Эффективность введения гиалуроновой кислоты в коленный сустав при частичном разрыве передней крестообразной связки

Введение гиалуроновой кислоты в коленный сустав при частичном разрыве передней крестообразной связки (ПКС) может быть оправдано, поскольку этот метод способствует улучшению смазки сустава и снижению воспалительных процессов. Однако важно учитывать, что такая терапия должна проводиться после консультации с врачом и в зависимости от индивидуальных показаний пациента.

Гиалуроновая кислота может помочь облегчить симптомы и улучшить функциональность сустава, но не восстанавливает саму связку. Поэтому лечение должно быть комплексным и включать как физиотерапию, так и, при необходимости, хирургические вмещения, чтобы обеспечить полный восстановительный процесс.

Можно ли вводить гиалуроновую кислоту в коленный сустав при частичном разрыве пкс

а) Номенклатура:

1. Сокращения: • Гиалуроновая кислота (ГК) • Тромбоцитарно-обогащенная плазма (ТОП)

2. Пояснение: • Инъекция анестетика, кортикостероидов, гиалуроновой кислоты или ТОП с целью устранения болевого синдрома в суставе

б) Подготовка:

1. Показания: • Визуальные методы способствуют улучшению результатов терапевтических инъекций • Лечение различных патологий осуществляется с помощью введения медикаментов: о Артрит: может быть дегенеративным, воспалительным или связанным с накоплением кристаллов мочевой кислоты о Бурсит и теносиновит о Адгезивный капсулит о Тендинит, частичный разрыв сухожилия о Разрыв суставной губы (симптоматическая терапия)

2. Противопоказания: • Абсолютные противопоказания: о Наличие активного инфекционного процесса в суставе или бактериемии о Целлюлит в области инъекции о Непереносимость кортикостероидов (при введении кортикостероидов) о Для ГК: аллергия на продукты птицеводства о Нестабильность сустава о Внутрисуставной перелом • Относительные противопоказания: о Применение антикоагулянтов о Установка постоянных металлических конструкций о Последние исследования указывают на то, что инъекции препаратов в сустав в течение двух месяцев после тотальной артропластики тазобедренного сустава могут увеличить риск возникновения инфекции, однако требуется больше исследований для подтверждения этой информации.

3. Начало работы:

• Важно произвести оценку: о Аллергологический анамнез пациента

• Список оборудования: о Кожный антисептик [повидон-йод (Бетадин) или аналог] о Стерильные простыни о Маркер о Иглы: — Для местной анестезии: 25G, 4 см — Крупные суставы: спинальная игла 20-22G — Мелкие суставы: 22-25G, 4 см о Рентгеноскоп или ультразвуковой аппарат для контроля положения иглы

• Местная анестезия: о Лидокаин 1%: — Эффект начинается через несколько секунд или минут, длительность составляет 60-120 минут — Для местной анестезии рекомендуется использовать 1% лидокаин: 1-3 мл для голеностопного сустава, 3-5 мл для плечевого сустава, 5-8 мл для тазобедренного сустава о Бупивакаин 0,25% или 0,5%: — Эффект появляется через 2-10 минут, длительность 180-360 минут о Рекомендуемая доза для внутрисуставного введения (без учета кортикостероидов): — Для тазобедренного, плечевого и коленного суставов: 6-8 мл бупивакаина, меньше при использовании препаратов, улучшающих скольжение суставных поверхностей — Для предплюсне-плюсневых и плюсне-фаланговых суставов: 1 мл бупивакаина

• Кортикостероиды: о Время начала и продолжительность действия кортикостероидов зависят от вида препарата: — Эффект обычно наблюдается через 2-5 дней, продолжительность действия — от 4 до 12 недель о Частота инъекций кортикостероидов является предметом споров из-за опасений по поводу повреждения мягких тканей и хондроцитов о В общем, не рекомендуется делать более 3-4 инъекций в год: — Необходимо оценить соотношение преимущества инъекции и риск потенциального повреждения о Существуют два основных типа кортикостероидов: фосфаты и ацетаты: — Фосфаты имеют большую растворимость, чем ацетаты: Они чаще всего используются в острых состояниях (например, бурсите) — Ацетаты обычно применяются в хронических ситуациях (например, артритах) о Некоторые кортикостероиды содержат фтор; это может быть более вредным для мягких тканей: — Использование фторированных препаратов следует ограничить внутрисуставным введением

