Эффективность вертебропластики для лечения множественных метастазов в позвоночнике

Вертебропластика может быть полезна при множественных метастазах позвоночника, так как она направлена на улучшение качества жизни пациента, облегчение болевого синдрома и восстановление стабильности позвоночного столба. Процедура позволяет ввести специализированный цемент в пораженные участки позвонков, что способствует их укреплению и уменьшению воспалительных процессов.

Тем не менее, эффективность вертебропластики зависит от сопутствующих факторов, таких как общее состояние пациента, распространенность метастазов и их тип. Поэтому перед проведением процедуры необходимо тщательно оценить каждый конкретный случай и проконсультироваться с лечащим врачом.

Вертебропластика позвоночника

Вертебропластика позвоночника способствует восстановлению функциональных возможностей пациентов и возвращает их к активной жизни.

Основным показанием для выполнения этой процедуры является боль в области поражения, вызванная одним из следующих заболеваний:

• остеопороз;
• метастазы;
• множественная миелома;
• агрессивная гемангиома;
• остеонекроз;
• болезнь Педжета;
• гистиоцитоз Лангерганса;
• несовершенный остеогенез;
• псевдоартроз позвоночника;
• грыжи Шморля.

Введение костного цемента может осуществляться сразу перед операцией, что позволяет временно стабилизировать позвоночник. Данная процедура применяется при компрессионных переломах, если другие методы лечения не дают результатов в течение месяца.

Противопоказаниями к применению вертеблопластики являются:

• переломы без выраженных симптомов;
• нарушения свертываемости крови;
• уменьшение высоты межпозвонковых дисков;
• инфекционные заболевания;
• деформация задней стенки позвонка;
• сужение спинномозгового канала;
• аллергические проявления;
• переломы с нестабильностью;
• радикулопатия.

Специалист, к которому вы можете обратиться:

Вертебролог, травматолог, нейрохирург

Высшая категория, стаж работы: 15 лет

Вертебропластика и онкологические заболевания

Помимо лёгких и печени, позвоночник также представляет собой орган, который наиболее часто подвергается метастазированию злокачественных опухолей. Пациенты нередко испытывают болезненные ощущения, которые сопровождаются патологическими переломами позвонков.

Для предотвращения этого процесса можно воспользоваться лучевой терапией. До 70% пациентов с имеющимися метастазами после проведения вертебропластики ощущают улучшение самочувствия.

Комплексное лечение опухолей позвоночника: транспедикулярная фиксация, чрескожная вертебропластика

В последние годы хирургия первичных и метастатических опухолей позвоночника достигла значительных успехов. Тем не менее, для того чтобы не только эффективно лечить заболевание, но и способствовать улучшению качества жизни пациентов после операции, хирургами стали использовать дополнительные методы вмешательства.

Эксперты подчеркивают, что в подавляющем числе случаев опухолей позвоночника речь идет именно о метастазах, а не о первичных злокачественных образованиях, возникающих непосредственно в костной ткани спины. В дополнение к этому, ряд видов раковых заболеваний способны вызывать метастазирование в костную ткань: к примеру, часто встречающийся рак молочной железы, рак простаты, рак легких, рак почек и рак щитовидной железы.

Пациенты с метастатическими злокачественными поражениями позвоночника часто страдают от ухудшения функционального состояния и болей, в том числе в области позвоночника, нестабильности опорного аппарата, неврологических проблем, сдавления (компрессии) спинного мозга. Хирургические операции при поражениях позвоночника позволяют существенно уменьшить страдания больного, снизить болевой синдром более чем в 80% случаев, повысить функциональную активность.

С развитием методов хирургического вмешательства при опухолях позвоночника у таких пациентов появляется всё больше возможностей для эффективной помощи. В нашем Центре осуществляется полный комплекс комбинированной терапии как первичных, так и метастатических образований позвоночника, наряду с чрескожной вертебропластикой для пациентов с опухолями позвоночника, а Восстановительно-стабилизационное хирургическое лечение на позвоночном столбе при первичных костных опухолях с применением навигационных и эндоскопических технологий.

