Эффективные методы лечения риносинусита у взрослых

Лечение риносинусита у взрослых обычно начинается с консервативной терапии, направленной на облегчение симптомов и восстановление нормального дренажа синусов. Это включает использование назальных солевых растворов для промывания, деконгестантов и, при необходимости, системных противоаллергических препаратов. При бактериальной инфекции могут быть назначены антибиотики, однако необходима предварительная оценка длительности симптомов и клинических проявлений.

В случае сохраняющихся симптомов более 10 дней или ухудшения состояния пациенты могут потребовать более интенсивного подхода, включая кортикостероиды для снижения воспаления и, в редких случаях, хирургическое вмешательство для удаления блокировок и восстановления проходимости синусов. Важно тщательно подходить к каждому случаю, учитывая индивидуальные особенности пациента и сроки заболевания.

Острый бактериальный риносинусит: вызовы и пути их решения

Термин риносинусит (РС) может использоваться как синоним синусита, так как слизистая оболочка носа соседствует с оболочкой околоносовых пазух, и любое воспаление пазух обычно сопровождается воспалением носовой полости. Это заболевание встречается очень часто. В результате национального исследования здоровья в США, проведенного в 2008 году, выяснилось, что около 13,4% взрослых старше 18 лет столкнулись с РС в течение последнего года. При этом у женщин заболеваемость выше, чем у мужчин, в 1,9 раза, а наибольшее количество случаев наблюдается у людей в возрастной группе 45-74 года.

Острым риносинуситом (ОРС) принято считать воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, продолжительностью не более 4 недель. Причинами РС могут быть множество факторов, включая аллергены, экологические раздражители и инфекции, такие как вирусы, бактерии или грибы. Вирусные инфекции, или простуда, являются наиболее распространенной причиной ОРС.

Согласно исследованиям, проведенным среди детей в возрасте 6-35 месяцев, в среднем можно ожидать 6 эпизодов вирусного ОРС в год. У взрослых этот показатель составляет 2-3 эпизода в год.

Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух, возникающая после предшествующей вирусной инфекции, наблюдается сравнительно редко, согласно различным оценкам, это составляет от 0,5% до 2% случаев у взрослых и примерно 5% у детей. В целом, вероятность бактериального воспаления при ОРС составляет от 2% до 10%, тогда как вирусная этиология встречается в 90-98% случаев. Тем не менее, антибиотики назначаются практически всем пациентам с симптомами ОРС. По данным опросов врачей общей практики, ОРС занимает пятое место среди причин назначения антимикробной терапии. Следовательно, рациональное использование антибиотиков является одной из основных задач в лечении ОРС, поскольку сложно различить вирусную и бактериальную природу заболевания.

Классическим методом диагностики острого бактериального риносинусита (ОБРС) считается посев образца из околоносовых пазух (≥ 10⁴ колониеобразующих единиц на миллилитр). Тем не менее, на практике диагностика ОБРС чаще всего основывается на сочетании клинических симптомов и рентгенологического подтверждения вовлечения пазухи.

К сожалению, такие диагностические критерии не позволяют точно определить, идет ли речь о бактериальной или вирусной инфекции. Часто длительность симптомов РС более 7-10 дней используется как косвенный признак, позволяющий различить бактериальную и вирусную инфекции. Однако даже в таких случаях вероятность установления бактериального заражения синуса составляет лишь около 60% у взрослых. Это приводит к завышенной оценке эффективности антибактериальной терапии.

Вирусный РС проявляется наличием назальных симптомов (заложенность носа, выделения) и/или кашлем. Также пациенты могут ощущать дискомфорт в горле. Обычно в начале заболевания выделения из носа жидкие, но спустя несколько дней они могут стать более густыми (слизистыми или слизисто-гнойными).

