Как лечить сильный воспалительный процесс артроза: эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов

При сильном воспалительном процессе, связанном с артрозом, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут оказаться недостаточно эффективными. В таких случаях важно рассмотреть возможность использования кортикостероидов, которые обладают более мощным противовоспалительным действием, а также физиотерапевтические методы и реабилитацию, направленные на улучшение подвижности и уменьшение боли.

Дополнительно, лечебная физкультура и специальная диета могут помочь в поддержании здоровья суставов. Важно консультироваться с врачом для подбора оптимальной схемы лечения и минимизации возможных побочных эффектов от медикаментов.

Лечение и профилактика остеоартроза: препараты выбора (ч.1)

Остеоартроз представляет собой группу заболеваний с разной причиной, основой которых является повреждение всех составляющих сустава (хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц).

Преферанская Нина Германовна, доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат фармацевтических наук.

Примерно 20% людей старше 40 лет по всему миру страдают остеоартрозом или деформирующим артрозом. В России это заболевание встречается у 10–12% населения. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще диагностируется у женщин, тогда как остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) более распространён среди мужчин.

В основе патогенеза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими. Проявляется выраженными болями в области пораженного сустава или суставов, деформацией опорных суставов (тазобедренного, коленного), межфаланговых суставов кистей, поражением суставов позвоночника. При артрозе (в отличие от артрита) воспалительный процесс наблюдается обычно на поздних стадиях болезни. При разрушении хряща может возникать синовит — воспаление внутреннего слоя суставной сумки. Наиболее часто остеоартроз является основной причиной потери трудоспособности, уступая лишь ишемической болезни сердца.

Остеоартроз невозможно полностью излечить, и, к сожалению, он неизбежно прогрессирует. При повреждении суставного хряща легкой и средней степени тяжести можно добиться позитивных результатов с помощью комплексной консервативной терапии, которая сосредоточена на снижении воспалительных процессов, уменьшении отека, снятии мышечного напряжения, а также улучшении микроциркуляции и кислородного обмена в тканях. Правильный выбор медикаментов позволяет достичь высокой эффективности и безопасности лечения, предотвращает наступление инвалидности, что значительно повышает качество жизни пациентов.

К противоартрозным медикаментам относятся 7 основных категорий:

• Анальгетики (средства для облегчения боли с быстрым эффектом)
• Нестероидные противовоспалительные препараты – НПВС (как селективные, так и неселективные), которые обладают мощным противовоспалительным и обезболивающим действием
• Хондропротекторы с замедленным действием, изменяющие структуру хрящевой ткани
• Протекторы для синовиальной жидкости
• Глюкокортикостероидами действие местного характера
• Гомеопатические препараты с противовоспалительными свойствами
• Биологически активные добавки (БАД), рекомендованные для лечения остеоартроза.

БОЛЕУБИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Анальгетики направленно уменьшают и устраняют болевые ощущения, не подавляя сознание и не влияя на другие формы чувствительности. При остеоартрозе анальгетики подразделяются на препараты центрального и периферического действия.

Трамадол (Традол, Трамал) — синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий лекарственной зависимости. Трамадол — комплементарно связывается с m–рецепторами по типу агониста. Анальгетический эффект дополнительно опосредуется за счет влияния на адренергическую и серотонинергическую передачу.

Данный препарат блокирует нейрональное повторное поглощение норадреналина и серотонина в нисходящих антиноцицептивных путях, что ведет к увеличению тормозящих влияний на передачу болевых сигналов на уровне спинного мозга. В отличие от морфина, ЛП имеет минимальный наркотический потенциал, снижает вероятность развития зависимости и не включен в список наркотических средств. Используйте исключительно по назначению врача.

Обратите внимание! Возможные побочные эффекты: возможно возникновение болей в животе, пищеварительных нарушений, аллергических реакций, головокружений, сухости во рту и судорог.

Анальгезирующее действие ненаркотических анальгетиков связано с подавляющим воздействием на синтез простагландинов (ПГ) в центральной нервной системе. Эти препараты ингибируют фермент циклооксигеназу, что приводит к снижению выработки ПГ, участвующих в формировании болевых ощущений. Уменьшение образования простагландинов из арахидоновой кислоты, а также подавление высвобождения биологически активных компонентов (брадикинина, гистамина) нарушают передачу болевых экстра- и проприорецептивных сигналов, уменьшают чувствительность ноцицептивных рецепторов к механическим и химическим раздражителям, а также повышают порог возбудимости таламических структур, ответственных за болевую чувствительность.

