Как проходит лечение рака предстательной железы на первом уровне по шкале Глисона

Лечение рака предстательной железы на первом уровне по шкале Глисона обычно включает активное наблюдение или радикальную простатэктомию, в зависимости от состояния пациента и его предпочтений. При этом важно учитывать возраст, общее состояние здоровья и анатомические особенности, что позволяет выбрать оптимальный подход.

Кроме того, в некоторых случаях может быть предложено лучевое лечение или гормональная терапия, особенно если есть сопутствующие факторы риска. Раннее выявление и индивидуализированный подход к терапии способны значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.

Морфологическая характеристика аденокарциномы

Гистологическое строение ацинарной аденокарциномы проявляет разнообразие. Обычно опухоль представлена ацинусами, в клеточных элементах которых наблюдаются признаки ядерной атипии, перемешанные с нормальными ацинарными образованиями или протоковыми структурами. Злокачественные клетки могут варьироваться по размеру, иногда сливаясь между собой и образуя конгломераты или крупные массивы.

Морфологические характеристики опухоли зависят от уровня её дифференцировки — если злокачественные клетки имеют сходство с нормальными (сохраняют обычный размер и хорошо различимые внутриклеточные элементы), это свидетельствует о высокой дифференцировке и благоприятном прогнозе для лечения. В противовес этому, недифференцированные аденокарциномы имеют наиболее агрессивный характер, где отмечается значительная атипия клеток, и в некоторых случаях невозможно идентифицировать клетки в опухолевой массе.

Для оценки злокачественности опухоли была создана шкала Глисона, которая основывается на анализе степени дифференцировки клеток. В соответствии с этим присуждаются баллы: дифференцированные опухоли получают 1 балл, а недифференцированные — 5 баллов.

Рак простаты часто поражает несколько зон железы, что подразумевает наличие нескольких опухолей. В связи с этим применяется шкала Глисона, которая учитывает сумму баллов, полученных двумя наиболее крупными или наиболее злокачественными опухолями. Например, сумма 7 указывает на то, что одна опухоль набрала 3 балла, а вторая — 4. В зависимости от набранных очков выделяются три степени злокачественности ацинарной аденокарциномы:

• Слабо злокачественные опухоли — сумма баллов 6 и ниже.
• Средне злокачественные аденокарциномы — сумма баллов 7.
• Высоко злокачественные аденокарциномы — сумма баллов от 8 до 10.

Степени агрессивности рака простаты

В данном материале я постараюсь осветить вопрос о степени агрессивности рака предстательной железы.

Оценка агрессивности позволяет предугадать вероятность дальнейшего распространения раковых клеток и метастазов в другие органы и ткани, успешность лечения, сделать долгосрочный прогноз о выживаемости пациента.

Агрессивность рака предстательной железы оценивается в ходе гистологического анализа тканей, полученных в результате биопсии или после хирургического вмешательства по удалению простаты.

Если вам уже поставлен диагноз рак простаты, то в гистологическом анализе обязательно должна быть указана сумма баллов по шкале Глисона. Это может быть записано, например, как 7 (4+3) или 6 (3+3) и т.д. Эти цифры отражают степень дифференцировки злокачественного процесса и имеют значение для выбора дальнейшего лечения.

А вот главный вопрос! Что такое шкала Глисона и какое влияние она оказывает?

Шкала Глисона – наиболее распространенный метод определения степени агрессивности раковых клеток. Индекс шкалы Глисона – важный прогностический фактор, определяющий риск смерти от рака простаты. После биопсии простаты, определение степени по шкале Глисона влияет на выбор метода лечения заболевания. Данная шкала представляет собой систему определения степени дифференцировки раковых клеток на основании микроскопического исследования тканей простаты, полученных при биопсии или после удаления предстательной железы.

Шкала Глисона позволяет оценить, насколько рак изменяет характер клеток, включая их форму, размер и степень дифференцировки. Иными словами, она показывает, насколько опухолевые клетки отличаются от нормальных.

