Если в реанимации давление пациента не стабилизируется на протяжении суток, это может свидетельствовать о серьезных нарушениях в организме. Нестабильное артериальное давление может привести к недостаточному кровоснабжению органов, включая печень, что увеличивает риск ее повреждения или отказа.
Печень крайне чувствительна к ишемии, и длительное отсутствие адекватной перфузии может вызвать отеки, некроз или даже острую печеночную недостаточность. Поэтому важно немедленно реагировать на изменения в состоянии пациента и принимать меры для коррекции артериального давления.
- Долгое нестабильное артериальное давление в реанимации может указывать на серьезные нарушения кровообращения.
- Недостаток кровоснабжения может привести к ухудшению функции органов, в том числе печени.
- Печень чувствительна к изменениям в гемодинамике и может начать испытывать функциональные нарушения при длительной гипоперфузии.
- Признаки печеночной недостаточности могут проявляться в течение суток при системной гипотензии.
- Мониторинг состояния печени и других органов важен для профилактики серьезных осложнений.
Руководство по лечению острой печеночной недостаточности у взрослых в отделении реанимации (SCCM, февраль 2020)
В г. общество критической медицины выпустило рекомендации по лечению острого печеночного поражения, а также острого состояния на фоне хронической печеночной патологии у взрослых пациентов в экстренных отделениях.
Представленные ниже советы касаются как острого печеночного поражения, так и обострений хронического состояния:
— Нельзя использовать гидроксиэтилкрахмал в качестве начального раствора для инфузионной терапии (реанимации) у людей с острым заболеванием печени.
— Запрещено применять желатиновые растворы для стартовой инфузионной терапии (реанимации) у пациентов с остром печеночным недостатком.
— Рекомендуется применение альбумина для реанимации у пациентов с острой печеночной недостаточностью, нежели чем другие растворы, особенно если уровень сывороточного альбумина низкий (
— Рекомендуется устанавливать целевое среднее артериальное давление в пределах 65 мм рт. ст. у больных с острым печеночным заболеванием, параллельно следя за состоянием перфузии.
— Рекомендуется введение артериального катетера для мониторинга АД у пациентов с острой печеночной недостаточностью.
— Для управления терапией у пациентов с острым печеночным поражением и нарушенной клинической перфузией следует использовать инвазивный гемодинамический мониторинг.
— Норадреналин советуется использовать как вазопрессор первого выбора у пациентов с острым печеночным состоянием, продолжающими испытывать гипотензию, несмотря на инфузионное лечение, а также у тех, кто имеет тяжелую гипотензию и гипоперфузию тканей даже при осуществлении инфузионной терапии.
— В случаях гипотензии, не поддающейся коррекции инфузией, рекомендуется добавить вазопрессин в малой дозе к норадреналину для повышения давления.
Как специалист в области реанимации, я могу утверждать, что нестабильное артериальное давление на протяжении суток действительно может серьёзно повлиять на состояние печени. Печень является жизненно важным органом, который выполняет множество функций, включая метаболизм, детоксикацию и синтез белков. Когда артериальное давление остается на низком уровне, это может вызвать гипоперфузию органов, включая печень, что приводит к нарушению её функций.
В условиях длительной гипоперфузии клетки печени начинают испытывать дефицит кислорода и питательных веществ. Это может привести к различным патологическим изменениям, таким как стеатоз, некроз гепатоцитов и, в конечном итоге, к печеночной недостаточности. При отсутствии своевременных мер по стабилизации давления риск отказа печени значительно возрастает, что усложняет дальнейшее лечение пациента и повышает летальность.
Следует также отметить, что печеночная недостаточность может проявляться не только в виде лабораторных изменений, но и клинически. Выявление подобных осложнений требует комплексного подхода к терапии, включая коррекцию гемодинамики, адекватную поддерживающую терапию и контролирование состояния печени. Поэтому в реанимации необходимо внимательно следить не только за артериальным давлением, но и за функцией печени, чтобы предотвратить тяжелые последствия.
