Как проводится операция по удалению вентральной грыжи: разрез, лапароскопия и использование сетки

Операция по устранению вентральной грыжи часто выполняется одновременно с лапароскопией желчного пузыря для достижения наилучшего результата. Во время операции делают небольшой разрез в брюшной полости, через который удаляют грыжевые ткани и восстанавливают целостность брюшной стенки. В большинстве случаев для предотвращения рецидива грыжи устанавливается специальная сетка.

Лапароскопия желчного пузыря, как правило, проходит через несколько небольших проколов в брюшной стенке. Однако при совместном проведении операций хирург может решить установить сетку для укрепления стенки, используя один из доступов, связанных с лапароскопической техникой, что обеспечивает минимально инвазивный подход и быстрое восстановление пациента.

Сочетание холецистэктомия, грыжесечения и абдоминопластики

Холецистэктомия, грыжесечение и абдоминопластика являются видами висцеральной хирургии. В каких ситуациях целесообразно комбинировать (проводить последовательно) эти хирургические вмешательства? — ответ на этот вопрос читатели смогут найти в статье. Также будет указано лучшее медицинское учреждение в России, где профессионально и качественно осуществляются такие комплексные хирургические процедуры. Контактные данные будут предоставлены в конце материала.

Грыжа, холецистит – современные методы хирургического вмешательства в ГКБ им. В.В. Вересаева

Три в одном. Хирурги ГКБ им. В.В. Вересаева успешно провели малотравматическую операцию, в ходе которой было устранено сразу три патологии. Это стало возможным благодаря применению современных методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

В больницу поступил 29-летний пациент с диагнозом грыжа пищеводного отверстия 3-й степени, хронический калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре) и правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

В классической хирургии пациенты с подобными заболеваниями обычно подвергаются одновременному оперативному вмешательству через разрез размером 12-15 см на передней стенке живота. В процессе операции удаляется желчный пузырь стандартным методом, устраняется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с формированием манжетки вокруг пищевода, а Выполняется грыжесечение пахово-мошоночной грыжи справа через отдельный разрез. Такие серьезные операции могут вызывать длительные послеоперационные боли, что, в свою очередь, увеличивает сроки восстановления и продолжительность реабилитационного процесса.

Иногда такое сочетание заболеваний оперируют в несколько этапов т.е. каждое заболевание оперируется отдельно через определенный промежуток времени в зависимости от превалирования того или иного синдрома.

В результате этого пациент вынужден надолго отстать от своего обычного образа жизни и работы, что негативно сказывается на его качестве жизни.

Все перечисленные выше затруднения хирурги ГКБ имени В.В. Вересаева свели к минимуму благодаря использованию современных высоких технологий в хирургии. Под руководством профессора Омара Халидовича Халидова была выполнена одномоментная операция с применением лапароскопических методов: лапароскопическая фундопликация по Ниссену для устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая трансабдоминальная пластика пахово-мошоночной грыжи справа. Операция проводилась через четыре маленьких прокола размером от 0,5 см до 1,0 см на передней брюшной стенке.

Данная методика выполнения операций способствует более быстрому восстановлению пациентов в послеоперационный период, что позволяет им быстрее вернуться к своему обычному образу жизни и профессиональным обязанностям. Уже через три дня пациент был выписан домой.

Как происходит операция вентральной грыжи брюшной полости разрез и лапароскопия желчного пузыря вместе вставляют сетку или нет

В данном материале приведены результаты одновременных хирургических вмешательств, проведенных из-за послеоперационных вентральных грыж в сочетании с желчнокаменной болезнью. Проанализированы итоги операций, проведенных у 52 пациентов, среди которых 32 женщины и 20 мужчин, возраст оперируемых варьировался от 28 до 72 лет.

Ранее хирургические вмешательства были осуществлены по поводу гинекологических заболеваний и родов (кесарево сечение) у 16 женщин, травм брюшной полости у 5, а также заболеваний органов брюшной полости у 18 пациентов. У 13 человек характер ранее проведенной операции не был установлен. Основным диагнозом, с которым пациенты поступили в больницу, была послеоперационная вентральная грыжа.