Большинство пациентов с неосложненным вирусным РС не испытывают сильного подъема температуры, а ее наличие на ранних стадиях заболевания чаще сопровождается другими общими симптомами. Лихорадка и общие симптомы, как правило, проходят в течение 24-48 часов, при этом местные проявления становятся заметнее. Важным аспектом, помогающим различать бактериальный и вирусный РС, является всесторонняя оценка продолжительности и течения заболевания. В большинстве случаев неосложненного вирусного РС, респираторные симптомы сохраняются 5-10 дней, достигая пика на 3-6 день. Для ОБРС характерны три основных признака: постоянные симптомы без улучшений, наличие заболевания более 10 дней; острое начало с выраженными симптомами, включая высокую температуру (не менее 39 °C) и гнойные выделения в течение 3-4 дней; прогрессирующее течение, при котором типичные симптомы вирусного РС резко усиливаются после 5-6 дней болезни.

Хотя классически для ОБРС описывают триаду симптомов: головную боль, боль в лице и лихорадку, стоит отметить, что у взрослых такая картина встречается редко. Чаще наблюдаются случаи с постоянными умеренными симптомами. У детей наибольшее распространение имеют кашель (80%), следом идут выделения из носа (76%) и лихорадка (63%).

Все вышесказанное подчеркивает сложность диагностики и лечения ОБРС. В нашей стране чаще всего ориентируются на европейские клинические рекомендации, однако, анализируя практику в России, можно утверждать, что более актуальными и релевантными являются рекомендации Американской медицинской ассоциации. Кратко и с адаптацией к актуальным реалиям ниже приведены основные положения этих рекомендаций 2012 г.

• Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать сразу после установления клинического диагноза ОБРС на основе описанных выше критериев. Для лечения ОБРС любой степени тяжести в качестве начальной терапии может быть рекомендован амоксициллин-клавуланат вместо амоксициллина (как это указывалось в предыдущих рекомендациях).
• Рекомендуются высокие дозы амоксициллина-клавуланата (2 г два раза в день или 90 мг/кг/сут дважды в день) для детей и взрослых с ОБРС в регионах с высоким уровнем резистентности пенициллин-резистентных пневмококков; для людей с тяжелой инфекцией; для пациентов младше 2 и старше 65 лет, которые принимали антибиотики в течение последнего месяца или находились в стационаре. Также для ослабленных и иммунодепрессивных пациентов.
• Респираторные фторхинолоны могут быть назначены для эмпирической антибактериальной терапии тяжелой формы ОБРС.
• Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются для эмпирической терапии из-за высокой устойчивости пневмококков (30%) при ОБРС средней и тяжелой тяжести.
• Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) не рекомендуется для эмпирической терапии.
• Доксициклин может быть использован как альтернатива для эмпирической антибактериальной терапии легкой формы ОБРС у взрослых.
• Пероральные цефалоспорины второго и третьего поколений не рекомендуются для эмпирической монотерапии легкого и среднего ОБРС из-за высокой степени резистентности пневмококков. Комбинация цефалоспоринов третьего поколения (цефиксим или цефподоксим) плюс клиндамицин может использоваться как альтернатива для детей с аллергией на пенициллин.
• Доксициклин или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) рекомендуются как альтернативные препараты для эмпирической антибактериальной терапии ОБРС средней и тяжелой степени у взрослых, имеющих аллергию на пенициллин.
• Рутинное оценивание чувствительности золотистого стафилококка или MRSA при начальной эмпирической терапии ОБРС не рекомендуется.
• Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии для неосложненного легкого и среднего ОБРС у взрослых составляет 5-7 дней.
• Детям с легким и средним ОБРС рекомендуется более длительный курс антибиотиков — 10-14 дней.
• Ирригационная терапия — интраназальные промывания физиологическим или гипертоническим раствором — рекомендуется в качестве дополнительной терапии для взрослых с легкой и средней формой ОБРС.
• Интраназально кортикостероиды рекомендуются как дополнение к антибиотикам при эмпирическом лечении легкой и средней степени ОБРС у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе.
• Ни одна из актуальных рекомендаций не предлагает использовать противоотечные и/или антигистаминные препараты для лечения ОБРС.
• Изменение антибактериального препарата рекомендуется в случае, если симптомы ОБРС усиливаются спустя 48-72 часа после начала эмпирической антибиотикотерапии или если улучшения не происходит в течение 3-5 дней антибактериального лечения.

