При ахалазии кардии рекомендуется принимать пищу 5-6 раз в день, но в небольших объемах. Это связано с тем, что частое и дробное питание помогает уменьшить нагрузку на пищевод и облегчить симптомы заболевания.
Кроме того, стоит уделять внимание консистенции пищи: предпочтительны мягкие и полужидкие блюда, которые легче проходят через пищевод. Также необходимо тщательно пережевывать пищу и избегать горячих или острых продуктов.
Ахалазия кардии пищевода
Это заболевание характеризуется тем, что нижняя часть пищевода не расслабляется, когда пища движется в желудок. Это приводит к затруднениям в глотании, остаткам пищи в ротовой полости и болевым ощущениям в области живота. Данная патология чаще всего обнаруживается у людей в возрасте от 20 до 40 лет.
Если любой прием пищи вызывает у вас физический или психический дискомфорт, стоит обратиться к специалисту. На ранних стадиях заболевание легче лечится, что увеличивает вероятность отсутствия рецидивов после терапии. Врачи-гастроэнтерологи клиники ОН КЛИНИК разрабатывают индивидуальный план лечения даже в сложных случаях и делают всё возможное для повышения качества жизни пациентов.
О заболевании
Это хроническое состояние, при котором нарушается моторика пищевода и нижний пищеводный сфинктер не открывается должным образом во время глотания. Это затрудняет процесс транспортировки пищи и жидкости из пищевода в желудок.
В норме при глотании нижний пищеводный сфинктер (кардия) расслабляется, чтобы пропустить пищу в желудок. Однако при ахалазии кардии сфинктер остается напряженным, а перистальтика (волнообразные сокращения, способствующие движению пищи) ослаблена или вовсе отсутствует. Это приводит к задержке пищи в пищеводе, затруднению глотания, регургитации (обратному забросу непереваренной пищи в рот) и болям в груди.
Причины развития ахалазии кардии
На основании проведённых исследований и анализа научной литературы можно сказать, что точные причины этого заболевания все еще недостаточно изучены. Ученые выдвигают несколько гипотез относительно его происхождения, однако они остаются недостаточно проверенными. Ахалазия кардии в основном встречается у людей старше 30 лет.
Болезнь одинаково затрагивает как мужчин, так и женщин. Определение конкретной причины в каждом случае имеет значение для правильной терапии. В общем же, это важно для создания профилактических мер.
Патогенез расстройства
Ахалазия кардии — это сужение нижнего отдела пищевода, которое может иметь множество причин. Однако точные этиологические факторы пока не установлены. На сегодняшний день предполагается, что причины могут быть следующими:
- воспалительные и инфекционные заболевания мускулатуры пищевода, например, при длительном течении туберкулеза;
- другие воспалительные процессы инфекционного характера на фоне поражения тканей мускулатуры пищевода вирусами и бактериями;
- нарушения местной нервной функции, при которых страдают нервы, отвечающие за нормальную сократимость и расслабление мышц конечного отдела пищевода;
- верхнецентральные нарушения нервного регулирования, изменения в головном мозге, которые могут влиять на способность мускулатуры сокращаться и вызывать спазмы;
- недостаток определённых витаминов и минералов (чаще всего это нехватка витаминов группы B, тем не менее возможны и другие варианты).
Кроме того, предполагаются и другие возможные причины. Это могут быть как злокачественные, так и доброкачественные опухоли пищевода и верхнего отдела желудка (рефлекторная ахалазия кардии), так и аутоиммунные воспаления (например, симптом болезни Крона).
Иногда наблюдаются гормональные расстройства, такие как гипотиреоз или избыточная продукция гормонов щитовидной железы. При системной красной волчанке происходят комплексные воспалительные процессы различной интенсивности и направленности. Реже встречаются такие причины, как болезнь двигательного нейрона или миастения.
В таком случае заболевание часто сопровождается другими характерными симптомами, включая мышечную слабость, парезы и различные параличи. Выявить точную причину не всегда удается. По нашим оценкам, причиной остаётся неизвестной в 90% случаев.
