Эффективные методы терапии для улучшения работы желчевыделительной системы и снижения воспаления при описторхозе

Терапия описторхоза направлена на улучшение работы желчевыделительной системы и конкретное снижение воспалительных процессов. Основным методом лечения является использование антипаразитарных препаратов, таких как празиквантел, которые эффективно уничтожают зрелые стадии паразита и способствуют восстановлению функции печени и желчных путей.

Дополнительно, для уменьшения воспаления важно применять поддерживающую терапию, включая противовоспалительные средства и препараты, улучшающие желчеотделение. Комплексный подход позволяет не только устранить паразитов, но и восстановить нормальное состояние организма, снизить симптомы и предотвратить осложнения.

Описторхоз: симптомы и лечение

Описторхоз является паразитарным заболеванием. Чаще всего затрагиваются желчевыводящие пути и желчный пузырь, реже ― протоки поджелудочной железы.

Это заболевание может проявляться как у взрослых, так и у детей, вызывая различные симптомы и осложнения.

Причины описторхоза

Возбудителями описторхоза являются паразиты из класса сосальщиков (Opisthorchis), которые обитают в водах рек Обь и Иртыш (Россия), а В Казахстане и на территории Азии.

Все сосальщики данного класса относятся к плоским червям. У них ланцетовидная форма тела, длина которого в среднем составляет до 20 мм, а ширина до 4 мм. Тело их представлено в виде мышечного мешка, заполненного внутренними органами.

Гельминт прикрепляется к протокам и стенкам органов человека с помощью брюшной и ротовой присосок. Паразит питается клетками, выстилающими протоки, а также кровью.

Как происходит заражение описторхозом? Описторхис встречается в природе повсеместно. Яйцо паразита проникает в организм пресноводных улиток, где проходит множество стадий, прежде чем превратиться в церкарии. Затем гельминт попадает в тела рыб семейства карповых (таких как лещ, линь, язь, карп, сазан, красноперка). Личинки гельминтов могут распознавать химический состав слизи этих рыб и прикрепляться исключительно к ним.

В организме пресноводных рыб церкария трансформируется в метацеркарию, образуя капсулы в коже и мышцах тела своего хозяина.

Когда человек употребляет в пищу сырую, вяленую или недостаточно термически обработанную рыбу, он рискует заразиться метацеркариями, которые уже представляют опасность для здоровья. Эти метацеркарии, преодолевая кислую среду желудка, проникают в двенадцатиперстную кишку и теряют свою капсулу. Через 3-4 недели они достигают зрелости и начинают производить яйца.

Взрослые особи обитают в желчных протоках (в 100% случаев), желчном пузыре (в 60% случаев), поджелудочной железе (в 36% случаев). Они способны выделять за сутки около 900 яиц.

Урсодезоксихолевая кислота в терапии холестатического синдрома при суперинвазии opisthorchis felineus

Солдатов Д.А., Борзунов В.М., Кузнецов П.Л., Удилов В.С.

Резюме Проведено исследование, направленное на оценку эффективности использования комплексной терапии с добавлением урсодезоксихолевой кислоты в дозировке 900 мг в день у 16 пациентов, страдающих суперинвазионным описторхозом с холестатическим синдромом. У всех пациентов, прошедших 20-недельный курс лечения с применением урсодезоксихолевой кислоты, наблюдалась положительная динамика по клиническим, биохимическим и ультразвуковым показателям. Результаты исследования подтверждают высокую эффективность урсодезоксихолевой кислоты при суперинвазионном описторхозе и дают основание рекомендовать её для терапии синдрома холестаза у подобных пациентов. Ключевые слова: урсодезоксихолевая кислота, описторхоз, холестаз

Резюме Изучена эффективность комплексной терапии с использованием урсодезоксихолевой кислоты в дозировке 900 мг в день у 16 пациентов с суперинвацией описторхоза и холестатическим синдромом. У всех пациентов на фоне 20-недельной терапии с применением урсодезоксихолевой кислоты были отмечены положительные результаты как клинических, так и биохимических и ультразвуковых данных. Полученные результаты исследования указывают на высокую эффективность урсодезоксихолевой кислоты при суперинвации описторхоза и позволяют рекомендовать ее для лечения холестатического синдрома у таких пациентов. Ключевые слова: урсодезоксихолевая кислота, описторхоз, холестаз

Введение

Хронический описторхоз проявляется разнообразными клиническими симптомами. Однако основным и наиболее заметным является синдром поражения желчевыводящих путей. Ключевые механизмы инвазии обусловлены воспалительно-пролиферативными изменениями, возникающими под воздействием паразитов, активацией процессов перекисного окисления липидов, нарушением антиоксидантной защиты, сбоями нейрорефлекторных связей в гепатобилиарной системе, развитием холестаза, присоединением вторичной инфекции, аутоиммунными реакциями и гиперчувствительностью замедленного типа, что приводит к образованию паразитарных гранулем [1, 2, 3]. Одним из главных аспектов патогенеза описторхоза является холестаз.