Ацетаминофен (Парацетамол, Панадол, Эффералган) — это ненаркотический анальгетик (анальгетик-антипиретик), являющийся производным парааминофенола и активным метаболитом фенацетина. Он обладает способностью облегчать боль и снижать температуру. Особенно ярко выражен его анальгезирующий эффект в условиях воспаления, что связано с участием периферической нервной системы.

Эффект действия длится от 3 до 4 часов. Ацетаминофен помогает уменьшить боль различного происхождения и местоположения, однако не оказывает воздействия на болевые ощущения, вызванные спазмами гладкой мускулатуры. У него отсутствует противовоспалительная активность, а также не наблюдается противоревматического эффекта. Анальгезирующее действие связано с ингибированием синтеза циклооксигеназы в центральной нервной системе. При соблюдении терапевтических дозах побочные эффекты возникают крайне редко.

Важно! Передозировка возможно при длительном приеме и может приводить к серьезным поражениям печени и почек, а также проявлению аллергических реакций (кожная сыпь, зуд).

Ацетаминофен может использоваться самостоятельно для облегчения миалгии, артралгии и болей в суставах. Производится в форме таблеток и капсул по 0,5 г, а В виде суспензии (10%) для внутреннего применения и раствора (15%) для инъекций в ампулах. К комбинированным препаратам, где содержится парацетамол, относятся: Солпадеин, Пенталгин Плюс, Пентафлуцин, Цитропар и другие.

Кеторолак (Кеталгин, Кетанов, Кеторол) — это производное уксусной кислоты, известное своей сильной анальгетической активностью, хотя его противовоспалительное действие менее выражено по сравнению с другими нестероидными противовоспалительными средствами. Кеторолак быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, при пероральном приеме биодоступность составляет 80–100%.

Кеторолак используется как перорально, так и парентерально для облегчения боли средней и высокой интенсивности. Максимальный срок его применения не должен превышать 5 дней. При длительном использовании могут возникнуть побочные эффекты, аналогичные тем, что наблюдаются при использовании других нестероидных противовоспалительных средств (см. инструкцию). Препарат доступен в форме таблеток по 10 мг, а В виде раствора для внутримышечного и внутривенного введения с концентрацией 30 мг/мл в объеме 1 мл.

Кетопрофен (Артрозилен, Быструмкапс, Кетонал, Фастум, Фламакс) — производное фенилпропионовой кислоты – обладает выраженным анальгетическим действием, через 15 мин. после приема проникает в ЦНС, снижает синтез ПГ в ЦНС, влияет на таламические центры болевой чувствительности, подавляет экспрессию ЦОГ-2 в ЦНС. Обезболивающий эффект наступает через 30 мин. при введении внутрь, через 20 мин. — при в/м введении и через 10–15 мин. — при в/в введении. Выпускается в таблеток и капсул 0,05 г, в виде спрея (5%) д/наружного применения, флаконы с распылителем 50 мл, 5% раствора д/инъекций ампулы. 2 мл, 2,5% геля и 5% крема туба 30 г.

Неселективные НПВС действуют как ингибиторы как ЦОГ–1, так и ЦОГ–2. Это обширная категория медикаментов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действиями (см. МА №2/15, стр. 16).

Диклофенак натрия (Вольтарен, Диклоран СР, Ортофен, Ортофлекс) демонстрирует выдающиеся анальгезирующие и противовоспалительные свойства, являясь производным фенилуксусной кислоты. Он показывает свою эффективность при ревматоидных заболеваниях и хорошо переносится пациентами. Противовоспалительный эффект проявляется через несколько дней, а анальгезирующее действие начинается через 30 минут и длится до 8 часов.

Период полувыведения препарата достаточно короткий (Т½=1,5–2 часа), поэтому были разработаны пролонгированные версии: Реводин ретард, Фламерил ретард, Диклофенак ретард, Диклонат П ретард 100. После приема пролонгированной формы уровень активности препарата сохраняется на высоком уровне на протяжении длительного времени и зависит от дозы. По противовоспалительным свойствам Диклофенак-натрий значительно превосходит Ацетилсалициловую кислоту, Фенилбутазон и Ибупрофен. Доступен в различных формах: ампулы для инъекций, таблетки, кишечно-растворимые таблетки, пролонгированные таблетки, ректальные суппозитории, мазь, крем и гель. Диклофенак Выпускается в комбинации под торговым наименованием "Диклоран плюс", а в виде геля и таблеток п/о "Паноксен".

