Эффективные способы лечения стрептококка в горле

Средство от стрептококка в горле обычно включает в себя антибиотики, такие как пенициллин или амоксициллин, которые эффективно борются с бактериальной инфекцией. Выбор конкретного препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и результатов анализа на чувствительность микробов к антибиотикам.

Кроме антибиотиков, важно также облегчить симптомы, используя обезболивающие и противовоспалительные средства, а также полоскания с антисептиками. Следует помнить, что самолечение могло бы привести к осложнениям, поэтому консультация с врачом обязательна при подозрении на инфекцию, вызванную стрептококком.

А-стрептококковый тонзиллит: аспекты антибактериальной терапии

– Следующее выступление называется «А-стрептококковый тонзиллит: аспекты антибактериальной терапии». Профессор Белов Борис Сергеевич.

Борис Сергеевич Белов, профессор:

– Здравствуйте, уважаемые коллеги! На экране вы видите тему моего сообщения. Почему мы говорим об А-стрептококковом тонзиллите? Это одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в медицинской практике. Практика показывает, что именно здесь чаще всего возникают ошибки как в диагнозах, так и в выборе терапии.

Почему эта инфекция так важна для нас? Перед вами – возбудитель. Слева представлен нативный материал, напоминающий цепочки бус, что было описано Луи Пастером в 1879 году. Справа – явление бета-гемолиза на кровяном агаре, которому Эрбеко Ленсил посвятил всю свою научную карьеру.

Следует отметить, что значимость стрептококковой инфекции подтверждается новым определением острой ревматической лихорадки, включенным в новую классификацию, принятую 10 лет назад. Острая ревматическая лихорадка является постинфекционным осложнением А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита и проявляется как системное воспалительное заболевание соединительных тканей. Затем следует определение, которое уже публиковалось ранее.

Обратите внимание на важность острой ревматической лихорадки. Мы получили последние данные из статистического отдела Минздрава. Как видно, общая частота первичного заболеваемости по России составляет 1,5 на 100 тысяч населения.

Наблюдаются определенные проблемные регионы. Это Северо-Кавказский федеральный округ, Чеченская республика, а также Оренбургская область, которая в этом списке оказалась неожиданно.

Что касается хронической ревматической болезни сердца, которая непосредственно вытекает из острой ревматической лихорадки, то чаще всего это пациенты с приобретенными пороками сердца. Ситуация в этом отношении далека от нормальных показателей. Например, в Санкт-Петербурге частота ХРБС в два раза превышает общероссийские показатели.

Северо-Кавказский федеральный округ и Чеченская республика вновь выделяются: частота ХРБС здесь в 7 раз больше, чем по всей Российской Федерации. Это подчеркивает, что проблема стрептококковой инфекции и, соответственным образом, острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца все еще актуальна и требует внимания врачей и исследователей различных специализаций.

Пожалуйста, взгляните на подтверждение. Это своего рода спутниковый снимок, показывающий эпидемию острой ревматической лихорадки в США в середине 80-х годов. Мы можем видеть основные очаги — это Калифорния, Юта, Техас, Огайо и Пенсильвания. В общем, в половине штатов частота острой ревматической лихорадки в тот период возросла от 5 до 12 раз.

В XXI веке, в частности, в Италии, были зафиксированы случаи вспышек острой ревматической лихорадки в двух регионах. Даже в Израиле, который нельзя отнести к странам третьего мира, также зафиксированы 44 новых случая острого ревматизма на протяжении первых 5 лет XXI века в одном из регионов, с годовой частотой от десятой доли до 3,2 на 100 тысяч молодежи от 0 до 30 лет, что свидетельствует о высоком риске.

На этой карте изображены зоны с высоким уровнем острого ревматизма. На данный момент можно выделить три основные проблемные области: Калифорния и Западная Мексика, Ближний Восток, Австралия и Океания. Нам известно, что в наше время высоких скоростей стрептококковый штамм может достаточно быстро перемещаться из Австралии в Азию, а затем в Европу и Америку в течение суток.

