Эффективные препараты для остановки диареи после холецистэктомии: мнения пациентов

По отзывам пациентов, после холецистэктомии диарея часто останавливается с помощью таких препаратов, как лoperamide и смекту. Эти средства помогают восстановить нормальный ритм работы кишечника, уменьшая частоту стула и улучшая консистенцию. Многие отмечают их эффективность при умеренных проявлениях диареи.

Кроме того, некоторые пациенты отмечают пользу от пробиотиков, которые помогают восстановить микрофлору и нормализовать пищеварение. Это может способствовать не только улучшению состояния, но и общему повышению качества жизни после операции.

Лечение

Холецистэктомия оказывает воздействие на уровень и выделение желчи, а также затрагивает циркуляцию желчных кислот. В результате наблюдается увеличение уровня дезоксихолевой кислоты в кале, что может привести к повышенной чувствительности прямой кишки и учащенным позывам к опорожнению. Существуют мнения о том, что хологенная диарея тяжело поддается терапии, и облегчение симптомов удается добиться лишь в 50% случаев, что значительно ухудшается качество жизни пациентов [3].

Канадская гастроэнтерологическая ассоциация указывает на использование секвестрантов желчных кислот в качестве первичной стратегии в борьбе с хологенной диареей [5]. В эту группу входят препараты, такие как колестирамин, колестипол и колесевелам. Они связывают желчные кислоты, высвобождающиеся в кишечном тракте, что помогает уменьшить повреждения слизистой. Мета-анализ исследований, посвященных пациентам с хронической хологенной диареей, подтвержденной тестом SeHCAT [2], и многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании [6], показали, что от 60 до 70% пациентов прекращают использовать колестирамина и колестипол в течение пяти лет из-за серьезных побочных эффектов, среди которых запор, чрезмерная диарея, расстройства ЖКТ, дискомфорт, вздутие, метеоризм, тошнота и рвота. Важно отметить, что хотя секвестранты и удаляют избыточные желчные кислоты, основные причины их гиперпродукции остаются неразрешенными.

Cеквестранты желчных кислот

Агонисты рецепторов желчных кислот

Рецептор фарнезоида X (FXR) проявляет высокую экспрессию в кишечном тракте и печени; его агонисты помогают снизить синтез желчных кислот, что может облегчить проявления диареи. Как FXR, так и рецептор 5 Takeda G-белков являются рецепторами желчных кислот, расположенными как в ядре, так и на поверхности клеток. Агонисты FXR сейчас разрабатываются для терапии заболеваний печени и кишечного тракта, показывая потенциал как противодиарейные средства за счет ингибирования секреции хлорида средствами, зависящими от кальция и циклического аденозинмонофосфата. На данный момент создано множество агонистов, включая GW4064, PX-102, LJN452 и Ec001, а в 2016 году FDA одобрило применение оббериновой кислоты INT-747 (OCA) в клинической практике. OCA продемонстрировала в 100 раз большую активность как агонист FXR по сравнению с дезоксихолевой кислотой [7].

Агонист рецептора глюкагоноподобного пептида

Лираглутид является широко используемым препаратом для лечения сахарного диабета 2 типа и ожирения. Лираглутид уменьшает эвакуаторную функцию желудка и подавляет перистальтику двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника [8]. Известно, что глюкагоноподобный пептид 1 (GLP-1) замедляет перистальтику верхних отделов желудочно-кишечного тракта и увеличивает время прохождения пищевого комка через тонкий кишечник, что может усиливать пассивную резорбцию желчных кислот из кишечника в кровоток и уменьшать поступление желчных кислот в толстую кишку [9]. Клиническое исследование, проведенное в Центре клинических метаболических исследований Копенгагенской университетской больницы, сравнило эффективность лираглутида и колесевелама в снижении частоты дефекации у пациентов с тяжелой клинической симптоматикой и показало превосходство лираглутида [10].

Пробиотики

Увеличение кишечной перистальтики и потеря желчных кислот при хологенной диарее, возникающей после холецистэктомии, могут приводить к изменениям в составе кишечной микрофлоры у некоторых пациентов. Повышенный интерес к пробиотикам в базовых и клинических исследованиях демонстрирует их потенциальную пользу для здоровья, которая может быть достигнута при адекватном введении этих стерилизованных живых микроорганизмов.

Пробиотики выживают при прохождении через кислоту и желчь, успешно достигая тонкой и толстой кишки. Лечение пациентов после холецистэктомии пробиотиками для улучшения микробиоты кишечника эффективно за счет воздействия на Bacteroidetes и Firmicutes. Lactobacillus plantarum (pCBH1) – генетически модифицированный штамм, который сверхэкспрессирует гидролазу солей желчных кислот и расщепляет гликодезоксихолевую кислоту и тауродезоксихолевую кислоту in vitro. Препарат способен снижать уровень желчных кислот даже у пациентов с выраженной симптоматикой [11].