Важно! При продолжительном использовании препаратов, содержащих диклофенак, могут возникнуть побочные эффекты, характерные для НПВС.

Современное поколение НПВС — производное фенилпропионовой кислоты — Декскетопрофена трометанол (например, Дексалгин, Дексалгин 25) демонстрирует противовоспалительные свойства и выраженный эффект обезболивания. Обладает уникальным двойным механизмом действия (центральным и периферическим): путем ингибирования фермента ЦОГ и снижения синтеза простагландинов в ЦНС лекарства уменьшают передачу болевых сигналов и подавляют раздражение болевых рецепторов.

Представляет собой активный правовращающий изомер кетопрофена (99,9%). Препарат оказывает быстрый эффект, максимальная концентрация наблюдается через 30 мин. Не предусмотрено длительное лечение препаратом, прием рассчитан на 3–5 дней. Основными показаниями к применению являются болевой синдром легкой и средней интенсивности и хронические воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата.

Обратите внимание! Использование Индометацина и Пироксикама не оправдано, так как данные медикаменты могут вызывать серьезные побочные реакции, способствовать ухудшению состояния хрящевой ткани и иметь негативное взаимодействие с гипотензивными и диуретическими лекарственными препаратами.

Селективные нестероидные противовоспалительные средства, которые являются ингибиторами ЦОГ–2, демонстрируют сильные противовоспалительные, болеутоляющие и жаропонижающие свойства. Их основное действие заключается в селективном блокировании фермента циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2) и снижении выработки простагландинов, участвующих в воспалительных процессах, клеточной пролиферации и разрушении тканей.

Простагландины и аналогичные им биологически активные вещества (эйкозаноиды) образуются практически во всех органах и тканях и оказывают значительное влияние на множество физиологических процессов в организме. Эти вещества играют роль медиаторов воспалительных реакций, оказывают воздействие на гемодинамику в почках, а также участвуют в водно-солевом и lipidном обмене. Они создают условия для предотвращения кровотечений в места травм, активируют миграцию лейкоцитов в зоны воспаления и способствуют фагоцитозу инородных компонентов и другим процессам. В МА №2/15 упоминалось о препаратах, которые избирательно подавляют ЦОГ-2 и в основном воздействуют на воспалительные реакции, и они применяются в терапии подагры. Эти препараты также используются в лечении остеоартроза.

Эффективные средства для уменьшения боли в суставах

Для устранения механических болей, возникающих во время ходьбы и физических нагрузок, пациенту назначают обезболивающие препараты – Кетарол, Парацетамол, Ношпа и т.д.

Лекарства для обезболивания необходимо использовать строго по назначению и в указанных дозах. Превышение рекомендованной дозы, установленной врачом, может привести к нежелательным последствиям, включая повышение артериального давления, сбои в работе печени и пищеварительного тракта, а также ухудшение общего состояния здоровья.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Препараты этой категории способствуют уменьшению воспаления и снятию боли. Они могут быть представлены как в таблетированной или капсульной форме, так и в виде гелей и мазей для местного применения. Выбор лекарственного средства осуществляется лечащим врачом для каждого пациента индивидуально. Самовольный прием таких медикаментов может вызвать серьезные побочные эффекты. Обычно нестероидные противовоспалительные средства рекомендуют использовать в течение коротких курсов продолжительностью 5-7 дней.

Инъекции кортикостероидов могут значительно облегчить воспаление в затронутом участке. Эти уколы применяются при сильной боли, которую трудно снять с помощью таблеток, однако их не рекомендуется использовать на постоянной основе. Существует серьезная проблема: кортизон способен усугубить состояние и вызвать повреждение хрящевой ткани. Многочисленные медицинские исследования показали, что продолжительное применение кортизона приводит к стремительной гибели клеток хряща.

