Эффективные методы лечения остеопороза у пожилых женщин

Лечение остеопороза у пожилых женщин включает комплексный подход, направленный на укрепление костной ткани и предотвращение переломов. Основными методами являются медикаментозная терапия с использованием бисфосфонатов, кальция и витамина D, а также регулярные физические упражнения, направленные на укрепление мышц и улучшение равновесия.

Кроме того, важно обратить внимание на диету, обогащённую необходимыми микроэлементами, и избегать факторов риска, таких как курение и избыточное употребление алкоголя. Регулярные медицинские осмотры и мониторинг состояния костей помогут корректировать лечение и обеспечивать его эффективность.

Современные подходы к предотвращению и терапии постменопаузального остеопороза

Остеопороз (ОП) представляет собой метаболическое расстройство, влияющее на костную систему, и проявляется снижением прочности костей, что увеличивает вероятность переломов. Прочность костной ткани является результатом взаимодействия двух основных факторов: минеральной плотности и качества костной ткани (структура, обмен веществ, накопление повреждений, минерализация).

На глобальном уровне остеопороз занимает одну из первых позиций среди распространенных и значимых заболеваний. Его заболеваемость растет на протяжении последних десятилетий. По данным расчета, более 10 миллионов людей в России могут иметь это заболевание. Каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет страдают остеопорозом.

Наиболее тяжелые последствия медицинского и социального характера связаны с переломами проксимальной части бедра. Смертность в течение первого года после перелома варьируется от 31 до 35% в различных регионах России, при этом 78% выживших нуждаются в постоянном уходе через год и 66% – через два года.

Остеопороз является многофакторным заболеванием. Эстрогенная недостаточность выступает ключевым моментом в патогенезе постменопаузального остеопороза (ПМО). Недостаток эстрогенов вызывает активацию и рост частоты циклов ремоделирования, что приводит к дисбалансу между резорбцией и образованием костной ткани. Эстрогены влияют на остеобласты, повышая синтез инсулиноподобного фактора роста 1 (ИРФ-1), остеопротегерина (ОПГ) и трансформирующих факторов роста, а также уменьшая выработку RANKL и некоторых цитокинов, таких как интерлейкин-1. В итоге, дефицит эстрогенов ведет к увеличению производства факторов, способствующих резорбции, и уменьшению стимуляторов костеобразования.

Наиболее часто встречающиеся переломы при ПМО включают повреждения грудных и поясничных позвонков, а также дистального отдела лучевой кости. Для пожилых людей характерны переломы проксимальной части бедра. О наличии остеопороза можно подозревать, если рост человека уменьшился более чем на 2,5 см за год или на 4 см за более длительный период.

Корректно собранный анамнез значительно помогает в диагностике и в дальнейшем выборе терапии или профилактических мер. Учет риск-факторов при диагностике и организации профилактических мероприятий, а также принятии решений о лечебных методах остеопороза приобретает ключевое значение. Все риски, связанные с остеопорозом и его переломами, можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые (см. табл.).

Сочетание нескольких факторов риска у одного пациента увеличивает их кумулятивный эффект: чем больше факторов, тем выше риск.

Решение о начале лечения остеопороза, в том числе постменопаузального, может основываться на оценке 10-летнего абсолютного риска перелома (по шкале FRAX). С января 2012 года доступна российская версия FRAX, позволяющая рассчитывать 10-летний риск основных остеопоротических переломов в зависимости от возраста согласно предложенной диаграмме.

Для профилактики остеопороза рекомендуются препараты кальция и витамина D, так как они служат дополнением к базисной терапии, однако в качестве единственного способа лечения остеопороза они используются редко, хотя и важны для профилактики заболевания.

Кальций и витамин D являются необходимыми элементами любой схемы лечения остеопороза. Суточное потребление кальция (с учетом еды) должно составлять 1 000-1 500 мг, витамина D – 800-2 000 МЕ. Витамин D и кальций могут применяться как монотерапия остеопороза только для пациентов старше 65 лет, а также этой категории пациентов для профилактики переломов проксимальной части бедра. Для людей старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин рекомендовано использовать активные метаболиты или аналоги витамина D вместо нативного.