• Доступные для приобретения препараты ГК в США: о Натрия гиалуронат (Hyalgan) о Высокоочищенный гиалуронан (Euflexxa) о Высокомолекулярный гиалуронан (Orthovisc) о Натрия гиалуронат (Supartz) о Гилан GF-20 (Synvisc)

• Отличия препаратов ГК: о Препараты ГК, доступные на рынке, обладают различной молекулярной массой, вязкостью, сроком действия и другими характеристиками. о В научных источниках отсутствуют данные, демонстрирующие наличие значительных клинических различий на основании указанных свойств. о Указано, что время для снижения болевого синдрома составляет от 5 до 13 недель. о Устранение болевого синдрома и улучшение функциональных показателей могут наблюдаться в течение 26-52 недель.

• Показания к применению препаратов ГК: о Управление по делам продовольствия и лекарств (FDA, США) одобрило использование только для терапии остеоартрита коленного сустава. о Для всех других суставов не существует официально утвержденных показаний.

• ТОП: о ТОП получают путем центрифугирования аутологичной крови о Возможно введение в сухожилия, суставные сумки или полость сустава: — Некоторые исследования подтверждают лучшее заживление сухожилий при применении ТОП — Ранние исследования показали снижение болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава 1-2 степени — Более свежие данные не показывают существенной разницы в отношении болевого синдрома при остеоартрите коленного сустава через шесть месяцев после лечения с помощью ГК или ТОП о Плазма может быть обогащенной лейкоцитами или не содержать их: — ТОП без лейкоцитов более предпочтительна, но вопрос не решен окончательно

• Процедуры: о Выбор области локализации вдали от сосудисто-нервных структур, чтобы избежать их повреждения о Кожный покров на месте проведения инъекции должен быть без следов инфекции или высыпаний о Соблюдение стандартных норм стерильности, использование ультразвукового или рентгенографического контроля о Подтверждение правильности положения иглы с помощью аспирации синовиальной жидкости, введения воздуха или йодированного контраста (рентгенография), либо анестетика под контролем визуализации (УЗИ) о Аспирация жидкости из суставной полости (если необходимо) о Вводимое вещество должно свободно выходить без сопротивления: — При возникновении сопротивления требуется репозиция и повторная проверка о Применение быстрого давления при вытягивании иглы для предотвращения обратного тока вещества в месте инъекции

(Слева) Корональная Т2 FS МРТ: в центре сухожилия надостной мышцы визуализируется жидкость, которая не распространяется на поверхность сустава или на суставную сумку, что указывает на разрыв сухожилия. (Справа) УЗИ, фронтальная плоскость: визуализация иглы 22G в сухожилии надостной мышцы. Вводимая ТОП гиперэхогенна и свободно вытекает из кончика иглы в разрыв.

Визуализируется большая бугристость и поверхностный край сухожилия надостной мышцы.

(Слева) Корональная PD FS МРТ: у медиальной головки икроножной мышцы визуализируется синовиальная киста. Это частая случайная находка, но в этом случае у пациента возник болевой синдром в задней области колена с болезненностью в проекции кисты, в связи с чем была рекомендована инъекция кортикостероидов под контролем визуализации. (Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется спинальная игла 22G, конец которой находится в синовиальной кистей, прилежащей к медиальному мыщелку бедренной кости. У пациента отмечено значительное облегчение болевого синдрома после введения 20 мг кеналога.

