Как проводится пункция спинномозговой жидкости для диагностики нейросифилиса

Пункция спинномозговой жидкости (СМЖ) при подозрении на нейросифилис выполняется для диагностики состояния центральной нервной системы. Процедура обычно проводится в положении пациента на боку или сидя, с максимальным сгибанием позвоночника для открытия межпозвоночных промежутков. Врач вводит тонкую иглу в межпозвоночное пространство, обычно на уровне L3-L4 или L4-L5, после предварительной анестезии и дезинфекции области.

После извлечения СМЖ производится её лабораторное исследование, включая изучение клеточного состава, белка и других биохимических параметров. При нейросифилисе могут обнаруживаться изменения в составе жидкости, такие как увеличение числа лимфоцитов и повышение уровня белка, что подтверждает воспалительный процесс в центральной нервной системе и помогает установить диагноз.

Как берется пункция спинномозговой жидкости на нейросифилис

Для проведения бактериоскопического и бактериологического исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) материал собирают в стерильную пробирку, строго следуя правилам асептики. При выявлении менингококков, стрептококков или стафилококков, а также микобактерий туберкулеза, анализ микроскопии и посевов СМЖ играют ключевую роль в выборе эффективной терапии. Важно учитывать ряд положительных иммунных реакций, получаемых из СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе и других инфекциях.

Для выполнения люмбальной пункции следует подготовить 5% спиртовый раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы объемом 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, а также иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Рекомендуется использовать гибкие, не обладающие ломкостью и коррозионной стойкостью иридиево-платиновые иглы. Необходимы водяной манометр для измерения давления спинномозговой жидкости, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприцы и иглы должны быть тщательно подогнаны и стерилизованы. Перед проведением процедуры следует убедиться, что мандрен иглы для люмбальной пункции легко извлекается, а его срез точно совпадает с срезом самой иглы.

Пациента располагают на горизонтальной (жесткой) поверхности или, что предпочтительнее, — на высокой кушетке. Чтобы предотвратить боковое искривление позвоночника, под поясницу размещают подушку. Больной находится на боку, его голова опущена к груди, ноги сгибаются в коленях, бедра подтянуты к животу, живот втянут, а спина имеет изгиб.

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги.

Мышцы пациента должны находиться в расслабленном состоянии, спина изгибается назад, а голова наклоняется вперед. Для поддержания баланса пациент может опираться локтями на бедра или размещать руки на спинке стула, который стоит впереди. В этом положении пациента удерживает ассистент.

Для определения верхних краев подвздошных костей проводят пальпацию и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, что позволяет наметить место пункции. Оно расположено между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно также проводить на один уровень выше или ниже этого места. Ориентиры обозначаются на коже с помощью спиртового раствора йода.

Область, предназначенная для пункции, очищается обширно спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание осуществляется с использованием 0,5% раствора новокаина. Сначала при внутрикожном введении формируется «лимонная корочка», после чего вводят 5—6 мл раствора вдоль предполагаемого прокола на глубину 3—4 см.

Перед началом процедуры прокола пациента и ассистента информируют о необходимости сохранять неподвижность во время пункции. Врач держит иглу правой рукой, схватив её как письменное перо между вторым и третьим пальцами, при этом первый палец упирается в головку мандрена. Указательный палец левой руки располагается так, чтобы находиться вблизи намеченного места прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно следовать средней линии в строго сагиттальной плоскости; у детей игла устанавливается перпендикулярно к позвоночнику, а у взрослых — под слегка наклоненным углом, направленным вниз.

Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

Когда игловое отверстие, согласно расчетам, располагается внутри дурального мешка, врач, удерживая павильон иглы левой рукой, правой рукой частично извлекает мандрен, после чего в игле появляется капля спинномозговой жидкости.

Для измерения давления спинномозговой жидкости используется манометр, представляющий собой стеклянную трубку диаметром 1—1,5 мм, соединенную с иглой через резиновую трубку и канюлю. Спинномозговая жидкость заполняет трубку манометра, и по отмеченным на ней делениям можно определить давление в миллиметрах водяного столба.