Операция, направленная на стабилизацию пораженного метастазами позвонка, осуществляется с помощью двух специализированных систем, включающих «балки» и винты. Эти «балки» и винты внедряются в соседние выше и ниже позвонки. В результате достигается однородная высота, а поврежденный позвонок отключается от нагрузки, что способствует предотвращению риска патологического перелома. Данная методика обеспечивает надежное и плотное крепление винта в структуре позвонка, а также снижает давление на поврежденный участок.

В качестве показаний к оперативному лечению рассматривают метастатичсекое поражение позвонка, угроза патологического перелома, нестабильные переломы позвонков, сколиотические деформации позвоночника, остеохондроз и некоторые другие заболевания.

Ограничения для выполнения хирургического вмешательства: проблемы с сердечно-сосудистой системой, дыхательной системой и другими внутренними органами, а также наличие дополнительных заболеваний и множественные травмы позвоночника.

Это малоинвазивная операция, проводимая под местной анестезией, во время которой в пораженный позвонок через специальную иглу вводится «костный цемент» (полиметилметакрилат) под контролем рентгена. Введение цемента в поврежденный позвонок позволяет укрепить его форму и создать прочную основу.

В отличие от транспедикулярной фиксации, данный метод позволяет позвонку продолжать свою работу, так как он усиливается цементом. Восстановление после процедуры занимает 2-3 дня (койко-дня). Основной целью чрескожной вертебропластики является снятие болевого синдрома и предотвращение болезненных переломов, возникающих из-за остеопороза и опухолевых процессов.

Данная операция выполняется при метастатичсеком повреждении позвонков, для предотвращения патологического перелома, при компрессионных переломах тел позвонков, вертебральных гемангиомах, остеопорозе, миеломной болезни. Данная операция применяется при множественном поражении или при тяжелом соматическом статусе больного, при наличии выраженной сопутствующей патологии.

Противопоказания

Вертебропластику не выполняют в следующих ситуациях:

• если на рентгенограммах отсутствуют значительные разрушения позвонка и пациента не беспокоят симптомы;
• если боль можно снять с помощью лекарств;
• в случае системных инфекций или сепсиса;
• при остеомиелите (инфекционном процессе в костной ткани) и других локальных инфекциях в области поражённых позвонков;
• при миелопатии – повреждении спинного мозга из-за давления опухоли или костных отломков (в таких случаях требуется иное хирургическое вмешательство);
• при серьёзных нарушениях свертываемости крови, которые нельзя исправить;
• при наличии аллергии на костный цемент.

В медицинском центре МАММА специалисты сначала внимательно анализируют состояние пациентов, проводят обследования для выявления возможных противопоказаний к оперативному вмешательству.

Записаться на консультацию
Свяжемся с вами: +7 499 495-42-64 Записаться на консультацию

Подготовка

В первую очередь врач должен убедиться, что пациенту необходим такой вид лечения, и он будет эффективен в данном случае. Для этого проводят осмотр, расспрашивают о жалобах, собирают анамнез, может быть назначена рентгенография позвоночника, КТ, МРТ. Пациент должен сообщить врачу о своих сопутствующих заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, аллергических реакциях.

Необходимо пройти обязательное стандартное предоперационное обследование, которое включает в себя общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, проверку свертываемости (коагулограмму), определение группы крови и резус-фактора, а также тесты на инфекции (вирусные гепатиты B и C, ВИЧ, сифилис), ЭКГ и флюорографию.

Если вертебропластику планируется выполнить под общей анестезией, то за 8–10 часов до вмешательства нельзя есть и пить.

Чрескожная вертебропластика у больных с метастазами рака почки в позвоночник

Введение. Метастатические изменения в костной ткани при почечно-клеточном раке занимают третью позицию по распространенности после метастазов в лёгкие и печень. При этом в структуре костных заболеваний метастатические опухоли выявляются в 35-40 раз чаще, чем первичные [2].

На момент постановки диагноза у 20-25% пациентов с раком почки уже обнаруживаются отдалённые метастазы, причём у 48% пациентов с костными метастазами данный диагноз устанавливается в ходе обследования, связанным с костными повреждениями [4].

Существует два типа поражения костной ткани: остеолитические и остеобластические метастазы. Остеобластические метастазы отличаются увеличением образования костной массы в зоне поражения и характеризуются уплотнением минерального компонента. Остеолитическое поражение же проявляется разрушением минеральной части кости, ее истончением и возникновением патологических переломов [4]. Рак почки в основном характеризуется остеолитическими метастазами, которые могут приводить к патологическим переломам и выраженному болевому синдрому. Обеспечение адекватного обезболивания в таких случаях оказывается крайне сложной задачей без применения высоких доз анальгетиков, а в запущенных ситуациях может потребоваться назначение наркотических анальгетиков [5].

