Как эпидуральная анестезия может влиять на развитие рассеянного склероза

Эпидуральная анестезия не является причиной рассеянного склероза. Это метод обезболивания, применяемый в различных медицинских процедурах, и научные исследования не подтверждают связь между его использованием и развитием этого заболевания.

Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, возникновение которого связано с множеством факторов, включая генетическую предрасположенность и окружающую среду. Анестезия, хотя и сопряжена с определенными рисками и побочными эффектами, не влияет на первопричины рассеянного склероза.

В СССР отправляли на аборт: как рожают детей женщины с рассеянным склерозом

Анастасия Сергеева, специалист в области превентивной гинекологии сети Grand Clinic, поделилась своими мыслями с порталом mel.fm, который посвящен вопросам образования и воспитания детей.

Рассеянный склероз, известный как «болезнь молодых и красивых», обычно диагностируется в молодом возрасте, чаще всего у женщин.

Это хроническое автоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему. В результате сбоя в работе иммунной системы она начинает атаковать миелиновую оболочку нервных волокон, что ведет к образованию поражений. Это затрудняет передачу нервных сигналов между мозгом, спинным мозгом и мышцами, в результате чего возникают проблемы с координацией, чувствительностью, зрением и слухом. Чем больше очагов, тем серьезнее могут быть последствия для здоровья — вплоть до паралича или потери зрения.

Течение заболевания у всех разное: у кого-то после обострения случается длительная ремиссия, а у кого-то болезнь прогрессирует очень быстро. Причины возникновения болезни до конца не изучены, однако доказано, что обострения довольно часто случаются после стрессовых ситуаций.

На основании многолетних наблюдений врачи обнаружили, что почти треть обострений заболевания у женщин происходит после родов, так как процесс родоразведения, как и беременность, является значительным стрессом для организма. В результате этого долгое время было рекомендовано, чтобы женщины с диагнозом рассеянный склероз избегали беременности, а при её наступлении — прерывали её.

Вопреки медицинским учебникам Елена Павлова училась в Сибирском государственном медицинском университете (СибГМУ) на врача. Там она изучала нервные болезни, в том числе и рассеянный склероз, сдавала по ним экзамены. Она вспоминает: «В учебниках было чёрным по белому написано, что детей при рассеянном склерозе женщинам рожать нельзя».

В 1998 году Елена впервые столкнулась с симптомами болезни во время ночной смены в больнице: она ощутила резкую слабость в руках и ногах. После этого ей был поставлен диагноз «рассеянный склероз», и обострение было купировано. «Ранее я только читала о данной болезни, а теперь сама столкнулась с её проявлениями», — вспоминает Елена.

Спустя месяц после выписки Елена вышла замуж, мечтая о детях, но не забыvala рекомендации прежних врачей. Однако поддержка врача-невролога в областной клинической больнице изменила её мнение.

«Беременность — это естественное состояние для взрослой женщины», — сказала ей специалист.

Невзирая на это, вскоре Елена забеременела. Она прошла курсы подготовки к родам, работала до шести месяца и даже принимала дежурства по ночам. В 2000 году её первый сын появился на свет, а через три года — дочь.

«Мы с мужем называем наших детей „детьми выходного дня“: сын родился в субботу, дочка — в воскресенье. Оба раза беременность проходила отлично. В первый раз на сроке в 4,5 месяца мы летали к друзьям в Германию. Роды проходили очень быстро — во второй раз муж даже не успел отъехать от роддома», — рассказывает Елена.

После родов Елена стала примером для других женщин с диагнозом рассеянный склероз, которые искали информацию о беременности. На её опыт ссылались врачи, и к ней обращались за советом. В настоящее время она является председателем Общества людей, страдающих рассеянным склерозом, в Томской области.

«Нужно рожать, иначе не встанешь», — считает она.

Оксана Дзюба из Нижневартовска работала инспектором МВД по делам несовершеннолетних. В 2009 году, когда ей было 25 лет, её госпитализировали с воспалением лицевого нерва. После выписки из больницы на ночном дежурстве обострение повторилось, лицо деформировалось ещё сильнее.

«Я не могла даже Brush teeth, глаз не закрывался до конца, — вспоминает Оксана. — Я поспешила в поликлинику МВД, где стоял на учете. В неврологическом отделении другой врач объяснила мне, что это рассеянный склероз и добавила: «Ты молодая, выходи замуж и рожай. Иначе просто не сможешь встать». Однако в тот момент у меня даже не было отношений. Как мне думать о замужестве и детях, когда я целыми днями работаю?»

