Как поддержать реабилитацию детей с ревматоидным артритом: советы для родителей

Беседа с родителями пациентов, страдающих от ревматоидного артрита, является важной частью реабилитационного процесса. Основной акцент следует делать на том, как заболевание влияет на повседневную жизнь ребенка, и какие меры можно предпринять для облегчения его состояния. Родителям стоит объяснить значимость комплексного подхода к лечению, включая физическую терапию, медикаментозное лечение и психосоциальную поддержку.

Важно также создать доверительную атмосферу, где родители смогут делиться своими переживаниями и активно участвовать в процессе реабилитации ребенка. Поддержка семьи, знание о заболевании и открытое обсуждение проблем помогут не только улучшить качество жизни ребенка, но и способствовать его эмоциональному благополучию.

Ювенильный ревматоидный артрит

Каждый год в нашей стране примерно 300 000 детей сталкиваются с различными формами артритов. Под термином «ювенильный артрит» подразумеваются все суставные заболевания, которые касаются детей и подростков, включая ювенильный идиопатический артрит (ЮИА).

Ювенильный ревматоидный артрит, в настоящее время более точно называемый идиопатическим, является наиболее частым типом суставного воспаления среди детей и подростков. Это заболевание может проявляться в виде отечности суставов, резкого увеличения температуры или появления необъяснимой сыпи. Вне зависимости от проявляющихся симптомов, наличие слова «артрит» в диагнозе может оказаться неожиданным и озадачить родителей.

Артрит представляет собой воспалительный процесс в суставах, который сопровождается их отеком, болезненностью, покраснением и повышением местной температуры. Воспаление может быть острым – с продолжительностью всего лишь несколько недель или месяцев, после чего полностью исчезает. В то же время, оно может проявляться в хронической форме, продолжаясь месяцами и даже годами. Около половины случаев этой патологии могут сохраняться на протяжении всей жизни.

Наиболее распространенной формой поражений суставов в детском и подростковом возрасте является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) (ранее он назывался ювенильный ревматоидный артрит или ЮРА). Название изменилось, потому что это не детская версия взрослого заболевания.

Причины ЮИА

Зная симптомы и особенности каждого типа ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), вы сможете поддержать своего ребенка в активной и продуктивной жизни. Термин «идиопатический» подразумевает, что точные причины неизвестны; ученые пока не выяснили, почему у некоторых детей возникает ЮИА. Считается, что у детей с данным заболеванием есть специфические гены, которые могут активироваться под воздействием вирусов, бактерий или других внешних факторов. Однако нет данных, подтверждающих влияние пищи, токсинов, аллергий или недостатка витаминов на развитие заболевания. Для успешного лечения воспалительного процесса и снижения негативных последствий артрита крайне важна ранняя и точная диагностика.

На сегодняшний день точно неизвестно, что вызывает ЮИА у детей. Исследования показывают, что это аутоиммунное заболевание. При подобных патологиях белые клетки крови (лимфоциты) не могут отличить свои здоровые клетки от опасных возбудителей — бактерий и вирусов. Поэтому иммунная система дает команду выделять химические соединения, которые атакуют неприятеля.

Иммунные клетки выделяют воспалительные медиаторы, которые воздействуют на синовиальную оболочку, окружающую сустав. Эта оболочка отвечает за выработку жидкости, способствующей смазке суставов и их плавному движению. При воспалении синовиальной оболочки появляются болезненные ощущения, покраснение кожи, отек тканей и затруднения в движениях.

Артрит у детей

Поговорим о ювенильном ревматоидном артрите

Т.Г. Дрепа, детский кардиолог и ревматолог высшей категории, является главным внештатным детским кардиологом-ревматологом Министерства здравоохранения Ставропольского края и ассистентом кафедры педиатрии факультета последипломного образования ФПО ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава РФ.

– Тамара Григорьевна, расскажите, пожалуйста, что собой представляет заболевание ювенильный артрит? Каковы его симптомы? Какие могут быть последствия?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) представляет собой воспаление суставов, возникающее у детей младше 16 лет и имеющее аутоиммунный характер. Данный процесс обусловлен сочетанием наследственных и приобретённых нарушений в иммунной системе. Это приводит к переводу нормальной воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее состояние, сопровождающееся избыточной выработкой «провоспалительных» цитокинов, что способствует поддержанию хронического воспаления и разрушению хрящей и костной ткани.