Исходя из наших наблюдений, нормальные показатели давления спинномозговой жидкости (СМЖ) при проведении люмбальной пункции варьируются от 100 до 200 мм вод. ст. в положении лежа и от 200 до 300 мм вод. ст. в положении сидя. Ориентировочно давление СМЖ можно оценить по скорости ее вытекания из иглы (в норме составляет 60—70 капель в минуту). Тем не менее, этот метод не отличается высокой точностью. Для проверки проходимости подпаутинного пространства применяются специальные техники.

Показания

Люмбальная пункция обычно проводится для уточнения диагноза в тех случаях, когда данные МРТ или КТ недостаточно информативны.

• при подозрении на энцефалит, менингит, арахноидит, нейросифилис или другое инфекционное заболевание центральной нервной системы,
• следы субарахноидального кровоизлияния,
• для диагностики рассеянного склероза,
• для определения наличия злокачественных опухолей и метастазов,
• подозрение на нейролейкоз (нейролейкемию).

Кроме того, люмбальная пункция часто применяется для диагностики полинейропатий, аутоиммунных заболеваний (например, системная красная волчанка, ревматизм и др.), паранеопластического синдрома, а также для выяснения причин ликвореи (утечки спинномозговой жидкости).

При исследовании ликвора оцениваются его прозрачность, цвет, исследуется клеточный состав, проводятся биохимический анализ, микробиологические тесты.

Особенно важно наличие значительного количества иммуноглобулинов и белковых продуктов распада миелина для диагностики рассеянного склероза.

В процессе процедуры осуществляется измерение ликворного давления, которое в норме находится в пределах 100 – 200 мм водного столба.

Люмбальная пункция используется в лечебных целях для уменьшения внутричерепного давления, очистки ликвора, а также для введения химиопрепаратов (цитостатиков), антибиотиков, анальгетиков или других медикаментов.

Подготовка к процедуре

Перед проведением люмбальной пункции проводятся:

• широкий и биохимический анализы крови и мочи,
• коагуляционный тест,
• оценка внутричерепного давления,
• измерение давления в глазу.

Когда люмбальная пункция является элементом диагностики неврологического расстройства, перед ее выполнением чаще всего проводятся МРТ или КТ головного мозга.

Характеристики спинномозговой жидкости

В нормальном состоянии ликвор имеет прозрачный и бесцветный вид. Давление можно оценить, основываясь на скорости утечки ликвора из иглы: нормой считается около одной капли в секунду.

Если спинномозговую жидкость берут для лабораторного анализа, при этом измеряют следующие параметры:

При наличии подозрений на инфекционное поражение оболочек спинного и/или головного мозга также проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора для определения возбудителя.

Методика проведения

Процедура пункции спинного мозга должна проводиться только в стационарных условиях профессионалом, который отлично разбирается в данной методике.

Манипуляцию производят в положении больного сидя или лежа. Наиболее предпочтительной является поза лежа на боку с сильно прижатыми к грудной клетке коленями, максимально опущенной головой и согнутой спиной. В таком положении увеличиваются межпозвоночные промежутки, вследствие чего снижается риск неприятных последствий при проведении манипуляции. Важно сохранять неподвижность на протяжении всей процедуры.

Пункция спинального канала осуществляется между третьим и четвертым поясничными позвонками. У детей эту процедуру выполняют между четвертым и пятым поясничными позвонками с учетом возрастных анатомических характеристик спинномозговых структур и позвоночника.

Этапы работы врача:

1. Обработка кожи антисептическим раствором (например, спиртом или йодом).
2. Проведение местного обезболивания (например, с помощью раствора новокаина) в области прокола.
3. Прокол выполняется под определенным углом между остистыми отростками поясничных позвонков с использованием специальной иглы с мандреном.
4. Наличие ликвора подтверждает правильность выполнения процедуры.
5. Следующие шаги зависят от задач манипуляции: берут на анализ спинномозговую жидкость (объемом около 10 мл), вводят медикаменты в субарахноидальное пространство и так далее.
6. Иглу удаляют, место укола обрабатывают стерильной повязкой.

По завершении процедуры пациенту рекомендуется лечь на живот и оставаться в таком положении минимум два часа. Это делается с целью предотвращения возможных осложнений, таких как постпункционный синдром, который может возникнуть из-за утечки жидкости через отверстие в твердой оболочке.

Обратите внимание, что, несмотря на применение обезболивающих средств, момент прокола может вызывать дискомфорт.

