Как правильно вводить анестетик под оболочки спинного мозга на уровне поясничных позвонков

Введение раствора анестетика под оболочки спинного мозга на уровне поясничных позвонков (обычно это уровень L2-L3 или L3-L4) является стандартной практикой для проведения спинальной анестезии. На уровне L1-L2 риск повреждения спинного мозга значительно возрастает, так как на этом уровне находится его конус, а ниже — только нервные корешки. Поэтому вводить анестетик именно на уровне 1 п 1 нецелесообразно и может быть небезопасно.

Кроме того, правильный выбор уровня введения обеспечивает наиболее эффективную анестезию при минимальных рисках осложнений. Поэтому для выполнения спинальной анестезии следует придерживаться рекомендуемых анатомических ориентиров и избегать ненадежных мест введения, таких как L1-L2.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Основными показаниями для применения эпидуральных инъекций кортикостероидов являются радикулопатии шейного и поясничного отдела.

Также такие инъекции назначаются при стенозе спинномозгового канала, так как они помогают снизить давление, вызванное воспалительным отеком тканей.

К другим показаниям относятся:

• постламинэктомический синдром,
• переломы позвонков с компрессией,
• переломы крестца,
• дегенеративные изменения межпозвоночных дисков,
• постгерпетическая невралгия.

При постгерпетической невралгии применяют смесь кортикостероида с местным анестетиком, которая помогает стабилизировать аномальное возбуждение ганглия заднего корешка.

Эпидуральные инъекции кортикостероидов представляют собой стандартную альтернативу хирургическому лечению и могут комбинироваться с пероральными препаратами или использоваться отдельно.

При эпидуральных инъекциях концентрированная доза кортикостероида поступает непосредственно к патологическому очагу.

Дозировка инъекций обычно составляет меньшую, чем в случае перорального или внутривенного введения медикаментов.

Считается эффективно, что применение кортикостероидов при эпидуральных инъекциях наиболее результативно в первые три месяца после появляются радикулопатии, так как оно предотвращает формирование фиброза и спаек вокруг нервного корешка.

В большинстве случаев дискомфорт, связанный с грыжами дисков, проходит самостоятельно в течение года.

Кортикостероиды значительно уменьшают этот временной промежуток.

Пациент сохраняет активность, избегает риска ухудшения физической формы и продолжает работать. Инъекции кортикостероидов избавляют пациента от необходимости ежедневного приема таблеток, которые могут вызывать побочные явления или быть неэффективными.

При возникновении радикулопатии целесообразно попробовать сначала эпидуральные инъекции кортикостероидов перед назначением наркотических анальгетиков. Ранее врачам приходилось выполнять инъекции без рентгенологического контроля, что вело к необходимости введения больших доз препаратов.

Сегодня, благодаря внедрению флуороскопии, дозировка значительно снизилась. В среднем пациент может проходить до четырех инъекций в год, без нарушения работы гипофизарно-надпочечниковой системы, что часто трактовалось неверно как три инъекции за всю жизнь.

Общего мнения относительно того, какой кортикостероид и как часто нужно вводить в эпидуральное пространство, не существует.

В procedures используется триамцинолон ацетонид (Кеналог); согласно нижеизложенным дозам.

Но если вы решили использовать метилпреднизолона ацетат, бетаметазона ацетат или любой другой препарат, дозу необходимо пересчитать.

Например, 40 мг триамцинолона ацетонида соответствуют 6 мг бетаметазона ацетата.

Важно, чтобы врач проинформировал пациента о том, что кортикостероиды не дают немедленного эффекта.

Облегчение боли наступает через 4-7 дней после инъекции, а для достижения стойкого эффекта может потребоваться несколько процедур.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Для осуществления элидуральных инъекций кортикостероидов чаще применяются следующие методы доступа:

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникающие вопросы и получить его информированное согласие.

Процедура проводится в специально оборудованном кабинете с флуороскопом.

Пациент располагается на рентгеновском столе в положении лицом вниз (в прон-позиции). Перед началом манипуляции повторно проверяется готовность пациента и оборудование, а также устанавливаются приборы для мониторинга гемодинамики и оксигенации.

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Флуороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней (фронтальной) проекции. Угол наклона подбирают таким образом, чтобы трубка аппарата располагалась перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.

Если у пациента наблюдается выраженный лордоз, может понадобиться значительный наклон флуороскопа. Находят необходимый участок эпидурального пространства и при помощи металлического маркера отмечают кожу над нижней пластинкой знаком «Х».

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят эпидуральную иглу Туохи, направляя ее перпеидикулярно коже и параллельно флуороскопу.

Иглу продвигают до достижения ей пластинки, после чего слегка отводят ее и двигают вверх и медиально, направляясь к центру эпидурального пространства.