Причины

Часто можно услышать, что возникновение проблем с суставами связано с накоплением солей, подразумевая обычную поваренную соль, минеральные отложения или «шлаки». На самом деле дегенеративные изменения в хрящах происходят из-за их повреждений при нагрузках, при этом процесс восстановления не происходит должным образом. К числу факторов, увеличивающих риски, относятся:

• неактивный образ жизни – при этом одни и те же участки суставов подвергаются постоянной нагрузке, а низкая активность кровообращения не обеспечивает хрящевую ткань необходимыми веществами для восстановления;
• долгое пребывание в статическом положении, особенно в вертикальной позе – например, артроз часто наблюдается у парикмахеров;
• чрезмерно высокие физические нагрузки – в том числе у спортсменов;
• недостаток витаминов, питательных элементов и веществ, необходимых для формирования хрящей, таких как хондроитин, глюкозамин, коллаген 2 типа;
• венозная недостаточность, атеросклеротические изменения;
• избыточный вес, ожирение;
• сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, а также другие нарушения эндокринной системы, включая дефицит половых гормонов;
• негативные привычки;
• генетическая предрасположенность;
• возраст — первые симптомы могут проявиться приблизительно в 30-40 лет, однако после 70 лет заболевание выявляется более чем у 80% населения.

Степени развития артроза и классификация

Заболевание может быть в первичной форме – когда оно проявляется самостоятельно, без каких-либо предшествующих повреждений, и во вторичной – когда развивается в результате травмы или иных факторов, приводящих к разрушению суставных тканей. В зависимости от расположения различают артроз тазобедренных суставов (коксартроз), коленных (гонартроз), позвоночника (остеохондроз) и так далее. В зависимости от степени проявления дегенеративных изменений в хрящевой ткани выделяют следующие стадии:

• I – нулевая. Болевые ощущения отсутствуют, но может ощущаться дискомфорт при движениях.
• II – начальная (сомнительная). После длительных или интенсивных физических нагрузок возникает легкая болезненность, иногда сопровождаемая хрустом в суставах.
• III – легкая. Боль становится более выраженной, порой даже в состоянии покоя. Утром движения бывают скованными.
• IV – умеренная (дегенеративная). Болезненные ощущения не зависят от физической нагрузки, дегенеративные и воспалительные изменения затрагивают не только хрящевые ткани, но и окружающие мягкие структуры (связки, мышцы), происходит изменение прилежащих областей костей. Это вызывает выраженный отек.
• V – тяжелая (деформирующая). Появляется постоянная боль, усиливающаяся при движении, сопровождающаяся хрустом. Сустав приобретает деформацию, что видно даже при простом визуальном обследовании, мышцы ослабевают и подвергаются атрофии.

Стадии артроза

В зависимости от степени разрушения хрящевой ткани, можно различать различные стадии или степени артроза.

Степени и симптомы артроза

Артроз первой степени проявляется периодической болью в суставах, особенно после значительных физических нагрузок. Однако после отдыха дискомфорт, как правило, исчезает. Движения в суставе остаются в полном объеме, а мышечная сила в пораженной конечности не изменена.

При помощи рентгенографического исследования можно выявить легкие признаки повреждений суставов. Артроз второй степени характеризуется болезненными ощущениями не только при значительных физических усилиях, но также и при небольших нагрузках. Боль в суставах может сохраняться даже в состоянии покоя. Эта степень заболевания сопровождается чувством скованности и ограничением подвижности в суставах.

В результате это приводит к ослаблению мышц. Рентгеновское исследование может выявить изменения в суставе, уменьшение пространства между суставами и образование костных наростов вблизи этого пространства. При артрозе третьей степени любое движение вызывает значительные болевые ощущения. Боль в суставе ощущается даже в покое, что заставляет человека избегать движений для снижения дискомфорта.

В ряде случаев передвижение требует использования костылей или каталки. Иногда происходит сращивание костей – анкилоз (как при болезни Бехтерева).

При деформирующем артрозе наблюдаются необратимые трансформации в хрящевой ткани сустава, что ведет к полному нарушению его функций и структуры. Основной причиной деформирующего артроза является дисфункция в процессе формирования гиалинового хряща и синовиальной жидкости.

Диагностика артроза суставов

Главный способ диагностики суставных заболеваний – это рентгеновское исследование. При артрозе можно заметить изменения в суставной области, неровную структуру суставов и сужение суставной щели.

Наибольшему риску развития артроза подвержены суставы конечностей: тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые и суставы кистей.

При артрозе тазобедренного сустава вначале человек может ощущать лёгкий дискомфорт в области ног после физической активности, такой как бег или ходьба. Со временем боль становится более выраженной, появляются ограничения и ощущение скованности при движении. На стадии 3 заболевание пациент старается беречь ногу и избегает на неё наступать.