Диагностическая ценность биопсии простаты обеспечивается слаженной работой врачей, таких как уролог и гистолог. Гистолог – это специалист, который проводит микроскопическое исследование тканей простаты, полученных в результате биопсии или хирургического вмешательства, и определяет уровень агрессивности рака простаты. В свою очередь, уролог интерпретирует полученные данные в сочетании с результатами других методов диагностики.

На прогностическую значимость шкалы Глисона существенно влияет полнота исследуемых образцов, полученных в ходе биопсии. Часто недостаточное количество тканевых проб простаты, взятых при биопсии, является главной причиной расхождений между прогнозом и фактической агрессивностью рака простаты. Следовательно, полнота проведения диагностической биопсии играет ключевую роль в определении стадии рака простаты по шкале Глисона. Важно не только количество получаемых образцов, но и их расположение и размер, а также соблюдение техники забора и транспортировки материала. Более подробную информацию по этому вопросу вы можете найти в разделе «Биопсия простаты».

Для более глубокого понимания шкалы Глисона и ее работы, разъясним, что такое балл и индекс данной шкалы.

Дифференцировка клетки представляет собой уровень ее нормального роста и развития.

Высоко-дифференцированные раковые клетки – максимально приближены по строению к нормальным клеткам предстательной железы.

Низкодифференцированные опухолевые клетки полностью потеряли свою нормальную структуру. Опухоли, состоящие из таких клеток, обычно характеризуются высоким темпом роста, распространения и метастазирования. При микроскопическом исследовании оценивается, насколько утрачена нормальная железистая архитектура опухоли. Эта утрата может варьировать от 1 до 5 баллов, где 5 соответствует наихудшей степени дифференцировки раковых клеток.

Пояснение к изображению:

На первой стадии рака простаты раковые клетки имеют высокую степень дифференциации и напоминают здоровые клетки простаты. Железы развиты корректно.

Вторая степень рака простаты – правильно сформированная железистая ткань простаты, между железистыми островками большое количество соединительной ткани.

Третья стадия рака простаты – опухолевые клетки отличаются более темным цветом и располагаются беспорядочно. Эти раковые клетки вторгаются в близлежащие ткани.

Четвертая стадия рака простаты – железистая ткань претерпела значительные изменения. Иногда можно обнаружить железистые структуры.

Пятая стадия рака простаты – железистые структуры простаты не наблюдаются.

Индекс Глисона определяется путем суммирования баллов двух наиболее распространенных изменений в тканях простаты. Оценка материала биопсии по шкале Глисона представляет собой сумму двух баллов, например, 3+3=6 или 3+4=7 и так далее.

Следует отметить, что итоговая сумма баллов по шкале Глисона не может быть ниже 6. Эту информацию необходимо запомнить.

Таким образом, индекс Глисона может иметь значение от 6 до 10. Если в Вашем гистологическом исследовании Вы видите сумму баллов по шкале Глисон менее 6, то данное заключение является неправильным!

Первый балл показывает уровень дифференцировки опухолевых клеток, которые занимают более 51% объема исследуемого материала. Второй балл описывает менее выраженные опухолевые изменения, составляющие от 5% до 50% биопсийного материала. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, балл, отражающий опухоль менее 5%, не входит в индекс Глисона.

Порядок цифр в индексе имеет критическое значение. Например,

Несмотря на то что сумма баллов равна (7), первый индекс несет в себе более pessimistic прогноз, так как больше 51% исследуемого материала составляют менее дифференцированные ткани, в отличие от второго индекса.

Как я уже писал выше, индекс Глисона влияет на прогноз выживаемости и смертности от рака простаты. В связи с этим международным сообществом патоморфологов в 2014 г выделены 5 прогностических групп агрессивности рака простаты.

Таким образом, основным аспектом эффективной терапии рака простаты является точное определение стадии онкологического заболевания и, безусловно, оценка индекса Глисона.

Маркеры

Согласно новой классификации ВОЗ, измерение уровней таких маркеров, как ПСА, PAP (фосфатаза, специфичная для простаты), цитокератины высокой молекулярной массы p63 и AMACR по-прежнему остаётся значимым для диагностики отдельных случаев ацинарной аденокарциномы простаты.