Заболевание начинается с боли и припухания суставов, скованности движений по утрам, подъемов температуры. В ряде случаев сопровождается высыпаниями на коже, изменениями со стороны глаз. Спровоцировать развитие заболевания могут перенесенные инфекции, травмы, переохлаждение. Доказана генетическая предрасположенность.

Если не приступить к лечению своевременно или сделать это неправильно, это может привести к ограничению подвижности: ребенок окажется прикованным к постели и потеряет возможность двигаться. К счастью, в наши дни такие случаи встречаются редко – современные лечебные подходы способствуют сохранению активности, а в ряде случаев даже полностью избавляют от признаков недуга.

– Какие трудности возникают при диагностике ревматических заболеваний у детей, в частности ювенильного артрита?

Трудности заключаются в множестве клинических форм. У некоторых заболевание начинается с поражения суставов, а у других – с упорной лихорадки или сыпи, без явного суставного синдрома.

Педиатр в основном нацелен на диагностику распространенных заболеваний, а данная патология встречается у малого процента пациентов (0,6% детей). И ребенок нередко проделывает долгий путь от педиатра, ортопеда до ревматолога. Этот путь может занимать месяцы. За это время болезнь прогрессирует, и остановить ее значительно сложнее. Мы говорим о вопросах ранней диагностики на кафедре, конференциях, и случаи поздней диагностики в настоящее время встречаются значительно реже.

– Как осуществляется лечение? Какие современные средства и технологии используются?

При ювенильном артрите основная задача терапии заключается в подавлении аномальной реакции организма, который начинает вырабатывать агрессивные клетки и иммунные комплексы, а также биологические вещества, способствующие воспалению своих же клеток, в частности суставов и других тканей ребенка. Это необходимо для того, чтобы остановить и предотвратить дальнейшее разрушение суставов, достичь стойкой ремиссии, сохранить подвижность суставов и избежать инвалидности у ребенка.

Средствами первой линии являются иммунодепрессанты. Эти препараты назначают очень выборочно, в зависимости от формы и типа развития заболевания у ребенка. Применяют их длительно и непрерывно как базисную терапию, так как они действуют на иммунную реакцию, виновную в развитии артрита. Начинают лечение сразу после подтверждения диагноза в течение первых трех месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства пациентов вызывает обострение процесса.

Детям с ювенильным идиопатическим артритом (ЮРА) назначают иммунодепрессивные средства в небольших дозах. Наиболее популярным базовым противоревматическим препаратом для лечения ЮРА во всем мире считается метотрексат, который прошёл более 20 лет исследований на предмет его эффективности. Начинать лечение метотрексатом рекомендуется всем пациентам с активной формой артрита, которые уже проходили монотерапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), как в сочетании с внутрисуставными инъекциями глюкокортикоидов, так и без них в рамках комбинированной терапии.

– Какие есть достижения в лечении?

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), начиная с 2005 года, можно считать настоящим прорывом в терапии ювенильного идиопатического артрита (ЮРА). На протяжении 35 лет своей практики я наблюдала, как у детей зрение ухудшалось на 40%, а рост замедлялся из-за гормонотерапии. Радостно осознавать, что медицина сделала значительные шаги вперед. Биологические препараты имеют принципиальное отличие от глюкокортикоидов и иммуносупрессоров благодаря своей высокой селективности: они блокируют только определенные цитокины, инициирующие каскад иммуноагрессивного воспаления.

Роль биологических агентов в современном лечении детского артрита незаменима, так как они дают быстрый и выраженный клинический эффект и останавливают разрушение сустава. Их назначают пациентам, не чувствительным к традиционной терапии. Они позволяют избегать назначения глюкокортикоидов, а также добиваться стойкой многолетней ремиссии у детей. И, что самое важное, сохраняют суставы и органы функционально здоровыми, позволяя ребенку полноценно расти и развиваться.

Сегодня 30% детей, страдающих от серьезных форм ювенильного артритa, проходят биологическую терапию. Современные методы лечения помогли удвоить эффективность лечения пациентов; при условии внимательного отношения к ребенку и его болезни, соблюдения современных лечебных схем и активной реабилитации возможно добиться продолжительной ремиссии, а в некоторых случаях даже навсегда избавиться от недуга.

В последние годы ревматология сделала значительный шаг вперед – мы идем нога в ногу с Международными стандартами. Наш коллектив выражает огромную благодарность основоположникам нового прогрессивного этапа развития детской ревматологии в стране: главному детскому ревматологу МЗ РФ Е.И. Алексеевой, профессору И.П. Никишиной. Их профессиональными шагами внедрены стандарты современной терапии, позволившие лечить по-новому, их усилиями проводятся обучающие мероприятия, оказывается помощь с тяжелыми пациентами.