Наиболее частой локализацией костных метастазов рака почки является позвоночник. Данная локализация и являлась предметом изучения в этой статье.

Относительно благоприятный онкологический прогноз для пациентов с метастазами рака почки в позвоночник подчеркивает важность проведения паллиативного лечения, которое способствует улучшению качества жизни больных [6].

При раке почки часто выявляются не только множественные метастазы в позвонках, но также и множественные метастатические очаги в паренхиматозных органах и лимфатических узлах. Присутствие внекостных метастазов негативно сказывается на прогнозе, однако это не является строгим противопоказанием для паллиативной хирургии, направленной на облегчение боли и улучшение функциональной и двигательной активностей пациента [4].

Основным методом лечения костных метастазов почечно-клеточного рака является хирургический. Признано, что активный хирургический подход оправдан у больных с костными метастазами рака почки, потому что позволяет значительно улучшить качество жизни и выживаемость [4].

К операционному вмешательству у пациентов с метастазами в позвоночнике приводят следующие причины: выраженный болевой синдром, который не поддается традиционным методам лечения; нарастающие неврологические проблемы; отсутствие эффективности опухоли к радиационному и медикаментозному лечению; значительная нестабильность позвоночника или серьезные разрушения его костной ткани [15]. Основными показаниями являются болевой синдром и риск патологического перелома позвонка при остеолитической деструкции [3].

Тем не менее, хирургический подход несёт в себе риск для пациентов с широко распространённым опухолевым процессом из-за высокой вероятности интраоперационных и послеоперационных осложнений, что подчеркивает необходимость создания менее инвазивных методов хирургического вмешательства. В группе пациентов с опухолями костей увеличивается количество больных с множественными метастатическими повреждениями. Это означает, что для тех, у кого заболевание имеет значительное распространение и короткую ожидаемую продолжительность жизни, выполнение обширных хирургических операций нецелесообразно, и для них возможно лишь симптоматическое паллиативное лечение. Основная цель терапии пациентов с метастатическими поражениями скелета заключается в предотвращении патологического перелома позвоночника, его восстановлении при возникновении, а В возвращении неврологической функции и опороспособности позвоночных структур [8].

В последние годы всё шире применяются новые малоинвазивные хирургические методы, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам [7]. Одним из малоинвазивных методов является чрескожная вертебропластика, которая позволяет провести лечение у тяжёлой группы онкологических больных с диссеминированным процессом, а также сопутствующей патологией [4].

Суть данного метода заключается в проведении чрескожного введения специализированной иглы через дугу в тело пораженного позвонка с последующим введением акрилового полимера, известного как "костной цемент". Это значительно усиливает структуру позвонка, а нагревание цемента при его полимеризации до 60-70 градусов по Цельсию и его цитотоксический эффект способствуют уничтожению опухолевых клеток в теле позвонка, если имеется опухолевый процесс. Процедура выполняется под местной анестезией, и пациент может быть выписан из стационара на следующий день [3].

Согласно литературным данным, клиническая эффективность чрескожной вертебропластики в снижении болевого синдрома составляет от 78% до 96%, в зависимости от морфологического типа опухоли [2].

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 19 пациентов, страдающих от метастатического рака почки с вовлечением позвоночника, которые проходили чрескожную вертебропластику на 24 сегментах позвоночника в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена и в Московской Онкологической больнице № 62 в период с 2008 по 2011 год. Из общего числа больных 12 были мужчинами (63,2%), а 7 — женщинами (36,8%). Средний возраст пациентов составил 55,8±15,2 года.

У всех больных костные метастазы поражали позвоночный столб. Метастазы преимущественно локализовались в поясничном отделе (n=10 – 52,6 %) и в грудном отделе позвоночника (n=6 – 31,6%). Сочетание поражения различных позвонков наблюдалось у 15,8 % (n=3).