Введены и новые маркеры: простеин (prostein или P501S) и NKX3.1. Например, ПСА, PAP, простеин и NKX3.1 являются эффективными маркерами для диагностики метастатической аденокарциномы простаты, где чувствительность каждого из них превышает 94%. Более того, иммуногистохимический анализ NKX3.1 оказывается полезным при дифференциальной диагностике уротелиальной карциномы, чтобы подтвердить отрицательные результаты по ПСА и/или PAP для карциномы простаты и для выявления метастатической аденокарциномы простаты.

Классификация будущего

В дальнейшем новая классификация рака предстательной железы (РПЖ) может полностью заменить шкалу Глисона. На данный момент, чтобы избежать неразберихи, рекомендуется одновременно использовать обе системы. В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представлена модель молекулярной классификации РПЖ. Она пока не внедрена в клиническую практику, но демонстрирует более углубленное понимание молекулярного патогенеза РПЖ и указывает на возможные будущие терапевтические мишени. Возможно, именно молекулярная классификация станет настоящим прорывом, а не просто «изменением перспективы» в духе Кафки.

Криброзные структуры Термин «крибриформные изменения/криброзные структуры» описывает морфологическую структуру, напоминающую решето (от латинского cribrum – решето). Однако под этим названием скрыты множество различных процессов.

Криброзная гиперплазия поджелудочной железы представляет собой доброкачественный процесс, характеризующийся присутствием криброзных структур; в нормальных железах центральной области может наблюдаться криброзное строение. Однако чаще всего за криброзными структурами скрываются ПИН, инвазивная карцинома или внутрипротоковый/интрадуктальный рак. Каждый из этих процессов играет важную клиническую роль.

Например, если все криброзные структуры представлены высокой ПИН, то сумма Глисона оказывается 6 (3 + 3), и тогда пациент будет отнесен в 1-ю прогностическую группу. Если же криброзные структуры представлены инвазивным раком, то этот компонент градируется по Глисона 4, то есть сумма Глисона не менее 7, а прогностическая группа не менее 2. Но здесь кроется еще одна проблема: криброзные структуры инвазивного рака могут представлять ацинарный рак и протоковый рак. Последний хоть и градируется как 4, но имеет неблагоприятный прогноз: у этих пациентов опухоль бы- стро становится кастратрезистентной и развивается агрессивнее. Если же криброзные структуры представляют собой интрадуктальный рак, то, несмотря на то что этот процесс неинвазивный, он указывает на плохой прогноз и быструю прогрессию заболевания. В материале простатэктомии интрадуктальная карцинома ассоциирована с высокой суммой Глисона, большим объемом опухоли, экстрапростатическим распространением и позитивным хирургическим краем.

Виды рака простаты в зависимости от клеточного строения

Классификация рака предстательной железы на основе клеточной структуры позволяет оценить степень агрессивности опухоли, которая может иметь следующие формы:

1. аденокарцинома;
2. переходно-клеточный рак;
3. плоскоклеточный рак.

Наиболее часто встречается аденокарцинома (железистый рак), которая составляет 90% от общего количества диагностированных эпителиальных опухолей простаты.

При определении тканевой характеристики опухоли Важно установить степень ее дифференцировки.

Виды рака простаты в зависимости от степени дифференцировки (зрелости) клеток

Данная классификация рака простаты имеет большое значение для составления плана лечения, прогнозов развития патологии и успешности лечения. Гистологической классификацией всегда пользуются специалисты, когда планируют лечение рака простаты в Израиле.

Согласно гистологическим характеристикам, можно выделить несколько типов рака простаты:

1. Высокодифференцированный рак. Клетки данной опухоли имеют хорошую степень развития и схожи со здоровыми клетками. Частично опухоль состоит из правильно организованных клеток, что может привести к ошибочному диагнозу. Если врач недостаточно квалифицирован, он может не распознать злокачественное образование и принять его за менее серьезное заболевание. Только опытный диагност способен выявить особые характеристики такой опухоли, проявляющиеся в крупных ядрах, патологических изменениях и избыточном клеточном делении.
2. Умеренная дифференцированность опухоли. Клетки данной опухоли имеют значительные отличия от нормальных клеток по своей структуре. Их развитие останавливается на промежуточной фазе. В процессе исследований можно явно увидеть различия: патологические клетки обладают разнообразными формами и размерами, а также характерным ускоренным делением. Ядра этих клеток содержат много аномальных элементов. В опухоли все еще можно найти здоровые клетки, однако их количество значительно меньше по сравнению с измененными клетками.
3. Низкая дифференцированность рака. Это наиболее угрожающая форма железистого рака с неблагоприятными предсказаниями. Процесс созревания клеток нарушается полностью, и клетки не достигают даже начальной стадии развития. У них появляются новые свойства и характеристики, рост и деление резко усиливаются, что приводит к быстрому распространению на окружающие ткани.