Особое внимание среди кальциевых препаратов без витамина D привлекает оригинальный препарат Остеогенон. Одна таблетка содержит 178 мг кальция, 82 мг фосфора, что соответствует около 444 мг гидроксиапатита, а также неколлагеновые пептиды (такие как трансформирующий фактор роста бета (TGF-beta), инсулиноподобные факторы роста I и II (IGF-I, IGF-II), остеокальцин, коллаген первого типа), что предполагает анаболическое воздействие на костный обмен. При остеопорозе рекомендуется принимать 2-4 таблетки дважды в день.

Благодаря наличию в составе как кальция, так и фосфора, а также собственной антиостеопоротической активности, Остеогенон может быть использован в комбинированной терапии с бисфосфонатами, что помогает избежать транзиторных гипокальциемий и гипофосфатемий, характерных для этой группы препаратов, а также с другими средствами для лечения остеопороза. Некоторые исследователи используют Остеогенон для ювенильного остеопороза. Однако на сегодняшний день нет современных научных исследований с большой статистической мощностью, подтверждающих профилактический эффект Остеогенона у пожилых людей и его двойное влияние на костную ткань.

Низкая абсорбция кальция в кишечнике и уменьшение его потребления с возрастом повышают риск переломов. Для снижения побочных эффектов и улучшения всасывания препараты кальция следует принимать во время или после еды. Наиболее часто встречающимся побочным эффектом является метеоризм и запор.

Применение кальциевых препаратов противопоказано при гиперкальциурии (выделении кальция с мочой более 400 мг/сут.), которая не контролируется тиазидными диуретиками. Большинству женщин добавления кальция и витамина D можно безопасно назначать на неопределенный срок.

Витамин D необходим для правильной абсорбции кальция и нормального обмена веществ в костной ткани. Недостаток витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который, в свою очередь, усиливает костный обмен. Международные исследования показывают высокую распространенность дефицита витамина D среди пожилых людей.

При отсутствии гиперкальциемии кальция карбонат в суточной дозе 1 000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ должны быть обязательными при лечении остеопороза. Предпочтительно использовать витамин D3, который содержится во многих комбинированных препаратах как кальция, так и витамина D3. Одна таблетка этих препаратов обычно включает 500-600 мг кальция и 200-400 МЕ витамина D3.

Что касается активных метаболитов витамина D и их аналогов, то согласно Европейским клиническим рекомендациям по остеопорозу альфакальцидол показан для первичного остеопороза у людей старше 65 лет в следующих случаях: при снижении функции почек (уровень креатинина у женщин >150 мкмоль/л, у мужчин >200 мкмоль/л); если нет увеличения экскреции кальция с мочой через 6-8 недель от начала терапии нативным витамином D в дозах 600-1 000 МЕ в день; в случае интоксикации при использовании эффективных доз холекальциферола. Абсолютным показанием к применению активных метаболитов витамина D являются ренальные остеодистрофии, когда уровень ПТГ повышается в 2-3 раза выше нормы. В процессе лечения необходимо контролировать уровень кальция в крови через 2, 6, 8 недель, а затем раз в три месяца.

Терапия остеопороза с использованием медикаментов

Все препараты, используемые для лечения установленного остеопороза, условно делятся на три категории. К первой группе относятся средства, которые в основном уменьшают резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), кальцитонины, бисфосфонаты и деносумаб. Ко второй группе относятся лекарства, которые в основном усиливают формирование костной ткани: анаболические стероиды, андрогены, паратиреоидный гормон и его фрагменты, а также соматотропный гормон. Третья группа включает препараты, имеющие многослойное действие на костную ткань и влияющие на оба процесса ремоделирования, такие как стронция ранелат, витамин D и его активные метаболиты.

