Как выглядит ЭКГ при наличии кардиостимулятора

Электрокардиограмма (ЭКГ) пациента с кардиостимулятором обычно демонстрирует характерные изменения, которые отражают активность устройства. На ЭКГ можно увидеть острые шипы или волны, соответствующие стимуляции, которые возникают в тех отведениях, где расположены электроды. Эти изменения могут быть отмечены как непосредственно после стимуляции, так и вблизи нее, что позволяет легко идентифицировать работу кардиостимулятора.

Помимо явных признаков стимуляции, ЭКГ также может проявлять особенности ритма, такие как постоянное или изменяющееся время интервала между комплексами, в зависимости от настроек устройства и состояния пациента. Важно, чтобы врач учитывал все эти аспекты при интерпретации ЭКГ, так как они могут существенно влиять на клиническую картину и выбор дальнейшей терапии.

Клинические и электрокардиографические особенности у пациентов с имплантированным ПЭКС

Женщина Н., 75 лет, пенсионерка, на протяжении 15 лет отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст., а также более трех лет страдает ишемической болезнью сердца с проявлениями стенокардии напряжения I-II функционального класса. У нее нет данных о перенесенном инфаркте миокарда. С регулярной частотой принимает ингибиторы АПФ, диуретики и бета-блокаторы в умеренных дозах. Долгое время страдает диабетом 2 типа, уровень глюкозы в крови контролируется с помощью диеты и пероральных гипогликемических средств.

На протяжении года у пациентки наблюдаются эпизоды головокружения и общей слабости. Однако, медпомощь не запрашивала. Начиная с сентября 2012 года, частота приступов головокружения и предобморочных состояний возросла, что подтолкнуло ее обратиться за консультацией к врачу. При выполнении ЭКГ была диагностирована AV-блокада с соотношением 2:1.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ №1 больницы №40.

При поступлении была зарегистрирована полная атриовентрикулярная блокада (см. рис. 1), состояние пациентки считалось тяжелым из-за значительного нарушения гемодинамики.

Впоследствии был установлен временный электрокардиостимулятор (ВЭКС). На ЭКГ наблюдался нормальный ритм ВЭКС, с частотой 65 ударов в минуту (см. рис. 2).

Согласно результатам Эхокардиографии выявлены дискинезия межжелудочковой перегородки, гипокинезия апикального и срединного сегментов передней стенки; глобальная сократительная функция левого желудочка была сохранена, что в связи с клинической картиной и лабораторными данными было интерпретировано как постинфарктный кардиосклероз. В связи с серьезными нарушениями проводимости и отсутствием эффекта от консервативных методов, было принято решение об имплантации постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора в режиме DDD (см. рис. 3).

В послеоперационный период состояние было стабильным, ангиозные боли отсутствовали, явления хронической сердечной недостаточности не увеличивались, однако на ЭКГ в динамике появились изменения в конечной части желудочкового комплекса, указывающие на неэффективную работу кардиостимулятора (см. рис. 4).

При контроле ЭКГ, помимо эпизодов с нарушением захвата при функционировании двухкамерного ПЭКС, были зарегистрированы короткие пароксизмы фибрилляции предсердий (см. рис. 5).

Для контроля за работой ЭКС проводилось суточное мониторирование ЭКГ и программирование устройства. В процессе холтеровского мониторирования зарегистрировано кратковременное нарушение ритма (желудочковая тахикардия) (см. рис. 6).

Далее, эпизоды неэффективной работы кардиостимулятора больше не наблюдались (см. рис. 7).

Диагноз:

Основной: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный (ИМ передне-перегородочной области неустановленной давности) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия 3, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

Осложнения: СН I (по Killip) AV блокада III степени. ВЭКС 12.09.2012г., ПЭКС 21.09.2012г. Желудочковая экстрасистолия 5 градации по Ryan. Пароксизм желудочковой тахикардии.