Несмотря на много сходств в подходах к лечению ОБРС как в нашей стране, так и за границей, в ряде случаев методы терапии различаются значительно. Это касается, в первую очередь, оценки эффективности пункционной терапии синусита. Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход продолжает оставаться одной из наиболее распространенных лечебно-диагностических процедур в российской оториноларингологии. На данный момент нет многоконтрольных сравнительных исследований, которые бы недвусмысленно доказали как пользу, так и вред пункционного лечения.

Консервативное лечение острых и хронических риносинуситов

Вопросы, касающиеся консервативного лечения обострений бронхо-легочной системы, остаются неоднозначными, особенно в контексте использования медикаментов, которые хоть и не являются основными, способны существенно улучшить самочувствие пациента и ускорить процесс его выздоровления. В последнее время фитопрепараты, обладающие выраженными противовоспалительными и муколитическими свойствами, показали свою эффективность в терапии ринита. Одним из ярких представителей данной категории является Синупрет — растительный медикамент с доказанной эффектностью (производитель Bionorica, Германия). Примечательно, что в Европе в последние 5 лет эффективность фитопрепаратов была повышена до уровня Ib, что ставит их на один уровень с деконгестантами и превосходит по эффективности многие синтетические средства с аналогичным действием.

Все компоненты, входящие в состав Синупрета, обладают общим фармакологическим свойством — способностью оказывать секретолитическое влияние. Цветы первоцвета, например, стимулируют активность реснитчатого эпителия и ускоряют выведение секрета из дыхательных путей, при этом обладая также некоторыми спазмолитическими свойствами.

Таким образом, препарат в комплексе устраняет мукостаз, являющийся одним из главных этиологических факторов заболевания. Совокупность его действий обеспечивает восстановление дренажа и вентиляции околоносовых синусов. Синупрет способствуют нормализации защитных функций дыхательных путей, улучшая реологические свойства экссудата, а также обладает противовоспалительным и иммуностимулирующим действием. Исследования in vitro продемонстрировали прямые противовирусные свойства определённых компонентов данного препарата. Таким образом, Синупрет рекомендуется как один из составляющих компонентов комплексной терапии в острых и обострившихся хронических случаях ринита.

Острые респираторные заболевания являются одним из самых распространенных недугов в ЛОР-практике. Возможно, именно по этой причине среди врачей в Западной Европе, России и Северной Америки не существует единого подхода по диагностике и лечению данного заболевания. Следовательно, решение по выбору оптимальной тактики лечения острых респираторных заболеваний зачастую остается за лечащим врачом, который должен взвешивать все преимущества терапии и потенциальные негативные последствия как для конкретного пациента, так и для общественного здоровья в целом.

Типы риносинусита

Изолированные воспалительные процессы в только синусах встречаются довольно редко. Чаще всего речь идет о риносинусите. В зависимости от тяжести состояния и продолжительности течения выделяют несколько видов риносинусита:

• острый вирусный — проявляется внезапно, обычно продолжается 7–10 дней, однако симптомы могут сохраняться до 12 недель;
• острый поствирусный (или затяжной насморк) — возникает при наличии симптомов более 10 дней или при ухудшении состояния после 5 дней лечения;
• острый бактериальный риносинусит — встречается довольно редко (по данным статистики, происходит в каждом 20-м случае риносинусита): может проявляться сразу с выраженными симптомами (высокая температура, ощутимая боль в области пазух, общая интоксикация), либо развиться на фоне острого вирусного риносинусита, обычно когда наблюдается начальное улучшение;
• хронический — симптомы риносинусита (закладывание носа, слизистые выделения, боль в области носа) сохраняются более 12 недель.

