Как сочетать мукосат с другими средствами для ускорения снятия боли

Для ускорения облегчения боли, рекомендуется чередовать применение мукосата с нестероидными противовоспалительными средствами, такими как ибупрофен или диклофенак. Эти препараты помогут снизить воспаление и уменьшить болевой синдром, усиливая действие мукосата.

Также полезно комбинировать мукосат с физиотерапевтическими процедурами, такими как ультразвук или магнитотерапия, которые способствуют улучшению микроциркуляции и восстановлению тканей. Это может способствовать более быстрому улучшению состояния и уменьшению дискомфорта.

ООО «ДИАМЕД-фарма» (Россия) ООО «ЭЛЛАРА» (Россия) ООО «ДИАМЕД-фарма» (Россия) Код ATX: M01AX25 (сульфат хондроитина) Активный компонент: сульфат хондроитина натрия (chondroitin sulfate sodium) Ph.Eur. Европейская Фармакопея Раствор для инъекций в/м и внутрисуставных введений 100 мг/1 мл: ампула.

1 мл или 2 мл 5, 10 или 25 шт.

Раствор для внутримышечного и внутрисуставного введения представляет собой прозрачную жидкость, бесцветную или с легким желтоватым оттенком, обладающую запахом бензилового спирта.

* (натриевая соль) по сухому веществу.

Составные компоненты: бензиловый спирт — 9 мг, вода для инъекций — до 1 мл.

1 мл — ампулы стеклянные (5) — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные.1 мл — ампулы стеклянные (5) — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.1 мл — ампулы стеклянные (5) — упаковки ячейковые контурные (5) — пачки картонные.2 мл — ампулы стеклянные (5) — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные.2 мл — ампулы стеклянные (5) — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.2 мл — ампулы стеклянные (5) — упаковки ячейковые контурные (5) — пачки картонные.1 мл — ампулы стеклянные (5) — пачки картонные с вкладышем.1 мл — ампулы стеклянные (10) — пачки картонные с вкладышем.2 мл — ампулы стеклянные (5) — пачки картонные с вкладышем.2 мл — ампулы стеклянные (10) — пачки картонные с вкладышем.

Клиническо-фармацевтическая категория: Средство, нормализующее метаболизм в хрящевой тканиФармакотерапевтическая классификация: Стимулятор восстановления тканей

Фармакологическое действие

Препарат, воздействующий на обмен фосфора и кальция в хрящах, представляет собой мукополисахарид с высокой молекулярной массой. Он обладает хондростимулирующим, регенерирующим, противовоспалительным и анальгезирующим эффектами. Сульфат хондроитина играет ключевую роль в формировании основного вещества хрящевой и костной тканей.

Обладает свойствами хондропротекторов, активизирует обмен веществ в гиалиновом и фиброзном хрящах, а В субхондральной кости; тормозит действие ферментов, способствующих разрушению суставного хряща; активирует синтез протеогликанов хондроцитами. Способствует уменьшению количества медиаторов воспалительных процессов и болевых ощущений в синовиальной жидкости, а также подавляет выработку лейкотриенов и простагландинов. Замедляет процессы резорбции костной ткани, снижая потери кальция, и ускоряет восстановление костной структуры. Хондроитин сульфат замедляет развитие остеоартроза и остеохондроза. Он способствует восстановлению суставной капсулы и хрящевых поверхностей суставов, предотвращая коллапс соединительных тканей и нормализуя выработку суставной жидкости.

Имея аналогичную структуру с гепарином, способен потенциально замедлять формирование фибриновых тромбов в микроциркуляции синовиальной и субхондральной тканей.

Хондропротекторы в комплексной терапии болей в спине

Следует подчеркнуть, что заболевания вертебро-неврологического характера представляют собой многогранную проблему, для которой необходимо привлечение различных специалистов, включая нейрофизиологов, неврологов, альгологов, кинезиологов, мануальных терапевтов и травматологов-ортопедов. Это в значительной степени связано с тем, что дорсопатии имеют многофакторную и полиэтиологическую природу.

В клинической практике врачей-неврологов в настоящее время формируется парадоксальная тенденция: количество методов и способов диагностики болевых расстройств увеличивается ежегодно, но при этом Возрастает терапевтическая резистентность данных расстройств и их распространенность в популяции.