Основным критерием эффективности медикаментов, используемых для профилактики и лечения остеопороза, считается снижение частоты новых переломов. Помимо деления препаратов по преобладающему механизму действия, существует также классификация по их доказанной способности предотвращать новые переломы.

С этой точки зрения бисфосфонаты, деносумаб, паратиреоидный гормон, стронция ранелат, эстрогены, СМЭР и кальцитонины считаются эффективными средствами. Для солей кальция и витамина D, а также их активных метаболитов доказана возможность предотвращения внепозвоночных переломов у людей старше 70 лет и при подтвержденном дефиците данного витамина. Выбор терапии основывается на форме остеопороза, степени потери костной массы, наличии предыдущих переломов и скорости прогрессирования заболевания. Длительность лечения первичного остеопороза составляет не менее трех лет, а в случае тяжелого течения – пять лет.

Эстрогены доказали свою эффективность в предотвращении как переломов тел позвонков, так и внепозвоночных переломов. Результаты одного из направлений исследования WHI, где терапия проводилась с использованием эстрогена и прогестагена в течение трех лет, показали снижение риска переломов бедра и позвоночника на 34%, а общей частоты переломов на 24%.

Один из мета-анализов, основанный на 57 рандомизированных исследованиях с 1966 по 1999 год, демонстрирует, что применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в течение пяти лет снижает риск переломов позвоночника в среднем на 34% и переломов других локализаций на 13%. Показания для ЗГТ снижаются в связи с результатами ряда длительных проспективных исследований, где были выявлены негативные последствия применения эстроген- и гестаген-содержащих препаратов, увеличивающих риск тромбообразования, сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы, хотя одновременно снижали риск рака толстой кишки. Для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе рекомендуется использовать низкие дозы эстрогенов (1-2 мг) в виде эстрадиол-валерата или 17-бета-эстрадиола вместе с прогестинами (при сохраненной матке) или только эстрогены у женщин, перенесших гистерэктомию. В некоторых случаях возможно применение Тиболона.

Терапия остеопороза

Принимая во внимание данную точку зрения, использование препаратов, содержащих эстрогены и гестагены, для профилактики и лечения остеопороза может быть оправдано в следующих ситуациях: у женщин младше 60 лет с низкой минеральной плотностью костей, при этом не должно быть риска сердечно-сосудистых заболеваний, а Венозных тромбозов и тромбоэмболий; в случаях остеопороза, возникающего на фоне первичного или вторичного гипогонадизма; а также после удаления яичников. Рекомендуется применять гормонозаменительную терапию в течение максимум 3 лет при условии отсутствия противопоказаний и систематического мониторинга состояния пациентки.

В зарубежной практике активно применяют селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) второго поколения, которые оказывают благоприятное воздействие на костную ткань и липидный обмен, выступая при этом как антиэстрогены для эндометрия и молочных желез. То есть они не вызывают пролиферацию в этих областях. Проведенные многопроцентные исследования с плацебо в США и Европе показали значительный рост минеральной плотности кости в позвоночниках и проксимальной части бедренной кости на 2-3%, а также снижение случаев позвоночных переломов на 30-50%. Однако нет данных о способности этих препаратов предотвращать переломы вне позвонков. Основными противопоказаниями к назначению этих средств являются венозные тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, а Выраженные приливы.

Кальцитонин, действуя как основной препарат, замедляет резорбцию костной ткани, что обусловлено угнетением активности и количества остеокластов, а также приводит к гипокальциемическому эффекту. Этот препарат также обладает выраженными анальгезирующими свойствами для снятия боли в костях. В настоящее время наиболее распространена его синтетическая форма, полученная из лосося, которая, как правило, применяется в форме назального спрея.

Снижение частоты новых случаев переломов тел позвонков было доказано при ежедневном использовании спрея кальцитонина в дозировке 200 ЕД сроком от 3 до 5 лет у женщин с установленным постменопаузальным остеопорозом.