г) По окончании процедуры:

1. Результаты: • Первоначальное симптоматическое облегчение от местной анестезии (несколько часов) • Вариабельное развитие ответа на введение кортикостероидов (как правило, 2-5 дней) • Вариабельная длительность действия кортикостероидов (как правило, 2-3 месяца) • Вариабельное развитие ответа на введение ГК (как правило, 2-3 недели) • Вариабельная длительность действия ГК (как правило, 3-4 месяца)

2. Проблемы: • Повышение уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом при введении кортикостероидов в сустав: о Рекомендуется проводить контроль уровня сахара в крови несколько раз в течение 72 часов после инъекции • Покраснение лица после введения кортикостероидов • Низкая вероятность воспалительной реакции при использовании ГК препаратов (2-3%) • Редкие аллергические реакции: о Возможноя причина болевых ощущений в суставе — увеличение синовиальной жидкости в течение 1-2 дней после инъекции о Использование дифенгидрамина гидрохлорида (Бенадрил): 25-50 мг перорально • Депигментация: введение кортикостероидов под кожу может привести к локальной потере пигментации кожи: о Необходимо убедиться, что инъекция производится в ограниченной области (сустав, сумка или влагалище сухожилия) о Рекомендуется прикладывать давление в области инъекции, чтобы избежать вытекания раствора кортикостероидов из места введения

3. Потенциальные осложнения: • Самые серьезные из них: о Инфекция (1 на 30000) о Кровотечение • Остальные осложнения: о Временные парестезии или слабость в мышцах из-за местной анестезии: — Отклик на состояние пациента и поддержка при вставании для избежания падений

4. Эффективность вводимых препаратов: • Ни один из вводимых препаратов не имеет долгосрочных преимуществ при остеоартрите • Длительность снижения болевого синдрома относительно вариабельна • ТОП может ускорить заживление сухожилия

До процедуры

Перед инъекцией сообщите врачу, если:

• у вас есть аллергия на латекс или определенные лекарства;
• у вас имеется инфекционное заболевание;
• вы находитесь на курсе химиотерапии;
• вы принимаете некоторые из следующих медикаментов:
• аспирин или препараты, содержащие аспирин;
• нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs), такие как ибупрофен (Advil®, Motrin®) или напроксен (Aleve®);
• препараты, препятствующие образованию тромбов, такие как варфарин (Coumadin®), клопидогрел (Plavix®), эноксапарин (Lovenox®), ривароксабан (Xarelto®), дабигатран (Pradaxa®), апиксабан (Eliquis®) или гепарин;

Во время процедуры

Перед первым введением гиалуроновой кислоты вам потребуется подписать документ с информированным согласием (это форма, подтверждающая ваше согласие на процедуру и осознание возможных рисков, связанных с ней).

Ваш врач может провести ультразвуковую диагностику (метод, при котором для получения изображений используются ультразвуковые волны), чтобы определить оптимальное место для инъекции. Врач осмотрит ваш сустав и обработает данную область. В некоторых ситуациях перед введением гиалуроновой кислоты может быть выполнена инъекция местного анестетика (препарата, который вызывает онемение конкретного участка тела).

Во время инъекции гиалуроновой кислоты вы почувствуете лишь некоторое пощипывание при прокалывании кожи иглой и введении лекарства.После введения лекарства врач извлечет иглу, очистит место инъекциии наложит на него небольшую повязку (Band-aid ® ).

Можно ли вводить гиалуроновую кислоту в коленный сустав при частичном разрыве пкс

Группа специалистов в области ревматологии, травматологии и ортопедии разработала методику применения гиалуроновой кислоты (ГК) для лечения различных заболеваний опорно-двигательной системы.

ВведениеГиалуроновая кислота (ГК) представляет собой натуральный и важный компонент здоровых хрящевых тканей и синовиальной жидкости. Она состоит из повторяющихся блоков дисахаридов, которые формируются из N-ацетил-d-глюкозамина и d-глюкуроновой кислоты. H. Bothner и O. Wik уже в конце 20 века установили, что молекулярная структура и реологические характеристики ГК играют ключевую роль в составе синовиальной жидкости, необходимой для эффективной амортизации суставов [1].

В дополнение к своим механическим «эффектам» ГК обладает хондропротекторными и другими биохимическими свойствами. C.-T. Wang и соавторы показали, что ГК подавляет экспрессию провоспалительных цитокинов в суставной щели посредством ее взаимодействия с фибробластоподобными синовиоцитами [2,3].