Среди 19 пациентов, которым были выполнены стабилизирующие операции на костях, хирургическое вмешательство для удаления первичной опухоли было осуществлено у 17 больных: нефрэктомия была выполнена у 12 (63,1 %) пациентов, нефрадреналэктомия – у 4 (21,0 %) пациентов, одной (5,3 %) пациентке была проведена резекция почки, а у 2 больных (10,6 %) первичная опухоль оставалась не удалённой из-за наличия множественных метастатических поражений и серьезных сопутствующих заболеваний. По результатам гистологического анализа опухолевого материала, почечно-клеточный рак был диагностирован в 73,7 % (n=14) случаев, светлоклеточный рак был идентифицирован в 73,7 % (n=14) случаев, хромофобный рак – в 5,3 % (n=1), и папиллярный рак – В 5,3 % (n=1).

Чрескожная вертебропластика была выполнена перед хирургическим вмешательством на почке у 11 (57,9 %) пациентов, у которых наблюдались компрессионные переломы позвоночника с компрессией спинного мозга и/или выраженный болевой синдром. Оба этих состояния отрицательно сказывались на уровне активности и существенно ухудшали качество жизни пациентов. На следующем этапе этим больным проводились операции по удалению первичной опухоли.

У больных, имеющих не осложненные метастазы в позвоночник — операции на костях выполнялись вторым этапом, после удаления почки: у 42,1 % (n=8). Из них: у 5 (26,3 %) метастазы были метахронными (т.е. обнаружены более чем через 6 месяцев после операции на почке); у 3 (15,8 %) пациентов с синхронными метастазами в позвоночник вертебропластика выполнена сразу после хирургического лечения опухоли почки.

Метастазы в позвоночник в сочетании с другими локализациями были обнаружены у 8 пациентов (42,1 %). У 7 из них (36,8 %) имелись метастазы в легкие, у троих (15,8 %) — в печень, а также по одному пациенту с метастазами в головной мозг, во вторую почку и надпочечник (5,3 %).

Перед оперативным вмешательством у всех пациентов наблюдалась боль различной степени выраженности.

У 6 (31,2 %) больных зафиксированы патологические переломы, у 13 (68,1 %) риск развития патологического перелома.

У большинства пациентов (16 человек – 84,2%) не наблюдалось неврологического дефицита перед выполнением вертебропластики.

Степень болевого синдрома оценивалась по шкале McAfee, общее состояние пациентов анализировалось с использованием шкалы Карновского, а неврологический дефицит оценивался по шкале Frankel H.L.

Результаты. Перед выполнением чрескожной вертебропластики болевой синдром был выявлен у 19 (100%) пациентов. Интенсивность болевого синдрома по оценке McAfee составила 1 балл у 15,8 % (n=3), 2 балла у 47,4 % (n=9), 3 балла у 31,6 % (n=6) и 4 балла у 5,3 % (n=1).

После оперативного вмешательства болевой синдром исчез у 42,1% (n=8), уменьшился у 47,4 % (n=9), не изменился и усилился соответственно у 5,3 % (n=1), что составляло по шкале Карновского 0 баллов у 42,1 % (n=8), 1 балл у 36,8 % (n=7), 2 балла у 15,8 % (n=3), 3 балла у 5,3 % (n=1). Динамика болевого синдрома представлена на рис. 1.

Рис. 1. Изменение болевого синдрома по шкале МсAfee до и после хирургического вмешательства.

Состояние пациентов оценивалось согласно шкале Карновского. Итоги представлены в таблице 1.

Таблица 1. Динамика общего состояния больных по шкале Карновского

У большинства пациентов (16 человек – 84,2%) до проведения вертебропластики не наблюдалось неврологического дефицита (E по шкале Frankel H.L.), лишь у 2-х (10,4% по шкале Frankel H.L.) были зафиксированы незначительные неврологические расстройства (С, D по шкале Frankel H.L.). Умеренно выраженный нижний парапарез (В по шкале Frankel H.L.) был зарегистрирован у 1 пациента (5,2%).

После хирургического вмешательства незначительные неврологические нарушения (С, D по шкале Frankel H.L.) присутствовали только у 1 (5,2%) пациента, в то время как у большинства пациентов (18 человек – 94,6%) неврологический дефицит отсутствовал.

Медиана выживаемости данных больных составила 27 месяцев.

В заключении можно отметить, что результаты исследования подтверждают высокую эффективность чрескожной вертебропластики как паллиативного метода, который способствует значительному улучшению качества жизни пациентов. Этот подход позволяет значительно снизить уровень боли и неврологические нарушения.