Ситуация оказывается парадоксальной: траты на медикаментозное лечение болей в спине увеличиваются быстрее, чем затраты на посещения отделений экстренной медицины и на лечение пациентов в стационаре и амбулатории [Altman R., 2009].

Существует мнение, что дорсопатия, по характеру затрагиваемых структур, почти всегда включает в себя следующие элементы: мышечный – 100%, фасциально-связочный – 75%, суставной – 50% и, только, дискогенный – 2,5% [Иваничев Г.А., 2010].

Теория многофакторности играет важную роль в анализе причин дорсопатий, утверждая, что для возникновения данного расстройства необходима генетическая предрасположенность, а для его проявления – влияние различных факторов окружающей среды. На данный момент среди наиболее исследованных рисков дорсопатий и связанных с ними неврологических симптомов выделяются: женский пол, средний возраст, наличие травм позвоночника в истории болезни, наследственные факторы, чрезмерные и несбалансированные физические нагрузки, продолжительное пребывание в вынужденной и неудобной позе, однообразная работа, курение, избыточный вес, неудовлетворенность работой и прочие аспекты.

Несмотря на все разнообразие факторов, практически во всех теориях развития дорсопатий фигурируют два основных аспекта: декомпенсация в трофических системах и перегрузки позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Локальные перегрузки ПДС возникают под воздействием как экзогенных (перегрузки в быту, на производстве), так и эндогенных (врожденные особенности функционирования мышечно-связочного аппарата) факторов. Все это является еще и предопределяющим условием для разрушающего воздействия на хрящевую ткань, с вовлечением как межпозвонковых дисков, так и межпозвонковых суставов.

Хрящевая ткань является одной из форм соединительной ткани и по своему виду похожа на гель. Ее толщина варьируется от 1 до 7 мм и зависит от типа сустава и его нагрузки. Суставной хрящ — это высокоэффективная хрящевая ткань, которая покрыта надхрящницей. Она выполняет две ключевые функции в организме: обеспечивает плавное скольжение суставных поверхностей и эффективно распределяет нагрузку, что снижает травматичный эффект во время движения.

В межпозвоночных дисках и подвижных соединениях присутствует волокнистая, или фиброзная, хрящевая ткань. Ее межклеточное вещество включает в себя коллагеновые волокна, ориентированные параллельно, которые составляют до 97%, а со временем разрыхляются и преобразуются в гиалиновый хрящ. Помимо коллагеновых волокон, это межклеточное вещество, или внеклеточный матрикс, содержит основное вещество, состоящее до 70% из воды, а также гиалуроновую кислоту и протеогликаны, составляющие примерно 10–20%. Целостность данного матрикса, следовательно, определяет биомеханические характеристики суставного хряща. Структура протеогликана обеспечивает высокую гидрофобность, что в сочетании с низкой вязкостью делает его идеальным компонентом для противодействия нагрузкам на суставы.

Хрящ обладает отсутствием нервных окончаний и кровеносных сосудов. Его питание проходит за счет синовиальной жидкости и сосудов лежащей под ним кости, известной как субхондральная кость. В результате старения тела в хрящевой ткани наблюдается снижение уровня протеогликанов и их связанной гидрофильности. Процессы размножения хондробластов и молодых хондроцитов также становятся менее активными.

Некоторые исследователи утверждают, что дегенеративная болезнь диска и артрит фасеточных суставов являются ключевыми факторами в развитии остеоартроза позвоночника.

Тем не менее, согласно исследованиям Kendall N., Linton S., Main C., 1997; Оssrau G., 2008; Zaproudina N., 2009, основная идея диагностики вертеброневрологических расстройств в западноевропейской медицине заключается в «сортировке» пациентов с определенными и неопределенными болями. Это делается через выявление так называемых «красных флажков». При необходимости применяются дополнительные диагностические методы, такие как рентгеновское обследование позвоночника, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография, а также общий и биохимический анализ крови и другие исследования.