Факторы повышенного риска расстройства
Существуют также факторы, повышающие риск возникновения заболевания, помимо его непосредственных причин. К ним можно отнести:
- избыточная масса тела, что может негативно сказаться на работе всего пищеварительного тракта и обмене веществ;
- заболевания центральной нервной системы невоспалительного характера, включая эпилепсию и опухоли;
- перенесённые нейроинфекции, менингит, энцефалит;
- влияние общих инфекционных заболеваний, например, ахалазия кардии часто обнаруживается после вирусных инфекций, таких как грипп;
- метаболические расстройства;
- гормональный дисбаланс (например, в период беременности, полового созревания или менопаузы, а также при заболеваниях щитовидной железы, гипофиза и других эндокринных патологиях);
- перенесённые травмы пищевода.
Множество из этих факторов риска можно скорректировать, однако делать это стоит только под наблюдением врача. Устранить их самостоятельно не получится.
Ахалазия кардии (ахалазия пищевода, спазм пищевода)
Пищевод выполняет не только функцию транспортировки пищи из рта в желудок, но и предотвращает её обратное движение. Это достигается благодаря координированным сокращениям глотки и пищевода, а также расслаблению верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Работу нижнего пищеводного сфинктера контролирует парасимпатическая нервная система, а его открытие при глотании осуществляется рефлекторно. Первичные перистальтические волны возникают в результате местного рефлекса. У пациентов с ахалазией отсутствуют тормозные нейроны, но возбуждающие нейроны функционируют нормально, что приводит к дисбалансу в передаче нервных импульсов.
Как следствие, сфинктер пищевода сохраняет постоянное напряжение.
Ахалазия кардии считается редким заболеванием, распространённость которого составляет 10 случаев на 100 000 человек. Чаще всего заболевание обнаруживается у взрослых в возрасте от 25 до 60 лет.
Причины развития ахалазии кардии При первичной идиопатической ахалазии наиболее вероятной причиной считается хроническое нервно-мышечное поражение пищевода, проявляющееся отсутствием рефлекторного открытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного пищевода. В этом случае сфинктер открывается только механически, под давлением еды, которая в нём скапливается.
Наиболее распространенной генетической причиной появления заболевания у детей является синдром Аллгрова, или синдром ААА, которому присущи ахалазия, алакримия и болезнь Аддисона. Врачи отмечают, что заболевание часто встречается у пациентов с синдромом Дауна, болезнью Гиршпрунга, синдромом Альпорта и другими.
У взрослых ахалазия может быть связана с врожденными аномалиями пищевода и его нервных волокон, или же с повреждением пищевода в результате воспалительных или опухолевых процессов и инвазий. Кроме того, это заболевание может быть проявлением других состояний, влияющих на функционирование пищевода, то есть иметь вторичный характер.
Например, нехватка витаминов группы B и D, а также недостаток гормонов щитовидной железы повышают вероятность развития ахалазии. Эксперты предполагают, что заболевание может быть соматическим следствием значительного психоэмоционального стресса и депрессии. Классификация заболевания В нашей стране принято использовать классификацию Б. В. Петровского (1962 г.), которая делит ахалазию на четыре стадии, основываясь на рентгенологических и эндоскопических исследованиях.
I (начальная) – пищевод не увеличен, рефлекс открытия кардии сохраняется, но моторика нарушена и не скоординирована; II – рефлекс открытия кардии отсутствует, наблюдается расширение пищевода до 4-5 см; III – значительного расширения пищевода до 6-8 см, задержка жидкости и пищи в нём, отсутствие двигательной активности; IV – резкое расширение пищевода (более 8 см), удлинение и S-образное искривление органа с атрофией стенок, длительная задержка пищи и жидкости. На международном уровне принята Чикагская классификация нарушений моторики пищевода, основанная на данных манометрии высокого разрешения, которая служит стандартом диагностики в оценке функции пищевода.