– Возникают ли какие-либо трудности при лечении ревматических заболеваний?

Трудности связаны с финансированием дорогих биологических препаратов. Тем не менее, в крае эти непростые вопросы удается успешно решать. С 2012 года системный вариант ювенильного идиопатического артрита (ЮРА) признан орфанным заболеванием, и все дети получают препарат тоцилизумаб за счет краевого бюджета. Дети с другими формами ЮРА обеспечиваются адалимумабом, этанерцептом и абатацептом.

Значительную помощь в организации финансирования и поставок препаратов биологической терапии предоставляет Министерство здравоохранения Ставропольского края. С 2017 года Фонд обязательного медицинского страхования выделяет средства для закупки биологических препаратов в ДККБ, а на базе отделения кардиологии и ревматологии был открыт кабинет биологической терапии. Все трудные вопросы можно решить, когда существует осознание важности своевременной помощи на всех уровнях.

– Что влияет на эффективность терапии? Каково значение комплексного метода лечения и что он подразумевает?

От тесной и плодотворной взаимосвязи основных участников лечебного процесса «врач–родители–пациент». От своевременного и комплексного подхода к лечению, который включает в себя лекарственную терапию и курс реабилитации.

Медикаментозная терапия ювенильного ревматоидного артрита может приносить отличные результаты, однако требует постоянного наблюдения, которое должен проводить опытный ревматолог. В начале курса лечения пациенту необходимо посещать врача не реже одного раза в месяц, затем — один раз в три месяца. На каждом приеме, в зависимости от активности воспаления и других параметров, ревматолог может корректировать терапию: изменять дозировку препаратов, добавлять новые медикаменты и т.д.

После стихания симптомов артрита приходит очередь реабилитационных мероприятий. Это особый режим, который необходимо соблюдать, пока острые симптомы заболевания не будут купированы. В этот период пациенты соблюдают диету, ходят на физиотерапию, занимаются гимнастикой. Механотерапия на специальных тренажерах, массаж и занятия лечебной физкультурой, которые проходят в специализированном кабинете ЛФК, помогают закрепить положительные результаты лечения на фоне серьезной комплексной терапии.

Приятно, что такой кабинет у нас есть. В нашей больнице он был создан лишь в прошлом году в рамках инициативы «Больше, чем реабилитация» компании «Pfizer». Занятия здесь предназначены для всех детей с ЮРА. Ранее каждый врач индивидуально разрабатывал с пациентом и его родителями необходимый набор упражнений.

Мы уже давно проводим ревматическую школу для пациентов, где обучаем их и их родителей аспектам реабилитации. Но чтобы появился специализированный кабинет с современным оборудованием – об этом мы только мечтали. В настоящее время реабилитационные процедуры в нашем учреждении достигли нового уровня, и мы признательны этой программе.

– Какие центры ревматологии в нашей стране являются лидерами? С кем из них вы сотрудничаете?

В России три ведущих центра: ревматологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, НИИ Ревматологии им. В.А Насоновой и Академия им. Сеченова. Мы обращаемся в эти центры, отправляем пациентов на консультации. Как правило, тактика лечения после это не меняется, но мы все равно с ними советуемся.

В ревматологических центрах Москвы мы всегда сталкиваемся с поддержкой и пониманием. Ежегодные ревматологические школы для детских ревматологов на базе Института ревматологии становятся доброй традицией, а также проводятся мастер-классы с участием специалистов из Израиля, Америки и Германии.

– Можете рассказать, какие реабилитационные мероприятия предусмотрены при юношеском ревматоидном артрите, кроме занятий лечебной физкультурой? Есть ли что-то еще, что следует учитывать после выписки? Например, диету или особый режим?

Диета обязательна. Для профилактики остеопороза включатся продукты, богатые кальцием. Цитостатики, предъявляют повышенные требования к печени, поэтому рекомендуется диета, близкая к диете № 5. Важнейший момент – никакой иммуностимулирующей терапии. Педиатры привыкли назначать виферон при острых респираторных заболеваниях, но здесь этого делать нельзя.

Любая терапия, стимулирующая иммунитет, способна способствовать ухудшению состояния. Вакцинация находится под ограничениями, поскольку любая вакцина может спровоцировать обострение.

Категорически не рекомендуется резкое изменение климатических условий и поездки к морю. Солнечное воздействие может нарушить работу иммунной системы, что часто приводит к обострению заболевания. К сожалению, после пребывания на море увеличивается риск инфекционных заболеваний.