Под холестазом понимают уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения вследствие патологических процессов, которые могут быть локализованы на любом участке от синусоидальных мембран гепатоцитов до фатерова соска [4]. При описторхозной инвазии развивается как внутрипеченочный, так и внепеченочный холестаз [3, 5].

Развитие внутрипеченочного холестаза может быть обусловлено реактивным гепатитом. Наблюдаются дистрофические изменения, участки некроза, а также инфильтрация макрофагами, лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Эти патологические изменения зависят от продолжительности и силы инвазии. Характеризуется лимфогистиоцитарной инфильтрацией соединительной ткани, окружающей портальную и желчные протоки [3, 6, 7]. К основным причинам гепатоцеллюлярного, каналикулярного и дуктулярного холестаза можно отнести:

1. Уменьшение проницаемости базолатеральной и каналикулярной мембран гепатоцитов.
2. Индукция торможения Na/K-АТФ-азы и других мембранных транспортёров.
3. Повреждение цитоскелета гепатоцитов, что приводит к сбоям в везикулярном транспорте.
4. Изменение состава желчных кислот и нарушение процесса формирования желчи в мицеллы.
5. Нарушение целостности каналиков (мембран, микрофиламентов) и клеточных соединений.
6. Нарушение целостности эпителиального слоя желчных протоков и их проходимости [4, 8].

К числу факторов, способствующих возникновению внепеченочного застоя желчи при описторхозе, можно отнести:

1. Образование паразитарных гранулем в результате внедрения яиц описторхисов в стенки желчных протоков. Эти гранулемы расположены вокруг протоков и в паренхиме, состоят из макрофагов, крупных многоядерных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток [1, 2, 3, 5, 7].
2. Аденоматозная пролиферация слизистого слоя желчных протоков, особенно выраженная в местах естественных сужений, вплоть до полного закрытия их просвета [1, 2, 3, 5, 7].
3. Гиперпластический лимфаденит в области перихоледоха [1, 2, 3, 5, 7].
4. Гиперплазия эпителия, фиброз и стеноз большого дуоденального сосочка [1, 2, 3, 5, 7].

Внутрипеченочный и внепеченочный холестаз создают предпосылки для развития инфекций, ведущих к гнойному холангиту, что, в свою очередь, приводит к механической желтухе, холангиогенным абсцесам печени, острому печеночно-почечному недостатку и другим тяжелым осложнениям [1, 2, 3, 5, 7].

Важная роль в развитии холестатического синдрома отводится желчным кислотам, которые обладают выраженными поверхностно-активными свойствами. Токсичные желчные кислоты вызывают повреждение клеток печени, что усиливает холестаз. Токсичность желчных кислот связана со степенью их липофильности и гидрофобности. К гепатотоксичным желчным кислотам относятся: хенодезоксихолевая, литохолевая, дезоксихолевая [4, 8].

Токсические желчные кислоты повреждают мембраны митохондрий, что приводит к снижению синтеза АТФ и повышению концентрации ионов кальция внутри клеток. Это стимулирует кальций-зависимые гидролазы, которые наносят вред цитоскелету гепатоцитов. Желчные кислоты могут также способствовать апоптозу гепатоцитов. С их участием может происходить экспрессия антигенов класса HLA I на гепатоцитах и класса HLA II на холангиоцитах, что приводит к аутоиммунным реакциям [4, 8].

В отличие от гепатотоксичных желчных кислот, урсодезоксихолевая кислота обладает важными лечебными свойствами и зарекомендовала себя в терапии заболеваний гепатобилиарной системы [8]. Механизмы действия урсодезоксихолевой кислоты охватывают следующие аспекты:

1. Холеретический эффект обеспечивается тремя основными механизмами.

В первую очередь наблюдается вытеснение вредных гидрофобных желчных кислот благодаря конкурентному взаимодействию с рецепторами в подвздошной области кишечника. Во-вторых, происходит активация экзоцитоза в гепатоцитах через активацию кальций-зависимой альфа-протеинкиназы, что приводит к снижению уровня гидрофобных желчных кислот. В-третьих, активируется выведение бикарбонатов, что способствует усилению поступления гидрофобных желчных кислот в кишечник.

Цель данного исследования – оценить эффективность препарата холудексан, основанного на урсодезоксихолевой кислоте, в комплексном лечении суперинвазионного описторхоза, сопровождающегося холестатическим синдромом, на основе клинического обследования пациентов, ультразвуковой диагностики и биохимических анализов.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 34 человека: 15 мужчин и 19 женщин. Средний возраст больных составил 38,2±2,6 лет. Диагноз суперинвазионного описторхоза устанавливался на основании анамнестических, клинических, эпидемиологических, копроовоскопических, билиовоскопических и серологических данных.