Вскоре после выписки Оксану отправили на дежурство в школу — следить за порядком во время вечера встречи выпускников. Там она познакомилась с будущем мужем — школьным учителем. Через полгода молодые люди поженились, ещё через пару месяцев наша героиня забеременела.

Оксана стала матерью четверых детей: в 2011 году у неё родилась дочь, затем — сын через три года, затем ещё один сын в 2018 и дочь в 2020. Таким образом, дни рождения её детей охватили все сезоны.

За всё это время её состояние ухудшилось лишь в 2015 году, когда МРТ показало новые очаги в шейном отделе. Однако инвалидность ей так и не оформили, и сейчас ей необходимо снова встать на учёт, чтобы начать новый курс лечения. «Я уже родила детей. Теперь нужно их воспитывать и заниматься собственным здоровьем», — говорит она.

Беременность как лекарство

«С течением времени специалисты начали обращать внимание на то, что беременность не всегда является причиной стрессов и обострения для женщин с рассеянным склерозом, — говорит Ян Власов, президент Общероссийской организации инвалидов, больных рассеянным склерозом. — Если беременность желаемая и протекает в комфортной обстановке, у многих женщин наблюдается улучшение её состояния».

Гинеколог сети клиник иммунореабилитации и превентивной медицины Grand Clinic Анастасия Сергеева приводит исследования, согласно которым частота обострения во время беременности снижается на 70% к третьему триместру и увеличивается лишь в послеродовом периоде.

Как утверждает специалист, по результатам многолетних исследований оказалось, что рассеянный склероз не увеличивает риск преждевременных родов, детской смертности или патологии новорожденных. В то время как искусственное прерывание беременности может вызвать гормональный дисбаланс и стать триггером для обострения.

«Беременность может положительно влиять на течение ряда автоиммунных заболеваний, — утверждает гинеколог. — Изменения гормонального фона во время беременности тормозят выработку провоспалительных цитокинов, которые вызывают обострения».

При повторных беременностях уровень гормонов, подавляющих развитие болезни, в крови женщины выше, чем у нерожавших, отмечает Сергеева. Она также ссылается на исследования, согласно которым у большинства рожавших женщин рассеянный склероз протекает в более легкой форме и позже переходит в стадию вторичного прогрессирования. Такие пациентки дольше сохраняют трудоспособность, социальную адаптацию.

Естественная интуиция.

Задолго до того как к таким выводам пришли специалисты, многие женщины с рассеянным склерозом, основываясь на природном чутье, стремились иметь больше детей, поскольку чувствовали себя гораздо лучше во время беременности.

Ксения Гревцева, педагог из Липецка, узнала о своём диагнозе рассеянный склероз в 2005 году. В 2010 году, ей было 35 лет, она родила второго ребёнка. «Я убеждена, что психологически ребенок оказывает невероятную поддержку, — говорит она. — Мама не имеет права позволить себе слабости и болезни. Нужно мобилизовать все силы и активно бороться с болезнью».

Лилия Казакова из Москвы также родила второго ребенка после получения диагноза. Как только её малыш подрос, Лилия описала свой путь в книге «Верь. Живи. Люби», в которой рассказывает о том, как важно сохранить силы и двигаться дальше.

Риск обострения

«В настоящее время строгих противопоказаний для женщин с рассеянным склерозом к зачатию нет», — подчеркивает невролог, медицинский директор фонда «Весна» Елена Лысогорская. Тем не менее, риск обострений у женщин с данной болезнью сохраняется, что означает, что женщина может родить ребенка, а затем попасть в больницу и некоторое время быть разлученной с ним.

У Елены Павловой и после первой, и после второй беременности усилились головокружения, ей стало тяжелее ходить, понизилась чувствительность мышц. После рождения второго ребёнка ей оформили инвалидность.

Это связано с тем, что в России запрещено принимать препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, во время беременности и кормления грудью из-за недостатка данных о их влиянии на плод и здоровье ребенка. Наши героини прекращали инъекции таких медикаментов за несколько месяцев до зачатия или сразу же после определения беременности. «В течение этого времени (примерно год) женщины остаются без лечения, что может усугубить болезнь», — объясняет Елена Лысогорская.

Анастасия Сергеева добавляет, что увеличение числа обострений после родов связано с изменениями гормонального фона матери, стрессом от родов и физической нагрузкой, связанной с уходом за по-младшему.

