Какие лекарства принимать при раздроблении костей для предотвращения инфекции

При раздроблении костей важно обратиться к врачу для получения профессиональной медицинской помощи. Врач может назначить антибиотики для профилактики заражения, если есть риск инфицирования из-за открытых переломов или операции. Самостоятельный прием антибиотиков без назначения врача не рекомендуется.

Дополнительно могут быть прописаны противовоспалительные и обезболивающие препараты, чтобы облегчить состояние пациента и уменьшить воспаление в области травмы. Всегда следуйте рекомендациям медицинского специалиста для достижения наилучшего результата в лечении.

Столбняк

Столбняк – это инфекционное заболевание, которое затрагивает нервную систему и приводит к характерным спазмам скелетных мышц. Этим недугом вызывается палочкой Clostridium tetani, которая размножается посредством формирования спор и поэтому устойчива к медикаментозным средствам. Когда этот патогенный микроорганизм попадает в организм человека, он начинает вырабатывать опасные токсины, влияющие на периферические нервы и вызывающие мышечные сокращения. Без своевременного лечения прогноз остается неблагоприятным.

ВАЖНО

Данные из этого раздела не предназначены для самостоятельной диагностики или лечения. При возникновении боли или обострении болезни диагностические мероприятия должен назначить исключительно ваш врач. Для получения точного диагноза и адекватной терапии рекомендуется обратиться к вашему лечащему специалисту. Для правильной интерпретации результатов анализов в динамике желательно проводить исследования в одной и той же лаборатории, поскольку в разных учреждениях могут использоваться различные методики и единицы измерения для одних и тех же анализов.

Этиология и причины

Источником анаэробной грамположительной палочки Clostridium tetani являются птицы, люди и травоядные животные. Патогенный микроорганизм находится в кишечнике носителя и попадает в окружающую среду вместе с фекалиями больного организма. Его попадание в тело здорового человека возможно через поврежденные кожные покровы или слизистую оболочку. Часто это раны, ссадины, проколы, размозжения при ударах, падениях и т.д. Существует высокий риск заражения при нарушении правил антисептики во время обработки обмороженных или обожженных участков кожи пациента.

Когда патоген проникает в организм и находит необходимые условия для своей жизни, он начинает активно размножаться в вегетативной форме. Для инкубационного периода столбняка особенно подходящими являются анаэробные среды в глубоких гнойных ранах, проколах и подобных травмах, где нет доступа к свежему воздуху.

В ходе своей жизнедеятельности и размножения палочка выделяет мощные токсины — тенатоспазмин и тетанолизин. Эти вещества негативно воздействуют на нервную систему и состав крови, затрудняя функционирование сердечной мышцы и вызывая разрушение тканей в области поражения. Под действием токсинов периферическая нервная система начинает проявлять характерные тонические судороги, по которым зачастую удается установить факт заражения. Первые признаки заболевания могут возникнуть через 1-2 месяца после заражения, что зависит от количества патогенных микроорганизмов, проникающих в организм через рану или поврежденный участок кожи.

Как происходит заражение

• проникающие травмы, вызванные острыми колющими предметами;
• раны, полученные от огнестрельного оружия;
• укусы от животных;
• инъекции;
• переломы костей с их разрушением;
• хронические незаживающие раны, особенно на ногах.

Эти повреждения являются единственным способом заражения столбняком. Болезнь не передается при контакте с больным человеком.

Когда столбнячная палочка попадает в открытую рану, она начинает активно размножаться. Долгое время бактерии не проявляют себя, увеличивая свою численность и выделяя эндотоксин. Этот токсин постепенно распространяется по нервным волокнам к спинному и иногда к головному мозгу. Под воздействием эндотоксина начинают проявляться признаки поражения нервной системы.

Симптомы столбняка

Выделяют несколько форм столбняка. Они отличаются симптоматикой и тяжестью течения. По статистике, в большинстве случаев столбняк можно определить по основным признакам, различимым по окончанию инкубационного периода.

Признаки столбняка могут быть похожи на симптомы различных неврологических заболеваний. Однако эту болезнь можно распознать благодаря отсутствию сопутствующих менингеальных симптомов, характерных для других состояний.