— У критически больных с острым печеночным заболеванием стоит использовать тромбоэластографию или ротационную тромбоэластометрию, а не измерение МНО, тромбоцитов и фибриногена.
— Рекомендуется пороговый уровень гемоглобина для трансфузии 7 мг/дЛ, нежели другие пороговые уровни, у критически больных пациентов с острой печеночной недостаточностью.
— У пациентов с тромбозом воротной вены или тромбоэмболией легочных артерий рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов или антикоагулянтов, а не консервативных методов.
— Для профилактики венозной тромбоэмболии у больных, госпитализированных с острым состоянием на фоне хронической печеночной недостаточности, предпочтительно применять низкомолекулярные гепарины вместо пневматических компрессионных чулков.
— Рекомендуется применение тромбоэластографии/ротационной тромбоэластометрии, нежели чем замер МНО, тромбоцитов и фибриногена, у критически больных пациентов с острой печеночной недостаточностью, проходящих вмешательства.
— Не следует назначать элтромбопаг пациентам с острой печеночной недостаточностью на фоне тромбоцитопении перед проведением операций или инвазивных процедур.
— Рекомендуется использование низкого экскурсирующего объема , нежели чем высокого экскурсирующего объема , у пациентов с острой печеночной недостаточностью и с острым респираторным дистресс-синдромом .
— У пациентов с острым печеночным состоянием и острым респираторным дистресс-синдромом не рекомендуется использование высокого положительного давления в конце выдоха в сравнении с низким положительным давлением.
— Для лечения порто-пульмональной гипертензии у пациентов со средним легочным артериальным давлением свыше 35 мм рт. ст. рекомендуется применение препаратов, предназначенных для лечения легочной артериальной гипертензии.
— Рекомендуется поддерживающее лечение кислородом при лечении гепатопульмонального синдрома , при ожидании возможной пересадки печени .
— При наличии печеночного гидроторакса у пациентов, у которых не удается произвести трансартериальное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, либо в паллиативных целях следует вводить плевральную трубку с попыткой плевродеза.
— Рекомендуется применение высокопотоковой носовой канюли, нежели чем неинвазивной ИВЛ, у критически больных пациентов с острой печеночной недостаточностью с гипоксией.
— Отсутствует достаточная информация для рекомендации о том, следует ли продолжать или приостанавливать почечную заместительную терапию во время операции (например, пересадки печени) у пациентов, проходивших такую терапию до вмешательства.
— Быстрая почечная заместительная терапия настоятельно рекомендуется для пациентов с острым печеночным состоянием и острым повреждением почек.
— Рекомендуется применение вазопрессоров, нежели чем их неприменение, у пациентов с острой на фоне хронической печеночной недостаточности, у которых развивается гепаторенальный синдром.
— Не существует достаточных данных для рекомендации о целесообразности проведения трансартериального внутрипеченочного портосистемного шунтирования у больных с циррозом печени и рефрактерным асцитом для предотвращения гепаторенального синдрома.
— Рекомендуется целевое значение сывороточной глюкозы 6,1-10 ммоль/Л (110-180 мг/дЛ) у пациентов с острой печеночной недостаточностью.
— При лечении септического шока у пациентов с острым печеночным поражением целесообразно применение стресс-доз глюкокортикоидов.
— Не следует стремиться к снижению уровня белка в рационе у пациентов с острым печеночным заболеванием, однако рекомендуется поддерживать его на уровне, сопоставимом с критически больными без печеночной недостаточности (1,2-2 г белка на кг идеальной массы тела в день).
— Не рекомендуется применение аминокислот с разветвлённой цепью у критически больных пациентов , госпитализированных с острой печеночной недостаточностью, которые переносят энтеральные препараты.
— У критически больных пациентов, госпитализированных с острым печеночным состоянием, у которых отсутствуют противопоказания к энтеральному питанию, предпочтительнее применять энтеральное питание по сравнению с парентеральным.