У пожилых пациентов (чаще, чем в популяции) боль в спине может быть обусловлена невертеброгенными причинами. Заболевания внутренних органов сопровождаются в ряде случаев отраженной болью в спине. Необходимо дифференцировать с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, поджелудочной железы, ретроверсией и опущением матки, объемными и воспалительными процессами в малом тазу и т.д. И в случае возможных данных заболеваний требуется принципиально иное лечение.

Методы борьбы с неспецифической болью в спине

Поскольку специалист часто сталкивается с трудностями при оценке результативности и объективности лечебного процесса, начнем с клинических параметров, указывающих на эффективность терапии:

1. Изменения в уровне болевых ощущений (по шкале ВАШ).
2. Изменение качественных (вербальных) аспектов боли.
3. Корректировка площади, охватываемой болью.
4. Наличие периодов без боли в течение дня.
5. Изменение болезненности тканей при ощупывании.
6. Изменение уровня мышечного напряжения.
7. Динамика наличия уплотнений в мышцах.
8. Изменение функциональных возможностей (увеличение диапазона движений) затронутых областей тела и конечностей (шея, поясницу, плечевой и тазобедренный суставы).
9. Изменение функций поврежденного корешка или нерва (уменьшение тяжести пареза и нарушений чувствительности).

Применение этих рекомендаций позволяет наглядно отслеживать изменения состояния пациента во время лечения, что предоставляет возможность как врачу, так и пациенту (учитывая психологические аспекты) видеть результаты проведенной терапии. Прежде чем начинать лечение, важно вспомнить о нецелесообразных подходах:

• чередование применения НПВП, анальгетиков и других;
• неадекватные комбинации медикаментов;
• внутривенное введение анестетиков (новокаин, лидокаин);
• системное введение кортикостероидов;
• одно- или двукратное применение трансдермальных лекарственных форм;
• локальное введение сложных составов препаратов.

Пациенту необходимо дать адекватную информацию о заболевании и убедить его в доброкачественности состояния.

В рекомендациях Европейского симпозиума, посвященного вопросам болевого синдрома в спине, особое внимание уделяется советам по активизации пациентов в острый период (данное положение поддерживается доказательной базой уровня А). При отсутствии компрессии корешка постельный режим не должен превышать 48 часов. Исходя из данных доказательной медицины, ранняя активизация пациентов в период острого болевого синдрома обеспечивает:

• быструю редукцию боли;
• наилучшие условия для восстановления поврежденных тканей (мышц, сухожилий, межостистых связок, дисков и т.д.);
• ускоренное выздоровление;
• предотвращение инвалидности.

Длительное пребывание в постели негативно влияет на терапевтические результаты.

Рацион двигательной активности должен расширяться постепенно, начиная с ограничения физической нагрузки (подъем тяжестей, наклоны, продолжительное сидение и так далее). Важно обучить пациента правильным движениям. Раннее возвращение к естественному уровню физической активности больного способствует более быстрому устранению боли и предотвращает ее переход в хроническую форму. Основные факторы, способствующие хронизации болевого синдрома, включают [Valat J. et al., 2000]:

• наличие корешковых нарушений;
• длительное соблюдение постельного режима;
• чрезмерные физические нагрузки;
• психосоциальные аспекты (эмоциональные): чувства беспомощности, безвыходности и так далее.

Основываясь на международной практике, множество официальных медицинских учреждений, включая ВОЗ и Американскую ассоциацию боли, настоятельно рекомендуют использовать комбинированную анальгетическую терапию для лечения боли, дополняя её назначением хондропротективных средств.

Хондропротекторы

Это препараты, обладающие симптом-модифицирующим действием (уменьшают боль и способствуют улучшению функции суставов и позвоночника) и структурно-модифицирующим эффектом (задерживают или приостанавливают прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса). Данная группа препаратов включена в рекомендации российских и зарубежных руководств по лечению остеоартроза и иных дегенеративно-дистрофических заболеваний.

Учитывая схожесть патогенетических механизмов дегенерации позвоночника и больших суставов, в настоящее время всё чаще в стандартную терапию включаются препараты с хондропротекторной активностью.

В рамках комплексного лечения хронических неспецифических болей в спине у пациентов с клиническими признаками спондилоартроза («фасеточный синдром») целесообразно применение хондропротекторов, которые замедляют дегенеративные изменения хрящевой ткани.