Причины остеомиелита

Остеомиелит обусловлен воздействием различных инфекционных факторов. При заражении костного мозга (мягкой ткани, находящейся внутри кости) он воспаляется и начинает давить на сосуды, что приводит к их повреждению. Разнообразие обнаруженных микроорганизмов зависит от возраста пациента:

• Бактерии золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) чаще всего становятся причиной острого и хронического остеомиелита как у взрослых, так и у детей.
• Стрептококк группы А, включая пневмококк и К. kingae, также являются распространенными патогенами среди детей.
• Инфекции, вызванные стрептококками группы В, чаще всего выявляются у новорожденных.
• Среди взрослых золотистый стафилококк является главным патогеном, вызывающим инфекционные процессы в костях, связанные с установкой протезов.
• Также могут присутствовать другие микроорганизмы: Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Escherichia coli.
• Кроме того, у пациентов, страдающих остеомиелитом, были замечены грибковые и микобактериальные инфекции, хотя они остаются редкостью и, как правило, наблюдаются у лиц с ослабленным иммунным статусом (иммунодефицитом).
• Редкие случаи паразитарных инфекций, таких как эхинококкоз, также имеют место.
• В связи с травмами инфекции часто вызваны множеством микроорганизмов.

Механизм действия, который вызывает хронический остеомиелит, заключается в следующем: бактерии прилипают к кости и образуют биопленку, в которой они становятся менее чувствительными не только к иммунной системе пациента, но и к антибиотикам.

На макроскопическом уровне в результате воспалительного процесса формируются районы костного некроза (омертвевшей ткани), когда происходит блокировка кровеносных сосудов. Эти участки некротической костной ткани, лишённые кровоснабжения, именуются «секвестрами».

Наиболее подверженные заболеванию люди

Золотистый стафилококк зачастую воздействует на госпитализированных пациентов, что и делает его причиной внутрибольничной инфекции — микроорганизмом, который может поразить человека в процессе его пребывания в медицинском учреждении. Следовательно, инфекция золотистого стафилококка способна проникать в организм во время установки катетеров, протезов или зондов.

Люди, наиболее подверженные риску острого остеомиелита, — это дети, которые чаще поражаются из-за роста областей длинных костей, которые сильно васкуляризируются и подвержены даже незначительным травмам. Более половины случаев острого гематогенного (переносимого с кровью) остеомиелита у детей приходится на пациентов в возрасте до пяти лет. Напротив, хронический остеомиелит у детей встречается очень редко.

Факторы риска

К основным факторам риска, способствующим развитию остеомиелита, относятся:

• диабет второго типа;
• патологии периферических сосудов.

С увеличением степени тяжести этих заболеваний возрастает количество случаев хронического остеомиелита в обществе.

Симптомы остеомиелита

Признаки острого остеомиелита:

• лихорадка (значительное повышение температуры);
• повышенная тревожность;
• локальная эритема (покраснение кожи);
• набухание;
• боль в пораженной кости.

Симптомы хронического остеомиелита:

• часто является вторичным по отношению к открытым переломам;
• продолжительная боль;
• неэффективное заживление повреждений;
• общее недомогание;
• иногда повышенная температура.

Признаки остеомиелита могут быть неопределёнными, и их выявление затруднительно. Определение обсуждаемой бактериальной инфекции не всегда простое, так как анализы крови, позволяющие её выявить, дают положительный результат лишь в 50% случаев.

Острый остеомиелит

Данные материалы предназначены исключительно для медицинских профессионалов и специалистов с высшим образованием в области медицины. Публикации имеют целью предоставить информацию и образование. Самостоятельное лечение и диагностика могут представлять серьезную угрозу для здоровья. Автор статей не осуществляет медицинские консультации: клинический фармаколог выступает в качестве врача лишь для медицинских работников.

Возбудители

• S.aureus
• Коагулазо-негативные стафилококки
• Стрептококки
• Энтерококки
• Pseudomonas aeruginosa
• E. coli
• Сальмонелла spp.
• Serratia spp.
• Другие грамотрицательные энтеробактерии
• Редко: анаэробные бактерии, грибы, микобактерии, бруцеллы

Клинические проявления

• Границы между острым и хроническим остеомиелитом не всегда четкие: острый включает первую стадию проявления, острые симптомы (50 лет, на гемодиализе, с диабетом, другие факторы риска бактериемии)
• Характерные локализации:

позвоночник (взрослые чаще, чем дети),

длинные кости (дети чаще, чем взрослые),

аксиальные суставы (грудинно-ключичный, крестцово-подвздошный особенно у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно)

• Острый остеомиелит, возникающий через кровь, чаще всего вызывается одним микроорганизмом; в то время как соседние воспалительные процессы могут иметь полимикробное происхождение
• Группы связанных штаммов VRSA могут стать причиной гематогенного остеомиелита и аномальных переломов, возникающих после инфекций мягких tissus