А вот походы, прогулки, активные движения, развивающие мелкую моторику, например, «Лего», конструкторы, лепка, вышивание радуют детей и восстанавливают функцию суставов.

С врачами-педиатрами и родителями важно предотвращать интеркуррентные инфекции, а также минимизировать посещение мест с высоким риском заражения. Необходимо исключить воздействие солнечных лучей. К примеру, дети с ювенильным идиопатическим артритом не должны участвовать в летних мероприятиях, где они постоянно находятся под солнцем. Также следует быть внимательными к травмам, так как они могут спровоцировать обострение заболевания.

Педиатр должен контролировать переносимость базисной терапии, проверяя общие и биохимические анализы, ежегодно проводить контроль реакции Манту.

Интервью с экспертом о ювенильном артрите (лечение и профилактика), Т.Г. Дрепа

Т.Г. Дрепа — кардиолог и ревматолог для детей, обладающий высшей квалификационной категорией. Она занимает должность главного внештатного детского кардиолога-ревматолога Министерства здравоохранения Ставропольского края и является ассистентом на кафедре педиатрии факультета последипломного образования ФПО ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России.

– Тамара Григорьевна, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание ювенильный артрит? Как оно проявляется? Чем грозит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) представляет собой аутоиммунное воспаление суставов, возникающее у детей младше 16 лет. Основными факторами, способствующими возникновению и прогрессированию ЮРА, являются как генетические, так и приобретенные нарушения иммунной системы. Это приводит к превращению нормальной воспалительной реакции в хроническое, прогрессирующее воспаление, связанное с чрезмерной продукцией «провоспалительных» цитокинов, которые поддерживают длительное воспаление и приводят к разрушению хрящевой и костной ткани.

Болезнь проявляется через боли и отеки суставов, утреннюю скованность движений и повышение температуры. В некоторых случаях могут наблюдаться кожные высыпания и изменения в области глаз. Развитию заболевания могут способствовать перенесенные инфекции, травмы и переохлаждение. Генетическая предрасположенность также признана фактом.

Если не приступить к лечению вовремя или сделать это неправильно, это может привести к инвалидности: ребенок окажется привязанным к кровати и не сможет двигаться. К счастью, сегодня случаи такой тяжелой формы болезни становятся редкостью – современные методы терапии позволяют сохранить подвижность и иногда полностью избавиться от симптомов заболевания.

– В чем сложность диагностики ревматических заболеваний у детей, в частности ювенильного артрита?

Разнообразие форм делает диагностику трудной. У некоторых больных болезнь начинается с поражения суставов, в то время как у других – с persistent лихорадки или сыпи, не сопровождающейся выраженными суставными симптомами.

Педиатр в основном нацелен на диагностику распространенных заболеваний, а данная патология встречается у малого процента пациентов (0,6% детей). И ребенок нередко проделывает долгий путь от педиатра, ортопеда до ревматолога. Этот путь может занимать месяцы. За это время болезнь прогрессирует, и остановить ее значительно сложнее. Мы говорим о вопросах ранней диагностики на кафедре, конференциях, и случаи поздней диагностики в настоящее время встречаются значительно реже.

– Как осуществляется процесс лечения? Какие современные медикаменты и методики используются?

При ювенильном артрите главной целью терапии является подавление аномальной реакции организма, которая приводит к выработке агрессивных клеток и иммунных комплексов, а также биологических веществ, способствующих воспалению против нормальных клеток, в данном случае суставов и других тканей ребенка. Только таким образом возможно остановить и предотвратить дальнейшее разрушение суставов, добиться длительной ремиссии, сохранить двигательные функции суставов и фактически исключить риск инвалидизации ребенка.

Средствами первой линии являются иммунодепрессанты. Эти препараты назначают очень выборочно, в зависимости от формы и типа развития заболевания у ребенка. Применяют их длительно и непрерывно как базисную терапию, так как они действуют на иммунную реакцию, виновную в развитии артрита. Начинают лечение сразу после подтверждения диагноза в течение первых трех месяцев болезни. Отмена иммунодепрессантов у большинства пациентов вызывает обострение процесса.

Детям с ювенильным идиопатическим артритом (ЮРА) назначают небольшие дозы иммунодепрессантов. Во всем мире метотрексат считается основным препаратом для лечения ЮРА, прошедшим 20-летние исследования по его эффективности. Рекомендуется начинать терапию метотрексатом всем пациентам с активной формой артрита после проведения монотерапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) как в сочетании, так и отдельно с инъекциями глюкокортикоидов в рамках комбинированного лечения.