Пока бета-гемолитический стрептококк сохраняет циркуляцию среди населения, риск вспышек острой ревматической лихорадки в разных регионах и странах остается актуальным, особенно среди детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Именно в связи с этим крайне важно обеспечить точную диагностику и своевременное назначение системной антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита, включая менее выраженные формы болезни.

Перед вами – результаты одного исследования, проведенного еще в конце 40-х – начале 50-х годов. Учитывая, что эти результаты могут вызвать зависть у современных исследователей, заметим, что в то время не существовало понятий «контролируемые, рандомизированные исследования». Но даже тогда в каждой группе было почти 1000 пациентов.

Одна группа с экссудативным тонзиллитом получила пенициллин, другая – нет. В итоге частота развития острой ревматической лихорадки в группе без антибактериального лечения оказалась в 23 раза выше. Как видите, комментарии не нужны.

Сегодня есть ряд проблем. В первую очередь, это, конечно, проблема применения феноксиметилпенициллина при А-стрептококковых инфекциях горла. Перед вами данные нескольких исследований, указывающие на высокую частоту неудач, которая в одном случае достигала почти 40%.

Основные причины этого кроются в низком уровне соблюдения рекомендаций пациентами. В одном исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, выяснили, что из 10 назначенных для приема феноксиметилпенициллина всего 0,8% пациентов продолжали принимать препарат на восьмой день. О какой комплаентности можно говорить в таком случае?

Второй важный феномен заключается в продукции специфических ферментов, бета-лактамаз микробами-копатогенами, что особенно часто наблюдается у пациентов с хроническими рецидивирующими заболеваниями. Остальные факторы также имеют значение, но не так критичны.

Учитывая все вышесказанное, в конце XX века, в 1999 году, были опубликованы первые клинические рекомендации, касающиеся антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллита и фарингита. В дальнейшем они были модифицированы и на сегодня доступны почти во всех центральных медицинских журналах и рекомендациях. Важно отметить, что эта проблема получает дальнейшее признание благодаря рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и обществу инфекционистов Америки, которые также касаются диагностики и лечения А-стрептококкового тонзиллита, а также профилактики острой ревматической лихорадки.

Каковы рекомендации по лечению А-стрептококкового тонзиллита на сегодняшний день? Для детей до 12 лет предпочтительным является назначение феноксиметилпенициллина.

Во-первых, из-за наличия суспензии. Во-вторых, мы рассчитываем на соблюдение комплаентности, контролируемой родителями, в течение 10-дневного курса лечения.

Бензатин-пенициллин в виде однократной инъекции рекомендуется в некоторых клинико-эпидемиологических условиях. В первую очередь, это касается низкого уровня соблюдения рекомендаций со стороны пациентов, а также наличия острого ревматизма или ревматической болезни сердца в анамнезе у близких. Важны неблагоприятные социальные условия, особенно переполненность.

Вспышки А-стрептококковой инфекции в организованных коллективах требуют назначения препарата каждому заболевшему члену коллектива. Или в случаях невозможности перорального приема.

Во всех остальных ситуациях мы рекомендуем назначение амоксициллина по указанной на слайде схеме – 1,5 г в 3 приема, а для детей – 50 мг на кг в 3 приема на протяжении 10 дней. Каковы преимущества этого препарата по сравнению с феноксиметилпенициллином? Во-первых, его высокая биодоступность: в некоторых формах она достигает 95%.

Низкий уровень связывания с белками плазмы значительно упрощает возможность свободного доступа препарата к месту инфекции. И еще один важный момент – удобная лекарственная форма. Амоксициллин представлен в диспергируемых таблетках, и, как видно на слайде, его высокое биодоступность и минимальный риск нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлены низкой остаточной концентрацией в кишечнике.

На сегодняшний день ни одна микробиологическая лаборатория в мире не выявила клинически значимых штаммов А-стрептококка, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, что, безусловно, является нашей защитой. Однако, как касается устойчивости А-стрептококка к макролидам, ситуация менее радужная. Данные только из отдельных стран Европы выглядят неутешительно.