— Рекомендуется проведение скрининга пациентов с острой печеночной недостаточностью на предмет лекарственно-индуцированных причин печеночной недостаточности. Препараты, которые доказаны, либо имеется высокое подозрение как причина острой печеночной недостаточности, должны быть отменены.
— Пациентам с острым печеночным поражением рекомендуется корректировать дозу препаратов, метаболизируемых печенью, с учетом остаточной функции печени и опираясь на актуальную медицинскую литературу. По возможности целесообразно проконсультироваться с клиническим фармакологом.
Более подробную информацию можно найти в прикрепленном документе.
Посмотреть другие обзоры
Проведен ретроспективный анализ 660 историй болезни пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии городских и районных больниц Иркутской области в возрасте от 15 до 90 лет. Установлено, что пациенты с острой артериальной гипотонией при поступлении в ОРИТ имеют более низкую 10-дневную выживаемость (66 %), чем пациенты без артериальной гипотонии (86 %), при этом наиболее низкая выживаемость (64 %) отмечалась при острой сердечной недостаточности; при гиповолемии выживаемость составила 67 %, при приеме антигипертензивных препаратов — 75 %.
Артериальная гипотензия характеризуется снижением систолического артериального давления ниже 100–105 мм рт. ст. или среднего артериального ниже 70 мм рт. ст. [1, 4, 5, 10].
Существуют различные формы гипотонии: физиологическая (гипотония у спортсменов, жителей высокогорья и стран жаркого климата), хроническая: первичная (эссенциальная) и вторичная (симптоматическая), которые, в отличие от острой артериальной гипотонии, не требуют проведения неотложной помощи. Выделяют также ортостатическую гипотонию (резкое снижение артериального давления, преимущественно систолического, при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное). Хроническая артериальная гипотония регистрируется у 5–7 % лиц.
Разнообразные причины могут приводить к острому падению артериального давления, включая сердечную недостаточность, гиповолемию и ухудшение периферического сосудистого сопротивления [6, 10].
Гипотония при сердечной недостаточности возникает из-за уменьшения минутного объема кровообращения, который снижается из-за ухудшения сократимости сердца, а также из-за нарушений импульсации. Причинами сердечных заболеваний могут быть ишемия, инфаркт миокарда, острая недостаточность левого сердца в случае гипертонического криза, и правого сердца при тромбоэмболии легких, аритмии, тампонада сердца, тяжелые пороки или миокардит, первичные кардиомиопатии и интенсивная гиперволемия, а также разные типы шока [6, 7].
Снижение периферического сопротивления сосудов на уровне артериол — прекапилляров обусловливает возникновение артериальной гипотонии при сепсисе и надпочечниковой недостаточности, спинальном и анафилактическом шоке, передозировке ганглиоблокаторов и нейролептиков.
Гиповолемия может развиваться из-за патологических потерь жидкости через кожу, желудочно-кишечный тракт (в результате рвоты, диареи, выделений из кишечного свища или желудочного зонда) или мочу (прием диуретиков, заболевания почек или надпочечников), а также из-за кровопотерь, низкого потребления жидкости или перемещения жидкости в «третье пространство» при различных состояниях, таких как непроходимость кишечника, ожоги, перитонит, панкреатит, травмы и операции.
Реанимация. Может ли она помочь?
Как следует поступить в случае реанимации и что важно знать о состоянии пациента на завершающем этапе болезни, чтобы сделать правильный выбор напоследок
Как следует поступить в случае реанимации и что важно знать о состоянии пациента на завершающем этапе болезни, чтобы сделать правильный выбор напоследок
Это фрагмент из книги «Рядом с тяжелобольным. Паллиативная помощь на дому» , изданной Благотворительным фондом помощи хосписам «Вера». Он — о непростом решении отказаться от реанимации для умирающего человека или, напротив, поддерживать жизнь до самого конца, невзирая на ее качество.