Четыре пациента поступили по поводу острого холецистита, а при обследовании обнаружена невправимая послеоперационная вентральная грыжа. В лечении грыж использованы методы аутопластики (24 чел.), при слабости мышц и апоневроза применили полипропиленовую сетку для укрепления грыжевых ворот, а при больших и гигантских грыжах грыжевые ворота замещали полипропиленовой сеткой с сохранением объема брюшной полости. Сетки располагали внебрюшинно и фиксировали в двух вариантах: по периметру грыжевых ворот и под апоневрозом с фиксацией сетки узловым швом. При сочетании послеоперационной вентральной грыжи с хроническим калькулезным или острым холециститом можно использовать симультанные операции, но обязательно с учетом показаний к методу пластики, особенно при использовании сетки, когда она применена для полного сохранения объема брюшной полости.

На сегодняшний день многие ученые отмечают увеличение числа пациентов с послеоперационными вентральными грыжами [1, 2]. Это связано с проведением травматичных хирурги и более частым поступлением пациентов с деструктивными формами, после операций которых возникают раневые осложнения, в следствие которых со временем формируются вентральные грыжи [3, 4]. Также к причинам возникновения грыж относятся легочные и плевральные осложнения, вызывающие рост внутрибрюшного давления. Раннее начало физической активности также может способствовать развитию грыж [5]. Лечение постоперационных вентральных грыж представляет собой сложности из-за изменений в анатомии передней брюшной стенки [6].

Важно подчеркнуть увеличение случаев желчекаменной болезни (ЖКБ) не только у пожилых людей, но и у молодежи. Комбинация ЖКБ с послеоперационной вентральной грыжей создает дополнительные трудности в области абдоминальной хирургии.

В последние годы многие исследователи рекомендуют при выявлении сочетанных заболеваний, требующих оперативного лечения, выполнять симультанные операции, которые позволяют избавить больного от 2–3 патологий одномоментно. В этом плане представлено много работ, в которых даны результаты симультанных операций, но в основном при сочетании ЖКБ и заболеваний органов малого таза, ЖКБ и спаечной болезни, ЖКБ и патологии мочеполовой системы [7–9], а что касается послеоперационных вентральных грыж с ЖКБ, то специальных исследований в этом плане нами не обнаружено, а имеются лишь единичные сообщения. Несмотря на множество опубликованных работ в плане симультанных операций, до сих пор окончательно не решен вопрос о последовательности операции, мерах профилактики воспалительных осложнений, которые являются основной причиной рецидива грыж, расположении сеток и их фиксации, сроках удаления дренажей [10, 11]. Эти перечисленные вопросы и явились основанием для данного исследования.

Основная задача данной работы заключается в том, чтобы продемонстрировать итоги применения симультанных хирургических вмешательств, проведенных на фоне послеоперационных вентральных грыж и желчекаменной болезни.

Исследование: материалы и методы

В исследовании приняли участие 52 пациента, которые были прооперированы в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 в Бишкеке в период с 2018 по 2020 годы. Среди них числились 32 женщины и 20 мужчин, возраст пациентов варьировался от 28 до 72 лет (средний возраст составил 48,2 ± 3,18 лет). Грыжи наблюдались в диапазоне от одного года до 18 лет, а длительность желчнокаменной болезни варьировала от 6 месяцев до 8 лет. В процессе обследования применялись стандартные методы (общий анализ крови и мочи, исследования свертываемости крови, ЭКГ для пациентов старше 50 лет), а также оценивалось функциональное состояние печени и почек, выполнялось УЗИ. Дополнительно был определен коэффициент интенсивности напряжения брюшной стенки для выбора метода пластики грыжевых ворот по методике, предложенной Хитарьяном и коллегами, с использованием сонографии и антропометрии брюшной стенки согласно формуле.

где Р – константа внутрибрюшного давления, она зависит от этажа брюшной полости. Если грыжа локализуется в эпигастральной области, то Р составляет 98 ПА, если в мезогастрии – 245 ПА, и если в гипогастрии, то 392 ПА. R – внешний радиус живота. R1 –радиус грыжевого выпячивания и h – толщина брюшной стенки.