Что касается последних данных по России (это информация Смоленского НИИ противомикробной химиотерапии), то по пенициллину резистентность пока нулевая, по азитромицину – 10%, что считается пограничной резистентностью, а по тетрациклину – достаточно высокая, более 37%.

Учитывая эти факторы, важно помнить, что назначение макролидов оправдано только при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов). Соблюдение этого правила позволит поддерживать макролиды в качестве эффективных противострептококковых средств с хорошей переносимостью. Кроме того, это поможет предотвратить рост устойчивости А-стрептококка к макролидам.

Пример назначения макролидов при А-стрептококковом тонзиллите

На вашем экране представлен новый случай применения макролидов (в данном случае – азитромицина) у двух пациентов с тонзиллитом, вызванным А-стрептококком, где назначение этих антибиотиков первой линии оказалось неэффективным и привело к двумя случаям острого ревматизма.

При выборе конкретного макролида все зависит от предпочтений и опыта врача. Между макролидами нет явного преимущества по сравнению с их активностью против стрептококка. Тем не менее, существуют определенные нюансы. Эритромицин, например, реже применяется из-за высокой частоты побочной реакции в виде диареи.

Эта диарея не вызывает серьезного беспокойства и не следует путать с мифическим дисбактериозом; это просто проявление мотилиноподобного действия эритромицина, который быстро выводится из организма после прекращения его приема.

Что касается азитромицина или «Сумамеда», то, к сожалению, в инструкции по его применению для лечения инфекций дыхательных путей указаны трехдневные схемы. Для взрослых это 500 мг однократно в день в течение трех суток, что составляет курс в 1,5 г. Для детей – такая же схема на три дня, с общей дозой 30 мг/кг. Однако, по анализу частоты нежелательных реакций и, что более актуально, частоты неэффективности, выяснили, что рекомендованная в России схема с дозировкой 10 мг/кг на три дня имела наибольший риск бактериологического рецидива.

Американская FDA, к слову, не одобрила трехдневные схемы. Взгляните на выдержку из инструкции об азитромицине в форме «Цитримакс», которая актуальна в США. Для лечения фарингита и тонзиллита это уже препараты второй линии с предписанными дозами: 500 мг в первый день, а затем по 250 мг в день со второго по пятый. То же касается и детей – доза должна составлять 12 мг/кг в сутки в течение пяти дней, что в сумме дает не 30, а 60 мг/кг – вдвое больше.

Это обоснование также отражается в искомых рекомендациях Американской кардиологической ассоциации. Для азитромицина рекомендовано назначение 12 мг/кг один раз в сутки (максимум 500 мг) на протяжении пяти дней. Уважаемые коллеги, призываем вас назначать азитромицин в случаях А-стрептококкового тонзиллита или фарингита, соблюдая именно 5-дневный курс лечения.

Что касается рецидивирующего тонзиллита, при данной форме увеличивается вероятность ко-патогенности, то есть формирования бактерий в тонзиллярных структурах, вырабатывающих бета-лактамазы. В таких случаях предпочтительными становятся ингибитор-защищенные пенициллины, такие как амоксициллин/клавуланат.

Альтернативой могут служить цефалоспорины второго поколения для перорального применения, например, цефуроксим-аксетил. Что касается линкозамидов, линкомицин и клиндамицин должны использоваться в качестве препаратов глубокой резервной терапии, скорее, третьей линии, даже не второй. Почему?

Во-первых, линкомицин и клиндамицин применяются в ревматологии для лечения инфекций костей и суставов. Во-вторых, это средства для профилактики бактериемии у пациентов с операцией на сердце во время стоматологических процедур. При А-стрептококковом тонзиллите эти препараты уместны только при непереносимости или неэффективности и бета-лактамов, и макролидов.

Возвращаясь к амоксициллину/клавуланату, стоит подчеркнуть его преимущества в форме диспергируемых таблеток. Они показывают улучшенные фармакокинетические характеристики и лучше переносимость по сравнению с традиционными таблетками или капсулами.