Ключевыми аспектами для диагноза острого или хронического описторхоза в медицинской истории считались наличие данных о болезни и проведение антипаразитарного лечения. Клинические варианты проявления данного типа инвазии включали: холецистохолангит (41,2%), холангиогепатит (14,7%), гастродуоденит (17,6%), панкреатит (11,8%) и комбинированные формы (14,7%). Зачастую наблюдался длительный субфебрилитет, продолжавшийся несколько месяцев (73,5%).

При анализе учитывались данные эпидемиологического анамнеза, включая факторы риска заражения за предшествующие годы. Во всех случаях суперинвазионный описторхоз был подтвержден с помощью копроовоскопических и/или билиовоскопических исследований. Антитела к антигенам кошачьей двуустки были обнаружены в 44,1% случаев. С использованием метода случайной выборки была сформирована две группы пациентов: первая группа (опытная группа, n=18) в рамках комплексной терапии дополнительно получала препарат холудексан, основанный на урсодезоксихолевой кислоте; вторая группа (контрольная группа, n=16) лечилась в соответствии с медико-экономическим стандартом.

1. Мужчины и женщины старше 18 лет.
2. Первоначально установленный клинический диагноз описторхоза или повторное выявление инвазии, вызванной opisthorchis felineus, после одного или двух курсов терапии, прошедших не менее шести месяцев до начала исследования, при наличии факторов риска повторного заражения сибирской двуусткой.
3. Согласие пациента на проведение дегельминтизации и лабораторных исследований.
4. Согласие пациента на прием холудексана для первой группы.
5. Обнаружение яиц opisthorchis felineus в каловых массах или желчи.
6. Синдром холестаза.
7. Скрытое течение описторхозной инвазии.
8. Сопутствующая инфекция другого паразитарного характера.
9. Хронические заболевания печени, не связанные с описторхозом (вирусные гепатиты, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, метаболические патологии печени, эндогенные токсины), определяемые клиническими, лабораторными и инструментальными методами.
10. Использование психотропных, наркотических, противосудорожных, противовирусных, противоопухолевых и иммуномодулирующих медикаментов в течение полугода до начала исследования.
11. Алкогольная зависимость.
12. Заболевания иммунной системы, системные болезни соединительной ткани.
13. Патологии щитовидной железы, повышенный уровень тиреотропного гормона, рост антител к тиреоидной пероксидазе.
14. Сахарный диабет.
15. Женщины в период беременности или лактации.
16. Климактерические расстройства.
17. Острые инфекционные заболевания, перенесенные за три месяца до начала исследования.

Лечение описторхозной инвазии состояло из трех последовательных этапов: подготовки, антигельминтной терапии и восстановления. Пациенты были случайным образом распределены на две группы (группа 1 и группа 2). У больных первой группы, помимо стандартной терапии описторхоза, применялся препарат холудексан согласно изложенной схеме.

Пациентам группы 2 проводилась только общепринятая терапия описторхозной инвазии. На подготовительном этапе улучшали функцию желчевыводящих путей, уменьшали явления интоксикации, купировали острые аллергические реакции.

В качестве лечения назначались желчегонные средства, ферменты, антибиотики, спазмолитики, глюкокортикостероиды, антигистаминные лекарства и адсорбенты, также проводились процедуры дуоденального зондирования. Пациенты первой группы эксперимента (группа 1) получали дополнительно холудексан в дозировке 900 мг в сутки: 300 мг утром и 600 мг вечером во время еды. Подготовка длилась один месяц.

Антипаразитарная терапия проводилась с использованием препарата празиквантел. Этап реабилитации был нацелен на восстановление функций желчевыводящих путей и устранение интоксикации, вызванной массовым уничтожением паразитов и медикаментозным лечением. Пациенты в опытной группе (группа 1) дополнительно принимали холудексан в дозировке 900 мг в сутки: 300 мг утром и 600 мг вечером во время еды. Процесс реабилитации длился четыре месяца. Статистическая обработка собранных данных осуществлялась с помощью программного обеспечения «Microsoft Office» и STATISTICA 6,0 компании StatSoft Inc. (США) [9].

Результаты и обсуждение

В ходе скрининга пациенты с суперинвазионным описторхозом сообщали о боли (35,3%) и дискомфорте (44,1%) в области правого подреберья и эпигастра, тошноте (35,3%), снижении аппетита (38,2%), нестабильном стуле (82,4%), горечи во рту (50,0%) и общей слабости (61,8%). Часто наблюдался длительный субфебрилитет (73,5%). К признакам клинического холестаза относили возникновение кожного зуда у 70,6% больных.