– Есть ли какие-либо прорывы в лечении?

Революцией в терапии ЮРА можно считать использование генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), которые начали применяться с 2005 года. За 35 лет своей практики я наблюдала снижение остроты зрения у детей на 40%, торможение роста на фоне гормональной терапии – очень приятно видеть, как медицина движется вперед. Биологические средства кардинально отличаются от глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов своей строгой селективностью, они блокируют именно те цитокины, которые инициируют весь процесс иммуноагрессивного воспаления.

Биологические агенты играют ключевую роль в терапии детского артрита, поскольку обеспечивают оперативный и заметный клинический эффект, предотвращая дальнейшее разрушение суставов. Они рекомендованы тем пациентам, которые не реагируют на традиционное лечение. Эти средства помогают избежать применения глюкокортикоидов и обеспечивают длительную ремиссию в течение многих лет. Кроме того, они сохраняют суставы и органы в здоровом состоянии, что позволяет детям свободно расти и развиваться.

В настоящее время 30% детей с тяжелыми вариантами ЮРА получают биологическую терапию. Современное лечение позволило сократить сроки лечения пациентов в 2 раза, изменить прогноз жизни пациентов при должном отношении к ребенку и заболеванию, соблюдении современных схем лечения и активной реабилитации можно достигнуть длительной ремиссии, а порой и просто забыть о болезни навсегда.

В последние годы область ревматологии сделала впечатляющий прогресс, и мы успешно следуем актуальным Международным стандартам. Наш коллектив выражает глубокую признательность пионерам нового этапа в развитии детской ревматологии в нашей стране: главному детскому ревматологу Министерства здравоохранения Российской Федерации Е.И. Алексеевой и профессору И.П. Никишиной. Благодаря их профессиональным усилиям были внедрены современные терапевтические стандарты, что дало возможность по-новому подходить к лечению. Также их деятельность включает проведение обучающих мероприятий и помощь в работе с тяжело больными пациентами.

– А есть ли какие-либо сложности в лечении ревматических заболеваний?

Проблемы возникают из-за финансирования дорогостоящих биологических терапий. Тем не менее, в регионе эти непростые вопросы успешно решаются. С 2012 года системный вариант ювенильного идиопатического артрита (ЮРА) признан орфанным заболеванием, и все дети получают препарат тоцилизумаб за счет бюджетных средств края. Дети с другими формами ЮРА обеспечиваются такими препаратами, как адалимумаб, этанерцепт и абатацепт.

Министерство здравоохранения Ставропольского края играет незаменимую роль в финансировании и организации обеспечения генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). С 2017 года Фонд обязательного медицинского страхования выделяет средства на закупку ГИБП для детской клинической больницы, а в рамках кардиологического и ревматологического отделений открыт кабинет биологической терапии. Все сложные вопросы могут быть решены, когда существует понимание важности оперативного оказания помощи на всех уровнях.

– От чего зависит успех в лечении? Что значит комплексный подход к лечению, что он в себя включает?

От близкого и продуктивного взаимодействия ключевых участников лечебного процесса «врач–родители–пациент». От оперативного и всестороннего подхода к терапии, который охватывает как медикаментозное лечение, так и программу реабилитации.

Лечение ЮРА медикаментозными препаратами может давать очень хорошие результаты и требует регулярного контроля, который должен осуществляться квалифицированным специалистом-ревматологом. В начале лечения пациент должен посещать врача не реже чем 1 раз в месяц, далее – 1 раз в 3 месяца. На каждом визите, в зависимости от активности воспалительного процесса и других показателей, схема лечения по решению ревматолога может меняться: может быть снижена или повышена доза лекарств, могут быть добавлены новые препараты и т. д.

После уменьшения проявлений артрита наступает время для реабилитационных мероприятий. Это специализированный режим, который необходимо соблюдать до тех пор, пока острые симптомы не будут устранены. В этот период пациенты придерживаются диеты, посещают физиотерапию и занимаются гимнастическими упражнениями. Механотерапия на специализированных тренажерах, массаж и занятия лечебной физкультурой в специализированном кабинете ЛФК способствуют закреплению положительных результатов, полученных в ходе серьезной комплексной терапии.

Приятно, когда такой кабинет существует. В нашей лечебнице он был открыт лишь в прошлом году в рамках программы «Больше, чем реабилитация» компании «Pfizer». Занятия в нем рекомендованы всем детям с ювенильным артритом. Ранее, до открытия кабинета, каждый врач индивидуально разрабатывал с пациентом и его родителями необходимые комплексы упражнений.

