Как выглядит КТ-картина цирроза печени с умеренной портальной гипертензией

Картина цирроза печени при умеренной портальной гипертензии характеризуется структурными изменениями ткани печени, где наблюдаются ряды узлов и фиброзные перепонки. Эти изменения обусловливают нарушение нормального кровообращения в портальной системе, что приводит к увеличению давления в воротной вене и может вызвать развитие различных осложнений.

Клинически это проявляется симптомами, такими как асцит, варикозное расширение вен пищевода и печени, а также возможно появление энцефалопатии. Диагностика основывается на данных УЗИ, КТ или МРТ, а также биопсии печени для оценки степени фиброза и активной воспалительной реакции.

Кт картина цирроза печени умеренно выраженной портальной гипертензии

а) Определения:

• Портальная гипертензия: это состояние, характеризующееся повышенным давлением в воротной вене из-за наличия препятствий в кровотоке, при этом показатель давления в воротной вене превышает 10 мм рт. ст. или разница между давлением в воротной и системной вене более 5 мм рт. ст.

• Варикозно расширенные вены: это аномально увеличенные вены с изогнутым курсом, что возникает из-за перераспределения кровотока через коллатерали, обходящих печень в сторону вен с более низким давлением.

б) Визуализация:

1. Характеристика портальной гипертензии и варикозно расширенных вен:

• Общие признаки портальной гипертензии:

о Асцит: наличие жидкости с плотностью, сопоставимой с водой, в брюшной полости.

о Спленомегалия: увеличение размера селезенки (более 500 куб. см): — Часто наибольшие размеры составляют 13 см в длину, 6 см в ширину и 8 см в высоту.

о Варикозно расширенные вены: это портосистемные коллатеральные сосуды с четкими контурами, линейной или извитой конфигурацией, которые проявляют идентичные характеристики контрастного усиления, как и близлежащие венозные сосуды: — Они выглядят гиперденсными в венозной фазе контрастирования (в отличие от артериальной).

о Увеличение отека брыжейки: наблюдается помутнение и рост плотности жировой клетчатки брыжейки.

о Дилятация брыжеечных вен (воротной, верхней брыжеечной и селезеночной): — Портальная вена расширена более 13 мм

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с циррозом печени можно увидеть реканализированную околопупочную вену, соединяющуюся с левой ветвью воротной вены, что является практически патогномоничным признаком портальной гипертензии. Обратите внимание на многочисленные околопупочные коллатерали, формирующие образ, похожий на «голову медузы». (Справа) На сагиттальной КТ с контрастом (объемное рендеринг) хорошо видны прямые соединения между реканализированной пупочной веной и множеством варикозно расширенных вен на брюшной стенке.

о Уменьшение скорости кровотока или обратный ток крови в воротной вене при цветовом допплерографии: — В норме кровяной поток в воротной вене направлен к печени со скоростью 15-40 см/сек. — С прогрессированием портальной гипертензии скорость кровотока может уменьшаться — В дальнейшем поток становится двухфазным (с чередованием направления) или полностью обратным — Стаз крови в воротной вене совместно с гиперкоагуляцией из-за заболеваний печеночной ткани увеличивает риск тромбоза воротной вены.

о Гастро-, энтеро-, колонопатия, обусловленная портальной гипертензией: — Может проявляться в виде утолщения стенки ободочной кишки (особенно правых отделов), тонкой кишки, желудка

о Утолщение стенок желчного пузыря: наблюдается как следствие портальной гипертензии, нарушения функции гепатоцитов и гипопротеинемии.

• Варикозно расширенные вены: локализация:

о Коллатерали левой желудочной вены: — В расположении, заполненном жировой тканью, между внутренней стенкой верхней части желудка и задним краем левой доли печени в области малого сальника — Коронарная (левая желудочная) вена диаметром 5-6 мм и более считается патологической — Обычно возникает в сочетании с варикозно расширенными венами пищевода и прилегающих тканей.