Лабораторные исследования периферической крови продемонстрировали умеренный лейкоцитоз (85,3%) и значительную гиперэозинофилию (94,1%), а Возрастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (70,6%). В биохимическом анализе было отмечено небольшое увеличение уровня АЛТ (47,1%) и АСТ (41,2%), а также легкая гипербилирубинемия (55,9%) и гипергаммаглобулинемия (50,0%). У большинства исследованных пациентов наблюдались признаки биохимического холестаза: рост активности щелочной фосфатазы (79,4%), гаммаглутамилтранспептидазы (85,3%) и холестерина (55,9%).

При выполнении ультразвукового исследования брюшной полости наблюдались следующие признаки: гепатомегалия (100%), спленомегалия (44,1%), увеличение толщины стенки желчного пузыря (38,2%), повышение эхоплотности стенки желчного пузыря (38,2%), застойное содержимое в желчном пузыре (41,2%).

В ходе анализа частоты появления клинических симптомов, биохимических значений и УЗ-признаков холестатического синдрома до начала терапии среди исследуемых групп не было выявлено значительных различий (p>0,05).

Использование этапного подхода к лечению суперинвазии, вызванной opisthorchis felineus, способствовало значительному снижению частоты обнаружения холестатического синдрома. Тем не менее, у ряда пациентов, несмотря на антипаразитарное лечение, признаки клинического и лабораторного холестаза сохранялись через четыре месяца после приема празиквантела, хотя их частота была значительно ниже (pРис. 1. Клинические симптомы после лечения (Fisher exact p, one-tailed)

Рис. 2. Лабораторные показатели после лечения (Fisher exact p, one-tailed)

Включение урсодезоксихолевой кислоты в комплексную терапию больных суперинвазионным описторхозом заметно повлияло на частоту выявления признаков клинического холестаза. У пациентов, получавших урсодезоксихолевую кислоту, значительно реже выявлялись такие клинические симптомы как кожный зуд (12,5%), дискомфорт (18,8%), боль (6,3%) в правом подреберье и эпигастрии, субфебрилитет (6,3%) (pРис. 3. Ультразвуковые показатели после лечения (Fisher exact p, one-tailed)

Заключения

1. Клинические проявления, биохимические параметры и ультразвуковые признаки, выявляемые при супер-инвазии opisthorchis felineus, связаны с холестазом как внепеченочного, так и внутрипеченочного характера.
2. Холестаз способствует накоплению вредных желчных кислот, что приводит к повреждению как гепатоцитов, так и холангиоцитов, усугубляя холестатический синдром.
3. Пациентам с симптоматикой холестатического синдрома неясной природы необходимо проводить копроовоскопическое и серологическое исследование на наличие инвазии, вызванной opisthorchis felineus.
4. Добавление холудексана в комплексное лечение суперинвазии opisthorchis felineus способствует снижению проявлений холестатического синдрома в клинике, биохимии и ультразвуковой диагностике.

Солдатов Д.А., аспирант кафедры инфекционных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования УГМА, г. Екатеринбург; Борзунов В.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург; Кузнецов П.Л., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург; Удилов В.С., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург; Ответственный автор для переписки – Удилов Виталий Станиславович, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189.

ЛИТЕРАТУРА 1. Калюжина М.И. Состояние органов пищеварения у пациентов в резидуальный период описторхоза. – Томск. – 2000. С. 15 – 18. 2. Хабас Г.Н. Оперативное лечение очаговых поражений печени при описторхозе / Г.Н. Хабас // Диссертация … кандидата медицинских наук. – Томск. – 2002. – 196 с. 3. Шонин А.Л.

Клиническо-иммунологическая оценка резидуальной стадии описторхоза / А.Л. Шонин // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Тюмень. – 1998. – 26 с. 4. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. Основы клинической гепатологии. Патологии печени и билиарной системы. – СПб: «Диалект». 2005. С. 65 – 83. 5. Добровольский А.А.

Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе / А.А. Добровольский // Автореф. дис. . канд. мед. наук. – Челябинск. – 2005. – 22 с. 6. Филимонова Л.А., Борисенко Н.А. Описторхоз: клинические проявления, диагностика, терапия. – Красноярск: КГМА. 2006. С. 19 – 23. 7. Бронштейн A.M. Паразитарные инфекции у человека: протозоозы и гельминтозы / A.M.

Бронштейн, К.М. Токмалаев. – М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2002. – 208 с. 8. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Иванов А.Н., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Каграманова А.В. Патогенетические подходы к лечению хронических заболеваний печени с внутрипеченочным холестазом // Фарматека. 2009. № 8. С. 26 – 32. 9. Реброва О.Ю.

Анализ статистики в области медицины. Использование программного обеспечения STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002. – 294 стр.