Выделяют также рецидивирующий острый риносинусит — это не менее четырех случаев заболевания в течение года, однако с полным выздоровлением между ними.

По этиологии выделяют следующие виды риносинусита:

• вирусный — наиболее распространенный тип;
• неосложненный бактериальный;
• осложненный бактериальный — когда воспаление распространяется на окружающие ткани, например, на глазницу.

Риносинусит

Грибковая этиология воспаления встречается крайне редко и в основном характерна для людей с иммунодефицитами.

Риносинусит представляет собой воспалительный процесс слизистых носовых проходов и придаточных пазух. Локализация воспалительного процесса определяет вид синусита:

• верхнечелюстные, или гайморовы, пазухи — гайморит;
• пазухи решетчатого лабиринта — этмоидит;
• лобные пазухи — фронтит;
• клиновидная пазуха — сфеноидит.

Воспаление может быть как односторонним, так и двусторонним. Иногда процесс затрагивает носовую полость, гайморовы и лобные пазухи. Когда воспалены все синусы, это называется пансинуситом.

Форма воспалительного процесса определяется одной из трех характеристик:

• отечно-катаральная: выделяется серозное, жидкое прозрачное или обладающее мутноватым белесым оттенком содержимое;
• слизисто-гнойная и гнойная: появляется гнойное отделяемое — густой секрет зеленоватого или желтоватого цвета;
• смешанная: включает симптомы, присущие вышеописанным формам.

Причины риносинусита

Большинство случаев острых риносинуситов вызвано риновирусами, аденовирусами, вирусами парагриппа и гриппа. Риносинуситы также часто наблюдаются при коронавирусе.

Бактериальные воспалительные процессы возникают значительно реже. Обычно это происходит на фоне предыдущего ОРВИ, когда добавляется бактериальная инфекция.

Другие факторы, способствующие развитию болезни:

• аллергическая реакция — аллергический риносинусит;
• зубные заболевания или неудачное стоматологическое вмешательство, особенно имплантация — в таких случаях существует вероятность возникновения одонтогенного риносинусита;
• ослабление местного или общего иммунитета;
• перенесенные процедуры в области ЛОР;
• искривление носовой перегородки;
• аденоиды и полипы;
• условия труда на вредных производствах;
• злоупотребление сосудосуживающими средствами, что может привести к развитию нечувствительности к ним и ухудшить течение болезни;
• аутоиммунные и эндокринные заболевания и т.д.

Когда следует обратиться к специалисту

Запишитесь к врачу, если симптомы синусита продолжают сохраняться 7 дней и дольше.

Незамедлительно обратитесь к медицинскому специалисту при наличии следующих симптомов:

• высокая температура;
• отеки и покраснение век;
• сильная головная боль;
• нарушения сознания (спутанность);
• изменения в зрении (двойное видение или снижение остроты зрения);
• проблемы с движением головы.

Факторы хронического воспаления

Основная причина хронического воспаления верхнечелюстных пазух заключается в нарушении нормального дренажа. Это может быть следствием длительного воспалительного процесса, вызванного инфекцией или нефективной терапией (аллергия, медикаментозный отек) в области гаймороназального соустья, а также нарушением мукоцилиарного клиренса. Анатомические аномалии в носовой области, которые препятствуют нормальному дренажу, также могут стать фоном для возникновения хронического воспаления (например, искривление перегородки или гипертрофия средних носовых раковин).

Итак, основные факторы, провоцирующие хронический синусит:

• длительный аллергический отек слизистой носа;
• частые респираторные инфекции;
• деформации перегородки носа;
• гипертрофия средних носовых раковин;
• долгосрочный отек неинфекционного характера (медикаментозный ринит);
• хронический воспалительный процесс в области верхних зубов (периодонтит, одонтогенные кисты);
• инородные тела (материалы для пломбирования, синуслифтинга, корни зубов и т.д.);
• новообразования в носовой полости или околоносовых синусах;
• другие заболевания: муковисцидоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, ВИЧ-инфекция, состояния иммунодефицита.