У нас давно существует пациентская ревматическая школа, где мы обучаем пациентов и их родителей вопросам реабилитации. Но вот так, чтобы был отдельный кабинет с современным оборудованием – об этом мы только мечтали. Сейчас, конечно же, реабилитационные процедуры в больницы вышли на новый уровень, и мы благодарны этой программе.

– Какие из ревматологических центров нашей страны считаются наиболее авторитетными? С какими из них у вас налажено сотрудничество?

В России три ведущих центра: ревматологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, НИИ Ревматологии им. В.А Насоновой и Академия им. Сеченова. Мы обращаемся в эти центры, отправляем пациентов на консультации. Как правило, тактика лечения после это не меняется, но мы все равно с ними советуемся.

В ревматологических учреждениях столицы России мы всегда ощущаем внимание и поддержку. Ежегодно проводятся ревматологические школы для педиатрических специалистов на базе Института ревматологии, а также мастер-классы с участием ревматологов из Израиля, США и Германии.

– Не могли бы вы уточнить, какие реабилитационные мероприятия предусматриваются при ювенильном идиопатическом артрите, кроме занятий лечебной физкультурой? Есть ли дополнительные рекомендации, которые следует соблюдать после выписки? Например, особая диета или режим дня.

Диета обязательна. Для профилактики остеопороза включатся продукты, богатые кальцием. Цитостатики, предъявляют повышенные требования к печени, поэтому рекомендуется диета, близкая к диете № 5. Важнейший момент – никакой иммуностимулирующей терапии. Педиатры привыкли назначать виферон при острых респираторных заболеваниях, но здесь этого делать нельзя.

Любая терапия, направленная на стимуляцию иммунной системы, способна привести к ухудшению состояния. Применение вакцин также не рекомендуется, так как они могут спровоцировать ухудшение болезни.

Недопустимы резкая смена климата, поездки на море. Инсоляция вызывает сбои в иммунной системе и зачастую заболевание обостряется. После моря, к сожалению, возрастает риск инфекций.

Походы, прогулки и активные занятия, такие как игры с «Лего», конструирование, лепка и вышивание, приносят детям радость и способствуют восстановлению функций суставов.

Врачи и родители должны предотвращать возможность интеркуррентных инфекций, ограничивая посещения мест с высоким риск заражения. Необходимо исключить воздействие солнечных лучей. К примеру, дети с ЮРА, участвующие в летних мероприятиях, должны быть освобождены от длительного пребывания на солнце. Следует также быть осторожными с травмами, так как они могут вызвать обострение заболевания.

Педиатр должен контролировать переносимость базисной терапии, проверяя общие и биохимические анализы, ежегодно проводить контроль реакции Манту.

Витамины при артрите

1. Артрон Комплекс.
2. Кальцинова.
3. Кальций Д3 Никомед.
4. Кальцемин Адванс.
5. Сократите потребление соли до 3 граммов в день.
6. Обеспечьте достаточное количество воды в вашем рационе.
7. Избегайте жирной, копченой и консервированной пищи.
8. Алкоголь и курение должны быть исключены.
9. Лучше всего включать в рацион нежирные кисломолочные продукты и постное мясо.
10. Овощи и фрукты Важны – они обеспечивают множество полезных свойств.

Лечение ревматоидного артрита

Для замедления прогрессирования артрита рекомендуется пройти курс, который включает в себя:

• Консервативные методы лечения, направленные на устранение основной причины заболевания;
• Хирургическое вмешательство, позволяющее заменить поврежденный сустав или удалить посторонние тела;
• Питание, ориентированное на продукты, богатые витамином Д и кальцием;
• Физиотерапевтические процедуры и регулярные физические упражнения;
• Бальнеотерапия и лечение в санатории.

Меры профилактики ревматоидного артрита

Снизить вероятность развития патологии суставов позволяет:

• Ограничение времени нахождения под солнечными лучами в жаркие дни;
• Снижение вероятности переохлаждения;
• Соблюдение гигиенических норм для уменьшения риска инфекционных заболеваний;
• Сокращение числа контактов с животными;
• Отказ от вакцинации и приема медикаментов для активизации иммунной системы.

Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов, причина которого остается неясной. Оно продолжается более 6 недель и наблюдается у детей до 16 лет.

Какова частота возникновения ювенильного ревматоидного артрита?