Описторхоз у взрослых

Рекомендация Экспертного совета РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «20» ноября 2015 года, Протокол № 16

Описторхоз (Opisthorchosis) представляет собой биогельминтоз зоонозного характера, вызванный трематодами Opisthorchis felineus (двуустка кошачья и двуустка сибирская). Данное заболевание проявляется преимущественным поражением гепатобилиарной системы, а также поджелудочной железы.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Наименование протокола: Описторхоз у взрослых. Код протокола:

Код по МКБ-10: В 66.0 Описторхоз

Сокращения, применяемые в протоколе: АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота, ЖВП — желчевыводящие пути, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, IgM — иммуноглобулин класса М, IgG — иммуноглобулин класса G, ИФА — иммуноферментный анализ, КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, ОАК — общий анализ крови, ОАМ — общий анализ мочи, ПЦР — полимеразная цепная реакция, РЛА — реакция латекс-агглютинации, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭКГ — электрокардиография

Год разработки: 2015.

Группа пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой неотложной помощи, инфекционисты, гастроэнтерологи, невропатологи, психиатры, хирурги, аллергологи-иммунологи, дерматовенерологии, пульмонологи, кардиологи, онкологи, организаторы здравоохранения.

Обратите внимание: в этом протоколе применяются следующие классы рекомендаций и уровни доказательности:

Классы рекомендаций: Класс I – доказанная и/или общепринятая польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия. Класс II – наличие противоречивых данных и/или разделение мнений относительно пользы/эффективности лечения. Класс IIа – доступные данные указывают на пользу/эффективность лечебного воздействия. Класс IIb – доказательства о пользе/эффективности менее убедительны. Класс III – существующие данные или общее мнение показывают, что лечение не приносит пользы/не эффективно и в некоторых ситуациях может быть вредным.

Хронический описторхоз и билиарная дисфункция

В данном исследовании рассмотрены характеристики клинической картины функциональных нарушений билиарной системы на фоне хронического описторхоза, а Возможности медикаментозной терапии существующих расстройств. В ходе анализа было обследовано 77 пациентов (30 женщин и 47 мужчин). У всех испытуемых хронический описторхоз был выявлен впервые во время дуоденального зондирования.

Исследования проводили до курса дегельминтизации и по его окончании через 4 месяца после курса реабилитационной терапии. Хронический описторхоз нередко ассоциируется с функциональными расстройствами билиарного тракта, что требует дополнительных и специальных методов обследования. Обнаруженные физико-химические нарушения со стороны желчи обусловлены наличием паразитарной инфекции. Отмечен позитивный эффект курсовой медикаментозной терапии гимекромоном при билиарной дисфункции при проведении реабилитационной терапии после дегельминтизации.

Основные термины: хронический описторхоз, дисфункция желчевыводящих путей, физико-химические характеристики желчи, терапия.

Хронический описторхоз и дисфункция желчных протоков

A.B. Кривошеев, доктор медицинских наук, профессор факультета терапии ФГБОУ НИ НГМУ Минздрава России

L.A. Хван, врач высшей категории, заведующий отделением гастроэнтерологии

Резюме. Оценка клинического течения функциональных нарушений желчевыводящих путей на фоне хронического описторхоза и возможности медикаментозной коррекции имеющихся нарушений. Обследовано 77 пациентов (30 женщин и 47 мужчин). У всех пациентов хронический описторхоз был диагностирован впервые при проведении дуоденального зондирования. Исследование проводилось в ходе дегельминтизации и через 4 месяца после завершения реабилитационной терапии. Хронический описторхоз часто сопровождается функциональными нарушениями желчевыводящих путей, что требует применения дополнительных и специализированных методов обследования.

Discovered physico-chemical disorders of the bile due to the presence of parasitic infection. Marked positive effect of a course of drug therapy emiramona in biliary dysfunction during rehabilitation therapy after deworming. Key words. Chronic opisthorchiasis, biliary dysfunction, physico-chemical properties of bile, treatment.

В России более 2 миллионов человек страдают от описторхоза. Хроническая форма этой болезни представляет собой значимую клинико-эпидемиологическую проблему для Западной Сибири [1,2]. Обь-Иртышский бассейн считается крупнейшим эндемичным природным очагом описторхоза, и в среднем 49,2% местных жителей подвержены этому заболеванию.

Уровень зараженности взрослого населения в некоторых регионах Западной Сибири колеблется от 64,9% до 95,0% [3,4]. Возбудитель описторхоза был впервые описан S. Rivolta в 1884 году у кошек и получил название Opisthorchis (Distomum) felineus — это небольшой гельминт из класса трематод, известный как «кошачий сосальщик» [5].

Название «кошачий сосальщик» описторхиса возникло из-за его первичного нахождения в печени домашних кошек. Две присоски послужили причиной возникновения альтернативного названия — «двуустка». У человека этот гельминт впервые был выделен и охарактеризован в 1891 году профессором К.Н. Виноградовым из Томского университета, который при вскрытии тела человека нашел этот паразит, детально его описал и назвал Distomum sibiricum (сибирская двуустка) [6].