Далее игла входит в плотную желтую связку, фиксируя ее на месте. После этого мандрен из иглы вытаскивается, и к ней подсоединяется стеклянный шприц.

В шприц автор предпочитает набирать 3 мл физиологического раствора, некоторые врачи используют воздух. Когда кончик иглы находится в желтой связке, жидкость остается в шприце, несмотря на легкое давление, оказываемое на поршень. Когда игла преодолевает желтую связку и входит в эпидуральное пространство, жидкость, содержащаяся в шприце, всасывается в эпидуральное пространство за счет отрицателького давления.

Это подтверждает правильное расположение иглы, при этом ощущение сопротивления прекращается.

Затем к игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой, через которую вводят КВ.

Трубка используется для того, чтобы рука оператора не перекрывала рентгеновский снимок во время введения контрастного вещества (КБ) и для защиты от радиации. КБ должно равномерно распределяться.

Контроль также можно вести через боковую проекцию. Шприц с КБ отсоединяется от трубки, и вместо него подключается шприц объемом 10 мл с сочетанием физиологического раствора и кортикостероида.

Предпочитается вводить 5 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на поясничном отделе и 3 мл физиологического раствора и 80 мг триамцинолона ацетонида при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. При значительном стенозе позвоночного канала объем жидкости нужно уменьшить.

По завершении введения препарата игла извлекается, и на место инъекции накладывается повязка.

При проведении процедуры в шейном отделе инъекцию делают на уровне С7-Т1, независимо оттого, на каком уровне находится патологический очаг.

На этом уровне эпидуральное пространство наиболее широко, поэтому продвигание иглы и устранение ощущения сопротивления считается наименее рискованным.

Поскольку эпидуральное пространство в шейном отделе существенно уже, чем в поясничном, введенное вещество поднимается и достигает воспалительного очага, даже если грыжа диска располагается выше уровня инъекции.

Чем больше объем введенной жидкости, тем выше уровень ее распространения в эпидуральном пространстве.

Если на необходимом уровне имеется препятствие, в эпидуральное пространство через иглу Туохи может быть введен небольшой катетер.

Дальнейшие шаги такие же, как при манипуляциях на поясничном отделе.

Блокада нервов в подколенной ямке

1) применяется при операциях на стопе и голеностопном суставе; 2) используется для транспортировки пострадавших при переломах бедренной кости, когда нет повреждения седалищного нерва; 3) остается неотъемлемой частью проводниковой анестезии во всех процедурах на нижних конечностях; 4) используется при артритах тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.

1) используется при ампутации верхней конечности в средней трети предплечья; 2) является неотъемлемой частью проводниковой анестезии при проведении операций на нижних конечностях; 3) используется при артритах тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом; 4) применяется для транспортировок пострадавших при переломах бедренной кости, если седалищный нерв не был поврежден.

Блокаду бедренного нерва выполняют

1) для вскрытия панариция нижней конечности;2) при операциях на нижней конечности ниже средней трети бедра;+3) для транспортировки пострадавших при переломе бедренной кости, при отсутствии прямой травматизации седалищного нерва;+4) для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде.+

1) 1990 год; 2) 1917 год; 3) 1850 год; 4) 1933 год.

Виды

Существует достаточно много видов блокад. В зависимости от характера наблюдающейся клинической картины растворы лекарств могут вводиться в мягкие ткани, определенные биологически активные точки, сухожилия, в область прохождения нервных волокон или их сплетений. Их можно выполнять в любой части спины, но только врач может подобрать нужный тип обезболивания. Например, точечные инъекции в область позвонков С1-С7 шейного отдела позвоночника способна устранить боли во всей спине.

1. Шейная. Лекарственное средство вводится в зоне шейных позвонков, что позволяет устранить болевые ощущения в шее, руках и голове.
2. Грудная. Осуществляют инъекции на уровне грудных позвонков, что уменьшает боль в ручках, грудной клетке и мышцах туловища.
3. Торако-люмбальная. Способствует устранению дискомфорта в нижней части спины и конечностях, убирает боли в кишечнике.
4. Поясничная. Нацелена на обезболивание поясницы и может назначаться неврологами или вертебрологами для диагностических целей.
5. Копчиковая. Направлена на уменьшение дискомфорта в пояснично-крестцовом участках позвоночника.

Существуют лечебные, лидокаиновые и новокаиновые блокады. Лечебные блокады предполагают введение растворов кортикостероидов, помимо анестетиков, которые имеют выраженные противовоспалительные свойства. Они показывают высокую эффективность в лечении болевого синдрома и других проявлений неврологических заболеваний, так как воздействуют на причины, вызывающие боль — воспалительный процесс.

Лечебные блокады обеспечивают низкий риск побочных эффектов от введенных препаратов, поскольку активные компоненты сразу достигают очага поражения и лишь после этого поступают в общий кровоток в минимальных дозах.