При коэффициенте ниже 2,09 применялись методы аутопластики, а при коэффициенте выше 2,10 – использовалась полипропиленовая сетка, что позволяло сохранить объем брюшной полости.

С помощью УЗИ проводилось определение размеров грыжевых ворот и анализа содержимого грыжевого мешка (сальник, кишечник). Для диагностики желчнокаменной болезни также использовалось УЗИ, во время которого оценивалось состояние печени, желчного пузыря и желчных протоков. Эта методика была применена и после операции для быстрого выявления возможных осложнений в брюшной полости и воспаления раны.

Полипропиленовая сетка использовалась в трех вариантах. Первый вариант – в случаях с недостаточно развитой передней брюшной стенкой, когда при ушивании грыжевых ворот наблюдается расслаивание мышц или апоневроза. В этом случае полипропиленовая сетка укладывалась на области ушитых грыжевых ворот, занимая размер, который перекрывал бы ворот не менее чем на 2 см с обеих сторон. Второй вариант – когда необходимо сохранить объем брюшной полости, полипропиленовая сетка фиксировалась к воротам грыжи по всему периметру с помощью непрерывного шва, с периодическим захлестыванием. Третий вариант – после выделения грыжевых ворот сетка размещалась под апоневрозом и фиксировалась узловыми швами, предварительно наложенными на сетку. Полученные результаты были проанализированы с использованием программы SPSS-2016.

Результаты исследования и их обсуждение

По итогам проведенных исследований было установлено, что небольшие размеры грыж были обнаружены у 6 пациентов (до 5 см), средние у 12 (до 10 см), большие у 29 (от 10 до 20 см) и гигантские у 5 (свыше 20 см). Наибольшее количество случаев приходилось на пациентов с большими грыжами (55,8 %) (таблица).

В правом подреберье грыжа локализовалась у 14, в эпигастрии у 12, в мезогастрии у 6, гипогастрии у 16 и у 4 в правой подвздошной области. Из 52 больных с послеоперационными вентральными грыжами 48 поступили на оперативное лечение по поводу грыжи, а при обследовании обнаружили хронический калькулезный холецистит и при этом установлено, что у больных периодически наблюдался приступ печеночной колики, либо больные отмечали усиление болевого синдрома после погрешности в диете, а при УЗИ обнаруживали не только конкременты в желчном пузыре, но и признаки хронического воспаления.

Параметры вентральных грыж, возникающих после операции, у пациентов

Заболевания

• − Грыжа белолинейной области живота
• − Послеоперационная грыжа стенки передней брюшной полости

Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами брюшной полости, мечевидным отростком и лобком. Когда сухожилия, соединяющие эти мышцы, расходятся, органы брюшной полости могут перемещаться через образовавшиеся щели, что и называется грыжей белолинейной области живота. Данное заболевание чаще всего выявляется у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет, а среди более старших пациентов преобладают женщины. У детей подобный тип грыжи встречается нечасто.

Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки

Послеоперационная грыжа передней стенки живота представляет собой выпячивание в зоне послеоперационного шва, возникающее из-за недостатка в мышечно-сухожильной структуре брюшной стенки. Эту патологию также называют вентральной или рубцовой грыжей. Грыжевой мешок может содержать сальник или петли кишечника, которые смещаются под кожу, создавая видимое образование.

Локализация грыж этого вида зависит от места проведенного ранее хирургического вмешательства: зона белой линии живота, подвздошная или подреберная область и др. Эта патология встречается у 10% пациентов, ранее перенесших операцию. У половины больных болезнь возникла в течение года после оперативного лечения, у остальных — на протяжение пяти лет после операции.

Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа

Признаки заболевания зависят от уровня вправимости внутреннего содержимого грыжи и наличия ущемлений в области грыжевых ворот.

На ранних, неосложненных стадиях это могут проявляться следующими симптомами:

• временное появление выпячивания (округлого образования под кожей) рядом с послеоперационным шрамом;
• болезненность этого образования при нажатии и при покашливании или натуживании;
• в отсутствии осложнений грыжа может вправляться сама по себе в горизонтальном положении.
• задержка стула;
• кишечная непроходимость;
• вздутие живота из-за скопления содержимого и трудности с проходом газов;
• рвота, иногда с добавлением крови;
• тошнота;
• повышенная температура тела и другие проявления интоксикации (слабость, потеря аппетита).

