении гонартроза колена 2 степени способствуют быстрому и эффективному доставлению лекарства к поражённым тканям. Они рекомендованы при сильной боли в суставах, но не могут служить основной терапией. Инъекции можно рассматривать лишь как весьма полезное дополнение к общему плану лечения.

Тем не менее, именно они помогают максимально быстро облегчить болевые ощущения. Кроме того, уколы для коленных суставов позволяют снизить дозировку пероральных препаратов, что особенно важно в ситуациях появления побочных эффектов, затрагивающих работу ЖКТ.

Лечение народными средствами

Народная медицина также предлагает методы лечения гонартроза коленного сустава 2 степени. Главным средством в этом случае является глина.

Рецепт: аккуратно протрите сустав влажной салфеткой, затем смешайте глину с водой до состояния, похожего на сметану. Нанесите полученную массу на хлопчатобумажную ткань слоем примерно 2 см. Прикладывайте этот компресс на больное колено и оберните его бинтом. Чтобы сохранить тепло, укройте сустав шерстяным шарфом. Держите компресс в течение 2 часов, после чего тщательно промойте колено теплой водой.

Скорее всего, вам потребуется проводить около 5 таких процедур в день.

Упражнения при гонартрозе коленного сустава 2 степени

Прежде чем начинать гимнастику при гонартрозе коленного сустава второй степени, необходимо проконсультироваться с врачом. Упражнения требуют специфического подхода. Весь тренировочный процесс должен быть комфортным и доставлять удовольствие, а не вызывать дискомфорт. При возникновении даже незначительных болевых ощущений занятия следует немедленно прекратить.

Комплекс физических упражнений разрабатывается индивидуально, в зависимости от состояния здоровья пациента и его физической формы.

Диетическое питание

Способы лечения гонартроза коленного сустава второй степени известны и диетологам. Правильное питание является ключевым элементом в этом процессе. Обычно гонартроз возникает из-за сбоев в обмене веществ.

Развитию болезни способствует избыточный вес, который увеличивает нагрузку на суставы. Это приводит к накоплению солей, что ухудшает подвижность сустава и вызывает болевые ощущения.

Соблюдение диеты может значительно улучшить состояние пациента.

При заболевании гонартрозом необходимо пяти-шести-разовое питание, ограничение употребления соли, исключение некоторых продуктов и уменьшение веса.

Запрещенные продукты включают в себя: соленья, соусы, чипсы, фастфуд, полуфабрикаты, алкоголь, жареные изделия, кондитерские товары, сладости, кофе, масло и углеводы.

Рафинированное масло следует удалить из рациона и заменить его оливковым.

В меню обязательно должны присутствовать белки, так как они необходимы для развития хрящей.

Рекомендуются к употреблению: куриное мясо, телятина, индейка, молочные продукты, зерновые, рыба, овощи, хлеб с отрубями, желе, бананы, бобовые, гречка, капуста, картофель, яйца, орехи, морковь, соя и грибы.

Предпочтение стоит отдавать вареным и тушеным блюдам, а также тем, которые готовятся на пару.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С КОЛЕННЫМ СУСТАВОМ ПРИ ГОНАРТРОЗЕ

Гонартроз начинается с незначительных повреждений хрящевых тканей в суставе, приводящих к образованию микротрещин. Со временем хрящ истончается. Лечение гонартроза первой степени сосредоточено на восстановлении кровообращения, которое обеспечивает питание тканей сустава, а также на стимулировании образования новой здоровой ткани.

Если этого не произойдет, организм будет пытаться компенсировать ситуацию самостоятельно. В ответ на истирание хряща начинает активно расти костная ткань в поврежденных областях, что приводит к образованию остеофитов (часто их ошибочно называют "отложением солей"). Однако эти наросты не решают существующие проблемы, а наоборот, усложняют работу сустава, вызывая травмы соседних тканей и ограничивая его подвижность. Лечение гонартроза второй степени будет эффективным только в случае удаления остеофитов и восстановления подвижности сустава.

Когда хрящевая ткань полностью исчезает, кость оказывается на виду, а суставная щель сужается, диагностируют наиболее тяжёлую форму заболевания – деформирующий гонартроз. В таком случае лечение должно учитывать множество факторов: общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний, степень повреждения костей и готовность пациента к хирургическому вмешательству. На стадии гонартроза коленного сустава 3 степени обращаются за медицинской помощью даже самые стойкие пациенты, которые ранее долго терпели дискомфорт. Качество их жизни значительно снижается. Однако исправить патологию становится гораздо сложнее, чем если бы лечение началось на более ранней стадии.

СИМПТОМЫ ГОНАРТРОЗА

Признаки гонартроза проявляются постепенно:

1 степень

Часто не слишком вызывает тревоги: редкие боли в коленях возникают после нагрузки. Но именно в этот период лучше всего начать лечение.