Согласно международным стандартам выделяются различные химические соединения, применяемые для терапии остеоартроза как крупных, так и мелких суставов, включая позвоночник.

Препараты со структурно-модифицирующими свойствами:

• Сульфат глюкозамина.
• Сульфат хондроитина.
• Комбинированные средства на основе хондроитина и глюкозамина.
• Неомыляемые компоненты сои и авокадо.
• Биоактивный экстракт из мелкой рыбы.
• Препараты с гиалуроновой кислотой.
• Стронция ранелат.
• Имбирь (стандартизированный экстракт Zingiber officinale и Alpinia galanga).
• Эстрогены.

На сегодняшний день наиболее подробно изучены хондроитина сульфат и глюкозамин.

Хондроитина сульфат представляет собой разнообразную группу соединений с различной молекулярной массой и плотностью. Уникальная особенность хондроитина заключается в его способности удерживать влагу в толще хрящевой ткани, образуя водные полости, что обеспечивает отличную амортизацию и способность поглощать удары, тем самым увеличивая прочность соединительной ткани.

Впервые исследование применения хондропротекторов (сульфата хондроитина) при хронических болях в спине было проведено в 1989 году командой Christensen K.D. и Bucci L.R., где была продемонстрирована их эффективность. Эффективность применения сульфата хондроитина также подтверждена в таких исследованиях, как STOPP и GUIDE. Данные, представленные в рекомендациях Международного научно-исследовательского общества по остеоартриту (OARSI), свидетельствуют о росте уровня доказательности данного препарата. Однако практически отсутствуют исследования, посвященные локальному введению препаратов с последующим включением в региональный кровоток. Учитывая это, на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Волгоградского государственного медицинского университета было проведено исследование «Сульфат хондроитина (Хондрогард) в комплексной терапии болевых синдромов в области спины».

Все группы были сгруппированы с учетом возрастных, половых характеристик и соматотипов. При создании групп использовался метод случайного распределения пациентов (рандомизация). Общими критериями для включения во все группы стали: наличие мышечно-рефлекторных проявлений дорсопатий различных отделов позвоночника в подострой стадии заболевания.

Общие критерии для исключения: наличие органических заболеваний нервной системы, психических расстройств, травм головного мозга и позвоночника в анамнезе, а также соматические болезни в стадии декомпенсации. Дополнительные критерии для исключения из группы пациентов: секвестрированные грыжи и грыжи дисков более 8 мм; выраженная гипермобильность, спондилолистезы свыше 5 мм; наличие деструктивных изменений в телах позвонков.

В исследовании для группы пациентов были использованы диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ, 1984).

Возраст участников исследования составлял от 35 до 55 лет, что относит их ко второй группе зрелого возраста. По типу профессиональной деятельности пациенты распределились следующим образом: 23,1% занимались физическим трудом, в то время как 76,9% являлись служащими. Исследование занятости показало, что гиподинамия, статические нагрузки, зависимости от позы, работа за компьютером, а также профессиональные и психоэмоциональные перегрузки стали основными факторами, способствующими возникновению заболеваний позвоночника и мягких тканей в последние годы.

Классификация пациентов по методу введения хондроитина сульфата (Хондрогард):

• 1-я группа (30 человек). Хондрогард вводился ежедневно в дозе 2,0 мл, разделенной на 2 инъекции паравертебрально внутримышечно. Курс терапии длился 10 дней. Также была назначена стандартная фармакотерапия.
• Вторая группа (30 участников) получала Хондрогард в дозировке 2,0 мл внутримышечно каждый день на протяжении 10 суток. Вдобавок проводилась стандартная фармакотерапия.
• Третья группа. Стандартная фармакотерапия.

Все участники многократно на протяжении предыдущих лет проходили лечение: как амбулаторно, так и стационарно, а также получали санаторно-курортные услуги.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (Association for the Study of Pain, 1986). Количественная оценка миогенного болевого синдрома осуществлялась с помощью балльной оценки по Хабирову.

Были проанализированы рентгенограммы различных сегментов позвоночника. Для более детального выявления патологий в костных структурах и анализа изменений в межпозвонковых дисках и спинном мозге проводилось МРТ.