Применение пункционной вертебропластики с использованием костного цемента у пациентов, страдающих от метастатических поражений позвоночника при почечно-клеточном раке, позволяет избежать необходимости в фиксирующих операциях на позвоночнике и восстанавливает функциональность затронутого отдела позвоночника [8].

Такая операция является оптимальным вариантом для соматически тяжелых пациентов с множественными метастазами рака почки в паренхиматозные органы.

Список использованных источников:

1. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С. Использование таргетных препаратов в терапии метастатического рака почки: последовательная схема применения или комбинирование// Онкоурология. – 2010. — №4. — С.16-23
2. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенцов Е.А., Алиев М.Д. Хирургическое вмешательство при метастатическом поражении костей// Практическая онкология. – 2011. — Т.12. — Н3. — С. 112-116.
3. Валиев А.К. Вертебропластика для лечения пациентов с опухолевыми поражениями позвоночника: Диссертация … на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – Москва, 2006. 102 с.
4. Карахан В.Б., Матвеев Б.П., Фу Р.Г., Алешин В.А., Крат В.Б. Роль одномоментных оперативных вмешательств при костных метастазах рака почки с интракраниальным распространением// Соnsilium Medicum. — Т.2. — №5. – 2005.
5. Моисеенко В.М., Блинов Н.Н. Актуальная стратегия лечения пациентов с злокачественными новообразованиями и метастазами в костях. – Санкт-Петербург, 1996. – 254 с.
6. Семков А.С., Махсон А.Н., Петерсон С.Б., Широкорад В.И., Щупак М.Ю. Хирургические методы лечения костных метастазов при раке почек // Онкоурология. – 2010. — №4. — С.10-15.
7. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш., Докиш М.Ю., Карагодин Д.Ф. Чрескожная вертебропластика у пациентов с метастазами в позвоночник // Травматология и ортопедия России. – 2008. — 2(48). — С.49-52.
8. Asdourian P.L. Метастатическое заболевание позвоночника / В: K.H. Bridwell, R.L. DeWald. Учебник по хирургии позвоночника. – Филадельфия, 1997. – С. 2007-2048.

Подписано к печати: 02.11.2012

Вертебропластика: подробно о лечении метастазов в позвоночнике

Метастазы в области позвоночника являются относительно частым событием при онкологических заболеваниях. После легких и печени, именно позвоночник становится третьим по частоте местом, куда распространяются первичные опухоли. Появление метастазов может вызывать серьезные последствия, такие как разрушение позвонков, увеличение вероятности переломов вследствие ослабления костной структуры, а также ухудшение качества жизни пациентов с раком.

К сожалению, часто проблема обнаруживается достаточно поздно, поскольку метастазы в позвоночнике проявляются болезненными ощущениями, которые больной может не связывать с раком. Нередко пациенты обращаются за помощью к неврологу, но если лечение не помогает и причина боли не ясна, необходимо сообщить об этому онкологу.

Для терапии метастатических поражений в области позвоночника специалисты могут рекомендовать вертебропластику. Этот метод включает введение в позвонок специального медицинского клея, который, затвердевая, скрепляет костную ткань. Процедура обеспечивает быстрое и эффективное укрепление позвонка и облегчение боли, при этом практически не имеет противопоказаний. Подробнее о вертебропластике можно узнать в статье на сайте «Свободная Пресса», подготовленной совместно с врачом-онкологом и хирургом клиники «Евроонко» Александром Бондаревым.

Запись на консультацию доступна круглосуточно

будьте в курсе новостей и событий клиники

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Метастазы в позвоночнике являются одной из самых сложных патологий для выбора лечебной стратегии. Проведение реконструктивных операций на позвоночном столбе у данной категории пациентов по сути носит паллиативный характер и направлено исключительно на повышение качества жизни. Важно отметить, что эти хирургические вмешательства несут значительный риск для жизни пациента и возможных послеоперационных осложнений. Поэтому правильное определение показаний, тщательный отбор пациентов и выбор наиболее подходящей операционной техники являются ключевыми факторами для успешности терапии. В настоящее время выделяют следующие показания для хирургического вмешательства при метастатических опухолях позвоночника:

⦁ наличие сильного болевого синдрома, который не поддается облегчению при помощи ортопедического корсета или лучевой терапии;⦁ нарастающие неврологические нарушения, продолжающиеся на фоне лучевого и медикаментозного лечения;⦁ нестабильность позвоночника;⦁ необходимость в проведении гистологической верификации новообразования.