Сопутствующий: ЦВБ. Атеросклероз церебральных артерий. ДЭ II степень, смешанного генеза. Сахарный диабет 2 типа, инсулинонезависимый, компенсация удовлетворительная. Ожирение II степени. Рак прямой кишки, состояние после операции в 2001 г.

После корректировки антиаритмической терапии пациентка была выписана в стабильном состоянии под наблюдение кардиолога с рекомендацией на коронарографию.

Комментарий к клиническому случаю

С каждым годом в мире растет количество первичных имплантаций антиаритмических устройств. Согласно данным «Российской базы данных по кардиостимуляции», к 2008 году этот показатель достиг 150 имплантаций ПЭКС на миллион жителей России.

В связи с этим врачи всё чаще сталкиваются с необходимостью правильно интерпретировать данные ЭКГ у пациентов с ПЭКС.

Имплантированные устройства ограничивают использование ЭКГ для анализа сегмента ST и зубца Т, особенно при желудочковой стимуляции.

В представленном клиническом случае нам пришлось динамически оценивать данные ЭКГ, где фиксировались изменения в конечной части желудочкового комплекса и эпизоды с нарушением захвата желудочков, что требовало исключения ишемической природы.

Согласно исследованиям, изменения на ЭКГ у пациентов с имплантированным ПЭКС могут быть вызваны различными причинами:

• экстракардиальными: неисправность кардиостимулятора, неправильная подача электродов, неточное программирование устройства;
• кардиальными: exit-block — повышение порога стимуляции миокарда из-за воспалительных процессов в области имплантированного электрода;
• очаговыми изменениями миокарда: необходимо отделить их от феномена Шатерье.

С помощью рентгенографии грудной клетки и ЭхоКГ были исключены экстракардиальные причины (в правых камерах фиксировался электрод, установленный на верхушке).

При длительном сохранении блока захвата желудочковых комплексов рекомендуется добавление к терапии низких доз нестероидных противовоспалительных средств или глюкокортикостероидов, либо переключение режимов кардиостимулятора (например, увеличение высоты или ширины импульса), что может привести к более быстрому разряду аккумулятора.

На основании данных холтеровского мониторирования от 02-03.10.2012, при котором не фиксировались эпизоды с нарушением желудочкового захвата, было сделано заключение о транзиторном характере ситуации, что не потребовало изменения медикаментозной терапии. В динамике ЭКГ также эпизоды отсутствия захвата желудочковых комплексов не повторялись.

Исследование конечной части желудочкового комплекса у пациентов с эндо- и миокардиальной стимуляцией было впервые описано группой авторов в 1969 году, которые зафиксировали инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST при размещении электрода в верхушке правого желудочка (для отведений II, III, AVF, V3-V5) и для отведений V1-V2 при смещении электрода к межжелудочковой перегородке, а также продолжительность желудочковой стимуляции (от нескольких часов до нескольких лет).

Данный феномен позднее получил название «долговременной памяти сердца», связанной с комплексом электрофизиологических и молекулярных процессов. Кроме того, согласно некоторым авторам, было ангиографически подтверждено стабильное течение ИБС у пациентов с желудочковой стимуляцией и инвертированными зубцами Т на ЭКГ, а также отсутствие доказательств о перенесенном ОИМ в ходе патологоанатомических исследованиях.

Часто ЭКГ-картина феномена Шатерье приводит к неправильной диагностике инфаркта миокарда. При оценке ЭКГ и данных ХМ следует помнить, что эти исследования не могут являться скринингом для диагностики ишемии миокарда у пациентов с установленным желудочковым электродом. В таких случаях на помощь приходят биохимические анализы крови (КФК, тест на тропонин, АЛТ, АСТ и др.), ЭхоКГ и коронарография.

В случае с пациенткой Н. исключалась нестабильность коронарного кровотока: при анализе клинических и электрокардиографических данных острых изменений не было отмечено (отсутствие ангиозных болей, стабильная гемодинамика, КФК и КФК-МВ в норме без нарастания уровней).