Артрит коленного сустава характеризуется болевыми ощущениями в области колена после выполнения движений сгибания и разгибания ног. Основной причиной артрита этой локализации нередко становятся старые травмы. Из-за подобных повреждений происходит нарушение нормального скольжения суставных элементов, что приводит к их ускоренному износу. В определенных ситуациях сустав может со временем потерять свою подвижность.

Диагностика артроза суставов

Заболевания суставов

Роза Исмаиловна Ягудина, доктор фармацевтических наук, профессор, заведующая кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, а также руководитель лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований в Первом МГМУ им. И. М. Сеченова.

Поражения суставов являются общей проблемой, затрагивающей все возрастные категории, особенно пожилых людей. Артралгии могут возникать по различным причинам, и порой распознать их источник довольно сложно. В данном обсуждении мы сосредоточимся на двух наиболее часто встречающихся заболеваниях суставов — остеоартрозе и ревматоидном артрите.

Этиология и течение остеоартроза

Остеоартрит (ОА) представляет собой хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, которое обусловлено нарушением равновесия синтеза и разрушения матрикса суставного хряща. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекаются все компоненты сустава. Существует несколько причин, которые могут способствовать развитию остеоартрита. Наиболее распространенной является механическое повреждение суставных поверхностей, возникающее в результате продолжительных статических нагрузок на сустав, а также нарушения регионального кровообращения. Основные факторы риска, способствующие возникновению остеоартрита, включают женский пол и пожилой возраст пациентов. В категорию риска попадают спортсмены, люди с избыточным весом и те, чья деятельность предполагает длительное нахождение на ногах.

Существуют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартрит. Причины первичного остеоартрита на сегодняшний день не установлены. К факторам, способствующим развитию вторичного остеоартрита, относятся дисплазия суставных и костных тканей, травмы, метаболические расстройства (такие как охроноз, гемохроматоз, подагра и другие), эндокринные заболевания (например, гипотиреоз, акромегалия и др.) и некоторые другие факторы.

При остеоартрите наблюдаются как локальные поражения суставов (менее трех различных групп), так и генерализованные (более трех групп). Генерализованный остеоартрит чаще выявляется у женщин и может передаваться по наследству.

Охроноз (алкаптонурия) представляет собой наследственное заболевание, связанное с избыточным накоплением в тканях гомогентизиновой кислоты из-за недостатка фермента гомогентизиназы.

Компенсированная форма остеоартрита может длительное время протекать без видимой симптоматики и обнаруживаться только посредством рентгенологического обследования суставов. Обычно такая форма встречается у более чем 80 % лиц старше 60 лет. Тем не менее, на определенных стадиях остеоартрит начинает проявляться клинически.

Основные симптомы остеоартроза:

• болевые ощущения в суставах (начальные ­боли);
• ограниченная подвижность;
• утренняя жесткость (до 30 минут);
• хруст (крепитация) в суставах при ­движении;
• болезненность при нажатии;
• изменения формы или структура ­суставов;
• нестабильность ­сустава;
• нарушения в функциональности ­суставов.

Основной клинический признак при остеоартрите — болевые ощущения в суставе, которые могут быть вызваны: синовиальной оболочкой, суставной капсулой, связками и мышцами вокруг сустава, надкостницей и субхондральной костью. Боль при остеоартрите имеет разнообразный характер и является одним из первых симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней жесткостью, отеком сустава, местным повышением температуры. Присоединение синовита ухудшает течение болезни. Со временем наблюдаются деформация и ограничение подвижности ­суставов.

Наиболее серьезными формами заболевания считаются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (артрит тазобедренного сустава). Третьей по важности локализацией является артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов рук (узелки Гебердена и Бушара).

Терапия остеоартроза

Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих ­задач:

• механическое разгружение пораженных суставов;
• устранение синовита и болевого синдрома;
• профилактика ухудшения заболевания.

К числу немедикаментозных подходов в терапии остеоартрита относятся: лечебная физкультура, плавание, коррекция массы тела, применение ортезов (наколенники, ортопедические стельки и прочее), физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия, массаж и бальнеотерапия (сульфидные и радоновые ванны и пр.). В случае недостаточной эффективности данных методов может быть назначена медикаментозная терапия.