Урсодезоксихолевая кислота

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК), извлекаемая из медвежьей желчи, на протяжении многих столетий применяется в традиционной китайской медицине для лечения различных заболеваний печени и ЖКТ. В западной медицине УДХК также используется для терапии заболеваний печени, особенно первичного билиарного холангита, как средство заместительной терапии, с целью снижения токсичности желчных кислот и растворения желчных камней. УДХК также известна своими свойствами ингибировать активацию и выделение провоспалительных цитокинов из иммунных клеток кишечной слизистой [3].

Противодиарейные средства

Лоперамид представляет собой синтетическое производное фенилпиперидина, получившее одобрение FDA в 1976 году для лечения диареи. Этот препарат снижает секрецию и перистальтику кишечника, замедляя его транзит и способствуя реабсорбции жидкости, однако при длительном применении и высоких дозах может вызывать кардиотоксичность [12].

Диетотерапия и сорбенты

Перечень заболеваний, описанных в статье:

• K91.5 Постхолецистэктомический синдром

Фармакологические группы, упомянутые в статье:

• Секвестранты желчных кислот

Рекомендации по питанию после холецистэктомии

После удаления желчного пузыря последствия и жизнь во многом зависит от питания. Мужчинам и женщинам после холецистэктомии необходимо придерживаться специальной диеты на протяжении всей жизни. Можно ли тыкву после удаления желчного пузыря, и другие овощи и фрукты, основные правила приема пищи расскажет врач. Цель правильного питания — предотвратить застой желчи в протоках. Основные правила диеты при удаленном желчном пузыре:

1. Принимать пищу 5-6 раз в сутки через равные промежутки.
2. Порции должны быть небольшими, чтобы избежать запоров и тяжести в животе. Рекомендуемый размер — с горсть.
3. Все фрукты перед употреблением следует очищать от кожуры, особенно в первые 30 дней после операции.
4. Полностью исключить из рациона животные жиры, так как для их переработки необходима желчь.

Основу рациона должны составлять блюда, приготовленные на пару, отварные или тушеные. Полусырые продукты совершенно неприемлемы. Если желчный пузырь был удален, необходимо придерживаться строгой диеты номер 5. Это поможет избежать осложнений, не нанося ущерба уровню питательных веществ в организме. Примерно через 1-1,5 года можно будет перейти на стол номер 15.

Правила питания в первую неделю

В первую неделю после операции питание направлено на адаптацию организма к новым условиям. Основа рациона — жидкая еда, она легче всего усваивается, не нагружает пищеварительную систему. В первые сутки после холецистэктомии нельзя пить и есть.

Диета в первый послеоперационный период:

1. На второй день. Разрешается употреблять теплый несладкий отвар шиповника и щелочную воду без газов небольшими порциями. Суточный объем жидкости — не более 1 литра. В рацион можно включить нежирный кефир, кисель, компот и несладкий чай.
2. С 3 по 5 день. Можно есть картофельное пюре, паштет из отварной рыбы и протертые овощные супы. Пищу следует принимать с интервалом 3-4 часа. Объем одной порции — около 150 г.
3. С 6 по 7 день. В питание добавляют сухой хлеб, каши из дробленых круп на воде или молоке, паровые котлеты или тефтели, нежирные кисломолочные продукты и пюре из овощей.

Для улучшения работы печени обязательно нужно пить лечебную минеральную воду — Нарзан, Ессентуки, Боржоми. Перед употреблением обязательно выпустить газ, немного подогреть. Употреблять по 30-50 мл за полчаса до еды 3-4 раза в день. Продолжительность курса — 4 недели, затем нужно сделать перерыв на 2-3 месяца.

Разрешенные и запрещенные продукты

Твердая пища допускается к употреблению через 14 дней после холецистэктомии. Вводить новые продукты следует постепенно — не более 1-2 в сутки — для наблюдения за реакцией организма. Непереносимость может проявляться в виде тошноты, диареи, болей и вздутия живота.

• жареные и острые блюда, специи, копчености, жирные бульоны;
• соленья и маринады, любые консервы, кетчуп, горчица, майонез;
• алкогольные напитки, сладкие газированные;
• чеснок, лук, редис, редька, репа;
• помидоры, грибы, бобовые и свежая квашеная капуста;
• шпинат и щавель;
• жирные сорта мяса, рыбы, колбасы, полуфабрикаты;
• выпечка, десерты с кремом;
• шоколад и прочие продукты с какао;
• хурма, цитрусовые, гранат и прочие фрукты с кислым или вяжущим вкусом.