Ахалазия кардии: симптомы и лечение
Согласно вышеупомянутой классификации выделяются три типа ахалазии в зависимости от наличия и преобладания различных нарушений моторики пищевода. Основные симптомы ахалазии кардии включают: прогрессирующая дисфагия – это затруднение при глотании, когда пища и жидкость плохо проходят через пищевод. У пациента может возникнуть ощущение, будто пища застревает в горле.
В этом случае есть вероятность, что пища попадет в трахею, в результате чего у больного могут возникнуть хрипота и осиплость голоса. При этом дисфагия не зависит от консистенции пищи и со временем становится всё более выраженной. Со временем сфинктер пищевода расслабляется, позволяя пище попасть в желудок.
Острая дисфагия может появиться внезапно и, как правило, наблюдается у более молодых людей. Её возникновение зачастую связывают с психотравматической ситуацией.
Регургитация представляет собой процесс, при котором пища не может быть переварена в желудке, скапливается в расширенной части пищевода, подвергается действию пищеварительных ферментов и возвращается обратно с горьковатым вкусом. Это явление может произойти после обильной еды, физических активностей или если больной находится в горизонтальном положении.
Боли за грудиной часто возникают из-за неполного опустошения пищевода и хронического эзофагита. Когда боль связана с повышенным давлением в нижнем пищеводном сфинктере, она может проявляться в виде приступов. При плохой сократительности мышц пищевода пациенты ощущают продолжительные распирающие боли за грудиной. Боль также может спровоцировать спазмы мышц пищевода.
Обычно боль ощущается в области груди и может irradировать в гортань или нижнюю челюсть. К другим симптомам этого расстройства относятся потеря веса, икота, приступы тошноты, ночной кашель, повышенное слюноотделение и неприятный запах изо рта.
Пострадавший часто испытывает постоянное чувство голода, однако при этом теряет в весе.
- Рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом. При ахалазии можно выявить расширение просвета пищевода, отсутствие газового пузыря в желудке, замедленное удаление контрастного вещества из пищевода и неправильные перистальтические сокращения, а также сужение в конце пищевода, похожее на «пламя свечи»;
- Эндоскопия проводиться всем пациентам, у которых имеются симптомы, предполагающие наличие ахалазии, дабы исключить другие болезни. Важно обратить внимание на остатки пищи, жидкости и слизи в пищеводе. Параллельно оценивают состояние слизистой оболочки, ее толщину, цвет и блеск, а также проверяют наличие перистальтики;
Клинические проявления
- Прогрессирующая дисфагия (затруднение при глотании) при употреблении твердой и/или жидкой пищи. Порой подобные затруднения возникают с парадоксальным эффектом: твердую пищу проглатывать легче, чем жидкость. Нервное напряжение, необычная обстановка, разговоры во время еды и быстрый прием пищи, особенно плохо пережеванной и холодной, могут усугубить симптомы дисфагии.
- Регургитация – это спонтанное выбрасывание пищи из пищевода в полость рта без чувства тошноты. Существуют два вида регургитации: активная и пассивная. Активная регургитация касается пищевых остатков и слизи и возникает при небольшом расширении пищевода. Пассивная регургитация происходит независимо от приема пищи, чаще всего в горизонтальном положении или при наклоне. Иногда она может сопровождаться аспирацией пищи, что вызывает кашель и одышку, скрывая основное заболевание.
- Боли за грудиной. Интенсивные спастические боли могут возникать при ахалазии кардии, иногда они имеют распирающий характер. Боли могут появляться во время приема пищи из-за натяжения стенок пищевода и исчезать после регургитации или когда пища проходит в желудок. Они также могут быть следствием спазма гладкой мускулатуры пищевода, возникать как во время еды, так и без явной связи с ней.
- Потеря веса. Обычно она связана со снижением объема принимаемой пищи.
- Икота.
Существует три основных метода диагностики ахалазии кардии:
1. Рентгенография пищевода с использованием контрастного вещества. Это исследование проводится с барием, чтобы оценить степень расширения пищевода, его деформацию (S-образный пищевод), время задержки контрастного вещества, рельеф пищевода и зону перехода между пищеводом и желудком при открытии кардии, а также наличие газового пузыря в желудке и ряд других показателей.