Медикаменты для лечения остеоартроза можно условно разделить на три группы: 1. Быстродействующие симптоматические препараты для лечения суставов:

• анальгетики. Парацетамол — препарат, который рекомендуется как средство первой линии для избавления от болевого синдрома при остеоартрите.
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — такие как кеторолак, нимесулид, напроксен и другие. Рекомендуются пациентам, у которых отсутствует положительный эффект от приема парацетамола. Эти медикаменты можно принимать перорально, а Вводить парентерально или использовать наружно в форме мазей, кремов и гелей (более подробно можно ознакомиться в статье «Боли в спине»).
• опиоидные анальгетики (например, трамадол). Назначаются на короткий срок при неэффективности и/или непереносимости НПВП.

2. Симптоматические препараты с замедленным действием:

• диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые компоненты авокадо и сои. Эти лекарственные средства помогают уменьшить боль в суставах, что позволяет снизить дозировку НПВС и хорошо переносятся пациентами. Обезболивающий эффект сохраняется на протяжении нескольких месяцев после окончания лечения.

3. Препараты, изменяющие структуру хрящевой ткани:

• сульфат хондроитина и сульфат глюкозамина. Глюкозамин сульфат участвует в образовании мукополисахаридов, а его применение активизирует синтез гликозаминагликанов и протеогликанов в хрящевой ткани. Хондроитин сульфат является составной частью матрикса суставного хряща, проникающей в его структуры и влияющей на обменные процессы.
• производные гиалуроновой кислоты для введения в суставы. Они обладают длительным симптомомодифицирующим (обезболивающим) действием и способствуют улучшению подвижности суставов благодаря эффекту смазки и активации синтеза собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.

В случае развития реактивного синовита при остеоартрите рекомендуется проводить внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (гидрокортизона, триамцинолона, метилпреднизолона и др.)

Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина ­К.

Причины и протекание ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, которое в основном поражает периферические суставы, проявляясь в виде эрозивно-деструктивного артрита.

К основным этиологическим факторам можно отнести стрептококки групп А и В, микоплазмы, различные вирусы (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и другие), а Воздействия токсинов и прочее. Заболевание чаще всего возникает у людей с генетической предрасположенностью к ревматоидному артриту и наблюдается преимущественно у женщин в среднем и пожилом возрасте.

В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние ­органы.

Ключевым признаком ревматоидного артрита (РА) служит постоянный артрит мелких суставов рук и ног. Для данного заболевания характерны утренняя скованность, симметричное поражение, болезненность и отечность суставов, а также повышение температуры кожи в области пораженных суставов. Обычно РА развивается медленно, имеет волнообразный характер и медленно усугубляет суставные симптомы.

Клинические проявления ревматоидного артрита (РА) включают изменения в пястно-фаланговых суставах (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов, а В плюснефаланговых суставах с отклонением кисти наружу. Не только суставные, но и внесуставные симптомы РА включают в себя: подкожные (ревматоидные) узелки около локтевого сустава, серозиты (плеврит и перикардит), увеличение лимфатических узлов, периферическую нейропатию, кожный васкулит и другие. У 70-80 % пациентов в крови обнаруживается ревматоидный фактор (РФ), поэтому такой РА классифицируют как серопозитивный.

Существует несколько уровней активности ревматоидного артрита:

б) Уровень I — низкая активность. Наблюдаются умеренные болевые ощущения в суставах и легкая утренняя скованность. Показатели СОЭ и С-реактивного белка немного повышены.

в) Степень II — умеренная активность. Неприятные ощущения в суставах возникают не только во время движения, но и в состоянии покоя. Наблюдаются экссудативные проявления (отечность, скопление жидкости, бурсит) и значительно ограничена подвижность в суставах. Температура тела может быть субфебрильной, а уровень СОЭ составляет 30–40 мм/ч, также отмечается значительное повышение С-реактивного белка.

г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного ­белка.

Таблица 1 — Препараты для терапии ревматоидного артрита

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Цель терапии РА заключается в снижении симптомов артрита и внесуставных проявлений, остановке разрушения костей и деформации суставов, улучшении качества жизни пациентов и достижении ремиссии этого заболевания.

Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды ­(ГК).

Основные противовоспалительные лекарства (ОПВЛ) на сегодняшний день являются ключевыми средствами в терапии и назначаются после подтверждения диагноза РА. ОПВЛ снижают активность и размножение иммунных клеток, тормозят развитие эрозивных изменений в суставах, уменьшают активность патологических процессов (то есть обладают иммуносупрессивными свойствами), а также тормозят размножение синовиоцитов и фибробластов. Это приводит к значительному снижению клинической и лабораторной активности РА и способствует достижению стабильной клинической ремиссии.