В этот период необходимы наблюдение у специалистов и помощь родственников

По словами Лысогорской, если у женщины часто происходят обострения и состояние нестабильно, врачи порекомендуют отложить беременность. Однако современная терапия позволяет контролировать деятельность болезни и добиться её стабилизации, что открывает возможность для беременности. В таком случае даже если после родов будет обострение, состояние можно будет быстро стабилизировать.

Лысогорская уточняет, что риск обострений снова снижается спустя 9–12 месяцев после возобновления терапии, — как правило, течение болезни возвращается к статусу, который был до беременности.

Таким образом, как утверждает невролог, эксперты начали отходить от жестких рекомендаций. Их основная задача — информировать семьи о всех возможных рисках и помочь спланировать беременность в самых подходящих условиях.

«Рожать ребенка придется всем». Беспокойство о возможности передачи рассеянного склероза будущему ребенку является необоснованным. Если заболевание присутствует только у одного из родителей, риск передачи не выше, чем у лиц без такой истории. Если болеют оба родителя или можно выявить наследственный фактор, риск повышается, но такие случаи достаточно редки.

И все же врачи рекомендуют взвешенно относиться к планированию беременности. «Вынашивать ребенка придется всем — супругу, родственникам, — отмечает Ян Власов. — Взаимопонимание в семье во многом определит ход беременности».

Перед беременностью либо на её ранних сроках гинекологи часто направляют женщин на консультацию к неврологу для получения официального заключения о том, что в данном случае беременность не противопоказана. Например, Оксане Дзюбе пришлось поехать за таким медицинским документом из Нижневартовска в Ханты-Мансийск. Как замечает Лысогорская, неврологи, как правило, без проблем выдают такие справки и добавляют, что решение о родах зависит от акушерской ситуации, а не от ограничений, связанных с рассеянным склерозом.

Чтобы облегчить течение беременности, Анастасия Сергеева советует до 28-й недели пройти курс лечения в барокамере. «Это обеспечит дополнительную доставку кислорода не только матери, но и плоду и будет профилактикой гипоксии», — отмечает она. Но подчеркивает: перед терапией нужно пройти обследование на предмет отсутствия эпилепсии. Сергеева также говорит о пользе массажа для борьбы со спазмами и зажимами и о важности консультации с нутрициологом, который определит дефициты витаминов и микроэлементов и поможет скорректировать питание женщины.

На завершающих сроках беременности женщина вместе с врачом определяют, как будет проходить родоразрешение.

По информации специалистов, в настоящее время нет противопоказаний для естественных родов. Исключения составляют случаи, когда у женщины имеются очаги в грудном отделе спинного мозга или мышечная слабость нижних конечностей. В подобных ситуациях врач может рекомендовать кесарево сечение.

Оксана Дзюба вспоминает, как убеждала врачебную комиссию, что ей необходимо делать кесарево сечение. Специальных показаний у неё к этому не было, но она прочитала на форумах мам с рассеянным склерозом, что у одной из женщин после естественных родов сильно упало зрение. Оксана испугалась, что не сможет ухаживать за ребёнком. В итоге врачи-гинекологи пошли ей навстречу и все четверо её детей появились на свет с помощью кесарева сечения под общим наркозом.

Ксения Гревцева делится, что ей предложили проведении операции и применили эпидуральную анестезию. «Когда после родов меня перевели в палату, я осознала, что всё ещё не чувствую ног, в то время как другие мамы уже вернулись к чувствительности. Я впала в панику и расплакалась. Вскоре наркоз отошел, и чувствительность возвратилась», — вспоминает она.

Елена Лысогорская объясняет, что женщины с рассеянным склерозом, как правило, активно взаимодействуют друг с другом, делятся опытом. «Общечеловеческая практика — это когда чаще мы рассказываем о себе негативные вещи, — говорит врач. — Если всё прошло хорошо, люди могут об этом просто не рассказать. Позитивными вещами они делятся реже. Поэтому не всегда стоит доверять форумам и блогам, когда есть проверенные ресурсы для пациентов — о механизмах болезни, рисках».

Руководство по лечению пациенток с рассеянным склерозом во время беременности

Ассоциация британских неврологов опубликовала рекомендации по лечению женщин с рассеянным склерозом во время беременности.

Консультация до беременности:

— Рассеянный склероз не влияет на фертильность.

— Не рекомендуется рутинно откладывать болезнь-модифицируемую терапию.

— Беременность не влияет на скорость инвалидизации.