Согласно российским рекомендациям по лечению остеопороза, назальный спрей кальцитонина считается препаратом второй линии для терапии постменопаузального остеопороза. Однако он может быть предпочтительным выбором у пациенток, страдающих от интенсивного болевого синдрома на фоне компрессионных переломов позвонков при наличии остеопороза. В последние годы применение кальцитонина стало менее распространенным из-за его относительной неэффективности, Возникает обсуждение его потенциального канцерогенного эффекта.

Бисфосфонаты, синтетические производные фосфоновых кислот, представляют собой препараты, в которых атом кислорода в молекуле пирофосфата заменён на атом углерода. Разные структурные особенности боковых цепей бисфосфонатов придают им уникальные свойства.

Эти препараты, используемые для лечения остеопороза, обладают высокой способностью связываться с костным минералом. Они подавляют резорбцию костной ткани, имеют низкую степень всасывания в ЖКТ, выводятся через почки и долго сохраняются в костях. Показания к их назначению включают: постменопаузальный, старческий, идиопатический, стероидный остеопороз; болезнь Педжета; костные метастазы; а также экзогенную кальцификацию. В настоящее время зарегистрированы следующие бисфосфонаты для лечения остеопороза: алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота и золедроновая кислота. Эффективность этих препаратов в предотвращении новых переломов костей подтверждена с точки зрения доказательной медицины.

Алендронат следует принимать натощак за 30 минут до еды в дозировке 70 мг раз в неделю. Ризедронат назначают по 5 мг ежедневно или 35 мг раз в неделю. Ибандронат используется по 150 мг раз в месяц натощак за 60 минут до еды, а также может вводиться внутривенно в дозе 3 мг раз в 3 месяца. Золедронат вводится капельно внутривенно в дозе 5 мг в 100 мл растворителя один раз в год. Общая продолжительность курса применения бисфосфонатов колеблется от 3 до 5 лет.

Лечение с использованием алендроната в течение 3 лет приводит к увеличению минеральной плотности кости на 6–8%, а также к снижению частоты новых переломов тел позвонков и периферических костей на 47–56%, без нарушения минерализации костной ткани. Многолетний врачебный опыт и высокая эффективность в отношении предотвращения разных типов переломов делают этот препарат опцией выбора в лечении остеопороза. Схожие результаты наблюдаются и при применении рискедроната и ибандроната. Все бисфосфонаты считаются препаратами первой линии в терапии постменопаузального остеопороза (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат). Женщинам в ранней менопаузе с низкой минеральной плотностью костей рекомендуется назначать бисфосфонаты в сниженной дозе, поскольку эффективность полудозы алендроната или золедроновой кислоты, введенной раз в 2 года, была продемонстрирована.

Деносумаб был зарегистрирован в России для лечения остеопороза в октябре 2011 года. Этот препарат представляет собой средство антирезорбтивной целевой терапии и является полным моноклональным антителом к RANKL (лиганду ядерного рецептора капа-бета), уровни которого значительно повышаются при остеопорозе, что способствует образованию остеокластов. Проведенные масштабные клинические испытания продемонстрировали его эффективность в снижении риска опухолей тел позвонков на 68%, внепозвоночных переломов – на 20%, а также переломов проксимальной части бедренной кости на 40%. Лекарство хорошо переносится и вводится подкожно по 60 мг один раз в полгода. Деносумаб можно отнести к первой линии терапии остеопороза.

Механизм действия паратиреоидного гормона (ПТГ) заключается в стимуляции обмена веществ в костях, преимущественно усиливая образование костной ткани посредством активации преостеобластов и увеличения их жизнеспособности при интермиттирующем введении малых доз ПТГ. Для лечения постменопаузального и старческого остеопороза у женщин и мужчин применяются фрагменты 1-34, 1-38, полная молекула 1-84 ПТГ и ее аналоги. Данный гормон является единственным препаратом из группы стимуляторов остеогенеза, у которого доказано значительное снижение частоты как позвоночных (на 65%), так и внепозвоночных (на 53%) переломов, а также увеличение минеральной плотности кости на 10–13% за 2 года терапии. Данную информацию получили для терипаратида (1-34 ПТГ), который был зарегистрирован для лечения остеопороза в России в 2005 году, но в настоящее время его нельзя найти в аптечной сети. Терипаратид применяют в виде ежедневных инъекций, курс лечения составляет до 2 лет.