Новокаиновые и лидокаиновые блокады заключаются во введении обезболивающего вещества в зону максимальной болезненности, так называемые, триггерные точки. Они эффективны при болях, возникающих при повышении тонуса мышц спины, перегруженности суставов, корешковом синдроме. При этом лидокаиновые блокады могут использоваться только для снятия болевого синдрома, тогда как новокаиновые назначаются и в диагностических целях.

Кроме того, существуют разные способы введения лекарств, в том числе перидуральные, межреберные и паравертебральные блокады.

Эпидуральная блокада поясничного отдела позвоночника

При болях в пояснице и необходимости проведения хирургического вмешательства на нижней части тела наиболее эффективным признано введение анестетиков в эпидуральное пространство поясничного отдела позвоночника на границе с крестцом. Именно в этой области обычно локализуются боли при поражении нервных корешков поясничного отдела.

Процесс процедуры выглядит следующим образом:

• пациент ложится на живот или бок;
• обрабатываются кожные покровы антисептическим раствором;
• проводится местное обезболивание области позвонков L1–L5;
• определяются анатомические ориентиры и игла вводится между позвонками L3–L4 или L4–L5 (при этом она проходит через кожу, подкожно-жировую клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связку);
• осторожно преодолевается граница эпидурального пространства;
• медленно вводится раствор;
• игла извлекается, и накладывается стерильная повязка.

Во избежание резкого повышения артериального давления перед блокадой пациенту могут быть введены кофеин, а для людей с низким давлением – эфедрин. Терапевтический эффект возникает сразу после инъекции и сохраняется продолжительное время. Но этого порой достаточно, чтобы прервать цепь болевых сигналов и предотвратить возникновение очага возбуждения в коре головного мозга, восстанавливая состояние пациента.

Паравертебральная

В последнее время чаще всего выполняется паравертебральная блокада пояснично крестцовый отдел для устранения болевого синдрома. При ней введение раствора лекарственных средств осуществляется в отдельное ответвление нерва в области паравертебральной линии, проходящей на уровне поперечных позвоночных отростков без влияния на спинной мозг. Это приводит к обезболиванию конкретной части тела или внутреннего органа, чего обычно достаточно для устранения узко локализованной боли или проведения диагностики.

Паравертебральные блокады делятся на четыре типа в зависимости от глубины воздействия:

• тканевые – препарат вводится в мягкие ткани около поврежденного сегмента позвоночника;
• рецепторные – анестетик вводится в точки с расположенными рецепторами, отвечающими за болевые сигналы;
• проводниковые – инъекция выполняется вблизи нервного корешка, который проводит болевые импульсы;

• ганглионарные – блокируются нервные узлы.

Паравертебральную блокаду делают из положения больного лежа на животе. Путем пальпации врач определяет место максимально выраженной болезненности, которое зачастую находится в проекции пострадавшего нерва. Кожные покровы протирают раствором антисептика и вводят с помощью тонкой иглы внутрикожно новокаин до образования эффекта «лимонной корки».

Вторую иглу устанавливают на расстоянии 3–4 см от остистых отростков в области нужного межпозвоночного промежутка. При её продвижении в глубь небольшими порциями вводится новокаиновый раствор до тех пор, пока игла не наткнется на поперечный отросток. После этого иглу поворачивают, чтобы обойти позвонок вверх или вниз. Игла погружается еще на 2 см, после чего вводится предварительно рассчитанный объем раствора. В итоге общая глубина введения составляет около 5–6 см.

Если имеются сильные нечетко локализованные боли в пояснично-крестцовом отделе, применяется одно- или двусторонняя блокада. Для этого используется смесь новокаина с кортикостероидом (чаще всего гидрокортизоном) в области спинальных канатиков через 3 или 6 паравертебральных точек. Дозировка гидрокортизона определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента и характера болей.

После блокады пациенту рекомендуется оставаться в лежачем положении и желательно не двигаться активно не менее 2 часов. Лежать стоит на здоровом боку. Допускается использование в это время гаджетов или других развлекательных средств.

Блокада при межреберной невралгии

Задача процедуры заключается в том, чтобы доставить медикаменты непосредственно в межреберье там, где проходит пораженный нерв. Различают следующие виды блокад:

• парастернальные;
• передние;
• задние;
• боковые.

Уровень введения препарата определяется на основании расположения травмы или очага заболевания.

Во время процедуры пациент должен лечь на здоровый бок. После обработки кожи антисептиком, выполняется внутрикожная инфильтрация тонкой иглой. В том же месте вводят более толстую иглу строго перпендикулярно нижней грани ребра, а затем под углом, проникая в мягкие ткани. При выполнении манипуляции на задней части ребер регулярно контролируют целостность кровеносных сосудов, используя контрольную аспирацию.