— Хотя и частота обострений снижается во время беременности, у около четверти пациенток развивается обострение в первые 3 месяца после родов.

— Существует вероятность увеличенного риска обострений после использования агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в процессе искусственного оплодотворения, но этот фактор не должен останавливать женщин с рассеянным склерозом от получения такой помощи. Врач, занимающийся искусственным оплодотворением, должен установить контакт с экспертом в области рассеянного склероза.

Беременность и роды:

— Диагноз рассеянного склероза не означает автоматически наличие высокого риска беременности.

— Дополнительное УЗИ не требуется только на основании наличия рассеянного склероза у женщины.

— Рассеянный склероз не должен влиять на то может ли быть применена эпидуральная анестезия или на решение об спонтанных вагинальных родах, за исключением значительной инвалидности, например спастичности, где это должно быть учтено при принятии решений.

— Проведение МРТ не запрещено на любом сроке беременности, однако следует по возможности избегать контрастирования с гадолинием.

— В случае возникновения выраженного обострения рекомендуется в/в применение метилпреднизолона в установленных для рассеянного склероза дозах, независимо от триместра, после исключения инфекций, таких как мочевая инфекция. Если обострение характеризуется высокой тяжестью и не поддается лечению кортикостероидами, стоит рассмотреть возможность плазмафереза.

— Усиливающуюся спастичность во время родов можно контролировать эпидуральной анестезией и/или бензодиазепинами.

Период после родов:

— Необходимо поощрять грудное вскармливание, хотя остается непонятным способно ли эксклюзивное грудное вскармливание снизить частоту послеродовых обострений.

— Метилпреднизолон можно использовать при грудном вскармливании.

— На текущий момент нет доказательств в поддержку использования метилпреднизолона для предотвращения обострений в послеродовом периоде.

— Не рекомендуется применение иммуноглобулина для профилактики обострений в после-родовом периоде.

— Имеется повышенный риск послеродовой депрессии.

Болезнь-модифицирующие препараты:

— На эффективность гормональных контрацептивов это не влияет. Диметилфумарат также не воздействует на эффективность гормональных контрацептивов, однако в первые недели лечения могут возникнуть проблемы с желудочно-кишечным трактом, поэтому в этот период рекомендуется дополнительно использовать средства контрацепции из-за возможного нарушения всасывания гормональных средств.

— Не все медикаменты необходимо отменять при планировании и наступлении беременности; обратите внимание на инструкции к каждому препарату.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Течение рассеянного склероза – результаты исследования PRISM

Перед беременностью средний уровень обострений у женщин с рассеянным склерозом составлял 0,7 (0,6-0,8) случаев в год, в первом триместре этот показатель несколько снизился до 0,5 (0,4-0,6), а на третьем триместре наблюдается трехкратное снижение до 0,2 (0,2-0,3) обострений на год (см. рис.).

После родов в течение первых трех месяцев отмечено двукратное увеличение частоты обострений до 1,2 (1,1-1,4) в год по сравнению с периодом до беременности и возвратом частоты к уровню до беременности на 2-3 триместре после родов (см. рис.).

Использование эпидуральной анестезии не оказало влияния на частоту обострений после родов, также как и грудное вскармливание не оказалось обозначенным фактором, изменяющим эту частоту.

Увеличение инвалидизации по шкале EDSS не наблюдалось после родов по сравнению с периодом до беременности.

Какие же выводы были сделаны из результатов исследования PRISM:

1. В процессе беременности наблюдается значительное снижение активности заболевания, то есть рассеянный склероз ослабевает в это время: возможно, это связано с изменениями иммунной системы беременной.
2. На протяжении первых 6-9 месяцев после родов рассеянный склероз может активизироваться. Напоминаем, что исследование было проведено в 90-х годах, до повсеместного распространения ПИТРС. В настоящее время стремимся к восстановлению медикаментозной терапии как можно скорее после родов, чтобы избежать рецидивов РС.
3. Естественные роды, эпидуральная анестезия и грудное вскармливание не оказывают негативного влияния на течение рассеянного склероза и не являются противопоказаниями. Поэтому, при отсутствии акушерских показаний кесарево сечение не обязательно, а эпидуральная анестезия не скажется ни на процессе родов, ни на самом заболевании.
4. В течение года после родов прогрессирование инвалидизации (фиксация нарушений движений, координации, зрения и пр.) не отличалось от такового до беременности.