Ювенильный ревматоидный артрит– одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА — от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

Каковы причины развития ювенильного ревматоидного артрита?

В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, способствующих началу заболевания. Наиболее распространенными являются вирусные инфекции или их сочетания с бактериальными, травмы суставов, чрезмерное солнечное облучение или переохлаждение, а также профилактические прививки, особенно сделанные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции.

Хотя предполагается возможное участие инфекции в возникновении ювенильного идиопатического артрита (ЮРА), эта гипотеза до настоящего времени не имеет окончательного подтверждения. Установлена связь между началом заболевания и перенесенной ОРВИ, а также с вакцинацией против кори, краснухи и паротита. Интересно, что случаи проявления ЮРА после прививки против паротита чаще фиксируются у девочек.

Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В формировании хронических артритов вирусы не играют установленной этиологической роли. Предрасположенность к ювенильному идиопатическому артриту (ЮРА) подтверждается наличием семейных случаев этого заболевания, а также исследованиями близнецов и иммуногенетическими фактами.

Опасен ли ювенильный ревматоидный артрит?

При ювенильном идиопатическом артрите (ЮРА) у 40-50% детей наблюдается положительный прогноз, с возможностью ремиссии, которая может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Тем не менее, рецидивы заболевания могут возникать спустя годы после длительного периода ремиссии. У одной трети пациентов заболевание имеет непрерывно рецидивирующий характер.

Дети с ранним началом болезни и подростки с положительным ревматоидным фактором имеют высокий риск развития тяжелого артрита, что может привести к инвалидности из-за проблем с опорно-двигательным аппаратом. У пациентов с более поздним началом болезни существует вероятность трансформации в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом может возникнуть риск слепоты. Смертность при ЮРА крайне низка и наблюдается в случаях отсутствия своевременного лечения, а также при присоединении инфекционных осложнений или формировании амилоидоза.

Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

Главным клиническим признаком болезни выступает артрит. Заболевание суставов проявляется в виде болевого синдрома, отека, деформаций и ограничения подвижности, а также повышенной температуры кожи в области сустава. У детей наиболее распространены поражения крупных и средних суставов, таких как колени, голеностопные, лучезапястные, локтевые и тазобедренные суставы; реже страдают мелкие суставы рук. Характерной особенностью ювенильного идиопатического артрита является вовлечение шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов.

Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, которые могут приводить к разрушению хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей (пространства между концами костей, образующих суставы) вплоть до развития анкилозов (сращения суставных поверхностей костей, образующих суставы).

Кроме поражения суставов, могут наблюдаться и другие проявления, не связанные с суставами:

• Температура тела может повышаться, иногда достигая значительных значений; как правило, это происходит утром и может сопровождаться ознобом, усилением болей в суставах и появлением сыпи. Снижение температуры часто сопровождается обильным потоотделением. Лихорадочный синдром может длиться недели, месяцы, а иногда и годы, и часто предшествует возникновению суставных заболеваний.
• Сыпь проявляется в разнообразных формах, не вызывает зуда и располагается в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях; она быстро исчезает, но может усиливаться в период высокой температуры.
• Поражение сердечно-сосудистой системы, серозных оболочек, легких и других органов. Клинические проявления поражения сердца при ювенильном ревматоидном артрите: дискомфорт за грудиной, в области сердца, а Возможное появление болей в верхней части живота; ощущение нехватки воздуха, вынужденное положение тела во время сна (ребенку удобнее сидеть). Ребенок отмечает нехватку воздуха. Наблюдается бледность кожи и цианоз носогубного треугольника, губ, пальчиков; возможно расширение ноздрей, а также отеки на голенях и стопах. При поражении легочной ткани у пациента могут возникать затруднения при дыхании, а также кашель, который может быть как влажным, так и сухим. При вовлечении органов брюшной полости возникают боли в области живота.
• Увеличение лимфатических узлов может достигать 4-6 см в диаметре. Обычно лимфатические узлы подвижны и не вызывают болевых ощущений.
• Увеличивается размер печени и селезенки.
• Поражение глаза часто наблюдается у девочек, страдающих от ЮРА в младшем возрасте. Характеризуется покраснением глаз, повышенным слезоотделением, боязнью света, неправильной формой зрачка и ухудшенной остротой зрения. В конечном итоге это может привести к полной потере зрения и глаукоме.
• Замедление роста и остеопороз являются одним из проявлений ювенильного ревматоидного артрита. Замедление роста особенно заметно при продолжительном и активном течении заболевания. Остеопороз проявляется уменьшением костной плотности и увеличением её хрупкости, что может вызывать боли в костях. Одним из серьезных последствий остеопороза является компрессионный перелом позвоночника.