Хронический описторхоз нередко сочетается с патологией органов пищеварения. В этом отношении расстройства билиарного тракта в структуре заболеваний органов пищеварения занимают одно из первых мест. На их долю приходится до 25–30% случаев [7,8]. Данная патология относится к двигательным нарушениям и включает в себя как нарушения функционирования сфинктера Одди, так и расстройства деятельности желчного пузыря и желчных протоков [9,10]. Характеризуется разнообразием клинических симптомов, длительностью течения и проявляется различными болевыми ощущениями, которые обусловлены перерастяжением желчного пузыря, билиарной гипертензией, спазмом гладкой мускулатуры, и, как следствие, может приводить к развитию воспалительного процесса [11,12,13].

Анализ литературы по вопросу взаимодействия билиарной дисфункции и хронического описторхоза выявил лишь несколько исследований, рассматривающих изменения в гепатобилиарной системе при данной патологии [3,4,14].

В соответствии с актуальной классификацией лекарственных средств, применяемых для терапии ОА [7], они делятся на несколько категорий:

Таким образом, основная цель нашего исследования заключалась в оценке характеристик клинического течения функциональных нарушений билиарного тракта на фоне хронического описторхоза, а В определении возможностей медикаментозного лечения существующих нарушений.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 77 пациентов в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст составил 40,3±1,4 года), среди которых 30 были женщинами и 47 мужчинами. Всем участникам была проведена комплексная диагностика, в процессе которой оценивались функции печени, а также липидный и углеводный обмен. Контролировалось артериальное давление, проводилась запись ЭКГ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в ходе которого выявлялись признаки дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря [15]. У всех пациентов хронический описторхоз был установлен впервые в результате проведенного дуоденального зондирования по признанным стандартам, в ходе которого в образцах желчи были найдены яйца Opisthorchis felineus.

В числе наиболее важных вопросов в терапии заболеваний билиарного тракта стоит задача выбора медикаментов, которые обеспечивают наиболее естественный механизм восстановления нарушений и имеют минимальные побочные эффекты. Одним из таких препаратов является гимекромон. Это международное непатентованное название, он имеет код АТС-А05АХ02, химическую формулу — С10-Н8-03, молекулярную массу 176, относится к терапевтической категории холерических средств, а его химическое обозначение — 4-Methylumbelliferon, 7-Hydroxy-4-methylcoumarine (в реестре ВОЗ).

Гимекромон на территории Российской Федерации зарегистрирован подторговым наименованием Одестон. Регистриционное удостоверение принадлежит компании Адамед. Препарат увеличивает производство и выделение желчи. Оказывает селективный спазмолитический эффект, направленный на желчные протоки и сфинктер Одди, не нарушая перистальтику желудочно-кишечного тракта и не влияя на артериальное давление, снижает застой желчи, предотвращается кристаллизация ОХС и возникновение холелитиаза. [16,17].

Гимекромон абсорбируется в тонком кишечнике и через воротную вену попадает в печень, где он связывается с переносчиком органических анионов в гепатоцитах (organic anions transporting pump, OATP). Наличие гидроксильной группы в 4-метил-умбеллифероне способствует лучшему связыванию с OATP и ускоряет его транспорт в цитоплазму, что объясняет низкую биодоступность препарата (менее 3%). В гепатоцитах около 90% гимекромона подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, после чего он экскретируется в желчь, что связано с секрецией Na+, K+, бикарбонатов и пассивным транспортом воды; это приводит к проявлению холеретического эффекта. Данный процесс осуществляется за счет мультиспецифического транспортера органических анионов (canalicular multispecific organic anion transporter, cMOAT). Гидроксильная группа в молекуле гимекромона способствует его связыванию и выведению в желчь, обеспечивая тем самым выраженный холерез. Препарат не активирует синтез желчных кислот [18].

Результаты были оценены дифференцированно и сопоставлены с данными обследования 40 практически здоровых людей. Для анализа результатов исследований применялись методы вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel (версия 6).

Различия между средними значениями изучаемых биохимических параметров в абсолютных величинах признавались достоверными при р

Результаты и обсуждение

Наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включено 38 больных с признаками билиарной дисфункции. 2-ю группу составили 39 пациентов, у которых признаки билиарной дисфункции отсутствовали.

При обращении в клинику у большинства пациентов наблюдались жалобы на дискомфорт в животе и диспепсические симптомы (63 человека, 81,8%). Реже отмечались такие проблемы, как повышение артериального давления, чувство сжатия за грудиной (ангинозные боли), сухость во рту, жажда и полиурия. Длительность этих симптомов варьировала от 2 до 7 лет (в среднем 3,5±1,2 года).