• постное мясо;
• овощи;
• сезонные сладкие фрукты, бананы, натуральные соки;
• растительное масло;
• любые каши;
• яйца всмятку — не чаще 2 раз в неделю, паровой омлет;
• рыба — минимум 2 раза в неделю;
• молочные и кисломолочные продукты;
• сливочное масло — не больше 30 г в день;
• сухой отрубной хлеб;
• некоторые специи — лавровый лист, куркума, корица;
• сухофрукты — заранее замочить в горячей воде.

Если прервать привычку к сладостям трудно, допускается в ограниченных количествах употреблять зефир, мармелад, мед и галетное печенье, но только в первой половине дня. Важно выпивать не менее 2 литров воды в день, не считая других жидкостей.

Питьевую воду лучше всего принимать не менее чем через 30 минут после приема пищи.

Наиболее полезные овощи после удаления желчного пузыря тыква, морковь, кабачки, картофель, свекла. В рационе обязательно должны присутствовать натуральные кисломолочные продукты. Но выбирать следует продукцию средней жирности — при употреблении полностью обезжиренного кефира, йогурта, простокваши не усваивается кальций.

Примерное меню на день

В начале после холецистэктомии бывает сложно переключиться на правильное питание. Чтобы упростить процесс, рекомендуется составить недельное меню. Это поможет разнообразить рацион и контролировать его калорийность.

Варианты полезных блюд:

• некрепкий чай;
• теплый компот.

• салаты из овощей или винегрет;
• каша, приготовленная на воде с добавлением небольшого количества молока, без сахара;
• пюре или вареный картофель;
• отварное мясо или рыба;
• белковый омлет на пару.

• разнообразные овощные салаты;
• легкий суп-пюре из тыквы или других овощей, рыба с фрикадельками;
• постный борщ;
• тушеное или вареное мясо с овощным гарниром.

• запеканка или пудинг из творога;
• сырники на пару или вареники с творогом;
• запеченное яблоко и кусочек нежного сыра;
• паровой омлет с овощами или зеленью.

В течение дня разрешается пить молоко, чай, соки или очищенную и лечебную воду. На ночь допускается стакан кефира или простокваши, которые очень полезны при предрасположенности к запорам.

Что нужно запомнить?

Отсутствие желчного пузыря — это не конец, жизнь продолжается. Питание и психологический настрой играют важную роль в качестве и продолжительности жизни после операции. Для поддержания нормального функционирования пищеварительной системы необходимо принимать препараты — ферменты, гепатопротекторы и желчегонные средства.

Диета после удаления желчного пузыря необходима. При неправильном и нерегулярном питании желчь застаивается. В результате этого развиваются воспалительные процессы, образуются камни, нарушается работа кишечника, печени, поджелудочной железы.

Классификация

На сегодняшний день в медицинской практике нет единой классификации постхолецистэктомического синдрома. В зависимости от причин возникновения симптомов, врачи определяют это состояние по-разному, используя такую типологию:

• Рецидивирующее образование камней в общем желчном протоке — как ложные, так и истинные.
• Стенозирующий папиллит двенадцатиперстной кишки.
• Стриктуры общего желчного протока.
• Ограниченный перитонит в хрониформе.
• Холепанкреатит.
• Вторичные гастродуоденальные язвы — билиарные или гепатогенные.

Однако Римские критерии II 1999 года, а также Римские критерии III 2006 года ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холециетэктомии. Применяется следующая классификация дисфункции сфинктера Одди:

Дисфункция сфинктера Одди по билиарному типу включает три разновидности:

• Билиарный тип I – характеризуется эпизодами болей, продолжающимися по 20 минут и более; расширение общего желчного протока составляет более 12 мм. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография показывает замедленное выведение контрастного вещества, превышающее 45 минут; также фиксируется увеличение уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы.
• Билиарный тип II – проявляется болевыми симптомами билиарной природы, при этом у до 63% пациентов имеется манометрическое подтверждение дисфункции сфинктера Одди. Наблюдаются как функциональные, так и структурные патологии.
• Билиарный тип III – боль билиарного характера наблюдается без объективных нарушений. Манометрия показывает дисфункцию сфинктера Одди лишь у 12–28% пациентов. Обычно такая дисфункция имеет функциональную природу.

Существует также панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди. Его признаки включают эпигастральные боли, характерные для панкреатита. Боль может отдавать в спину и уменьшается, когда пациент наклоняется вперед. Уровень сывороточной амилазы и липазы значительно повышен. По данным манометрии, дисфункция сфинктера Одди выявляется в 39–90% случаев.

Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу. Смешанный тип характеризуется опоясывающей болью, или боль локализуется в эпигастрии. Также проявляются другие признаки, характерные как для билиарного, так и для панкреатического типов.