Особенностью данной ситуации стало выявление у пациентки сложных нарушений ритма, что свидетельствовало о высоком риске сердечно-сосудистой смертности. Данные нашего исследования, проведенного в 2007 году среди пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий и желудочковой стимуляцией, показали 89% смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе 67% пациентов имели стенокардию 3-4 ФК. Большая часть почивших с ПЭКС имела желудочковую экстрасистолию 4-5 степени по Ryan в 64% случаев, а желудочковую тахикардию в 61% случаев.

Обнаружение пароксизмальной фибрилляции предсердий и эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии при ХМ (5 градация по Ryan) требует выбора антиаритмической терапии с динамическим контролем ХМ и решения о проведении коронарографии.

Приведенные данные подчеркивают следующее:

1. изменения на ЭКГ у пациентов с имплантированным ПЭКС в послеоперационный период могут быть связаны с экстракардиальными факторами и иметь временный характер;
2. нарушения реполяризации на ЭКГ в послеоперационный период могут объясняться феноменом Шатерье и требуют исключения острых изменений;
3. электрокардиография у пациентов с имплантированным ПЭКС не может использоваться как скрининговый метод для диагностики ИБС и требуется выполнение дополнительных исследований, таких как ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ.

Интерпретация ЭКГ пациентов с комплексными нарушениями ритма и проводимости, получающих комбинированную терапию (антиаритмики и постоянная желудочковая стимуляция), должна проводиться с учетом результатов динамического наблюдения и комплексных клинико-инструментальных исследований, включая эндоваскулярные методы.

ЭКГ при электрокардиостимуляции (ЭКГ при асинхронной стимуляции)

ЭКГ при асинхронной электрокардиостимуляции. Стимулирующий электрод установлен в правом желудочке. Комплекс QRS расширен и напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Перед каждым комплексом QRS наблюдается артефакт. Ритм желудочкового сокращения правильный.

Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции с фиксированной частотой импульсов:

Электрокардиографические изменения при неисправности асинхронного электрокардиостимулятора

• неизменяемая частота генерации импульсов;
• артефакт перед QRS-комплексом желудочков;
• широкий и изменённый комплекс QRS, напоминающий проявления полной блокировки одной из ножек пучка Гиса;
• сегмент ST и зубец Т, находящиеся в несоответствии с основным зубцом желудочкового комплекса;
• расположение электрической оси сердца подвержено влиянию местоположения электродов.

Электрокардиографические изменения при неисправности асинхронного электрокардиостимулятора:

• в случае прекращения импульсов исчезают желудочковые комплексы, соответствующие одному, двум, трём или более разрядам стимулятора. На ЭКГ выявляется полная атриовентрикулярная блокада;
• показатель частоты электроимпульсации может быть как выше, так и ниже установленного значения, что выявляется при подсчёте ритма;
• импульсы устройства не способны вызывать возбуждение желудочков. В этом случае за артефактом не наблюдается желудочковый комплекс, что называется «exit block».

«Руководство по электрокардиографии», В. Н. Орлов

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Несмотря на то, что существуют динамические показания к имплантации кардиостимулятора, абсолютных противопоказаний не существует. Операция может быть проведена даже на фоне острого инфаркта миокарда, если он сопровождается полной АВ-блокадой или другими серьезными нарушениями ритма.

Тем не менее, в случае отсутствия текущих жизненных показаний, а также если пациент может некоторое время обходиться без кардиостимулятора, операцию возможно отложить, если:

1. пациент страдает от лихорадки или острых инфекционных заболеваний,
2. имеются обострения хронических болезней внутренних органов (таких как бронхиальная астма или язва желудка),
3. пациент имеет психические расстройства, затрудняющие продуктивный контакт.

Всё-таки, определения показаний и противопоказаний проводятся строго индивидуально для каждого пациента, и универсальные критерии отсутствуют.

Подготовка и необходимые анализы перед вмешательством

Нужда в кардиохирургической операции может быть срочной, если без установки ЭКС жизнь пациента подвергается опасности, или же плановой, когда сердце пациента еще может функционировать в течение нескольких месяцев даже с нарушениями ритма. В последнем случае вмешательство осуществляется по плану, и перед его проведением желательно провести полное обследование.