Методы лечения риносинусита

Терапия должна быть направлена на устранение корневой причины, улучшение общего состояния и качество жизни, предотвращение осложнений, а Восстановление функции соустий.

В легких случаях симптомы исчезают через неделю, независимо от назначения антибиотиков или их отсутствия.

• при среднетяжелых и тяжелых формах;
• при отсутствии улучшения состояния к седьмому дню заболевания;
• в любой момент болезни при ухудшении состояния после благополучного промежутка.

С учетом того, что в России наблюдается резистентность бактерий к пенициллину (у 72% пневмококков) и амоксициллину (у 60% гемофильных палочек и у 58% моракселл), согласно клиническим рекомендациям, предпочтение следует отдавать защищенным антибиотикам (комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой — от 7 до 14 дней), макролидам (азитромицин на 3-6 дней, кларитромицин на 10-14 дней). В случае отсутствия улучшений спустя 3 дня антибиотик следует менять (например, на цефалоспорины третьего поколения). Также используются фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

• пенициллины могут вызывать диарею;
• макролиды — аритмию;
• фторхинолоны — удлинение интервала QT на ЭКГ, тендинит, периферическую нейропатию, тахикардию, миастению.

• назальные глюкокортикоиды (в применении не только при аллергии) — мометазон;
• деконгестанты — ксилометазолин, оксиметазолин (эффект 8-12 часов), нафазолин (эффект 1-2 часа);
• антигистаминные (например, лоратадин) — применяется только при сопутствующем аллергическом рините (при лечении кларитромицином и противогрибковыми средствами усиливается кардиотоксический эффект);
• промывание носа солевыми растворами в объеме 200-250 мл за процедуру (спреи помогают увлажнить эпителий, улучшить работу мерцательного эпителия, но не очищают носовые пазухи);
• фитопрепараты с муколитическим эффектом, такие как Синупрет и Синуфорте (чаще используются у детей и беременных из-за низкой вероятности побочных эффектов);
• НПВС (парацетамол, ибупрофен) — при наличии лихорадки.

В рамках острых и хронических заболеваний активно используется физиотерапия, включая УВЧ-терапию, ультразвуковую и микроволновую терапии.

Тактика лечения острого риносинусита

Для пациентов с острым вирусным риносинуситом рекомендуется симптоматическое лечение.

• Обезболивающие и жаропонижающие препараты, такие как ибупрофен или парацетамол, могут применяться для облегчения болевого синдрома и снижения температуры при необходимости.
• Ирригационная терапия соляными растворами — промывание носовых ходов физиологическим или гипертоническим раствором помогает уменьшить потребность в обезболивающих и улучшает общее самочувствие. Важно убедиться, что растворы для носа стерильны, так как использование неочищенной воды из-под крана может привести к развитию амебного энцефалита.
• Интраназальные глюкокортикоиды (инГКС) — исследования показали, что краткосрочное применение инГКС обеспечивает небольшие улучшения в симптоматике и практически не вызывает побочных эффектов как при вирусном, так и при бактериальном риносинусите. ИнГКС более эффективны при наличии аллергического ринита. Мета-анализ трех исследований подтвердил, что интраназальные стероиды ускоряют улучшение состояния по сравнению с плацебо, однако у 1 из 15 пациентов наблюдается значительное снижение клинических проявлений на фоне терапии инГКС.
• Ипратропия бромид — антихолинергическое средство в виде спрея, которое может помочь уменьшить выделения из носа у лиц с сопутствующими симптомами простуды.
• Оральные противоотечные средства могут быть полезны при нарушениях работы евстахиевой трубы.
• Интраназальные сосудосуживающие средства часто прибегают к пациентам для облегчения симптомов. Спреи на основе оксиметазолина или ксилометазолина могут временно облегчить заложенность носа, но нет доказательств их значительной эффективности при риносинусите.