о Варикозное расширение вен пищевода: — Это подслизистые сплетения, состоящие из расширенных венозных сосудов, которые могут быть разделены на «восходящие» и «нисходящие»: «Восходящие» вены (коллатеральный кровоток в систему верхней полой вены) возникают при портальной гипертензии и обнаруживаются в дистальных отделах пищевода, «Нисходящие» вены (коллатеральный кровоток в нижнюю полую вену) возникают обычно вследствие обструкции ВПВ и наблюдаются в проксимальной части пищевода — При рентгенографии пищевода с контрастом может проявляться продольный дефект наполнения измененной формы: Варикозно расширенные вены могут спазмироваться в ходе перистальтики или растягиваться. Они лучше различимы, когда пищевод находится в спавшемся состоянии, а его слизистая оболочка покрыта тонким слоем сульфата бария — КТ с контрастом имеет ограниченную чувствительность для визуализации незначительных варикозных вен, которые могут быть незаметны в спавшемся состоянии — Эндоскопия — наиболее чувствительный метод диагностики.

(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) определяются множественные, в значительной степени расширенные, варикозно измененные вены вокруг прямой кишки у пациента с циррозом. Варикозно расширенные вены прямой кишки (что характерно для варикозно измененных сосудов), могут становиться источником кровотечения из ЖКТ. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются множественные, расширенные варикозно измененные вены желудка в верхних отделах слева. В венозную фазу диагноз не вызывает каких-либо сомнений, однако при КТ без контраста или в артериальную фазу контрастирования варикозно расширенные вены могут быть ошибочно приняты за объемные образования стенки желудка.

о Варикозные вены около пищевода: — Эти коллатеральные сосуды между спинномозговыми венами и коронарной веной соединяются с непарными и полупарными венами.

о Реканализация околопупочной вены: — Расширенная коллатеральная вена (3 мм или больше), отходящая от левой ветви воротной вены и проходящая между внутренним и наружным сегментами левой доли печени в переднем крае серповидной связки — Наличие этой коллатеральной вены является прямым признаком портальной гипертензии

о Варикозное расширение вен на брюшной стенке: — Это выпуклые венозные коллатерали, которые расходятся радиально от пупка и образуют своеобразный узор «головы медузы» (подобно мифологической медузе с волосами из змей) — Устремляются к верхним и нижним эпигастральным венам и отклоняются от околопупочной и сальниковой вен.

о Варикозно расширенные вены в области селезенки: — Это расширенные сосуды на нижней части селезенки, которые проходят под углом к связке селезенки и ободочной кишки — Может образоваться спонтанный селезеночно-почечный шунт между левой почечной и селезеночной венами.

о Варикозное расширение позадижелудочных вен: — Расширенные венозные сосуды позади либо сзади и с внутренней стороны от дна желудка возле кардиального отдела — Отходят от коронарной (левой желудочной) либо от желудочно-сальниковой вены; впадают в пищеводные и околопищеводные вены — Могут выглядеть как опухоль при нативной КТ, рентгенографии (-скопии) пищевода с барием или при эндоскопическом исследовании

(Слева) На аксиальной КТ у мужчины среднего возраста с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом отображается стома нисходящей ободочной кишки с увеличением варикозных вен. В результате колоностомии образовалась новая зона, в которой могут появляться портосистемные анастомозы и варикозные вены. (Справа) На аксиальной КТ с контрастом визуализируются крупные варикозные вены вокруг пищевода. Иногда их ошибочно принимают за объемное образование средостения при рентгенографии грудной клетки или КТ без контраста.

о Варикозное расширение сальниковых вен: — Множественные мелкие, варикозно измененные сосуды по всему большому сальнику — Необходимо дифференцировать с метастазами и гранулематозами

о Варикозно расширенные забрюшинные паравертебральные вены: — Они отходят от ветвей ободочной или брыжеечной вен.

о Варикозные вены брыжейки: — Эти изогнутые и расширенные ветви верхней брыжеечной вены находятся внутри брыжейки, а также, возможно, в стенках кишечника — Могут вызвать кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

о Варикозно расширенные вены могут возникать в области хирургического вмешательства, имевшего место ранее, либо при воспалительных процессах в брюшной полости: — Например, околостомальный варикоз (возле стомы) после колэктомии у пациента с циррозом печени

• Асцит: о В 80-85% случаев отмечается цирроз печени о Асцитическая жидкость на КТ демонстрирует плотность, близкую к обычной воде: — В редких случаях плотность может слегка превышать норму из-за инфекции или наличия крови о При УЗИ жидкость проявляется как анэхогенная (при отсутствии осложнений) о Жидкость в основном скапливается в карманах брюшной полости — в кармане Морисона, около поддиафрагмальных пространств, латеральных каналах и в тазу.

2. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о КТ с контрастным усилением является наилучшим методом диагностики, позволяющим обнаружить варикозно расширенные вены и другие проявления портальной гипертензии

в) Дифференциальная диагностика портальной гипертензии и варикозного расширения вен:

1. Рак пищевода: • Рак пищевода (в форме варикозного расширения): дефекты в подслизистом слое вен, имеющие изогнутую форму и остающиеся фиксированными во время движений перистальтики • Склерозированные или тромбированные варикозные сосуды могут имитировать рак варикозного типа.

2. Рак желудка: • За объемные образования желудка при КТ без контрастного усиления или рентгеноскопии с барием могут быть ошибочно приняты варикозно расширенные вены желудка • Различия легко определяются на КТ с контрастным усилением-при выявлении варикозно расширенных вен, имеющих характерный внешний вид и типичные параметры контрастного усиления

3. Обструкция верхней полой вены: • Данная обструкция проявляется появлением «нисходящих» коллатералей (вен, представляющих систему непарной и полунепарной вен и венозные сосуды пищевода).

4. Другие причины асцита: • Застойная сердечная недостаточность («сердечный» асцит), перитонит, канцероматоз брюшины, почечная недостаточность (особенно при нефротическом синдроме), панкреатит, нахождение на перитонеальном диализе и т.д.

5. Другие причины желудочно-кишечных кровотечений: • Кровотечения могут происходить не только из варикозных вен у пациентов с циррозом • Прочими причинами могут быть гастрит, язва желудка или разрыв слизистой оболочки дистального отдела пищевода в случае синдрома Маллори-Вейсса.

г) Патология. Общий анализ портальной гипертензии и варикозного расширения вен:

о Выделяют три категории причин портальной гипертензии: — Пресинусоидальные: тромбоз воротной вены, селезеночной вены, сдавливание воротной вены опухолью или патологически увеличенным лимфоузлом, шистосомоз — Синусоидальные: цирроз (самая распространенная причина: ок. 80% случаев), опухоль печени большого размера (метастазы, печеночноклеточный рак), другие заболевания печеночной паренхимы — Постсинусоидальные: правосторонняя сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана, синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь печени

о Коллатерали начинают формироваться, когда давление в воротной вене достигает критической отметки — Они возникают в результате реканализации эмбриональных сосудов или перераспределения кровотока через существующие вены.

о Ток крови всегда направлен в сторону меньшего сопротивления и наиболее низкого давления: — При выраженной портальной гипертензии может наблюдаться обратный ток венозной крови в направлении от печени (гепатофугальный кровоток) — Кровь в системе воротной вены может не поступать в печень и попадать сразу в ближайшие системные вены через портосистемные коллатерали — Коронарные (левой желудочной вены) венозные коллатерали чаще всего возникают при портальной гипертензии (80%) — Варикозно расширенные вены пищевода имеют наиважнейшее клиническое значение из-за риска кровотечения

о Патофизиология асцита: — Портальная гипертензия → возрастание уровня оксида азота → задержка натрия → вазодилятация → увеличение объема сосудистого русла → асцит — Пропотевание жидкости из сосудистого русла в ткани активирует симпатическую нервную систему и усиливает секрецию ренина и альдостерона: Это приводит к дальнейшей задержке натрия и повышению выраженности асцита.