Когда клетки теряют признаки своего зрелого состояния и нарушается взаимодействие между ними, уровень дифференцировки снижается. Это приводит к увеличению вероятности отделения патологических клеток от здоровых, что может способствовать их попаданию в сосудистые стенки и образованию метастазов как в ближайших, так и отдаленных органах. В связи с этим зарубежные клиники проводят детальную диагностику, которая помогает точно определить тип опухоли, и лишь затем начинается лечение рака за границей.

Рак предстательной железы с высоким риском: Если и проводить облучение, то интенсивное

Для пациентов с высоким риском рака предстательной железы рекомендованы либо хирургическое вмешательство, либо радиотерапия. В рамках научного исследования были проведены тесты, чтобы выяснить, дает ли преимущество дополнительная направленная брахитерапия (boost-облучение). Однако результаты исследования в большей степени подтверждают, что критически важным является получение достаточной дозы радиации — независимо от методики её применения.

Какую терапию следует считать наилучшей в случаях, когда рак предстательной железы еще локализован, но по gистологическому анализу классифицируется как особенно агрессивный с высоким индексом по шкале Глисона? Этот вопрос рассматривала исследовательская группа под руководством доктора Амара У. Кишана из отделения радиотерапии Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе. Поверхностный ответ может быть сформулирован так: специальное boost-облучение с высокой дозой увеличивает survival rate и продолжительность свободной от метастазов жизни. «Тем не менее, при более глубоком анализе становится очевидно, что секрет успеха заключается в проведении радиотерапии с более высоким уровнем дозировки,» — отмечает профессор, доктор медицинских наук Дирк Фордермарк, директор Университетской клиники радиотерапии при Университетской клинике в Галле/Зале.

В соответствии с рекомендациями S3, карциномы предстательной железы с Глиссоновским баллом ≥ 8 либо при уровне ПСА более 20 нг/мл, либо при клинической стадии Т2с считаются высокорисковыми (1). Недавно в журнале «JAMA» (журнал Американской медицинской ассоциации) была опубликована работа группы американских ученых, в которой они провели сравнение различных методов лечения. В исследовании была выделена подгруппа пациентов с высоким риском, а именно с показателем по шкале Глисона 9-10. Эти пациенты составляют порядка 7-10% от общего числа больных раком предстательной железы.

В принципе для данной группы не существует специальных рекомендаций в отношении операции или облучения. Положения рекомендательного характера S3 для карциномы предстательной железы при локально ограниченной карциноме предстательной железы не содержат расширенной дифференциации, хотя по сути все едины во мнении о том, что высокий показатель по шкале Глисона означает высокий риск (1). Как простатэктомия, так и облучение считаются подходящими вариантами лечения для этих пациентов – при этом облучение должно сопровождаться гормональной аблативной терапией на протяжении 6 месяцев.

В рамках нового исследования, охватывающего 1809 участников (средний возраст 61 год), было рассмотрено, какая методика лечения более эффективна: простатэктомия (639), исключительно наружное облучение (743) или комбинированное наружное облучение с прицельной брахитерапией (boost) (436). Всем пациентам, получавшим лучевую терапию, также назначали гормональную терапию (2).

Ключевую роль играет размер дозы

Такой вывод можно сделать и на основе анализа подгруппы. Используя оптимальную внешнюю дистанционную лучевую терапию с общей дозой не менее 78 Грей в сочетании с гормональной терапией, продолжавшейся не менее 24 месяцев, удалось достичь существенно лучшей специфической выживаемости при раке предстательной железы (отношение рисков: 0,45) и значительно лучшей выживаемости без метастазов (отношение рисков: 0,31) по сравнению с простатэктомией. Эти результаты можно считать довольно успешными по сравнению с результатами, полученными при применении дополнительной брахитерапии (отношение рисков: 0,38 и 0,31 соответственно).