Помимо этого, T. Yasuda и его коллеги доказали, что глюкокортикостероиды (ГК) тормозят синтез простагландина Е2 макрофагами посредством ингибирования общепринятого транскрипционного фактора NF-kB [4].

В конечном итоге, A. Sasaki и его команда подтвердили, что уровень экспрессии и активность матриксных металлопротеиназ – ферментов, участвующих в разрушении белков внеклеточного матрикса и поддерживающих гомеостаз в суставных тканях – снижаются при наличии ГК [5].

В 1970-х годах J. Peyron и E. Balazs впервые предложили методику внутрисуставного введения ГК [6]. Эта терапия основана на механических и других физиологических характеристиках ГК, который является важным элементом суставных тканей и синовиальной жидкости.

В настоящее время Международное общество по исследованию остеоартрита (OARSI) и Европейский альянс ассоциаций ревматологов (EULAR) рекомендуют использование внутрисуставного введения ГК при ОА[7,8].

Европейское общество, занимающееся клиническими и экономическими вопросами остеопороза, остеоартрита и патологии опорно-двигательного аппарата (ESCEO), признало внутрисуставное введение глюкокортикоидов как действенный метод терапии остеоартрита колена, который способствует облегчению боли и улучшению функциональных показателей, а также рассматривается как заключительная мера перед хирургическим лечением[9].

В ходе изучения применения внутрисуставной гиалуроновой терапии по сравнению с плацебо, C. Richardson и коллеги пришли к выводу, что множество рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов в общем подтвердили клиническую эффективность гиалуроновой кислоты [10]. Авторы отметили, что результаты применения гиалуроновой кислоты в долгосрочной перспективе сопоставимы с результатами лечения инъекционными глюкокортикостероидами. Хотя краткосрочная эффективность гиалуроновой кислоты была несколько ниже по сравнению с глюкокортикостероидами, исследователи пришли к выводу, что ее применение может стать более безопасной альтернативой внутрисуставным глюкокортикостероидам [10].

ГК может вводиться не только в коленный, но и в любой синовиальный сустав.

В работе, uitgevoerd D. Clementi и коллегами, было установлено, что инъекции ГК в суставы являются надежным и безопасным методом терапии ОА тазобедренных суставов у пожилых пациентов [11].

Исследование, проведенное в итальянской группе, в которую вошли 1906 больных, наглядно продемонстрировало продолжительный положительный эффект от введения ГК в тазобедренный сустав с использованием ультразвукового контроля [12].

Проспективное исследование, выполненное F. Eymard и соавт. в условиях повседневной клинической практики, продемонстрировало, что внутрисуставное ведение ГК облегчает боль на 50% и более у 1/2 пациентов с ОА тазобедренного сустава. Наилучший показатель успеха получен у пациентов с умеренной болью и нарушением функции суставов [13].

Подобные выводы сделали G. Koyano и его коллеги, установив в своем исследовании, что внутрисуставное применение ГК демонстрирует как эффективность, так и безопасность при лечении ОА тазобедренного сустава у японских пациентов. Исследователи отметили, что инъекции ГК в тазобедренный сустав эффективно снижают болевой синдром и могут рассматриваться как неинвазивный способ терапии коксартроза среди населения Японии [14].

Глюкокортикостероиды также применяются для терапии остеоартрита суставов кистей. Например, Fuchs S. и коллеги провели сравнение эффективности ГК и глюкокортикостероидов при ризартрозе (остеоартрите большого пальца кисти). В первой группе участников вводили 1 мл 1% ГК внутрисуставно один раз в неделю на протяжении 3 недель (со средним молекулярным весом 1200 кДа), а во второй группе по аналогичной схеме применяли 10 мг триамцинолона ацетонида. Исследователи пришли к выводу, что действие ГК было более продолжительным и связано с значительно лучшим восстановлением функции сустава, что подтвердилось при анализе через 6 месяцев после завершения терапии (p <0,05) [15].