Ключевым моментом является А-стрептококковое носительство, учитывая, что в умеренном климате в зимне-весенний период около 20% детей школьного возраста могут быть бессимптомными носителями А-стрептококковых инфекций в глотке. При развитии вирусного фарингита или болезни могут высеваться А-стрептококки из носоглотки. Как поступать с такими пациентами? Исследования свидетельствуют, что у них нет признаков активного иммунного ответа в виде повышения титров АСЛ-О или анти-ДНК-азы В, а риск осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, крайне низок.

Когда же в таком случае требуется лечение антибиотиками для А-стрептококковых носителей? Во-первых, во время вспышек острого ревматизма или постстрептококкового гломерулонефрита, а также инвазивных А-стрептококковых инфекций в данном районе. В условиях вспышки А-стрептококкового тонзиллита в закрытых или полузакрытых коллективах.

Среди показаний можно упомянуть наличие в анамнезе ревматической лихорадки у пациента или его близких, а также тревогу членов семьи относительно риска А-стрептококкового заболевания. При решении вопроса о тонзиллэктомии из-за А-стрептококкового носительства также предпочтительно применять лечение.

В таких ситуациях рекомендуется 10-дневный курс либо амоксициллина/клавуланата, либо клиндамицина.

На сегодняшний день в мировой практике не существует универсальной терапии, способной на 100% гарантировать элиминацию А-стрептококков из глотки.

Следует отметить, какие препараты нельзя использовать при лечении А-стрептококкового тонзиллита. Тетрациклины характеризуются высокой частотой резистентности. Сульфаниламиды, ко-тримоксазол и хлорамфеникол также неэффективны по этой же причине. Ранние фторхинолоны не рекомендуются из-за их низкой активности.

«Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), несмотря на включение в спектр действия бета-гемолитического стрептококка, также не показаны в данной ситуации.

Во-первых, их широкий антимикробный спектр может способствовать развитию резистентности у других микроорганизмов. Во-вторых, они обладают менее благоприятным (по сравнению с пенициллином) профилем побочных эффектов, и, наконец, их стоимость значительно выше.

Благодарим за внимание!

Источники инфекции

Инфекция у детей и взрослых развивается из-за первичного заражения и ослабления иммунной защиты после ОРВИ, что создает подходящие условия для активного роста стрептококка. У взрослых на это также сказываются вредные привычки, например курение, которое травмирует слизистую горла. Кроме того, стрептококковая инфекция может развиться из-за частых случаев изжоги, химиотерапии или длительного употребления глюкокортикостероидов.

Заражение может произойти и в больнице, где инфекция иногда устойчива к множеству антибиотиков, что нагружает лечение.

У новорожденных частой причиной является гемолитический стрептококк группы В, который может передаваться от матери во время родов, особенно если они протекают долго или произошло разрыв околоплодного пузыря. Взрослые, являясь переносчиками, могут заразить младенца воздушно-капельным путем либо через предметы. Этот путь также актуален в детских учреждениях, особенно если режим влажности не соблюдается должным образом.

Невозможно полностью защититься от стрептококковой инфекции, поскольку она постоянно присутствует в окружающей обстановке, но большинство людей не осознают ее существования. При определенных обстоятельствах инфекция может активироваться, размножаться и вызывать интоксикацию. Различные факторы могут нарушать естественный баланс в организме, включая контакт с заболевшими, несоблюдение гигиенических норм, употребление сырой пищи, переохлаждение или снижение иммунитета.

Если стрептококк находится в носу, он периодически попадает в горло вместе со слизью, вызывая воспаление миндалин и горла.

Местные симптомы стрептококкового тонзиллита проявляются практически сразу. Дети старшего возраста и взрослые ощущают резкие боли в горле, иногда до полной невозможности глотания. У некоторых пациентов также может возникнуть острая боль при разговоре или затрудненное дыхание, поскольку увеличенные миндалины частично перекрывают дыхательные пути.