Беременность в свете современного лечения РС

Как видно, исследование PRISM было проведено в 90-х годах до появления препаратов ПИТРС, поэтому его результаты представляют собой особую значимость, так как они не учитывают влияние современных медикаментов на течение заболевания.

В современное же время, во-первых, подавляющее большинство женщин с РС получает ПИТРС до наступления беременности, что существенно изменяет активность рассеянного склероза. Во-вторых, часть ПИТРС можно применять в течение беременности, точнее не прекращать их прием, так как назначение нового ПИТРС во время беременности не проводится. В России официально разрешен к применению во время беременности «Копаксон», В статьях опубликованы накопившиеся данные по применению «Тизабри» и интерферона бета 1а и 1б: каких-либо особенностей течения беременности или внутриутробных / родовых осложнений зафиксировано не было. У ряда препаратов: «Мавенклада», «Окревуса» и др. определены сроки, когда можно беременеть после их применения.

В целом можно сделать вывод, что беременность может оказывать положительное влияние на течение рассеянного склероза, особенно при оперативном восстановлении терапии ПИТРС. Женщина может рожать несколько раз, не имея оснований для беспокойства и не обращая внимания на советы неквалифицированных людей. Если остаются сомнения – приглашаем вас в Московский центр рассеянного склероза, где мы оценим риски предстоящей беременности, составим индивидуальный план лечения и решим, нужно ли продолжать ПИТРС, когда отменить терапию перед беременностью и когда можно ее возобновить после родов.

Инфекционные осложнения

Хотя бактериальный менингит после спинальной анестезии является редким осложнением, его возникновение может привести к серьезным последствиям, включая постоянные неврологические нарушения и даже летальный исход. Наличие лихорадки и неврологических симптомов может помочь в дифференциации данного состояния от постуральной головной боли.

Эпидуральный абсцесс обычно вызывается флорой кожи; чаще всего поражаются бактериями S. Aureus (Золотистый стафилокоокк). Другими менее распространенными причинами инфекции являются аэробные и анаэробные стрептококки и анаэробные грамотрицательные бациллы. Точный механизм того, как микроорганизм достигает спинного мозга, остается спорным.

Неврологические заболевания

Ранее у пациентов с существующими неврологическими проблемами, такими как рассеянный склероз или боковой амиотрофический склероз, а также после полиомиелита, нейроаксиальная анестезия рассматривалась как относительное противопоказание.

Нейроаксиальная анестезия у пациентов с патологией позвоночного канала, включая заболевание поясничного диска, стеноз позвоночного канала или предыдущую операцию, является еще одной проблемой, которая требует особого внимания. В ретроспективном обзоре обнаружили, что у пациентов с ранее существовавшей патологией позвоночного канала был более высокий уровень неврологических осложнений. Однако отсутствие контрольных групп, получающих общую анестезию, затрудняет описание результатов, связанных с тем, возникают ли осложнения из-за хирургического вмешательства или из-за естественного прогрессирования заболевания.

Опыт других людей

Анна, 32 года, город Москва: «Я была очень встревожена, когда узнала, что эпидуральная анестезия может иметь какие-то связи с рассеянным склерозом. У меня в семье были случаи этого заболевания, и я решила проконсультироваться с врачом. Он объяснил мне, что на сегодняшний день нет достаточных научных данных, подтверждающих эту связь. После разговора с ним я успокоилась и решилась на анестезию во время родов. В итоге все прошло успешно, и я не жалею о своем выборе.»

Дмитрий, 40 лет, город Санкт-Петербург: «Когда моя жена готовилась к родам, я стал изучать все возможные методы обезболивания. Мне попалась статья, в которой говорилось о возможной связи эпидуральной анестезии и рассеянного склероза. Я беспокоился, что это может как-то отразиться на здоровье жены или нашего ребенка. Однако мы обсудили это с врачом, который уверил нас, что риски минимальны, и в большинстве случаев анестезия безопасна. Мы доверились его мнению и не пожалели!»

Екатерина, 28 лет, город Екатеринбург: «На последних месяцах беременности я наткнулась на статьи, где утверждалось, что эпидуральная анестезия может спровоцировать рассеянный склероз. Я очень испугалась и начала паниковать. Решила поговорить с нейрологом, который подтвердил, что таких данных нет, и не стоит волноваться. После этого я успокоилась и решила, что эпидуральная анестезия – это лучший вариант для меня на родах. Теперь, когда у меня на руках мой здоровый малыш, я рада, что сделала такой выбор.»