БПВП классифицируются в зависимости от механизма воздействия и специфики применения. Их условно делят на препараты первой и второй группы. К препаратам первой группы относятся метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второй группы, такие как циклофосфан, азатиоприн и циклоспорин А, имеют более высокий уровень токсичности и меньшую эффективность, поэтому их обычно назначают в случаях непереносимости БПВП первой группы.

Глюкокортикостероиды при ревматоидном артрите используются как системно, так и локально. Эти препараты обладают ярко выраженным противовоспалительным эффектом и действуют быстро в зависимости от дозы, но они не воздействуют на ключевые патогенетические механизмы данного заболевания и не обеспечивают полноценного контроля его течения. Чаще всего их рекомендуют в сочетании с биологическими препаратами, позволяющими модифицировать течение болезни (БПВП). В случаях высокой воспалительной активности, наличия множества пораженных суставов или недостаточной эффективности БПВП применяют системную терапию низкими дозами глюкокортикостероидов (таких как преднизолон или метилпреднизолон) на длительный срок. При серьезных системных проявлениях ревматоидного артрита, таких как выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит или лихорадка, могут быть назначены средние и высокие дозы глюкокортикостероидов для перорального применения, а также пульс-терапия с использованием глюкокортикостероидов.

В качестве дополнительного способа устранения обострений РА используются инъекции глюкокортикостероидов (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон) как в сустав, так и в околосуставные ткани.

Для лечения ревматоидного артрита биологические препараты разрабатываются с применением биотехнологий и активируют противовоспалительные механизмы, воздействуя на специфические молекулы-мишени, такие как факторы некроза опухолей, цитокины и прочие.

Основными такими препаратами являются:
инфликсимаб, адалимумаб и этанерцепт (влияют на фактор некроза опухоли (ФНО-­α));
ритуксимаб (влияет на CD20 рецептор В-­лимфоцитов);
абатацепт (воздействует на CD80, CD86, CD28).

Биологические средства обладают значительным клиническим эффектом и замедляют разрушение суставов, поэтому занимают второе место по важности в лечении ревматоидного артрита после ­базисных противоревматических препаратов.

Нестероидные противовоспалительные средства выполняют вспомогательную роль в терапии ревматоидного артрита. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании активности циклоксигеназы (ЦОГ) и уменьшении синтеза простагландинов. НПВП обладают выраженным противовоспалительным и анальгезирующим эффектом, однако не влияют на прогрессирование заболевания. Их назначают для симптоматического лечения, обычно в комбинации с ­базисными противоревматическими препаратами.

Следует отметить, что неселективные НПВП препятствуют действию обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), тогда как селективные нацелены исключительно на ЦОГ-2. Селективные НПВП, такие как мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и другие, реже приводят к развитию НПВП-гастропатий и серьезных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, но полностью исключить риски их появления нельзя. Среди наиболее часто назначаемых при ревматоидном артрите НПВП можно выделить диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен и лорноксикам (подробности можно найти в статье «Боли в спине»)

Симптомы

Среди пациентов, которые интересуются, можно ли вылечить артроз суставов конечностей, чаще всего встречаются парикмахеры, продавцы, водители автомобилей и программисты. Эти люди проводят много времени стоя на ногах или сидя за компьютером или рулем авто. Большую нагрузку на суставы также испытывают танцоры, грузчики, строители, спортсмены.

Первым признаком артроза являются болевые ощущения и характерный хруст, возникающие при движении суставом. Неприятные ощущения часто распространяются в соседние участки. Многие пациенты замечают усиление боли с изменением погоды. В области пораженного сустава может наблюдаться отечность или припухлость. На более поздних стадиях болезни четко видна деформация костных структур.

Причины

Существует множество причин, способствующих появлению артроза. Эти причины могут быть как локальными, связанными с определённым патологическим процессом, так и системными, связанными с общими заболеваниями. К числу наиболее распространённых факторов, вызывающих артроз, относятся:

• нарушение кровообращения;
• сахарный диабет и другие болезни эндокринной системы;
• варикозное заболевание вен;
• повышенное артериальное давление;
• атеросклероз;
• травмы, вывихи и переломы;
• преклонный возраст;
• воспалительные заболевания суставов;
• дефицит микроэлементов в организме;
• псориаз;
• проблемы с осанкой;
• артриты и синовиты;
• лишний вес;
• перенесённые операции на суставах;
• частые случаи охлаждения.