Спустя несколько часов после начала заболевания миндалины увеличиваются и покрываются белым налетом, а размеры ближайших лимфоузлов (шейных и подчелюстных) увеличиваются и становятся заметными под кожей, ощущаясь как твердые образования от горошины до фасолины.

Если лечение начато рано, все симптомы исчезают достаточно быстро, уходят боли и налеты на миндалинах, и общее самочувствие улучшается. Если же болезнь переходит в хроническую форму, развивается хронический стрептококковый тонзиллит, который проявляется следующими признаками:

Стрептококковый тонзиллит

• непродолжительные боли в горле, усиливающиеся во время приема пищи;
• неприятный запах изо рта из-за постоянного налета на миндалинах;
• хроническое воспаление в соседних органах, таких как отиты, риниты, гаймориты;
• изменения в самочувствии и внешнем виде – нарушения сна, изменения аппетита, бледность кожи, хрупкость волос и ногтей.

Лечение как острого, так и хронического стрептококкового тонзиллита должно осуществляться своевременно. Это важно для правильного развития детей и сохранения рабочей способности взрослых, что позволит им продолжать вести обычный образ жизни.

Причины появления и прогрессирования стрептококкового тонзиллита

В возникновении стрептококковой ангины основным возбудителем считается бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Среди всех известных возбудителей ангин именно стрептококк проявляет наибольшую агрессивность и патогенность. Этот микроорганизм, имеющий округлую форму, широко распространен в окружающей среде, он погибает при высыхании и температуре выше 60 градусов, однако может долго сохраняться в продуктах питания, слюне и выдыхаемом воздухе. При контакте с слизистыми дыхательных путей бактерия становится непосредственной причиной заболевания.

Чаще всего инфицирование происходит воздушно-капельным путем, но существует и возможность передачи инфекции через бытовые контактные пути. Инфекция может передаваться как от больного человека, так и от бессимптомного носителя патогенных микроорганизмов. В закрытых коллективах часто фиксируются вспышки стрептококковой ангины.

Осложнения

Неадекватное или полностью отсутствующее лечение стрептококковой ангины может привести к различным осложнениям:

• образованию гнойных абсцессов (камер с гноем),
• нагноению лимфоузлов (гнойный лимфаденит),
• развитию острой ревматической лихорадки,
• поражениям сердечно-сосудистой системы,
• нарушению работы почек.

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка представляет собой серьезное осложнение тонзиллита. Это системное воспалительное заболевание соединительных тканей, которое в основном затрагивает сердечно-сосудистую систему. Наиболее уязвимы к этой патологии дети и подростки в возрасте от 7 до 15 лет, хотя заболевание также может проявляться у людей среднего и пожилого возраста. Обычно острая ревматическая лихорадка возникает через 1,5-3 недели после перенесенной стрептококковой ангины.

Синдром токсического шока

В редких случаях может возникнуть более серьезное осложнение — синдром токсического шока. К факторам, повышающим риск развития СТШ, относят:

• молодой возраст;
• пожилой возраст;
• ветряную оспу, особенно при высоких температурах более 4 дней;
• предшествующее применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВП);
• длительные повреждения кожи;
• сахарный диабет;
• частые медицинские процедуры.

Главные критерии, указывающие на СТШ:

• лабораторное подтверждение наличия стрептококковой инфекции;
• гипотония (пониженное артериальное давление);
• признаки полиорганной недостаточности (поражение нескольких органов).

Гипотония определяется как снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. у взрослых.

Полиорганное поражение диагностируется при наличии двух и более симптомов:

Диагностика

Определение диагноза стрептококкарной ангины основывается на:

• типичных жалобах пациентов,
• результатах клинического осмотра,
• проведении бактериологических исследований.

Существуют как традиционные методы обследования, так и экспресс-методы, которые в комбинации способствуют точному установлению диагноза и назначения терапии.

Клинический подход к диагностике

В процессе диагностики стрептококковой ангины выделяют три основных синдрома:

1. Интоксикационный синдром — проявляется общей слабостью, повышенной утомляемостью, сонливостью, ознобом, головными болями, тошнотой, рвотой и повышением температуры.