«Таким образом, лучевая терапия с интенсивной дозой облучения – либо в виде наружного облучения с прицельной брахитерапией (boost), либо в виде одного только наружного облучения с общей дозой не менее 78 Грей в сочетании с гормональной терапией – представляет собой более благоприятный профиль в сравнении с простатэктомией», — так звучит вывод, который доктор Фордермарк делает из результатов этого исследования, но также и из еще одного недавно опубликованного сравнительного исследования (3).

В конечном итоге, это положительная новость, особенно для пожилых людей, которые зачастую имеют сопутствующие заболевания. Они склонны выбирать облучение, стремясь избежать рисков, связанных с хирургическими операциями и анестезией. «В большинстве случаев они также не желают проходить «инвазивную» брахитерапию с использованием микрокапсул или трубочек в предстательной железе», — отмечает эксперт в области радиационной онкологии.

Брахитерапия осуществляется либо с применением радиоактивного изотопа йода (йод-125), когда источники излучения в форме микрокапсул внедряются в предстательную железу на длительный срок, либо с использованием трубок в процессе «афтерлодинга» с радиоизотопом иридий-192. Второй метод предпочитается в Германии для брахитерапии. Оба подхода требуют хирургического вмешательства под общей или спинальной анестезией. Поэтому пациенты могут рассчитывать на такой же эффективный контроль опухоли от наружного облучения с необходимой дозой в сочетании с гормональной терапией, как и при boost-брахитерапии.

Побочные эффекты после дополнительного облучения (boost)

Также, в этом контексте предсказывается менее выраженное количество негативных последствий. Раздражение уретры, возникающее после радиотерапии, может проявляться поллакиурией, никтурией и болевыми ощущениями. Обычно симптомы исчезают в течение примерно 2 месяцев. При брахитерапии в предстательную железу вводятся полые иглы, и хотя повышенная локальная доза не затрагивает соседние органы, уретра, проходящая через предстательную железу, все же получает дозу облучения. Исследования, касающиеся качества жизни, выявили, что дополнительная прицельная брахитерапия (boost) приводит к большему числу ограничений в физической и сексуальной активности по сравнению с простым наружным облучением (3, 4).

Господин Фордермарк продемонстрировал это в своем собственном ретроспективном исследовании, проведенном в Университетской клинике Вюрцбурга, где, в частности, стало известно, что эректильная функция была менее затронута после применения исключительно наружного облучения (5). «Мы также можем ожидать, что современные методы ротационного облучения или радиотерапии с использованием визуализирующих технологий будут способствовать еще более оптимальному распределению дозы, что дополнительно уменьшит вероятность появления побочных эффектов», — утверждает эксперт в области радиационной онкологии. Эти подходы позволяют увеличить дозу облучения, которая точно нацелена на опухоль: при лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT) или ротационной лучевой терапии с модуляцией объема излучения (VMAT) источник излучения вращается вокруг тела, таким образом, органы, расположенные перед опухолью, подвергаются воздействию лишь с минимальной интенсивностью.

Чтобы точно воспроизвести фокус, положение пациента на столе для облучения контролируется при помощи КТ (IGRT или лучевая терапия под визуальным контролем). «Мы также используем золотые маркеры, которые имплантируются в предстательную железу до начала облучения», — говорит доктор Фордермарк.

Порядок выполнения действий имеет меньшую значимость

Кроме того, исследование подчеркивает то, что конечная точка, связанная с выживаемостью, специфичной для предстательной железы, включает как радикальные θεραπεии, так и методы, направленные на продление жизни. В поддержку простатэктомии часто указывается, что после ее проведения возможно применение облучения как радикальной стратегии. Обратный сценарий, когда сначала проходит облучение, а затем в случае повышения уровня ПСА выполняется операция, встречается очень редко, поскольку функциональные результаты в подобных случаях часто бывают неудовлетворительными. Обычно в таких ситуациях доступна только (не радикальная) гормональная терапия.