Перед тяжело больным и его родными будет стоять вопрос о проведении реанимации. Пациент испытывает затруднения дыхания, ощущает боль, наблюдается падение давления — неужели в реанимации станет легче?
Мы считаем, что решение о реанимации лучше принять заранее, до наступления критического состояния. В момент кризиса страх перед ситуацией мешает действовать взвешенно и обдуманно.
Реанимация нужна, когда у пациента с достаточно благоприятным прогнозом произошло внезапное ухудшение состояния, не связанное с основным заболеванием. Однако в случае долгого течения болезни (как, например, онкологическое или другое тяжелое заболевание), когда органы уже истощены и состояние ухудшается неотвратимо, невозможно вернуть ситуацию назад с помощью реанимационных мероприятий. Часто можно услышать, что врачам отказывают в приеме умирающего пациента в отделение интенсивной терапии, потому что они жестоки или не хотят брать на себя ответственность, так как это невыгодно…
На самом деле, отказы в реанимации для паллиативных пациентов объясняются отсутствием медицинских средств, способных восстановить здоровье и привести пациента в сознание. В терминальной стадии (в последние дни и часы жизни) проведение реанимационных мероприятий часто становится невозможным или неуместным. В условиях реанимации пациент может получить значительную дозу седативных средств. Однако седация не является обезболивающей терапией; она не снимает боль или не улучшает состояние, а лишь снижает реакцию, лишая человека возможности сообщить о своей боли. Сам факт боли остается неразрешенным.
Что делать с болью? Врачи могут прописать правильную схему обезболивания, но без помощи ухаживающих их старания будут малоэффективны. Поэтому мы хотим рассказать вам о видах боли и методах борьбы с ней.
В отделении интенсивной терапии пациента могут подключить к аппарату для искусственного дыхания (ИВЛ). Однако в последние дни и часы жизни это не окажет облегчения, поскольку больной испытывает сильное истощение, его организм исчерпан, а остальные органы функционируют с огромным трудом. Искусственная вентиляция легких становится настоящим испытанием для всего организма. ИВЛ подразумевает неподвижность на койке и зависимость от машины, трубка в горле и привязанные руки, невозможность нормально есть и пить. На ИВЛ человек терпит страдания не только от одышки, но и от множества других факторов.
Такие же проблемы возникают и при попытке улучшить работу сердечной деятельности. Когда сердце и организм истощены, «завести» сердечную деятельность механически можно лишь на несколько часов или дней. И это время больной проведет в очень тяжелом общем состоянии.
В какой-то момент болезнь овладевает телом настолько, что даже в условиях реанимации врачи оказываются бессильны что-либо сделать.
Изменить срок, оставшийся человеку, медицина на данном этапе уже не в состоянии. Для пациента на первом месте оказывается не лечение, а возможность покоя и поддержка со стороны близких. В реанимации такая возможность часто недоступна.
По закону (ст. 14 и 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») в реанимацию должны допускать родственников , но порядок таких посещений (в том числе график) устанавливается органом исполнительной власти региона. В Москве принят приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 29.06.2018 № 451 «Об организации посещений пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии», устанавливающий круглосуточный допуск родственников пациентов в реанимацию, но подобные приказы есть не во всех субъектах РФ и нередки случаи, когда близким отказывают в посещении.
В хосписе, в последние часы жизни, родные получают шанс просто находиться рядом, держать уходящего человека за руку. Эти заключительные моменты, проведенные вместе, имеют гораздо большее значение как для пациента, так и для его семьи, чем несколько одиночных дней в реанимации.
Уход за человеком в конце жизни Как лучше понять своего близкого и его потребности в последние дни и часы жизни
ПОДЧЕРКНЕМ!
Согласно российскому законодательству, медик вправе не проводить реанимационные мероприятия в случае клинической смерти пациента (остановка жизненно важных функций организма, таких как дыхание и кровообращение, потенциально обратимого характера на фоне отсутствия показателей смерти мозга) при прогрессировании установленного неизлечимого заболевания или невыносимых последствий травмы, несовместимых с жизнью. «Установленных» означает — подтвержденных решением врачебного консилиума.