Каким образом осуществляется диагностика ювенильного ревматоидного артрита?

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основывается на результатах осмотра пациента врачом-ревматологом и комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Какие имеются способы терапии и предупреждения ювенильного ревматоидного артрита?

Лечение ювенильного ревматоидного артрита представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую коррекцию.

Задачи терапии ЮРА:

• уменьшение воспалительных процессов
• снижение системных проявлений и суставной боли
• поддержание функциональности суставов
• предотвращение или замедление разрушительных изменений в суставах, предотвращение инвалидности
• достижение состояния ремиссии
• улучшение качества жизни пациентов
• снижение побочных проявлений терапии

Лечение ЮРА можно классифицировать на два основных типа: симптоматическое, включающее нестероидные противовоспалительные средства и глюкокортикоиды, и иммуносупрессивное, целью которого является подавление иммунной системы. Использование НПВП и глюкокортикоидов помогает быстро снять болевой синдром и воспалительные процессы в суставах, а также улучшить их функциональность, однако не предотвращает их разрушение. Иммуносупрессивная терапия замедляет прогрессирование разрушительных процессов и снижает уровень инвалидности.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Чаще всего у детей применяются диклофенак, напроксен, нимесулид и мелоксикам. Терапия исключительно НПВП ограничивается сроком в 6-12 недель до получения точного диагноза ювенильного идиопатического артрита (ЮРА). После этого необходимо обязательно сочетать НПВП с иммунодепрессантами. При длительном использовании НПВП или превышении рекомендованной дозы могут возникнуть побочные эффекты.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды являются гормональными лекарственными средствами. Они обладают выраженным и быстродействующим противовоспалительным эффектом. Глюкокортикоиды применяются для инъекций в сустав (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), для внутривенного введения (преднизолон, метилпреднизолон) и для перорального приема (преднизолон, метилпреднизолон).

Нецелесообразно начинать терапию пациентов с ювенильным идиопатическим артритом с применения глюкокортикоидов в пероральной форме. Их следует назначать, если другие методы лечения оказались неэффективными. Не рекомендуется применять глюкокортикоиды внутрь для детей младше 5 лет (особенно до 3 лет), а у подростков это может стать причиной значительного замедления роста.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

Терапия, подавляющая иммунный ответ

Иммуносупрессивная терапия занимает ведущее место в лечении ревматоидного артрита. Именно от выбора препарата, сроков назначения, длительности и регулярности лечения часто зависит прогноз для жизни пациента и для течения заболевания. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Ключевыми средствами для терапии ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид и их комбинации. Эти препараты показывают высокую эффективность, приемлемую степень переносимости и минимальную частоту возникновения нежелательных эффектов, даже при длительном (многолетнем) использовании.

Циклофосфамид, хлорамбуцил и азатиоприн применяются для терапии ЮРА довольно редко из-за высокой вероятности серьезных побочных реакций. Гидроксихлорохин, D-пеницилламин и препараты на основе золота почти не используются из-за низкой эффективности.

При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы – иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей – возобновить приём препарата.

Биологические элементы

Последние достижения науки позволили создать новую группу лекарств – так называемых биологических агентов. К ним относятся: инфликсимаб, ритуксимаб. Данные препараты являются высоко эффективными для лечения определенных вариантов течения ЮРА. Лечение этими препаратами должно проводиться только в специализированных ревматологических отделениях, сотрудники которых имеют опыт применения подобных лекарственных средств.

Операционное вмешательство

Операционное вмешательство рекомендуется при наличии значительных деформаций суставов, мешающих осуществлению даже самых простых ежедневных задач, а также при тяжелых анкилозах. Главной процедурой хирургического характера является замена суставов.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Избежать прогрессирования ЮРА невозможно из-за нехватки информации о факторах, способствующих его появлению.

Для предотвращения развития обострений заболевания необходимо соблюдение следующих правил:

• Следует избегать воздействия солнечных лучей (находиться на открытом солнце вне зависимости от местоположения).
• Не допускать переохлаждения.
• Стараться не изменять климатическую зону.
• Снизить вероятность контактов с инфекциями.
• Избегать взаимодействия с животными.
• Пациентам с ЮРА запрещено проводить любые профилактические прививки (кроме теста Манту) и применять препараты, способствующие повышению иммунного ответа организма (ликопид, тактивин, полиоксидоний, иммунофан, виферон, интерферон и другие).