Улучшение функции кисти, оцениваемое с помощью функционального индекса для диагностики остеоартрита кистей, также было зафиксировано у пациентов, получавших однократное внутрисуставное введение ГК (в сравнении с применением бетаметазона) в ходе слепого рандомизированного исследования, продолжавшегося 6 месяцев [16].

Эти обнадеживающие данные о терапии ГК пациентов с артритом запястно-пястного сустава подтверждены 6-месячным ретроспективным сравнительным исследованием, в котором оценивали эффективность препарата ГК против ацетонида триамцинолона у 100 пациентов [17].

Исследование, проведенное авторами [18], показало, что оба метода внутрисуставной терапии эффективны для уменьшения болевых ощущений (по ВАШ) и улучшения функциональности суставов. Однако преимущества, достигнутые в группе с использованием ГК, были значительно выше по сравнению с группой, получавшей глюкокортикостероиды, как через месяц, так и на протяжении всего наблюдаемого периода. Также отмечалось значительное снижение продолжительности утренней скованности и заметное улучшение качества жизни по шкале HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, зарекомендовали себя как эффективное средство для местной инъекционной терапии (МИТ) при заболеваниях околосуставных тканей, включая синдром сжимания ротаторов плечевого сустава. Согласно метаанализу 7 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности местного применения гиалуроновой кислоты при тендинитах ротаторной манжеты плеча, было отмечено значительное и продолжительное уменьшение уровня боли и функциональных ограничений [19].

Препараты гиалуроновой кислоты, как показано в систематическом обзоре [20] играют важную роль в лечении адгезивного капсулита на начальных этапах заболевания. ГК также хорошо показала себя при гемиплегическом плече — варианте постинсультного адгезивного капсулита [21].

Положительное влияние гиалуроновой кислоты отмечается при терапии пателлофеморального остеоартрита [22].

Существует множество исследований, подтверждающих эффективность ГК при крузартрозе и других патологиях голеностопного сустава [23-25]. Кроме того, лечение ГК часто приносит хорошие результаты при плантарном фасциите [26-28].

Использование препаратов ГК возможно после оперативных вмешательств, например, имеются международные данные о наибольшей целесообразности введения ГК через 8 недель после пластики передней крестообразной связки (ПКС) [29].

Препараты на основе гиалуроновой кислоты приобрели значительную популярность в клинической практике и считаются многими специалистами одними из важнейших средств для терапии остеоартрита и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Тем не менее, результативность применения ГК может варьироваться, и эти различия обусловлены разнообразными характеристиками используемых средств, такими как молекулярная масса, наличие сшивок между макромолекулами, что обеспечивает им повышенную устойчивость к механическим нагрузкам и биодеградации, частота инъекций, объем и доза активного компонента и так далее.

Кому показаны внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты?

Врачи не могут точно предсказать, кому из пациентов в большей степени помогут инъекции гиалуроновой кислоты. Но многие врачи назначают эти инъекции пациентам с остеоартрозом, у которых стандартные методы лечения не дают эффекта.

Инъекции гиалуроновой кислоты в суставы нередко рекомендуются пациентам, которые по различным причинам не могут использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).

Насколько эффективны внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты при остеоартрите?

Данные исследований указывают на то, что у ряда пациентов с остеоартритом инъекции гиалуроновой кислоты могут демонстрировать большую эффективность по сравнению с обезболивающими. В то же время, другие исследования подтверждают, что по своей эффективности они аналогичны кортикостероидам.

У некоторых людей инъекции гиалуроновой кислоты дают больший эффект, чем у других. Они могут быть менее эффективными у пожилых людей и людей с тяжелой формой остеоартроза .

Пластика ПКС

В основном используются операции, при которых формируется фактически новая передняя крестообразная связка. В качестве трансплантата для восстановления ПКС используют различные материалы:

• ткани, собранные у самого пациента;
• искусственные трансплантаты;
• аллогенные материалы (донорские связки).

Существует несколько методов для закрепления трансплантата. Для этой цели могут использоваться титановые винты, вводимые внутрь канала, костные штифты, а также метод компрессионной импакции. В некоторых случаях применяются подвесные фиксаторы, которые могут быть изготовлены как из биосовместимых, так и из рассасывающихся материалов.