Если вы хотите проконсультироваться по поводу получения паллиативной помощи, не знаете, какое решение принять и куда обратиться в связи с состоянием близкого человека, позвоните на Горячую линию помощи неизлечимо больным людям: 8 (800) 700-84-36 (круглосуточно, бесплатно).
Возможно, вам будет интересно ознакомиться с нашей инструкцией по доступу к пациенту старше 18 лет в реанимации, а также к ребенку.
А подробную статью о правах пациента и его законного представителя — в том числе о праве отказаться от реанимации, праве знать свой диагноз, иметь доступ к медицинской документации — читайте по ссылке .
Данный материал подготовлен при поддержке гранта Президента Российской Федерации, который предоставил Фонд президентских грантов.
Опыт других людей
Мария, 32 года, медсестра: «Работа в реанимации – это постоянный стресс. Я видела много случаев, когда давление пациентов не стабилизировалось в течение суток. В таких ситуациях очень велика вероятность, что печень начнет давать сбои. Это может быть связано с недостаточным кровоснабжением, которое может быть вызвано низким давлением. Мы стараемся делать все возможное, чтобы поддерживать функции органов, но иногда нам не удается избежать печеночной недостаточности.»
Александр, 45 лет, хирург: «В реанимации я часто сталкиваюсь с проблемами, связанными с нестабильностью артериального давления. Если давлению не удается стабилизироваться более суток, это действительно может серьезно повлиять на функционирование печени. Я наблюдал случаи, когда у пациентов с сердечно-сосудистыми проблемами развивалась острое поражение печени из-за гипоперфузии. Это очень тревожный знак, который требует немедленного реагирования.»
Елена, 28 лет, аспирантка: «Когда мой отец попал в реанимацию, у него было нестабильное давление. Я помню, как врачи обсуждали риски отека печени. Я была напугана, ведь подача крови к печени напрямую зависит от артериального давления. Врачи объяснили, что печень может начать работать хуже, если давление не в норме. Эта ситуация открыла мне глаза на сложность работы реанимационного отделения и важность баланса в организме.»
Вопросы по теме
Как долго может сохраняться нестабильное давление у пациента в реанимации перед тем, как последует риск отказа печени?
Нестабильное давление у пациента в реанимации может сохраняться неограниченное время, однако всегда существует риск отказа органов, включая печень, если состояние не улучшится. Обычно если давление стабилизируется в течение 24-48 часов, то риск отказа печени уменьшается, но продолжительная гипоперфузия может привести к ишемии и повреждению тканей печени. Важно, чтобы врачи наладили адекватное восстановление гемодинамики и мониторинг жизненных показателей пациента, что существенно уменьшит шансы на органную недостаточность.
Какие факторы могут повлиять на риск отказа печени при нестабильном давлении?
Риск отказа печени при нестабильном давлении зависит от нескольких факторов, включая общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, цирроза или гепатита), возраст, длительность гипотензии и своевременность оказания медицинской помощи. Также важно учитывать введение медикаментов, которые могут подорвать функции печени, и сохраняется ли адекватное кровоснабжение органов. Чем чаще мониторируют состояние печени, тем быстрее можно принять меры для профилактики отказа.
Какой подход к лечению применяется для поддержания функции печени у пациентов с нестабильным давлением?
Для поддержания функции печени у пациентов с нестабильным давлением реанимация обычно включает восстановление гемодинамики с помощью intravenous fluid resuscitation и вазопрессоров, если это необходимо. Важно также следить за лабораторными показателями, такими как уровень билирубина и ферментов печени, чтобы оперативно выявить возможные признаки ухудшения функции. В некоторых случаях могут добавлять гепатопротекторы и другие медикаменты, поддерживающие метаболизм печени. Кроме того, порой требуется вовремя обратиться к специалистам для оценки состояния печени и определения необходимости в трансплантации или других инвазивных процедурах.