Лечение

Что делать, если по результатам медицинского обследования обнаружена послеоперационная грыжа брюшной полости? Действия зависят от множества факторов, таких как размеры грыжи, наличие ущемлений и состояние окружающих тканей, а также общее здоровье пациента.

Наиболее эффективным и кардинальным методом лечения послеоперационной грыжи является повторная операция (герниопластика), цель которой – укрепление брюшной стенки в области рубца. Этот подход поможет предотвратить рецидивы и снизить риск осложнений в будущем.

Виды операции герниопластики

Ушивание грыжевого отверстия

Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия. Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений. Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).

Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения

Этот метод часто применяется при лечении вентральных грыж. В области грыжевого отверстия ткани усиливаются с помощью сетчатого импланта. Данный материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта нужного размера, подобно заплатке, пришивается к тканям, окружающим грыжу (мышцам и апоневрозу).

Благодаря своей структуре, имплант надежно срастается с соседними тканями и заметно повышает прочность брюшной стенки в местах, где находилась грыжа. Использование сетки помогает избежать чрезмерного натяжения брюшной стенки в области шва, что способствует лучшему заживлению и снижает риск рецидивов в будущем.

Лапароскопическая герниопластика

В данной процедуре хирурги вводят сетчатый имплант в область грыжевого дефекта, используя 2-3 небольших разреза, длина которых не превышает пары сантиметров. Эта версия герниопластики включает все плюсы лапароскопической хирургии: быстрое восстановление пациента после процедуры, минимальные следы на коже и небольшой уровень травматичности.

Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции. Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания. Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.

Лечение без операции

В случае, если врач решает по каким-либо причинам отложить операцию по герниопластике, для предотвращения роста грыжи и возникновения осложнений пациентам рекомендуются следующие действия:

1. Использование бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая полоса из эластичного материала) поможет снизить нагрузку на мышцы живота, однако он подходит только на начальных этапах формирования грыж.
2. Избегать физических нагрузок, так как они могут привести к повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, способствует увеличению размера грыжевого дефекта и самой грыжи.
3. Следить за состоянием кишечника, предотвращать запоры и метеоризм (вздутие живота), так как эти состояния также повышают давление внутри брюшной полости.

Методы лечения вентральной грыжи

Вентральная грыжа, являющаяся следствием анатомического нарушения, требует хирургического вмешательства для устранения проблемы. Это вмешательство направлено на коррекцию расхождения мышц живота, формирующих дефект.

Специалист выбирает оптимальный и действенный метод операции, учитывая конкретные особенности клинического случая:

• открытая натяжная — операция, при которой дефект закрывают путем натяжения собственных тканей пациента, после чего производится их сшивание;
• открытая ненатяжная — операция, при которой для закрытия отверстия применяется специальная сетка;
• Лапароскопия — доступ к грыже осуществляется через несколько небольших разрезов (метод SILS предполагает выполнение доступа через один разрез), через которые вводятся хирургические инструменты и компактное оптическое оборудование, передающее изображение на экран.

Консервативные методы лечения не дают результата при терапии послеоперационной вентральной грыжи, так как ни медикаменты, ни другие нехирургические методы не могут устранить дефект в передней стенке брюшной полости.

Данная терапия может применяться как подготовка к операции, если это необходимо, либо для поддержания состояния, если по каким-либо причинам выполнение операции в данный момент невозможно.

Помимо медикаментозной терапии (прием симптоматических, противовоспалительных и других препаратов, по назначению врача), в качестве консервативного лечения назначают ношение специальных бандажей, снижающих нагрузку на переднюю брюшную стенку.

В экстренных ситуациях, связанных с ущемлением грыжевого содержимого, оперативное вмешательство осуществляется даже при наличии серьезных противопоказаний, так как без него жизнь пациента может оказаться под угрозой.

По этой причине очень важно предотвращать такие критические ситуации и планово обращаться за лечением грыжи, когда у пациента есть возможность тщательно подготовиться к операции, а у хирурга — выбрать наилучшую тактику и метод проведения вмешательства.