2. Синдром поражения ротоглотки — включает покраснение миндалин и наличие налета на них и мягком небе.

3. Синдром лимфаденита — включает увеличение и болезненность лимфатических узлов.

На основании вышеописанных симптомов, а также данных анамнеза, физикального обследования и результатов лабораторных исследований врач устанавливает:

• форму заболевания,
• степень тяжести состояния больного,
• возможные осложнения,
• рекомендации по лечению.

Лабораторные тесты

Критерии для лабораторного подтверждения диагноза включают:

• общий анализ крови, который выполняется всем пациентам в остром периоде — при этом обнаруживаются лейкоцитоз, нейтрофилез и ускорение СОЭ;
• бактериологическая диагностика — идентификация бета-гемолитического стрептококка из образцов слизи ротоглотки;
• измерение уровня антистрептолизина-О и антител к другим ферментам, включая антитоксин стрептококка.

Существует также метод коагглютинации — быстрый тест, позволяющий обнаружить антигены гемолитического стрептококка в течение 30 минут.

Кроме того, в ходе консультации специалист исследует факторы, которые могут препятствовать началу лечения (возможные противопоказания).

Инструментальные методы диагностики

Методы инструментальной диагностики применяются в конкретных случаях:

Постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН)

Это редкое, но весьма угрожающее здоровье состояние почек, которое может возникнуть после перенесенного импетиго, скарлатины или стрептококкового тонзиллита. Заболевание развивается как реакция иммунной системы на протяжении 10—21 дня после начала инфекции. ОПСГН может поражать как взрослых, так и детей, однако чаще всего он диагностируется у школьников после скарлатины или ангины, а у малышей — после импетиго.

Симптомы

Болезнь может проявляться слабо или вовсе не проявляться, что представляет собой серьезную опасность для пациента. При явной форме заболевания наблюдаются следующие признаки:

• повышенная утомляемость, иногда вызванная легкой анемией;
• моча темного, красновато-коричневого оттенка;
• отеки, особенно на лице, в области глаз, а также на руках и ногах;
• уменьшение объема выделений мочи или снижение частоты мочеиспускания.

Диагностика и лечение

Для установления диагноза проводят анализы мочи и крови, а также изучают анамнез и клинические проявления. Терапия направлена на нормализацию артериального давления и уменьшение отеков, может включать антибиотики в случае стрептококковой инфекции.

Осложнения

При своевременном обращении за медицинской помощью большинство случаев ОПСГН обходятся без дальнейших осложнений. В редких ситуациях у взрослых может развиться почечная недостаточность.

Профилактика стрептококковых инфекций

После перенесенного заболевания стойкий иммунитет к стрептококку группы А не формируется. Из-за отсутствия вакцин против данной бактерии существует опасность повторного заражения. Чтобы избежать этого, медики рекомендуют следующие меры профилактики:

• соблюдать правила гигиены: регулярно мыть руки с мылом в течение не менее 20 секунд, особенно перед едой и после кашля или чихания; можно использовать спиртовые антисептики;
• при кашле и чихании закрывать рот и нос с помощью салфеток, части рукава или локтя;

Профилактика инфекций, вызванных стрептококком группы А

• Регулярно мыть столовые приборы, посуду и постельное белье, которые использует заразившийся стрептококком человек. Пользоваться отдельными предметами личной гигиены, такими как полотенца, бритвы и одежда;
• Укреплять иммунитет: соблюдать режим сна и питания, заниматься физической активностью;
• Обрабатывать открытые раны и даже небольшие порезы (очистка и перевязка), а также своевременно лечить инфекционные и кожные болезни, предотвращая их обострения;
• Следовать медицинским рекомендациям по назначению антибиотиков: даже при исчезновении симптомов препараты следует принимать в течение всего курса;
• Если был случай ревматической лихорадки — проводить профилактический прием антибиотиков;
• Избегать принятия ванн и купания в природных водоемах и бассейнах при наличии открытых ран или обострении кожных заболеваний.