Классификация по Б. В. Петровскому:
- I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода;
- II стадия — стабильный спазм кардии с умеренным расширением пищевода и усиленной моторикой стенок;
- III стадия — рубцовые изменения (стеноз) в мышечных слоях НПС с выраженным расширением пищевода и нарушением его тонуса и перистальтики;
- IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и периэзофагитом.
Дополнительно также используют пробы с нитроглицерином, карбахолиноном, ахетилхолином и синкалидином.
2. Эзофагогастродуоденоскопия. Это исследование позволяет определить степень расширения и отклонения просвета пищевода, наличие остатков пищи, жидкости и слизи. Одновременно оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, её толщина, цвет и блеск, а также проводится оценка перистальтики.
3. Манометрия пищевода (называемая «золотым стандартом»). Исследование измеряет давление в нижнем пищеводном сфинктере. Для ахалазии кардии характерно увеличение давления расслабления (выше 15 мм рт. ст.) и отсутствие перистальтической волны сокращения грудного отдела пищевода, при этом давление покоя может быть либо повышенным, либо в пределах нормальных значений (норма 10–35 мм рт. ст.).
Лечение
Цель лечения заключается в расширении кардии или снижении ее тонуса, чтобы улучшить прохождение пищи и жидкости через зону перехода между пищеводом и желудком.
Диета и корректировка образа жизни
Пациенты могут самостоятельно найти способы уменьшить выраженность дисфагии, применяя различные техники: запивание пищи жидкостью, заглатывание воздуха, многократные глотки, прогулки. Важную роль играет температура пищи: большинство пациентов отмечают, что теплая и горячая еда проходит лучше.
Не существует универсальной диеты, которая подошла бы всем пациентам. Необходимо выяснить индивидуальный перечень продуктов, усугубляющих дисфагию у конкретных людей, и исключить их из своего рациона.
Лекарственная терапия
Медикаментозное лечение часто не приносит значительных результатов и применяется у тех пациентов, которым нельзя использовать альтернативные методы. Основные группы препаратов включают блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Пневмокардиодилатация
На данный момент самым эффективным методом лечения является баллонная пневматическая дилатация под контролем флюороскопии. Этот процесс направлен на расширение суженного участка в зоне перехода пищевода и желудка с помощью кардиодилататора, что в свою очередь уменьшает давление в НПС и улучшает прохождение пищи через пищевод.
Ботулинотерапия
Ботулиновый токсин расслабляет гладкую мускулатуру, заблокировав выброс медиатора парасимпатической нервной системы, ацетилхолина, холинергическими нейронами и нарушая нервно-мышечную передачу, тем самым вызывая расслабление сфинктера и расширение пищеводно-желудочного перехода.
Хирургическое лечение
Если консервативные методы терапии не помогают, возникает необходимость рассмотреть вариант оперативного вмешательства.
Хирургические процедуры при заболеваниях пищевода
- Эзофагокардиомиотомия по Геллеру заключается в разрезе мышечной оболочки в нижнем отделе расширенного сегмента пищевода и кардиальной части желудка с обеих сторон. У 15% пациентов это может привести к возникновению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В связи с этим оптимальным хирургическим вмешательством считается эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией для предотвращения рефлюкса.
- Лапароскопическая миотомия с частичной фундопликацией в различных вариациях.
- На последней стадии заболевания может потребоваться экстирпация или субтотальная резекция пищевода с одновременной пластикой желудочной трубкой, применяя лапаро- и торакоскопическую техники.
- Наиболее перспективным хирургическим методом является пероральная эндоскопическая миотомия. В процессе этой операции создается туннель между слизистой оболочкой и мышечным слоем путем последовательного пересечения соединительных тканей и сосудов, после чего поэтапно рассекаются циркулярные мышечные волокна сверху вниз. Дефект в слизистой оболочке затем клипируется.