Диагностика

• Подозрение основывается на анамнезе, клиническом осмотре и дополнительных лабораторных исследованиях.
• Визуализация имеет ключевое значение для диагностики, определения стадии заболевания и окончательного диагноза.
• Обзорная рентгенография может быть достаточной, если наблюдаются характерные признаки, однако её чувствительность при раннем остеомиелите невысока.
• Магнитно-резонансная томография и радионуклидное сканирование более эффективны в ранних или неоднозначных случаях.
• МРТ предпочтительнее при подозрении на остеомиелит позвонков, за исключением случаев паравертебрального абсцесса.
• В условиях распространения MRSA особенно важно установить микробиологическую причину инфекции (оптимально до начала антибактериальной терапии).
• Показания для хирургического вмешательства:

недостаточная эффективность антибиотикотерапии, наличие абсцесса мягких тканей, инфекция суставов, нестабильность позвоночника. Лечение

Нематогенный остеомиелит (патогенетический)

• Рекомендуется проводить парентеральную терапию в течение 2-6 недель с возможным дальнейшим переходом на пероральные препараты в течение 4-8 недель.
• Используйте данные о чувствительности для выбора лекарственного препарата и пути его введения (парентеральный или пероральный).
• Стафилококк (MSSA): нафциллин или оксациллин по 2 г внутривенно каждые 4 часа или цефазолин по 2 г внутривенно каждые 6-8 часов.
• Стафилококк (MSSA): цефтриаксон 2,0 г внутривенно раз в 24 часа (амбулаторный вариант).
• Стафилококк (MSSA или MRSA): клиндамицин в дозе 600 мг внутривенно каждые 6 часов или 900 мг внутривенно каждые 8 часов.
• MRSA: ванкомицин в дозе 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов (+/- рифампицин 600 мг перорально ежедневно).
• MRSA: линезолид 600 мг внутривенно или перорально каждые 12 часов или даптомицин в дозе 6-8 мг/кг в день внутривенно (ограниченные данные по применению).
• Стрептококк: пенициллин G 2-4 млн ЕД внутривенно каждые 4-6 часов или ампициллин 2 г внутривенно с интервалом в 6 часов (+/- гентамицин 1,0 мг/кг внутривенно каждые 8 часов для Streptococcus agalactiae, остальные стрептококки с высокой МПК к пенициллину или Enterococcus spp.)
• Грам-отрицательные бактерии: ампициллин/сульбактам 3 г (2 г/1 г соответственно) внутривенно каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г внутривенно каждые 4-6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г внутривенно каждые 4-6 часов
• Грам-отрицательные бактерии: ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов (возможно раннее переключение на пероральное лечение: 750 мг перорально каждые 12 часов) или левофлоксацин 750 мг внутривенно или перорально 1 раз в день. Другие фторхинолоны также могут быть эффективными.
• Грам-отрицательные микроорганизмы: цефтриаксон по 2 г внутривенно каждые 24 часа или цефотаксим по 2 г внутривенно каждые 6-8 часов или цефтазидим по 2 г внутривенно каждые 8 часов или цефепим по 2 г внутривенно каждые 8 часов.

Контактный очаг или остеомиелит после вакцинации

• Язва на стопе/ноге: необходимо обратиться к ортопеду, учитывая сосудистую оценку при наличии недостаточности.
• Пролежень: требуется консультация пластического хирурга.
• Остеомиелит, развивающийся под хронической язвой, обычно имеет полимикробную природу. При сосудистой недостаточности возможно присутствие анаэробной флоры.
• Общие рекомендации – 6-8 недель антибактериальной терапии (по меньшей мере 2 недели первоначальной внутривенной терапии или до достижения клинического улучшения/стабилизации) после хирургического вмешательства по обработке раны.
• Применять терапевтические схемы для гематогенного остеомиелита, если патоген определен. Эмпирические схемы указаны ниже. Включать ванкомицин при наличии факторов риска MRSA
• Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов + ципрофлоксацин 400 мг в/в или 750 мг перорально каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в или перорально 1 раз в день
• Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в каждые 4-6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4-6 часов
• Эртапенем 1 г в/в раз в сутки или имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
• Цефтриаксон 2 г в/в раз в сутки или цефотаксим 2 г в/в каждые 6-8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов
• Укусы людей или животных: ампициллин/сульбактам 3 г вводить в вену каждые 6 часов

Пероральные схемы лечения (после парентеральной терапии)