2 степень

Сопровождается увеличением болевых ощущений. Приседать и подниматься по лестнице становится затруднительно. Долгие прогулки также неблагоприятно сказываются на коленных суставах: интенсивная боль после физической нагрузки надолго сохраняется. Применение анальгетиков для лечения гонартроза дает лишь кратковременное облегчение, но при этом способствует быстрому разрушению хрящей и негативно сказывается на слизистой оболочке желудка. На текущем этапе еще возможно применение консервативных методов лечения.

3 степень

Каждое движение сопровождается дискомфортом. Пациент избегает нагрузки на поврежденную ногу, что приводит к проявлению хромоты, вынужденным позам и атрофии мышечной ткани. При двухстороннем гонартрозе единственным вариантом передвижения становится использование инвалидной коляски. Объем движений также уменьшается из-за наличия большого количества остеофитов в суставе.

На УЗИ можно наблюдать сужение суставной щели, снижение объема синовиальной жидкости и истончение хрящевой прослойки. При визуальном осмотре: колено имеет деформацию, наблюдаются контрактуры и отечность.

При появлении таких симптомов обязательно нужно обратиться к врачу без промедлений!

Как лечить гонартроз?

В случае сильной боли применяются обезболивающие препараты, разделяемые на три большие группы:

• нестероидные противовоспалительные медикаменты (НПВС), которые помогают уменьшить болевой синдром;
• кортикостероиды, отличающиеся высокой противовоспалительной активностью;
• спазмолитики: такие как мидокалм и его аналоги, которые помогают снять мышечные спазмы и используются в комплексной терапии на поздних стадиях гонартроза.
• короткая нога;
• неподвижное колено;
• поражения тазобедренного сустава, позвоночника и голеностопа;
• отсутствие возможности самостоятельно передвигаться.

Лечение включает в себя:

Профилактика

Профилактика гонартроза включает в себя следующие меры:

• контроль массы тела;
• укрепление мускулатуры нижних конечностей;
• предотвращение травматизма;
• своевременное обращение за медицинской помощью;
• умеренные физические нагрузки;
• неукоснительное соблюдение здорового образа жизни;
• поддержание крепкого иммунитета.

Гонартроз чаще всего развивается у людей с избыточной нагрузкой на коленные суставы, например, среди спортсменов или работников, занятых поднятием тяжестей.

После достижения пятидесяти лет стоит избегать работ, связанных с вибрацией или тряской, а также тщательно и осознанно выбирать физические нагрузки во время тренировок. Любая травма, полученная при прыжках или быстром беге, может спровоцировать быстрое развитие гонартроза. Врачи рекомендуют позволять коленям отдыхать после значительных усилий. Необходимо помнить, что не стоит полностью отказываться от спорта из-за страха получить травмы, так как физическая активность способствует улучшению кровообращения в суставах, питает и укрепляет мышцы.

Кроме того, для предотвращения гонартроза коленного сустава важно:  Ни в коем случае не разрабатывать собственные упражнения без консультации специалиста.

Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на суставы. Поэтому для профилактики и лечения крайне важно снизить массу тела. Делать это следует не с помощью строгих диет, а через правильное питание и контроль за водным балансом.

Диспансеризацию следует проходить всем, независимо от возраста, на постоянной основе. Важно не игнорировать болезненные ощущения, а делиться ими с врачом во время консультации. Проведение профилактических мероприятий может замедлить развитие заболеваний. Нормализуя нагрузку на суставы и следуя указаниям специалиста, можно продолжать наслаждаться жизнью даже при гонартрозе.

Безоперационное лечение суставов Забудьте о боли в суставах!
Комплексная программа лечения, которая поможет вернуть прежнюю активность

• Применяем аппараты с высокой эффективностью
• Способствуем восстановлению хрящевой, мышечной, костной, сухожильной и связочной тканей
• Профессионально занимаемся лечением заболеваний опорно-двигательной системы
• Ткачев А.М., Акарачкова Е.С., Смирнова А.В. и др. Спонтанное уменьшение грыж межпозвоночных дисков в пояснице на фоне лечения габапентином. Фарматека. 2017;19:20–24. [Tkachev A.M., Akarachkova E.S., Smirnova A.V. et al. Spontaneous regression of lumbar disc herniations against the background of therapy with gabapentin. Farmateka. 2017;19:20–24 (in Russ.)].
• Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боль в пояснице: мифы и действительность. – М.: ИМА-Пресс, 2016. – 104 с.
• Европейские рекомендации по лечению острого неспецифического болевого синдрома в пояснице в первичном здравоохранении Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S169-S191
• Алексеева Л.И., Кашеварова Н.Г., Таскина Е.А. и другие. Исследование эффективности и безопасности диацереина у пациентов с остеоартритом коленных суставов // Современная ревматология. — 2017. — Т. 11, №3. — С. 50-57. DOI: 10.14412/1996-7012-2017-3-50-57.
• Нуждин В.И., Родионова С.С., Попова Т.П. Мероприятия по предотвращению нестабильности эндопротезов у пациентов с ревматическими болезнями, осложненными вторичным остеопорозом // Тезисы конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии. — 2000. — С. 180-181.