Выбор пациентов для хирургического вмешательства определяется множеством факторов. Важное значение имеет прогноз для жизни пациента, который зависит от гистологического типа опухоли, её распространенности, общего состояния здоровья и возраста пациента и др.

Так, например, пациенты с опухолью легких или колоректальным раком имеют гораздо менее благоприятный прогноз для жизни, чем при поражении молочной железы или почек. В группу пациентов с неблагоприятным исходом входят больные с полиорганным поражением или множественными метастазами позвоночника. Метастатическое поражение костей считается плохим прогностическим фактором, указывающим на большой размер первичной опухоли и высокую степень ее злокачественности. С другой стороны, пациенты с метастатическим поражением только костей имеют лучший прогноз, чем при их локализации в головном мозге и печени.Неблагоприятным прогнозом является молодой и старческий возраст больных. В первом случае злокачественные опухоли протекают, как правило, агрессивно, а во втором у пациентов обычно имеется многочисленная сопутствующая патология, не позволяющая проводить адекватную комбинированную.

Как уже упоминалось, нарушения неврологического характера не только ухудшают качество жизни пациентов, ограничивая их в передвижениях, но и способствуют возникновению пролежней, инфекций мочевыводящих путей, гипостатической пневмонии и прочих осложнений. Они также значительно влияют на выживаемость этих людей. Поскольку на практике невозможно точно определить продолжительность жизни пациентов, одним из важных критериев для формирования тактики лечения можно считать качество их жизни. Это сложное и многогранное понятие, охватывающее такие аспекты, как сохранение физических возможностей, возможность заниматься профессиональной деятельностью, психоэмоциональное состояние, уровень социальных взаимодействий, интенсивность физических страданий и удовлетворенность текущим состоянием. Планируя лечение, важно, с одной стороны, оценивать, может ли операция существенно улучшить качество жизни, а с другой — учитывать травматичность процедуры и возможное негативное воздействие на качество жизни пациента.

Метастазы в костной ткани встречаются деструктивного типа в 88,2% случаев, остеобластические – в 5,5%, смешанные – в 6,5%. Склерозирование кости в области метастатических новообразований необходимо интерпретировать как признак активного барьерного ответа организма. Общее состояние таких пациентов в большинстве случаев остается приемлемым дольше, что также способствует увеличению продолжительности их жизни. Лечение.

Именно в лечении метастатических опухолей позвоночника лучевая терапия (ЛТ) показывает достаточную эффективность. Так, при применении ЛТ полный регресс болевой симптоматики отмечают 21−57% больных, частичный − 77−91% пациентов. Причем эффект лечения возникает в сроки от 2 недель до 3 месяцев после его окончания.

Изолированное применение лазерной терапии (ЛТ) возможно в тех случаях, когда опухоль не приводит к нестабильности позвоночника. ЛТ не может обеспечить мгновенную стабилизацию позвоночного столба и не служит заменой хирургической фиксации при наличии угрозы патологического перелома или значительной нестабильности.

Кроме того, ЛТ не способна остановить прогрессирование деформации, если уже возник перелом позвонка. ЛТ не обеспечивает моментальную декомпрессию спинного мозга и быстрое облегчение неврологических проявлений. Эффективность терапии компрессии зависит от ее этиологии. Если компрессию вызывает опухолевая ткань, то после применения ЛТ улучшается состояние у 70% пациентов, в то время как при компрессии спинного мозга, вызванной костно-связочными структурами позвоночника в случае его патологического перелома, регресс неврологических симптомов наблюдается лишь у 40% больных.