В различных медицинских учреждениях список требуемых анализов может варьироваться. Однако обычно необходимо провести следующие исследования:

• основное ЭКГ, включая суточное мониторирование по методу Холтера, что позволяет зарегистрировать редкие, но важные изменения в ритме за период от одного до трёх дней,
• УЗИ сердца (ЭхоКГ),
• анализ крови на гормоны щитовидной железы,
• комплексный осмотр кардиолога или аритмолога,
• общий и биохимический анализы крови, анализы на свертываемость,
• тесты на ВИЧ, сифилис и гепатиты В и С,
• общий анализ мочи и анализ кала на яйца глист,
• фиброгастродуоденоскопия для исключения язвенной болезни желудка. Если таковая имеется, необходимо пройти курс лечения у гастроэнтеролога или терапевта, поскольку после операции назначаются препараты, разжижающие кровь, которые могут негативно влиять на слизистую желудка и привести к кровотечению,
• консультация врача-оториноларинголога и стоматолога (для исключения очагов хронической инфекции, которые могут оказать неблагоприятное влияние на сердце. При обнаружении таких очагов требуется их обязательное лечение и санация),
• консультация узкопрофильных специалистов при наличии хронических заболеваний (невролога, эндокринолога, нефролога и других),
• в некоторых ситуациях может потребоваться МРТ головного мозга, если у пациента имел место инсульт.

Подготовка к лечению

• Необходимо воздержаться от пищи и воды минимум за шесть часов до операции.
• Если у вас диабет, обсудите с кардиологом ваши привычки питания и прием медикаментов перед вмешательством, чтобы поддерживать уровень сахара в крови. Возможно, следует прекратить прием других лекарств, особенно антикоагулянтов, перед процедурой.

Процесс лечения

• Установка кардиостимулятора осуществляется под местной анестезией и под контролем рентгена в специализированной операционной.
• Электроды вводятся в сердце через подключичную вену и подключаются к устройству, которое помещают в мышечное ложе в области ключицы.
• Самой сложной частью процедуры является закрепление кончика электрода в предсердии или желудочке для обеспечения качественного контакта.
• Ложе для кардиостимулятора создаётся под кожей в подключичной области слева или справа через небольшой разрез.

Риск, связанный с процедурой, обычно составляет около 1%, включая возможные осложнения, такие как кровотечение, пневмоторакс (опухание воздуха в плевральной полости), повреждение сердца, инфицирование и сбой работы устройства.

Некоторые из возможных осложнений включают смещение и нарушение изоляции электродов, синдром ЭКС (головокружения и одышка, возникающие при ненормальной работе ЭКС) и инфекционные последствия.

В действительности такие осложнения встречаются крайне редко и не сопоставимы с преимуществами от установленного по показаниям кардиостимулятора.

План лечения

При синдроме электрокардиостимулятора медикаментозное лечение применяется довольно редко, так как его эффективность невысока. Пациентам могут назначаться препараты для облегчения симптомов сердечной недостаточности и других осложнений.

Основное направление терапии пейсмекерного синдрома заключается в корректировке рабочего режима на кардиостимуляторе. Это позволяет быстро восстановить синхронность сокращений желудочков и нормализовать функционирование предсердий.

Когда у пациента отмечается тахикардия без надлежащих стимуляций, рекомендуется увеличить гистерезис на имплантируемом устройстве. Этот период ожидания дает прибору возможность работать в «резервном» режиме, полагаясь на сердечные сокращения пациента.

Вероятные осложнения

Нарушения в электрофизиологической активности сердца могут привести к серьезным осложнениям. К ним относится полная атриовентрикулярная блокада, представляющая собой значительную угрозу для жизни больного.

Ухудшение сердечной недостаточности может привести к кардиогенным шокам, асциту, отекам легких и нарушениям работы почек. Длительная гипоксия мозга может вызвать когнитивные расстройства, влияя на мыслительные процессы, память и ведение.