Методика проведения анализа

Для получения образца спинномозговой жидкости делают пункцию субарахноидального пространства. Ткани нервной системы при этом не должны повреждаться. Прокол делается ниже 2 поясничного позвонка под местной анестезией. Для исследования достаточно 2-3 мл ликвора. Полученный пунктат центрифугируют, осадок помещают на предметное стекло и высушивают в термостате.

После этого образцы окрашивают различными методами и исследуют с помощью микроскопа.

Процесс осуществляется почти без боли, дискомфорт возникает лишь в момент введения иглы. Осложнения после пункции встречаются довольно редко и, как правило, связаны с ошибками в технике выполнения процедуры.

Важность исследования

В каждом из отделов организма могут возникать патологические процессы, и нервная система не является исключением. В данной области могут появляться кровотечения, инфекции, опухоли и другие аномалии. Для проведения дифференциальной диагностики и определения точного разрушительного фактора необходимо проанализировать клеточный состав спинномозговой жидкости. Для этой задачи выполняется цитологическое исследование. Таким образом, можно быстро достичь следующих целей:

• установление точного диагноза;
• идентификация первичного вредного фактора;
• выбор оптимальных методов лечения;
• наблюдение за динамикой развития заболевания;
• оценка результатов лечения.

В случае отсутствия цитологического исследования возможно установка ошибочного диагноза или даже неопределенность в причине поражения. Без адекватных терапевтических методов могут быстро возникнуть следующие осложнения:

• значительное кровотечение, которое в дальнейшем может сжать здоровые ткани головного или спинного мозга, что приведет к параличу, нарушению дыхания или даже летальному исходу;
• появление менингита и энцефалита из-за инфекции;
• подавление когнитивных и других функций организма в результате демиелинизирующего поражения;
• распространение доброкачественной опухоли, которая может сжимать здоровые ткани и подвержена злокачественному превращению;
• распространение атипичных клеток от злокачественной опухоли с образованием метастазов в различных внутренних органах.

Тест может назначить любой врач, у которого возникли подозрения на поражение центральной нервной системы. Процедура выполняется исключительно с лечебной целью, когда появляются отрицательные клинические признаки. Спинномозговая пункция, если ее выполнять неправильно, может привести к осложнениям, поэтому ее не используют для профилактики. Тем не менее, этот анализ является единственным способом точно определить диагноз и оперативно подобрать подходящее лечение.

Расшифровка результатов

Расшифровку анализа ликвора начинают с оценки внешних показателей. В норме жидкость бесцветна и прозрачна. Однако при патологиях цвет меняется:

1. Красновато-оранжевый цвет указывает на присутствие крови, что может происходить при кровотечениях, повреждениях мозга и спинного мозга или при наличии опухолей.
2. Желтоватый оттенок возникает из-за распада крови, вследствие накопления билирубина. Подобные изменения могут наблюдаться при застойных явлениях, опухолях, менингитах, гепатите и при приеме некоторых медикаментов.
3. Зеленый цвет ликвора свидетельствует о наличии гнойных процессов. Такие изменения могут быть вызваны гнойным менингитом, онкологическими заболеваниями или наличием кисты.
4. Коричневатый или темно-красный оттенок говорит о разрыве кисты либо о накоплении крови в области травмы (при наличии гематом или геморрагий).

Увеличение числа клеток, зафиксированное при микроскопическом анализе, называется плеоцитозом. Небольшие отклонения могут наблюдаться при таких состояниях, как эпилепсия, энцефалит, травмы головы, менингит и рассеянный склероз (3-500 х 10 6 /л). Значительное увеличение клеток фиксируется при абсцессе (1000-2000 х 10 6 /л) и в случае гнойного менингита в остром течении (2000-5000 х 10 6 /л). У новорожденных в ликворе также можно обнаружить иные виды клеток, что считается нормой.

Увеличение уровня белка в ликворе (возвышенный альбуминовый индекс), выявленное в ходе биохимического анализа, свидетельствует о наличии менингита, опухолей, травмах мозга, кровоизлияниях или полиомиелите. Пониженные показатели могут указывать на инфекции или гидроцефалию. Нормальные значения находятся в пределах 0,12-0,34 г/л.