Причины

Наиболее часто симптомы ПХЭС возникают по следующим причинам:

• Камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Это могут быть как рецидивы желчнокаменной болезни, так и ложные рецидивы с оставшимися конкрементами. Обычно остаются именно те камни, которые не удалось удалить при первоначальной операции.
• Органические и функциональные изменения большого двенадцатиперстного сосочка (БДС). Это приведет к появлению болей, температуры и желтухи после удаления желчного пузыря. После операции у большинства пациентов кратковременно увеличивается тонус сфинктера БДС, но со временем, при отсутствии патологий, он приходит в норму. Приблизительно у 25% прооперированных наблюдается стеноз БДС, начинающийся с отека и переходящий в сужение при постоянной травматизации.
• Повреждения желчных протоков и стриктуры. Сужение может быть вызвано воспалительными изменениями стенки или наличием камня. Иногда это вызвано внешними факторами.
• Холангит. При недостаточном высвобождении желчи она застаивается в желчевыводящих путях, что создает условия для инфекционных процессов. При холецистэктомии удаляется только один источник инфекции, а протоки могут оставаться инфицированными.
• Особенности операции. Рецидивы болей могут возникнуть, если в оставшейся части желчного пузыря или культя находятся камни или сгущенная желчь.
• Опухоли желчных протоков, которые могут быть незамеченными во время операции или образоваться позже.
• Заболевания двенадцатиперстной кишки. У пациентов с болезнями желчевыводящих путей часто наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки, а также ее атрофия и нарушения моторной функции.
• Хронический панкреатит. Часто наблюдается у больных после холецистэктомии, где правильно проведенная операция улучшает отток панкреатического сока и восстанавливает экзокринную функцию. Но при выраженных фиброзных изменениях панкреатит может развиться как самостоятельная проблема после вмешательства.
• Другие факторы. Рецидивы болей после операции могут быть вызваны дисбактериозом, колитом, нарушениями кишечного всасывания, гемолитической болезнью, а также заболеваниями почек, толстой кишки и позвоночника. Боли, не имеющие отношения к заболеваниям желчевыводящей системы, также могут восприниматься как ПХЭС.

Основы диеты

При удалении желчного пузыря запрещается есть мучное.

После холецистэктомии рекомендуется строго соблюдать диету в течение как минимум 3 месяцев.

Со временем можно ожидать адаптации организма, что позволит постепенно разнообразить рацион.

Главные составляющие рациона человека, перенесшего холецистэктомию, это блюда из сваренных продуктов, многие из них надо перетирать. Употребляют мясо, овощи, рыбу.

Приготовление пищи должно осуществляться на пару. Мясо и рыба должны быть нежирными, исключая жирные продукты. Следует также избегать чрезмерного употребления клетчатки, акцентируя внимание на овощах. Полный запрет накладывается на следующие продукты:

• алкоголь;
• выпечка;
• сдоба;
• жареная пища.

Объем пищи не должен превышать 1-го стакана. 200 мл – стандартный объем порции. Кушать надо не меньше 6 раз в сутки. Спустя пару месяцев объем увеличивают. Но делать это надо постепенно.

Следует ориентироваться на самочувствие.

Основным критерием будет объем и возможности кишечника.

Если прошло уже 3 – 4 месяца, а самочувствие идеальное, можно проконсультироваться со своим лечащим доктором по поводу расширения рациона. Он посоветует, какие блюда вводить, что наименее опасно в создавшейся ситуации. Действовать самостоятельно и бесконтрольно нельзя. Последствия могут быть самыми неприятными.

Особенности физических нагрузок после холецистэктомии

После операции холецистэктомия физические нагрузки противопоказаны.

Всем известно, что нагрузки на пресс положительно влияют на сократительную работу кишечника. Поэтому нагрузки после операции строго запрещены.

Если пациент, вернувшись домой после длительного пребывания в больнице, пытается компенсировать свое отсутствие выполнением множества домашних дел, ему не избежать проявления диареи.

Такие осложнения часто возникают у женщин, чувствующих себя ответственно за обстановку в доме. Проблемы после физической активности могут надолго вывести хозяйку из строя. Это важно иметь в виду и соблюдать умеренность. Ограничивается не только физическая активность, но и подъём тяжестей более 5 кг.

Полностью оставаться недвижимым тоже нельзя. Надо гулять по 30 – 40 минут в день. Хорошо помогает восстановиться дыхательная гимнастика. По рекомендации врача через некоторое время можно начинать к обычной гимнастике, при этом полностью исключая любую нагрузку на пресс, бег, прыжки.

Прогулки можно удлинять постепенно, доводя их до часа. Вернуться к привычному образу жизни можно только спустя полгода после операции; в некоторых случаях реабилитация может занять год. Поэтому перед изменением режима полезно проконсультироваться с врачом.