Методика введения препарата. В первый день для проверки реакции на препарат и его переносимости вводили 100 мг (1 мл) Хондрогарда. Дозировка делилась на две точки инъекций в паравертебральных областях. На последующие дни препарат вводился в объеме 200 мг (2,0 мл) в четыре точки. Определение мест для инъекций зависело от локализации болей и проводилось на основании анализа вертеброневрологического статуса и пальпации триггерных зон. Пример введения в триггерные точки представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Локализация введения препарата: 1 – шейный отдел; 2 – поясничный отдел; 3 – места введения КПС

Следует подчеркнуть, что введение препарата осуществлялось внутримышечно, что способствовало его быстрому распределению в регионарном кровотоке. Как известно, при внутримышечном введении вещество обнаруживается в крови в значительных концентрациях уже через 30 минут после инъекции. Максимальная концентрация (Сmах) Хондрогарда в плазме достигается через 1 час, а затем постепенно снижается на протяжении 2 суток. Тем не менее, выбор точек, находящихся вблизи патологической зоны, способствует достижению максимальной концентрации именно в синовиальной жидкости поражённых суставов.

Хондрогард в основном накапливается в хрящевой ткани суставов. Синовиальная оболочка не представляет препятствия для проникновения препарата в суставную полость.

В экспериментах показано, что через 15 мин. после внутримышечной инъекции хондроитина сульфат обнаруживается в синовиальной жидкости, затем проникает в суставной хрящ, где его Сmах достигается через 48 ч.

Хондрогард может применяться в сочетании с анестетиками, такими как 0,25% раствор новокаина в объеме 10 мл, что усиливает эффект обезболивания. В этом случае можно дополнительно вводить препараты в зоны наибольшей болезненности, определяемые у каждого конкретного пациента.

Продолжительность курса лечения Хондрогардом зависит от степени выраженности изменений и может варьироваться от 10 до 20 паравертебральных внутримышечных инъекций, проводимых через каждые сутки.

Важно отметить, что использование препарата Хондрогард не вызывало значительных нежелательных реакций. Этот медикамент демонстрирует высокий уровень безопасности, что подтверждается рекомендациями EULAR, рассматривающими хондроитина сульфат как один из наиболее безопасных средств для терапии остеоартроза. Местные побочные эффекты (небольшие гематомы в области инъекции, болезненные уплотнения и ощущение жара после введения) наблюдались довольно редко и никогда не становились причиной отказа пациентов от продолжения лечения.

Результаты

Все участники курса терапии переносили его без особых трудностей. Единственными побочными эффектами стали геморрагии в области инъекций у трёх пациентов.

• В первой группе к 3–4 дню участники отмечали снижение болевых ощущений в области позвоночника и уменьшение утренней скованности.
• К 9–10 дню пациенты этих групп зафиксировали увеличение подвижности поражённых суставов и позвоночника, а также снижение крепитации при движении.
• Во второй группе эффект от терапии стал заметен на 6–7 день лечения.
• На 10-й день каждый из пациентов сообщил о значительном снижении боли, уменьшении утренней скованности и улучшении подвижности.
• В третьей группе пациенты также заметили позитивные изменения в состоянии после прохождения десятидневного курса традиционной фармакотерапии, однако уменьшение болевого синдрома было отмечено только на 9-й день, при этом утренняя скованность оставалась, а увеличение объема движений в позвоночнике было минимальным.

Выводы

Хондроитина сульфат (Хондрогард) рекомендуется вводить паравертебрально и (или) локально вблизи крупного сустава (внутримышечно), что способствует более быстрому и эффективному достижению его максимальных концентраций в региональном кровообращении пораженных участков опорно-двигательного аппарата, что, в свою очередь, приводит к сокращению сроков нетрудоспособности и повышению эффективности терапии.

Способ применения и дозы

Внутримышечно, по 1 мл через день. При хорошей переносимости дозу повышают до 2 мл, начиная с четвертой инъекции. Длительность лечения для дегенеративно-дистрофических болезней суставов и позвоночника составляет 25-30 инъекций. При необходимости можно проводить повторные курсы через 6 месяцев.

Для формирования костной мозоли курс лечения составляет 3–4 нед (10–14 инъекций через день).

Побочные действия

Возможны аллергические реакции и геморрагии в месте инъекции.