Снижение уровня сахара (ниже 2,78 ммоль/л) наблюдается при менингите (бактериальном, грибковом и других), опухолевых процессах, а также при паразитарных болезнях (например, цистицеркозе и эхинококкозе). Повышенные уровни (выше 3,89 ммоль/л) могут наблюдаться при менингоэнцефалите, травмах головы, ишемическом и геморрагическом инсультах, а также при воспалительных и опухолевых процессах. У новорожденных существует более широкий диапазон норм – от 1,94 до 4,16 ммоль/л.

Снижение относительной плотности (при норме в 1,005-1,009) ликвора говорит о водянке головного мозга, увеличение – о почечной недостаточности, сахарном диабете, ушибах.

Изменение уровня pH свидетельствует о наличии отклонений. Нормальным значением считается диапазон 7,3-7,4. В случае метаболического алкалоза или субарахноидального кровоизлияния среда становится более кислой.

Для различения заболеваний проводится анализ значений лактата и пирувата, а также их соотношения с нормальными показателями.

Как проводится процедура?

Пациента просят занять положение на боку, согнуть голову и подтянуть колени к животу, то есть принять форму эмбриона. В некоторых случаях пункция может проводиться в сидячем положении, тогда также необходимо максимально наклониться вперед. Сгибание спины требуется для увеличения расстояния между соседними позвонками в поясничном отделе и для уменьшения дистанции от кожи до спинномозгового канала.

Перед процедурой выполняется местная анестезия. Прокол осуществляется в нижней части спины между остистыми отростками 4 или 5 поясничных позвонков. Во время введения иглы вы можете ощущать легкий дискомфорт, однако сильные болевые ощущения, как правило, отсутствуют благодаря анестезии. После того как игла достигнет спинномозгового канала, из ее просвета начнет выходить ликвор.

Обычно забирается 3-5 мл жидкости. Вся процедура обычно занимает около 10 минут. В течение дня-двух после пункции может беспокоить дискомфорт в месте инъекции. Однако болезненные ощущения скорее связаны с раздражающим действием анестетика, чем непосредственно с микротравмой при введении иглы. Пункцию стараются выполнять в первой половине дня, чтобы успеть отправить образец СМЖ в лабораторию.

Хотя игла вводится в область, где находится спинной мозг, его травмирование при обычной процедуре забора ликвора у взрослых невозможно. Это связано с тем, что спинной мозг занимает канал полностью только у новорожденных.

Рост позвоночника значительно превышает рост спинного мозга, в результате чего последний словно «поднимается вверх», и его нижняя граница оказывается на уровне первого поясничного позвонка. Оставшееся пространство заполняется жидкостью, где находятся корешки спинномозговых нервов, которые идут вниз к своим соответствующим отверстиям в позвоночнике. Повредить корешок иглой так же сложно, как проткнуть вермишель в бульоне иголкой. Травма межпозвонкового диска невозможно, поскольку игла вводится с противоположной стороны позвонка.

Какие побочные эффекты можно ожидать после пункции?

Головная боль является наиболее распространённым нежелательным эффектом люмбальной пункции, встречающимся примерно у 20% пациентов. Пониженное давление спинномозговой жидкости способно раздражать оболочки мозга, в которых располагаются болевые рецепторы. Данный изменение давления особенно ярко ощущается при переходе в вертикальное положение. Поэтому после проведения пункции рекомендуется оставаться в горизонтальном положении в течение двух часов.

В течение последующих 2-3 дней рекомендуется исключить физические нагрузки и, по возможности, 2-3 раза в течение дня полежать 30 минут. Головная боль возникает в вертикальном положении и проходит в горизонтальном. Обычные обезболивающие лекарства при постпункционной головной боли, как правило, малоэффективны, лучший способ лечения – принять горизонтальное положение.

Общий объем цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у взрослого составляет от 140 до 270 миллилитров. Каждый день в организме образуется 600—700 миллилитров этой жидкости, что позволяет ей обновляться примерно четыре раза за сутки. При проведении люмбальной пункции обычно извлекается 3-5 миллилитров ЦСЖ. Таким образом, забираемый объем жидкости достаточно мал по сравнению с ее общим объемом в организме.

Рекомендуется использовать как можно более тонкую иглу для выполнения люмбальной пункции, чтобы избежать просачивания ликвора через прокол. Для быстрого возобновления объема цереброспинальной жидкости можно ускорить ее выработку. В этой связи полезно употреблять достаточное количество жидкости (не менее 2 литров минеральной воды в день), а также кофе (по 2-3 чашки в день).