При лёгком неосложнённом остром риносинусите назначение системных антибиотиков не требуется; лечение осуществляется симптоматически, как и в случае вирусной этиологии.

Для острых неосложнённых риносинуситов рекомендуется выжидательная тактика на протяжении 7 дней. Данные систематических обзоров и мета-анализов свидетельствуют о том, что около 80% пациентов с клинически подтверждённым острым риносинуситом выздоравливают без применения антибиотиков в течение двух недель.

Если состояние в течение 7 дней не улучшается или наблюдается ухудшение на фоне симптоматической терапии, следует подключить системную антибиотикотерапию.

Выбор препаратов при остром риносинусите включает амоксициллин или амоксициллин с клавулановой кислотой. Использование антибиотиков, содержащих клавуланат, позволяет расширить спектр действия средства, включая устойчивые к ампициллину штаммы Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Это не всегда является необходимым. Исследования показывают, что амоксициллин-клавуланат более предпочтителен для детей, чем для взрослых. Также следует учитывать, что уровни устойчивости могут варьироваться в зависимости от конкретного региона, что важно при выборе терапии.

Предпочтение амоксициллину-клавуланату выделяется в следующих ситуациях:

• Если пациент живёт в районе с высокой долей штаммов S. Pneumoniae, нечувствительных к пенициллину (более 10%).
• Возраст 65 лет и старше.
• Госпитализация в последние пять дней.
• Применение антибиотиков в предыдущем месяце.
• Иммунокомпрометированные пациенты.
• История сопутствующих заболеваний, таких как диабет, хроническая патология сердца, печени или почек.
• Тяжёлая или осложнённая форма заболевания.

Подход к лечению острого риносинусита

При наличии аллергии на препараты пенициллинового ряда можно рассмотреть назначения доксициклина, антибиотиков из группы цефалоспоринов или клиндамицина. Респираторные фторхинолоны также могут рассматриваться как альтернатива, однако их применение должно быть обоснованным из-за возможности серьёзных побочных эффектов.

Стандартная продолжительность курса антибактериальной терапии для взрослых составляет 5-7 дней, для детей — 10-14 дней. Исследования показывают, что короткие курсы терапии не менее эффективны, чем длительные.

Если назначенный курс антибиотиков не даёт результата, следующий препарат должен обладать более широким спектром действия или принадлежать к другому классу средств.

Методология лечения острого риносинусита в медицинском центре «Рассвет»

• Мы проводим тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента.
• Не назначаем антибиотики при отсутствии убедительных доказательств бактериальной инфекции.
• Стандартные рентгенологические исследования, бактериологические тесты и анализы крови не требуются в большинстве случаев. Это нецелесообразно.
• Мы базируемся на принципах доказательной медицины и, при наличии показаний к антибактериальной терапии, предпочитаем системные антибиотики, чаще всего в пероральной форме, поскольку внутримышечное введение не имеет объективных преимуществ по сравнению с таблетированными вариантами.
• Местные антибиотики не продемонстрировали своей эффективности при острых риносинуситах, поэтому мы не применяем методы, такие как «кукушка» или частые пункции с промыванием пазух «сложными растворами».
• В центре «Рассвет» вам не потребуется посетить врача через каждые 2-3 дня при стандартном течении заболевания.

Риски и профилактика острого риносинусита

Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют снизить риск ненужного применения антибиотиков и развития антибиотикорезистентности.

К факторам риска острого риносинусита можно отнести пожилой возраст (старше 65 лет), курение, частые полёты, глубоководные погружения и плавание, бронхиальную астму, аллергические реакции, включая аллергический ринит, стоматологические заболевания и состояние иммунодефицита.

Чекалдина Елена Владимировна

оториноларинголог, к. м. н.