В процессе терапии препаратом Мукосат ® нужно проявлять осторожность при совместном применении антикоагулянтов прямого действия. Кроме того, может наблюдаться усиление эффектов непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитиков.

Что можно чередовать с мукосатом чтобы быстрее прошла боль

Фармакодинамика

Данный препарат обладает хондропротективным эффектом, активируя восстановление хрящевой ткани и обладая противовоспалительными свойствами. Он участвует в создании основного вещества как хрящевой, так и костной ткани, улучшает обмен фосфора и кальция в хрящах, а также блокирует ферменты, которые негативно влияют на структуру и функциональность суставного хряща, замедляя процессы его дегенерации. Препарат способствует синтезу протеогликанов, нормализует обмен веществ в гиалиновом хряще, помогает восстановлению хрящевых поверхностей и суставной капсулы. Он предотвращает сжатие соединительных тканей, увеличивает выработку синовиальной жидкости и улучшает подвижность пораженных суставов, снижает воспаление и болевые ощущения, а также уменьшает необходимость в нестероидных противовоспалительных препаратах. При наличии дегенеративных изменений хрящевой ткани, препарат эффективно выполняет функции заместительной терапии.

Позитивный результат можно заметить уже через 2-3 недели после начала применения препарата. Действие терапии сохраняется надолго (от 3 до 6 месяцев) после завершения курса лечения.

Имея структурное сходство с гепарином, он может потенциально предотвращать образование фибриновых тромбов в микроциркуляции синовиальной и субхондральной области.

Фармакокинетика

После введения хондроитина сульфата в мышцу он быстро распределяется. Уже через 30 минут после инъекции его уровень в крови достигает значительных значений. Максимальная концентрация (Cmax) хондроитина сульфата в плазме наблюдается через 1 час, после чего постепенно снижается в течение двух дней.

Хондроитина сульфат накапливается главным образом в хрящевой ткани суставов. Синовиальная оболочка не является препятствием для проникновения препарата в полость сустава. В экспериментах показано, что через 15 мин после внутримышечной инъекции хондроитина сульфат обнаруживается в синовиальной жидкости, затем проникает в суставной хрящ, где его Cmax достигается через 48 ч.

При интраартикулярном введении фиксируется задержка хондроитина сульфата в суставах, что приводит к его постепенному высвобождению в кровь. После единственного интраартикулярного введения хондроитина сульфата в дозе 200 мг максимальная концентрация (Cmax) хондроитина сульфата в плазме обнаруживается через 1-2 часа и составляет 52,5-86,9 нг/мл, а период полувыведения (Т1/2) равен 2,5 часа.

Клинические проявления

Клинические симптомы неспецифических дорсалгий, связанных с фасеточным синдромом, могут проявляться несколько раз в год. Периоды обострения становятся все более продолжительными, и со временем болевые ощущения могут перейти в постоянные. Обычно боль локализована в области повреждения, но иногда она может отражаться на соседние структуры.

Пациенты описывают фасеточную боль как монотонную, тупую и с различной степенью интенсивности (иногда напоминает радикулярную боль). Неспецифическая боль в спине часто возникает утром. После начала физической активности она может уменьшаться, но к вечеру часто возвращается. Боль усиливается при разгибании спины, особенно в сочетании с наклоном или поворотом.

Снижает ее интенсивность наличие опоры в виде перил или стойки, а также разгрузка в положении сидя с легким сгибанием [9]. При пальпации могут быть обнаружены резкая болезненность и напряжение мышц вокруг дугоотростчатых суставов. При этом отсутствуют неврологические чувствительные, двигательные или рефлекторные дисфункции.

Нарушения структуры и функции двигательного сегмента позвоночника не всегда возникают мгновенно и не всегда сопровождаются проявлением симптомов. Поэтому наиболее эффективным и целесообразным является функционально-динамический подход к анализу болевого синдрома и морфологических изменений [9].

Методы лечения

Ключевым элементом фармакотерапии неспецифических болей в спине является использование медикаментов, которые воздействуют как на патогенез, так и на симптомы. Эти препараты помогают уменьшить силу болевого синдрома, увеличить продолжительность безболезненных интервалов, улучшить функционирование пораженных суставов и позвоночника, замедлить прогрессирование структурных изменений в хрящевой ткани суставов и подхондральной кости, а также улучшить качество жизни пациентов.