Препараты для выполнения блокады позвоночника

В практике часто используются многокомпонентные смеси, главными компонентами которых являются известные анестетики – лидокаин и новокаин. Они препятствуют передаче нервных импульсов за счет блокировки натриевых каналов.

В состав растворов для проведения блокадных инъекций могут входить:

• кортикостероиды – это сильные противовоспалительные препараты, которые, вводимые в очаг воспаления, быстро снимают отек и воспаление;
• витамины группы В – помогают восстанавливать передачу нервных импульсов;
• хондропротекторы – необходимы для насыщения хрящевой ткани, восстановления её гибкости и прочности.

Спинномозговая анестезия, техника проведения

Оборудование: игла с мандреном для спинномозговой анестезии, раствор анестетика (0,5% маркаин, 1% ропивакаин и др.), 70% спиртовой раствор, шприц на 5 мл, зажим, марлевые тампоны, стерильные перчатки.

Техника выполнения.Процедура спинномозговой анестезии начинается с премедикации. Основой этого является доступное для больного разъяснение характера самой процедуры и возможных осложнений. В качестве лекарственной премедикации могут быть использованы седативные препараты (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. После получения согласия больного на данный вид обезболивания приступают и его выполнению.

Пациент должен занять удобное положение на операционном столе (сидя или лежа на боку), с коленями, прижатыми к животу и опущенной головой («поза эмбриона»), что способствует увеличению расстояния между остистыми отростками. Затем устанавливается место для пункции (см. рис. 53). Оптимальным местом считается межпозвоночное пространство между IV и V поясничными позвонками, что соответствует горизонтальной линии, проходящей через задние остистые отростки подвздошных костей.

Рис. 53. Положение пациента на операционном столе и

определение уровня спинальной пункции.

Операционная зона обрабатывается антисептиками и накрывается стерильными простынями. Важно помнить, что йодсодержащие препараты необходимо удалить перед процедурой, так как их попадание в субарахноидальное пространство нежелательно.

На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарохноидального пространства. Это осуществляется специальной иглой с мандреном (рис. 54), которую вводят строго в сагиттальной плоскости между остистыми отростками поясничных позвонков под углом не более 5-10˚ в соответствии с наклоном остистых отростков.

Рис. 54. Иглы с мандреном для спинальной анестезии.

При продвижении иглы ощущается сопротивление, вызванное прохождением через межостную и желтую связку. После чего игла входит в субарахноидальное пространство, о чем говорит появление прозрачной жидкости (ликвора) после удаления мандрена.

После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 2- 2,5 часов.

Общее обезболивание, определение, теории происхождения

Искусственно вызванное обратимое угнетение центральной нервной системы сопровождается потерей сознания, чувствительности, мышечного тонуса и отдельных рефлексов. Существует несколько теорий: 1. Коагуляция Кюна – анестетики приводят к свертыванию внутриклеточного белка, нарушая функции нервных клеток. 2. Липоидная Германа – анестетики обладают свойством липоидотропности, а нервные клетки имеют много липидов, что нарушает обмен веществ в клетке. Чем выше сродство, тем сильнее анестезирующий эффект.

3.Поверхностного натяженияТраубе-анестетики с липоидотропностью снижают силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости.Следствие-мембрана более проницаема для молеул анестетика. 4.Окислительно-восстановительная Варбурга и Ферворна.Ингибирующее влияние на ферменты ОВР

5. Гипоксическая – торможение ЦНС происходит из-за нарушения клеточной энергетики.

6. Водные микрокристаллы. Анестетики в водном растворе формируют кристаллы, что блокирует деполяризацию и образование потенциала действия. 7. Мембранная Хобера – анестетики изменяют физико-химические свойства мембран, что нарушает транспорт ионов K, Na, Ca, а Воздействует на проведение потенциала действия.

Современно: влияние анестетиков на уровне образования и распространения ПД на разных этапах – на пресинаптической мембране,образование медиатора,снижение чувствительности к нему рецепторов..+теория парабиоза-анестетики-сильные раздражители для нервной системы,приводят к снижению ее лабильности.+ретикулярная теория- торможение РФ,что приводит к снижению ее активирующих действий на другие отделы мозга.

Стоимость процедуры

Стоимость спинальной пункции варьируется в зависимости от уровня медицинского учреждения, сложности и специфики процедуры.

В Москве стоимость люмбальной пункции отличается в зависимости от медицинского учреждения:

• Клиника «Эл. Эн.» — 5400 рублей.
• «ПЕНТА-КЛИНИК» — 3350 рублей.
• Медицинский центр «КБ МГМУ имени Сеченова» — 2300 рублей.
• ЦКБ №2 ОАО «РЖД» — 1700 рублей.
• Клиническая больница №119 – 1500 рублей.
• ДКБ имени Семашко – 1450 рублей.

Чем более квалифицированные врачи и лучше оборудование клиники, тем выше стоимость услуги.