д) Клинические особенности:

1. Проявления портальной гипертензии и варикозного расширения вен: • При легком варикозном расширении вен симптомы могут отсутствовать • Рвота кровью или мелена при кровотечении из вен пищевода или желудка • Увеличение живота из-за накопления асцитической жидкости • Боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз при спонтанном бактериальном перитоните • Изменения психоэмоционального статуса, обусловленные печеночной энцефалопатией

2. Прогноз и течение: • У 30% пациентов с варикозным расширением вен пищевода в течение двух лет может возникнуть кровотечение: о Это самое серьезное осложнение портальной гипертензии (составляющее 20-35% летальных исходов у больных с циррозом) о Уровень смертности в течение шести недель составляет 40-70% о Максимальный риск кровотечения из варикозных вен наблюдается при портосистемном градиенте давления выше 12 мм рт. ст. • У многих пациентов с асцитом, вызванным циррозом печени, может развиться спонтанный бактериальный перитонит: о Диагностические симптомы перитонита могут не проявляться явно (перитонит может привести к новому «витку» энцефалопатии, болям и лихорадке) о Ранняя диагностика и антибиотикотерапия — основа успешного исхода.

3. Лечение портальной гипертензии и варикозного расширения вен: • Главной целью является предотвращение/коррекция осложнений, дающих симптоматику: о Ограничение употребления натрия с пищей, спиронолактон и другие диуретики для предотвращения асцита: — Периодическое выполнение парацентеза (временное устранение симптомов) о Бета-адреноблокаторы и облитерация варикозно расширенных вен (эндоскопическое склерозирование, лигирование, деваскуляризация) с целью предотвращения кровотечения о Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ), создание портосистемных шунтов хирургическими методами с целью снижения давления в воротной вене у пациентов с тяжелым асцитом либо кровотечением из варикозно расширенных вен

Цирроз печени на КТ с контрастом

Примеры трансформаций паренхимы железы в зависимости от характера патологического процесса

Нативная компьютерная томография брюшной полости абсолютных противопоказаний, кроме беременности, не имеет. Введение усилителя на основе йода позволяет получить полномасштабную картину патологического процесса, включая визуализацию сосудов, провести дифференциальную диагностику патологий между собой. КТ с контрастом при циррозе печени может быть выполнена при условии сохранения функциональной способности пищеварительной железы — в компенсированной стадии.

При исследовании с контрастированием могут отказаться от процедуры для пациентов в тяжелом состоянии с:

1. 1. • выраженной желтушностью кожи и глаз, зудом;
      • обесцвечением кала и потемнением мочи;
      • признаками печеночной энцефалопатии, такими как спутанность сознания и замедленность;
      • асцитом;
      • кровотечениями из пищевода или желудка и другими состояниями.

Перечисленное рассматривают проявлениями декомпенсированной стадии цирроза печени. Для всех остальных пациентов в клинике, наряду с анализом крови на креатинин, потребуется предоставить данные печеночных проб (билирубина, АСТ, АЛТ).

Противопоказания к применению медикаментов, не считая явной печеночной недостаточности, включают:

1. 1. • беременность;
      • аллергию на йод;
      • гиперактивность щитовидной железы;
      • прием метформина – при возможности отмены препарата за 48 часов перед КТ брюшной полости с контрастом, ограничения снимаются (вопрос отмены сахароснижающего препарата стоит обсудить с эндокринологом!);
      • хронические заболевания почек с повышением уровня креатинина в сыворотке – для исключения скрытой ренальной недостаточности этот показатель уточняется перед обследованием.

Во время диагностического мероприятия

В современных медицинских центрах контраст вводят посредством инжектора, обеспечивающим поступление раствора автоматически с заданной скоростью. Болюсное усиление способствует лучшему качеству изображений, минимизирует осложнения, связанные с экстравазацией вещества в подкожно-жировую клетчатку из-за разрыва вены. В первые секунды при введении препарата допустимы тошнота, головокружение, ощущение жара. Перечисленные явления не представляют опасности. На случай осложнений предусмотрена аптечка для оказания экстренной помощи.

Подготовка к контрастному исследованию требует 6-часового голодания. При проведении КТ печени, даже если контраст не используется, необходимо соблюдать трехдневную диету.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) с усилением рассматривают альтернативным способом диагностики при циррозе печени. Для построения изображений исследование не используют ионизацию и абсолютно безопасно для людей без металлических составляющих в теле и имплантированных приборов медицинского назначения. Снимки МРТ не уступают в информативности результатам КТ, а контраст на основе хелатированного гадолиния менее токсичен для почек и печени. Однако мультиспиральное компьютерное сканирование с усилением с большей точностью, чем магнитно-резонансная томография, показывает формирование компенсаторных сосудистых коллатералей.