Эффективная стратегия медикаментозного лечения боли в спине базируется на принципе индивидуализации (с учетом локализации, характера и степени выраженности болевого синдрома), а также на комплексном подходе (использование лекарственных средств и немедикаментозных методов). Терапия дорсалгий включает в себя диагностику и ликвидацию причины боли, определение степени участия различных отделов нервной системы в процессах болевой чувствительности и, разумеется, купирование самой боли [10].

При выборе медикаментов для терапии межпозвонкового остеоартрита необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, риск возникновения нежелательных побочных эффектов и возможные взаимодействия между лекарственными средствами, применяемыми для лечения других заболеваний.

Лечение неспецифической боли в спине должно обязательно включать эффективное обезболивание. При скелетно-мышечной боли, независимо от ее происхождения, используются парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также средства, уменьшающие проявления центральной сенситизации: миорелаксанты, опиоиды, антидепрессанты и др. [11, 12]. Тем не менее, указанные методы относятся к симптоматическому лечению остеоартрита межпозвонковых суставов, и длительность приема, а также наличие других заболеваний, накладывают особые требования к безопасности препаратов с анальгезирующим эффектом. Лекарственные средства с подтвержденной эффективностью для патогенетической терапии и высоким уровнем безопасности при лечении неспецифической боли в спине относятся к группе SYSADOA (симптоматически медленно действующие препараты для остеоартрита), которые также известны как хондропротекторы [13]. Многочисленные исследования продемонстрировали симптом-модифицирующее воздействие хондропротекторов, проявляющееся в снижении интенсивности болевых ощущений, а также структурно-модифицирующее действие — улучшение обмена веществ в тканях пораженных суставов [14].

Интерес к препаратам SYSADOA растет, поскольку они выступают в качестве анальгетиков с противовоспалительными свойствами, а их благоприятный профиль безопасности делает возможным длительное применение препаратов этой группы, что особенно важно у коморбидных пациентов.

Среди препаратов группы SYSADOA наибольшее внимание исследователей привлекло фармацевтическое средство хондроитина сульфат (ХС), обладающее обширной доказательной основой. ХС представляет собой разнообразный класс полисахаридов, что связано с различным количеством сульфатных групп, которые могут присоединяться в разных позициях, а также с варьированием молекулярной массы (20 000—30 000 Да) [14].

ХС — это гликозаминогликан, присутствующий в некоторых тканях организма, который способен замедлять разрушение хрящей. Ключевыми ферментами, ответственными за разрушение хрящевых тканей, являются матриксные металлопротеиназы (ММП). Исследования показали [15], что ХС на 28% уменьшает синтез ММП-3 (основного фермента в гомеостазе суставных протеогликанов), вызванный интерлейкином (ИЛ)-1β, хондроцитами.

В эксперименте на крысах с остеоартритом (ОА) [16] ХС помогал предотвращать увеличение уровня ММП-9 и начало процесса деградации костной и хрящевой ткани. Более того, установлено [17], что ХС снижает активность ММП-13, индуцируемую липополисахаридами в хондроцитах, что сопровождается уменьшением активации р38-митоген-активированной белковой киназы и экстрацеллюлярной сигнальной регулирующей киназы. Другое исследование [18] показало, что ХС снижает экспрессию ММП-13, индуцированную ИЛ-1β, в хондроцитах. Также было выяснено [19], что в модели ОА у кроликов ХС, в зависимости от дозы, подавляет выработку простагландинов синовиальными фибробластами, стимулированную ИЛ-1, а Восстанавливает синтез гиалуроновой кислоты, угнетаемый ИЛ-1, и ингибирует (в отличие от глюкозамина) синтез коллагеназы и активность аггреканазы, участвующей в распаде протеогликанов. В исследованиях in vitro [20] ХС эффективно подавлял экспрессию циклооксигеназы-2 и выработку простагландинов, индуцированную ИЛ-1β.