У 45 пациентов (58,4%) обнаружены нарушения работы органов пищеварения: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки зафиксирована у 7 человек, эрозивный гастродуоденит у 13, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у 16, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 6, а неалкогольная жировая болезнь печени у 3. Заболевания сердечно-сосудистой системы определены у 16 пациентов (20,8%). Среди них у 5 была выявлена артериальная гипертония, а у 11 — ишемическая болезнь сердца (стенокардия при физической нагрузке и нарушения ритма). Патологические изменения в углеводном обмене обнаружены у 3 больных (3,9%). Согласно современной этиологической классификации нарушений гликемии, они относились к сахарному диабету второго типа.

В ходе анализа липидного обмена у 23 пациентов (29,9%) была выявлена гиперхолестеринемия (5,5–8,6 ммоль/л, среднее значение 5,8±0,4 ммоль/л, при норме 4,6±0,2 ммоль/л; р<0,002), а у 34 больных (44,2%) наблюдалась гипертриглицеридемия (1,8—4,1 ммоль/л, среднее значение 2,2±0,2 ммоль/л, при норме 1,1±0,1 ммоль/л; р<0,001).

Клинические проявления функциональной дисфункции билиарного тракта были зарегистрированы у 38 пациентов в первой группе. Пациенты испытывали периодические, кратковременные боли в области эпигастрия и правого подреберья, а также тошноту, отрыжку, реже изжогу. Длительность этих симптомов колебалась от 5 до 18 месяцев (в среднем 1,1±0,2 мес.). При анализе степени выраженности диспепсических проявлений по шкале Лайкерта отмеченные симптомы были заметны, но не мешали повседневной активности и сну. Пациенты связывали возникновение симптомов с различными нарушениями в режиме питания и не проходили целенаправленного обследования. Почти аналогичные симптомы наблюдались и у пациентов второй группы, однако в данном случае они, как правило, были связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварительной системы.

У пациентов первой группы при ультразвуковом исследовании выявлены различные изменения формы желчного пузыря у 16 человек (42,1%) и его увеличенные размеры у 8 человек (21,1%). Проведение минутированного дуоденального зондирования позволило обнаружить различные виды дисфункций желчевыводящих путей. Чаще всего фиксировалась смешанная или диссоциированная дискинезия у 19 пациентов (50,0%), а функциональная гипертензия сфинктера Одди была зарегистрирована у 6 человек (15,8%). Нарушения функционирования желчного пузыря наблюдались у 8 больных (21,1%), среди которых преобладали признаки гипотонии у 5 человек и гиперкинезии у 3 человек. У 15 пациентов (39,5%) зафиксированы комбинированные нарушения, проявляющиеся сочетанием различных аномалий желчного пузыря и расстройством моторной функции.

Одним из клинических критериев проводимой терапии являлась оценка динамики болевого синдрома и диспепсических расстройств. У пациентов 1-й группы клинический эффект зарегистрировали уже на 2–5 сутки лечения. К концу первого курса лечения гимекромоном болевые ощущения и диспепсические расстройства разрешились у 35 пациентов (92,1%). У пациентов 2-й группы постепенное уменьшение болевого и прекращение диспепсических расстройств отметили только после 6-8 дней лечения.Полностью эти симптомы разрешились по окончании курса лечения гимекромоном только у 32 пациентов (82,1%).

Полученные данные открывают возможность для обсуждения ряда важных вопросов.

Во-первых, результаты нашего исследования указывают на то, что хронический описторхоз часто развивается на фоне различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая функциональные расстройства билиарной системы, что требует применения дополнительных специализированных методов диагностики.

Во-вторых, результаты наших клинических исследований показывают, что выявленные физико-химические изменения в составе желчи связаны с наличием паразитарной инфекции. В-третьих, следует отметить положительное влияние курсового лечения гимекромоном на билиарную дисфункцию в рамках реабилитационной терапии после дегельминтизации. Среди клинических проявлений данной патологии наиболее актуальными у наблюдаемой группы пациентов оказались купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств.

Ведущая роль в развитии этих симптомов принадлежит повышению тонуса или спазму сфинктера Одди, его несогласованной деятельности по отношению к другим отделам желчевыделительнойсистемы, что приводит к повышению давления в желчных путях и застою желчи. Разрешение этих симптомов регистрировалось у большинства пациентов 1-й группы и наступало в более короткие сроки (в среднем в 1,5 раза быстрее), что существенно повышало их качество жизни. Вероятно, устранение болевого и диспепсического синдромов может быть обусловлено улучшением физико-химических свойств желчи, в частности с улучшением её реологических характеристик. Такие изменения способствуют не только понижению давления в желчных протоках, но и восстановлению согласованной деятельности различных отделов желчевыделительной системы. Кроме того, обнаруженное достоверное снижение уровня СРБ косвенно указывало на уменьшение воспалительных проявлений в желчном пузыре.

Следовательно, использование гимекромона в составе комплексного лечения билиарной дисфункции, а также его добавление в восстановительную терапию после курса дегельминтизации у пациентов с хроническим описторхозом представляется нам оправданным.

Стадии острого описторхоза

В случае острого описторхоза его классифицируют на четыре категории.