Еще одним фактором, требующим внимания при назначении ЛТ, являются постлучевая миелопатия спинного мозга и невропатия периферических нервов, которые могут возникать через 4−36 месяцев после проведения ЛТ и являются ее поздними осложнениями. Предоперационное облучение нередко ассоциируется с высоким риском инфекционных осложнений и отсутствием консолидации кости. Таким образом, ЛТ может являться методом выбора в паллиативном лечении пациентов с метастатическим поражением позвоночника в следующих случаях:

⦁ при наличии не поддающейся лечению радиочувствительной опухоли;⦁ при стабильном или медленно развивающемся неврологическом дефиците;⦁ если спинной мозг сдавлен мягкотканевым элементом опухоли;⦁ в случае затрагивания нескольких уровней;⦁ при отсутствии признаков нестабильности позвоночника;⦁ если соматическое состояние пациента не позволяет осуществить оперативное вмешательство;⦁ при распространённой форме заболевания с вовлечением внутренних органов;⦁ при неблагоприятном прогнозе выживаемости пациента.

Лечение опухолей позвоночника с применением медикаментов можно условно разделить на две категории: системное воздействие на онкологическое заболевание и локальную терапию для уменьшения вертеброгенной симптоматики. Химиотерапия, как и лучевая терапия, не обеспечивает быстрого уменьшения болевого синдрома и особенно неврологических проявлений, поэтому она может выступать лишь как дополнительный метод к хирургическому вмешательству. Эффективность химиотерапии подтверждена (3 класс доказательности) только у пациентов с высокочувствительными опухолями, где результаты сравнительно сопоставимы или несколько превышают результаты хирургической декомпрессии при наличии парезов. Химиотерапия не подходит в качестве основного метода при лечении острого сжатия спинного мозга даже в случаях высокочувствительных опухолей из-за медленного действия.

В качестве средства «лекарственной декомпрессии» спинного мозга особенно эффективны гормональные препараты, особенно глюкокортикоиды, действие которых основано на дегидратации спинного мозга. На сегодняшний день дексаметазон при компрессии спинного мозга у пациентов с опухолями позвоночника рекомендуют для стабилизации неврологического состояния на этапе диагностики или в сочетании с лучевой терапией для обеспечения ранней декомпрессии нервных структур. Хирургическое вмешательство до сих пор остается способом быстрого снятия клинических проявлений. Современные технологии позволяют достичь хороших результатов лечения с минимальным риском для пациента, что в свою очередь сокращает время hospitalизации и способствует дальнейшему противоопухолевому лечению (химио-лучевая терапия). Ранее уже упоминалась эффективность пункционной вертебропластики и радиочастотной абляции.

Но при значительном разрушении позвоночника и компрессии спинного мозга эти методики теряют свою эффективность, и приходится прибегать к более серьезным вмешательствам. Но и в этом случае в арсенале хирургов есть малотравматичные перкутанные технологии для стабилизации позвоночного столба и декомпрессии спинного мозга, по эффективности сопоставимые с традиционными операциями. Они позволяют из минимальных доступов, через небольшой разрез, пункционно установить металлоимплантат, выполнить декомпрессию спинного мозга и корешков и зафиксировать позвоночник. Это позволяет сократить срок пребывания больного в стационаре до 3 дней после операции (вместо 10–15 после традиционных операций) и значительно быстрее восстановиться для продолжения противоопухолевой терапии (ЛТ и химиотерапии).

Необходимо обратить внимание на крайне важный для многих пациентов вопрос: «Можно ли полностью удалить метастаз?» Мнения о радикальном удалении метастазов разнятся. С одной стороны, это представляется крупной операцией, хотя и с явно паллиативным характером. С другой стороны, если у пациента имеется единственный (солитарный) метастаз на фоне операции по удалению основной опухоли, то его хирургическое удаление может значительно увеличить шансы на радикальное лечение в целом. В дополнение, существуют опухоли, которые плохо реагируют на лучевую терапию, химиотерапию и гормональную терапию. В такой ситуации, если метастаз, сдавливающий спинной мозг и вызывающий неврологические осложнения, не удалить, то рецидив опухоли и возвращение неврологических проблем могут произойти в течение 1,5–2 месяцев после вмешательства. Поэтому радикального удаления метастазов с последующей реконструкцией позвоночника прибегают в настоящее время:

⦁ в случае обнаружения одиночного образования после предыдущего удаления опухоли и при отсутствии ее рецидивов;

⦁ при наличии клинически значимого метастаза (с патологическим переломом позвонка и компрессией спинного мозга) опухоли, не чувствительной к лучевой и химиотерапии;

⦁ с намерением снизить размер опухоли (циторедукция) для увеличения эффективности совмещенного лечения (ЛТ и химиотерапия).