Заслуживают внимания выводы проспективного экспериментального пилотного клинического исследования R. Klein и соавт. [21], в котором участвовали 36 пациентов в возрасте от 27 до 62 лет с длительной (около 8 лет) хронической дорсалгией, не отвечающей на консервативное и физиотерапевтическое лечение. Пациентам проводили внутридисковые инъекции 1—2 мл раствора, содержащего ХС, глюкозамин, диметилсульфоксид, маркаин и декстрозу. Аналогичные инъекции, но без ХС проводились в дугоотростчатые суставы на уровне пораженного диска. Количество процедур было разным — от 1 до 4. По результатам терапии у 17 из 30 пациентов отмечалось снижение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 76%, а улучшение качества жизни — на 72% по сравнению с исходным уровнем. У 13 пациентов, напротив, наблюдался минимальный ответ на предложенное лечение со средним улучшением показателей по ВАШ на 14% и улучшением качества жизни на 8%.

Рекомендации как международного, так и российского уровня по лечению пациентов с остеоартритом (ОА) претерпели многочисленные изменения. В современных подходах к терапии ОА продолжает оставаться необходимым использование препаратов группы SYSADOA, которые обладают как симптоматическим, так и структурно-модифицирующим воздействием, направленным на поддержание целостности и функций хрящевой ткани [22—24]. Основой для включения препаратов SYSADOA в рекомендации служат схожие воспалительно-дегенеративные процессы, протекающие в суставах конечностей и фасеточных суставах позвоночника, а также результаты многолетнего безопасного и успешного применения этих лекартсв при ОА, подтвержденные высокими доказательными уровнями.

Хондроитин сульфат, как наиболее изученное средство этой группы, был рекомендован Европейской антиревматической лигой (EULAR) [22] в качестве лекарственного препарата, который модифицирует симптомы для терапии остеоартрита. По мнению экспертов EULAR, Хондроитин сульфат характеризуется высокой безопасностью при лечении остеоартрита, его уровень токсичности составляет 6 по шкале из 100 баллов. Клинические исследования не выявили значительных побочных эффектов и опасных взаимодействий с другими медикаментами при длительном использовании Хондроитин сульфата.

Рекомендации специалистов Международного общества по изучению остеоартрита (OARSI) [23] включают назначение Хондроитин сульфата для пациентов с гонартрозом и подтверждают, что данный препарат имеет значительный терапевтический эффект в снятии болевого синдрома.

В обновленных рекомендациях 2016 года Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) подтвердило включение ХС в список основных препаратов для лечения остеоартрита и выделило важность его использования с самого начала терапии.

ХС также прописан в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и терапии остеоартрита, разработанных Ассоциацией ревматологов России: «Препараты на основе ХС и глюкозамина сульфата рекомендованы при остеоартритах для облегчения болевых ощущений и улучшения подвижности суставов; их действие сохраняется на протяжении нескольких месяцев после прекращения приема, и они хорошо переносятся пациентами» ​1​᠎.

Первый лекарственный препарат фармацевтической субстанции ХС в форме раствора для инъекций был синтезирован и апробирован в 1987 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте технологии кровезаменителей и гормональных препаратов (ВНИИТКГП). Оригинальный Х.С. — лекарственный препарат мукосат (раствор для внутримышечного введения 100 мг/мл) прошел все фазы регистрационных исследований и применяется в клинической практике, согласно инструкции по медицинскому применению, в качестве лекарственного средства для лечения дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника: остеоартроза и межпозвонкового остеохондроза у взрослых с доказанными симптом-модифицирующим эффектом ​2​᠎ (рис. 2) [25].

С введением и активным применением современных высокотехнологичных методов диагностики, представления о причинах и механизмах развития дорсопатий значительно обогатились. Внедрение в лечение неспецифической боли в спине, возникающей из-за поражения межпозвонковых (фасеточных) суставов, препаратов из группы SYSADOA способствует уменьшению выраженности болевого синдрома и воспаления, повышает подвижность позвоночника и удлиняет периоды без болевых ощущений. Высокая степень безопасности применения ХС позволяет вести продолжительные курсы терапии, что приводит к структурно-модифицирующему эффекту — замедлению прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни пациентов, страдающих от неспецифической боли в спине.

Данный материал создан с учетом помощи от компании ООО «ДИАМЕД-фарма». Влияние компании на процесс сбора и анализа данных, а также на написание и редактирование статьи отсутствовало.