Аутопластика

Наиболее распространенной процедурой является реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) с применением трансплантата, который получают из сухожилий. В качестве донорского материала обычно берут части из квадрицепса бедра. Хотя данный метод гарантирует высокую прочность новой ПКС, он также увеличивает вероятность возникновения осложнений в области забранного материала. У ряда пациентов может развиться остеоартрит в области пателлофеморального суставного соединения.

Применяются также связки надколенника. Но этот метод более травматичный. После забора донорского участка в зоне его взятия может длительное время сохраняться болевой синдром.

В качестве трансплантата используется сухожилие коленных сгибателей. Этот вариант менее устойчив, однако процедура его извлечения отличается низкой травматичностью. Данная методика применяется для пациентов, которые не собираются заниматься профессиональным спортом после операции.

Преимущества аутогенных трансплантатов:

• высокая физиологическая совместимость;
• должная приживляемость тканей;
• оптимальная прочность и полное соответствие биохимическим свойствам.

К недостаткам относится повышенная травматичность. Необходимость в проведении двух операций – одна на колене, другая на донорской области. В некоторых случаях возможны осложнения или длительный болевой синдром в области донора.

Аллопластика

Часто для пластики ПКС применяются донорские сухожилия. Они заранее заготавливаются и консервируются. Методика столь же эффективна, как использование аутотрансплантатов. Исследования не выявили разницы в отдаленных результатах.

В различных странах для аутотрансплантации используются разнообразные материалы. Например, в США в 95% случаев применяются связки надколенника или ахиллово сухожилие. В странах Европы чаще всего берут ахиллово сухожилие, а также сухожилия тонкой и полуперепончатой мускулатуры. В России преобладают сухожилия передней большеберцовой, длинной малоберцовой мышц, а также длинного флексора и экстензора первого пальца.

Преимущества данного подхода:

• не требуется травмировать дополнительные участки тела;
• уменьшенный риск осложнений;
• отсутствие послеоперационной боли в области забирающего участка;
• сокращение времени реабилитации;
• более привлекательный эстетический результат;
• уменьшение длительности операции;
• возможность выбора трансплантата с учётом всех необходимых характеристик в зависимости от конкретной клинической ситуации (особенности разрыва передней крестообразной связки).

Алломатериалы имеют натуральное происхождение и минимальные антигенные свойства. Они просты в хранении. В то же время есть ряд недостатков:

• продолжительная реконструкция тканей алломатериалов;
• угроза отторжения (разрушение иммунными клетками пациента);
• ниже прочность по сравнению с аутотрансплантатом, что связано с процессами стерилизации, консервации и длительного хранения аллотрансплантата;
• теоретическая угроза инфекции заболеваниями, передающимися парентеральным путем.

Артротерапия

Артротерапия представляет собой еще один способ лечения частичного разрыва передней крестообразной связки. Этот метод может быть использован как в рамках отдельной терапии, так и после проведения артроскопической операции. Он направлен на ускорение процессов восстановления, а также на снижение вероятности развития остеоартроза в коленном суставе.

Основная идея метода заключается в инъекции гиалуроната и плазмы, обогащенной тромбоцитами, в область колена. Гиалуронат можно приобрести в аптеке, а плазму готовят из крови пациента в день процедуры.

Гиалуронат внутри сустава выполняет роль смазки. Чем больше этого вещества содержится в синовиальной жидкости, тем меньше трение суставных поверхностей. Соответственно, тем медленнее стираются хрящи. Очень важно предотвратить этот процесс, так как хрящевая ткань фактически не восстанавливается. А из-за возникающей в результате разрыва ПКС нестабильности колена нагрузка на хрящи увеличивается.

Плазма, обогащенная тромбоцитами, используется для активизации процессов регенерации. Тромбоциты представляют собой элементы крови, которые выделяют ростовые факторы. Эти факторы способствуют восстановлению тканей. В результате, восстановление связок после их разрыва или восстановление пациента после операции происходит гораздо эффективнее.