КТ признаки цирроза печени

Нормальные и патологические состояния

Для постановки диагноза учитывают:

1. 1. • изменение размеров печени на КТ;
      • неровные контуры органа (при крупноузловой форме цирроза);
      • наличие расширенных множественных септ — фиброзных перегородок;
      • спленомегалию;
      • варикозное расширение вен в зоне интереса, образование коллатерального кровообращения и шунтов между артериями и венами;
      • фиброзные и жировые изменения;
      • сужение правой доли и гипертрофия левой — явление “целующихся печени и селезенки” часто встречается на поздних стадиях.

Дифференциальный ряд включает заболевания, имеющие на КТ схожие с циррозом печени признаки:

1. 1. • метастатическое поражение;
      • лимфопролиферативные заболевания;
      • саркоидоз;
      • гепатоцеллюлярную карциному;
      • узловую регенераторную гиперплазию.

Ярко выраженная адвентициальная сеть, не позволяющая четко различить стенку пищевода.

Расширенные сосуды дифференцируют с увеличенными лимфоузлами, что возможно при выполнении многоплоскостных реконструкций изображений и использования ангиорежимов.

Какой метод наиболее информативен?

Обследование на цирроз печени предполагает широкий спектр методов. Первоначально врач проводит сбор анамнеза и физикальное обследование. Визуальный осмотр пациента играет ключевую роль в диагностике, так как позволяет заподозрить цирроз печени. Методы перкуссии и пальпации являются основными навыками любого врача, позволяя оценить размеры и контуры печени.

Цвет кожи помогает заподозрить наличие заболевания печени, так как желтушность является важным признаком при повышении билирубина. Чем выше уровень этого вещества, тем интенсивнее желтуха. До появления лабораторных диагностик тяжесть состояния оценивалась по степени пожелтения кожи.

Общий анализ крови не считается специфическим методом диагностики цирроза. Он помогает выявить анемию, признаки воспаления. ОАК позволяет заподозрить онкологию. Биохимия крови – это более информативный метод выявления заболеваний печени. Он отражает функциональную активность органа, а также позволяет контролировать эффективность лечения гепатотропными лекарственными препаратами.

Наиболее безопасным и объективным методом считается ультразвуковое исследование печени. Оно применяется даже для новорожденных и беременных. Информативность этого метода достаточно высока для подтверждения диагноза цирроза.

Более информативными процедурами считаются МРТ и КТ. Они дают послойное исследование ткани печени, позволяют определить точные размеры органа, желчного пузыря, селезенки, сосудистого русла. КТ и МРТ имеют противопоказания по беременности, особенно с контрастным веществом, детям их тоже делают строго по показаниям.

Сцинтиграфия также имеет свои ограничения. Этот метод не применяют у тяжелых пациентов, так как введение радиоизотопа может плохо переноситься. Беременным этот метод назначают только при острой необходимости.

Инвазивные процедуры, такие как диагностическая лапароскопия и биопсия, являются завершающим этапом диагностики. Они дают наиболее точную информацию, позволяя рассмотреть патологические изменения на клеточном уровне и подтвердить либо исключить опухолевый процесс. Однако у этих методов есть недостаток – инвазивность, связанная с операциями.

Правильная диагностика позволяет вовремя выявить заболевание печени, а также начать лечение. Современные методики увеличивают вероятность обнаружения опухоли, что часто бывает у больных с циррозом. Это позволяет вовремя начать противоопухолевую терапию, провести пересадку печени, сохранить жизнь больному.

Клиническая картина при портальной гипертензии

Варикозное расширение вен при портальной гипертензии в первую очередь наблюдается в пищеводе, реже – в желудке или аноректальной области.

Варикозные вены пищевода, эндоскопическая картина (собственное наблюдение)

Варикозные вены пищевода с множеством дефектов слизистой после обильного кровотечения, секционный материал (собственное наблюдение).

Резистентные (рефрактерные) асциты.

Резистентные (рефрактерные) асциты встречаются приблизительно у 10% больных с циррозом печени и являются прогностическим неблагоприятным признаком. Выживаемость в течение двух лет не превышает 50%.