Стронция ранелат — это единственный препарат, обладающий сбалансированным воздействием на ремоделирование костной ткани, обеспечивающий стимуляцию ее образования на 16-24% и подавление резорбции на 10-20%. В крупных проспективных исследованиях SOTI (1 649 женщин в постменопаузе) и TROPOS (5 091 женщина) длительностью 5 лет было зафиксировано значительное снижение случаев новых переломов на 37-41% через 3 года и на 31% через 5 лет, а также уменьшение количества периферических переломов на 15% и 16% соответственно.

Также наблюдалось существенное увеличение минеральной плотности как в позвоночниках, так и в проксимальных отделах бедренных костей. Рекомендуемая продолжительность лечения остеопороза с переломами составляет 5 лет, а эффективность и безопасность подтверждены при применении препарата на протяжении 10 лет. Из побочных эффектов могут возникать диарея и головные боли. Данный препарат противопоказан при наличии в анамнезе тромбозов и тромбоэмболий.

Повторное назначение стронция ранелата недопустимо при появлении сыпи или других высыпаний на коже на фоне использования препарата. Он принимается ежедневно в виде порошка, который растворяется в воде, желательно через 2-3 часа после последнего приема пищи.

Таким образом, в настоящее время существует множество эффективных средств для лечения и профилактики остеопороза, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей пациента, его приверженности к терапии и потенциальных побочных эффектов медикамента.

Причины, приводящие к болезни

Основной фактор, который вызывает данное заболевание, связанный с максимальной потерей костной массы, – это недостаток гормонов. Менопауза усугубляет процесс резорбции костной ткани. Суть данной патологии заключается в том, что у женщин в менопаузе (после 40-45 лет) значительно снижается уровень эстрогенов. Из-за гормонального дефицита организм теряет способность усваивать кальций, белки и другие микроэлементы. Это приводит к активизации остеобластов, которые, в свою очередь, разрушают костные ткани, что ведет к необратимым последствиям.

При развитии и ходе заболевания играют важную роль следующие факторы: объем костной массы у женщины до наступления менопаузы и скорость потери костной ткани. Специалисты выделяют три фазы потери костной массы у женщин в постменопаузальном периоде:

• Быстрая потеря – в первые 5 лет после менопаузы наблюдается ежегодная потеря костной массы позвоночника на уровне 3%.
• Медленная потеря – начало этой фазы, как правило, начинается с 55 лет, и связанная потеря составляет около 0,5-1% в год (в зависимости от конкретной области скелета).
• Нормальная потеря – в этот период потеря костного вещества происходит стабильно, в пределах 1-2% в год.

Проявления и симптомы

Достаточно длительный период после начала климакса остеопороз может протекать без явных клинических симптомов, по этой причине заболевшие не всегда обращаются за медицинской помощью. Лишь после значительной потери костной массы начинают проявляться следующие симптомы:

• Боли в области спины, которые усиливаются при поворотах тела, быстрой ходьбе, подъеме незначительных тяжестей, а также после длительного пребывания на ногах; особенно выражены болевые ощущения в области поясницы и крестца;
• Общая слабость и быстрая утомляемость;
• Ощущение скованности, тяжести и ноющей боли между лопатками;
• Скрученная спина, выпячивание живота и затрудненное дыхание после физической нагрузки;
• Усиление вашей болевой симптоматики в позвоночнике и костях таза по мере прогрессирования заболевания;
• Переломы тел позвонков, а также дистальных отделов лучевой и бедренной костей;
• Постепенное сплющивание и деформация передних стенок позвонков;