1. Тифоподобный вариант – наблюдаются симптомы панкреатита, желтухи и гепатита, увеличенная печень, гастрит, уровень эозинофилов в крови достигает 90%.
2. Гепатохолангитный тип – проявляется панкреатитом, тянущими болями в животе, поражением печени и нарушением работы поджелудочной железы.
3. Гастроэнтерологический тип – выявляются энтероколит, язвы желудка и эрозивный гастрит, также отмечаются нарушения стула.
4. Заболевания органов дыхания – наличие бронхита астматического характера, плеврита и пневмонии.

Как проводится диагностика заболевания?

Если вы заметили у себя симптомы описторхоза, первым делом не стоит заниматься самолечением. Лучше обратиться за консультацией к гастроэнтерологу. Специалист проведет осмотр, соберет анамнез и направит вас на необходимые анализы и дуоденальное зондирование. Этот метод используется для обследования при заболеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря, позволяя получить желчь для дальнейших лабораторных исследований.

Дополнительные способы диагностики:

• общий анализ крови;
• УЗИ внутренних органов;
• анализ кала на яйца глист;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

По завершении диагностики врач анализирует результаты всех проведенных исследований и ставит окончательный диагноз. После этого назначается лечение, которое будет осуществляться под строгим контролем специалиста.

Диагностика описторхоза

При проведении диагностики описторхоза учитываются эпидемиологические сведения, указывающие на пребывание пациента в эндемичных очагах, употребление в пищу свежезамороженной, малосоленой, недостаточно термически обработанной рыбы. Характерно изменение биохимических проб печени и ферментов поджелудочной железы — повышение билирубина, трансаминаз, амилазы и липазы. Данные инструментальных исследований (ФГДС, УЗИ гепатодуоденальной зоны и поджелудочной железы, холецистография, КТ, МРТ печени и желчевыводящих путей) обнаруживают признаки гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей, холецистита, холангита, гепатита, панкреатита.

Для паразитологического подтверждения наличия описторхоза осуществляется микроскопия дуоденального содержимого и кала, где можно выявить яйца кошачьей двуустки. Чтобы увеличить шансы на обнаружение яиц гельминтов, рекомендуется перед проведением дуоденального зондирования и копроовоскопии назначить пациенту тюбажи по Демьянову и желчегонные препараты. Иммуноферментный анализ позволяет обнаружить антитела против описторхоза в сыворотке крови. Из-за разнообразия клинических проявлений острый описторхоз может проявляться схожими симптомами с вирусным гепатитом, пищевой токсикоинфекцией, заболеваниями тифопаратифозной группы, а также с миграционной фазой аскаридоза и анкилостомидоза.

Лечение описторхоза

Лечение описторхоза проходит в несколько этапов. На первом этапе применяется подготовительная терапия, которая включает желчегонные и спазмолитические средства, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов; при необходимости – краткосрочные курсы антибиотиков. В дополнение к медикаментозному лечению осуществляется физиотерапия (электрофорез с сернокислой магнезией, магнитотерапия, микроволновая терапия). Основной целью подготовки является нормализация желчеотделения и оттока желчи, а также уменьшение воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте и желчевыводящих путях.

На главном этапе терапии описторхоза применяется противогельминтная химиотерапия. Наиболее действенными средствами для уничтожения паразитов являются празиквантел и его производные. После дегельминтизации для удаления описторхисов из желчи выполняется слепое зондирование, а также используются импульсная магнитотерапия и электростимуляция диафрагмального нерва. Если возникает выраженный токсико-аллергический синдром, необходимо назначить антигистаминные препараты, глюкокортикоиды и провести инфузионную терапию. Оценка эффективности лечения против паразитов включает трижды проведение анализов фекалий и дуоденального содержимого.

Заключительный этап курса лечения описторхоза направлен на выведение продуктов распада паразитов и восстановления биоценоза кишечника. С этой целью проводятся тюбажи с ксилитом, сорбитом, минеральной водой; назначаются желчегонные и ферментные препараты, гепатопротекторы, сорбенты, пре- и пробиотики.

Прогноз и профилактика описторхоза

При легкой и средней стадиях описторхоза обычно наблюдается положительный прогноз, однако возможны случаи повторного заражения гельминтами. При развитии гнойного холецистита и перитонита результат зависит от быстроты и качества предоставленной хирургической помощи. Неблагоприятным прогностическим признаком является возникновение острого печеночного дефицита, рака печени, поджелудочной железы или холангиокарциномы.

Меры по предотвращению заражения описторхозом включают лечебно-профилактические заходы (выявление и лечение инфицированных лиц), эпидемиологические мероприятия (защита водоисточников от фекального загрязнения со стороны человека и животных, соблюдение норм обработки и приготовления рыбы, уничтожение моллюсков), а также санитарно-просветительскую работу (осведомление населения).