Пациентка с резистентным асцитом (собственное наблюдение).

Классификация асцита: начальный, или транзиторный (до 400 мл, выявляется только при ультразвуковом исследовании); умеренный (асцит не напряжён, хорошо поддаётся медикаментозной терапии); выраженный, или напряжённый; резистентный, или рефрактерный асцит.

Критерии резистентного (рефрактерного) асцита включают отсутствие снижения массы тела или ее уменьшение менее чем на 200 г в сутки в течение семи дней на фоне низкосолевой диеты (5.2 г соли в сутки) и интенсивной диуретической терапии (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут), а также экскрецию натрия с мочой менее 78 ммоль в сутки. О резистентном асците свидетельствует его отсутствие уменьшения или быстрое рецидивирование после парацентеза. По практике, такие критерии наблюдаются менее чем у 10% пациентов с циррозом печени.

Помимо циррозной причины возникновения резистентного асцита, могут также иметь место следующие факторы: чрезмерный прием натрия и жидкости, неадекватная диуретическая терапия, гипотония, алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипоальбуминемия, употребление нестероидных противовоспалительных медикаментов, ухудшение состояния печени, синдром Будда-Чиари, канцероматоз брюшины, спонтанный бактериальный перитонит.

Варикозные вены околопупочной области

Варикозные вены в околопупочной области, известные как «голова медузы», могут развиваться при портальной гипертензии, если пупочная вена после рождения осталась проходимой и не была облитерирована.

Пациентка с резистентным асцитом (собственное наблюдение)Гиперспленизм

Гиперспленизм представляет собой комплекс симптомов, включающий увеличение селезенки, анемию, обусловленную снижением уровня эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитопению и лейкопению.

Гиперспленизм является признаком длительно существующей портальной гипертензии, чаще всего вызванной циррозом печени или, реже, хроническим активным гепатитом.

Выраженная тромбоцитопения в сочетании с выраженными расстройствами системы коагуляции многократно увеличивают летальность при возникшем кровотечении (Kujovich J. L., 2005).

Таблица: Нарушения системы гемостаза (Kujovich J. L., 2005).Дефекты гемостаза; Возможные механизмы.

Расстройства коагуляции;Уменьшение синтеза свёртывающих факторовДифицит витамина КДисфибриногенемия Системный фибринолиз;Нарушение клиренса активатора тканевого плазминогенаУменьшение синтеза a2-антиплазмина, факторов ингибирования фибринолизаРеабсорбция асцитической жидкости в систему циркуляции Тромбоцитопения;Секвестрация тромбоцитов вследствие спленомегалииСнижение синтеза тромбопоэтинаИммунные расстройстваДиссеминированное внутрисосудистое свёртывание Нарушение функции тромбоцтов;Ингобирование циркуляции тромбоцитовПовышенная продукция оксида азотаДисфункция гликопротеиновых рецепторов тромбоцитовПовреждение фосфолипидных мембран Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;Высвобождение прокоагулянтов из повреждённых тромбоцитовСнижение синтеза ингибиторов коагуляцииЭндотоксины в системе портальной циркуляцииПоступление асцитической жидкости в системную циркуляцию

Гастропатия при портальной гипертензии

Гастропатия при портальной гипертензии характеризуется изменениями слизистой желудка, проявляющимися образованием анастомозов между сосудами слизистой и мышечной оболочки. Она развивается как при цирротической, так и при других формах гипертензии.

Слизистая «мозаичного» типа (её иногда называют «кожей аллигатора» или «змеиной кожей») представляет собой множественные небольшие полигональные приподнятые участки красно-розового или вишнёвого цвета, разделённые ретикулярной сетью прожилок белесого или желтоватого цвета. В более тяжёлых случаях картина дополняется подслизистыми кровоизлияниями и даже поступлением крови из слизистой желудка. Наиболее часто локализуется в теле и дне желудка. Часто сочетается с варикозными венами пищевода или желудка.

Выделяют три степени гастропатии при портальной гипертензии: лёгкая — небольшие розовые участки, окруженные белым; средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы; тяжёлая — комбинация с точечными кровоизлияниями.