Остеопороз у женщин старше 50 лет

Симптоматика остеопороза у женщин после 50 лет

Одной из главных проблем этого заболевания является то, что на начальных этапах оно может протекать без выраженных симптомов. Чаще всего диагноз выставляется лишь после того, как происходит перелом одной или нескольких костей. Подозрения на развитие остеопороза могут возникнуть при наличии следующих признаков:

• постоянная усталость, не проходящая даже после полноценного отдыха;
• ногти становятся ломкими и начинают расслаиваться;
• иногда возникают судороги в ногах;
• развитие пародонтоза;
• боли в пояснице и крупных суставах;
• увеличение налета на зубной эмали;
• ранняя седация;
• периодические эпизоды аритмии, учащенного сердцебиения;
• деформация позвоночника;
• частые переломы как больших, так и мелких костей;
• уменьшение роста;
• быстрое насыщение во время еды;
• появление симптомов изжоги и болей за грудиной;
• выступающий живот;
• дискомфорт в области позвоночника и тазобедренных суставов.

Клинические проявления у мужчин и женщин схожи. Тем не менее, у женщин наблюдается более высокий риск возникновение проблем в опорно-двигательной системе.

Современные способы диагностики

Ранняя диагностика позволяет избежать серьезных последствий остеопороза для здоровья. К методам диагностики относят:

• анализ крови в лаборатории;
• анализ мочи в лабораторных условиях;
• определение биохимических показателей крови;
• измерение уровня тиреотропного гормона;
• проверка состояния витамина Д;
• проведение денситометрии;
• рентгенографические исследования;
• ультразвуковое обследование;
• в случаях необходимости могут быть назначены КТ или МРТ.

Какой врач занимается лечением остеопороза у пожилых женщин?

Это заболевание легко определяется в процессе медицинского осмотра. Поэтому, заметив первые необычные симптомы, следует обратиться к врачу. Курс лечения остеопороза у женщин в пожилом возрасте составляет следующие специалисты:

Требоваться может также консультация иммунолога, эндокринолога и травматолога. В некоторых случаях за помощью обращаются к хирургу.

Прежде чем приступить к лечению остеопороза, важно выяснить истинную причину заболевания. Для этого специалист проводит первичный осмотр, в ходе которого выслушивает жалобы пациентки и задает уточняющие вопросы о ее состоянии:

1. Которые из симптомов беспокоят вас уже долго?
2. Где именно ощущается боль?
3. Какой у вас образ жизни?
4. Имеются ли у вас какие-либо хронические заболевания?
5. Есть ли у вас предрасположенность к данному заболеванию?

После первичного осмотра и опроса врач направит на инструментальные методы диагностики, которые помогут точнее диагностировать и назначить соответствующее лечение.

Способы терапии данного заболевания

Полностью устранить признаки остеопороза невозможно. Однако адекватно подобранные терапевтические методы помогут укрепить костную ткань и снизить риск частых переломов. Лечение включает комплексный подход, который состоит из:

• применение определенных медикаментов;
• соблюдение сбалансированного питания (включение в рацион продуктов с высоким содержанием кальция, белков и углеводов);
• физическая терапия;
• обеспечение организма достаточным количеством кальция;
• применение допустимых физнагрузок.

В крайних случаях для решения проблем требуется хирургическое вмешательство, которое назначается после исчерпания всех консервативных методов. Период восстановления после операции может занять длительное время.

Профилактика остеопороза у женщин старше 50 лет имеет большое значение. Она включает регулярные визиты к гинекологу, отказ от вредных привычек (таких как курение и чрезмерное употребление алкоголя) и поддержание нормального уровня витамина Д. Кроме того, стоит следить за весом, так как избыток массы тела создает дополнительное давление на костную ткань, что негативно сказывается на ее состоянии. Профилактические меры против остеопороза у женщин старшего возраста должны начинаться уже в молодости, чтобы быть максимально эффективными.