• Непостоянная биодоступность пероральных препаратов пенициллинов и цефалоспоринов, а также их низкая проницаемость через сосуды в кости, делают их менее предпочтительными для использования. Тем не менее, стрептококки зачастую проявляют высокую чувствительность именно к этим антибиотикам. Кроме того, следует принимать во внимание патогенетическую терапию.
• Стафилококковые инфекции (MSSA, MRSA) или анаэробные бактерии: клиндамицин по 300-450 мг внутрь каждые 6 часов
• Стафилококки (MSSA, MRSA): миноциклин 100 мг внутрь дважды в день (+/- рифампицин 600 мг внутрь 1 раз в день)
• Стафилококки (MSSA) и фторхинолоны (при наличии чувствительности) + рифампицин 600 мг внутрь 1 раз в день
• Стафилококковые инфекции (MSSA, MRSA) или грамотрицательные микроорганизмы: триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте) по 2 таблетки внутрь каждые 8-12 часов (+/- рифампин 600 мг внутрь 1 раз в день для стафилококков)
• Для грамотрицательных бактерий: ципрофлоксацин 750 мг внутрь каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг внутрь дважды в день
• Анаэробные бактерии: метронидазол 500 мг внутрь каждые 6-8 часов
• Смешанные инфекции: клиндамицин в комбинации с фторхинолонами
• MRSA или VRE: линезолид 600 мг внутрь каждые 12 часов
• Укусы, причиненные человеком или животными: амоксициллин/клавуланат 875-1000 мг внутрь дважды в день

• Некоторых пациентов возможно сложно переводить на пероральное лечение спустя две недели после начала внутривенного, при условии наличия эффективных пероральных препаратов с достаточной биодоступностью и антимикробной активностью.
• Содержание СРБ может нормализоваться еще до завершения терапии.
• Финальную визуализацию следует интерпретировать с осторожностью, так как костные изменения происходят медленно (особенно при МРТ), и на начальных этапах возможно ухудшение состояния, несмотря на проводимое лечение.

Важно подчеркнуть, что терапия ванкомицином, доступным на российском рынке, должна осуществляться под строгим контролем уровня креатинина, поскольку распространены его плохо очищенные формы, которые могут вызывать высокую степень нефротоксичности. Также необходимо вводить препарат медленно, чтобы минимизировать риск негативных реакций.

Следует подчеркнуть, что амбулаторное применение цефтриаксона не является предпочтительным, поскольку лекарство обладает слабой активностью по отношению к стафилококкам.

Методы лечения

Лечение заболевания комплексное. Оно должно включать хирургическую обработку раны, противомикробную терапию и мероприятия для обеспечения регенерации костной ткани.

Если остеомиелит возник после установки эндопротеза, необходимо его удаление. В редких случаях такую инфекцию удается излечить без хирургического вмешательства. К примеру, так поступают при лечении стрептококкового остеомиелита в области искусственного тазобедренного сустава.

Остеомиелит позвонков можно лечить без операции, если в них нет установленных имплантов. В некоторых ситуациях от хирургии могут отказаться, особенно если она затруднена, как, например, при поражениях костей таза. В таких случаях назначают более длительное и интенсивное лечение антибиотиками. Источник: Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Бердиярова Ш.Ш., Муртазаева Н.К. ReFocus. 2022. №4. с.155-158.

Консервативное лечение

Для лечения остеомиелита всегда требуется антибактериальная терапия. Какие препараты назначит врач, зависит от возбудителя. Обычно курс длительный и включает несколько антибиотиков.

Хирургическое лечение

Антибиотики слабо проникают в некротическую ткань кости. Поэтому большинству больных требуется хирургическое вмешательство. В процессе операции специалисты удаляют поврежденные части кости.

Если остеомиелит сопровождается поражением периферических артерий, перед удалением некротизированной костной ткани обязательно проводится реваскуляризация — методы и процедуры по восстановлению кровоснабжения конечности.

Прогноз и профилактика болезни

У большинства больных прогноз положительный. Заболевание можно устранить, однако на это потребуется несколько месяцев. Часто необходимо провести несколько хирургических вмешательств.

Риск рецидива остеомиелита в течение 12 месяцев составляет 30%, а если возбудитель — синегнойная палочка, то 50%. Хуже прогноз при болезни, которая связана с размещением имплантов в костной ткани.

Профилактика данного заболевания включает в себя применение антибиотиков до операции. Их вводят венозно за полчаса до хирургического вмешательства. Обычно используются цефазолин или цефуроксим. Эти меры позволяют снизить риск инфекционных осложнений при операциях на костях до 0,5–2%.

• Остеомиелит: современные подходы к диагностике. Бабаян А.С., Лысенко Е.И., Савкина А.А., Косенко А.А., Гаврилин О.А. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2022. №2. с.320
• Междисциплинарный подход к диагностике и лечению остеомиелита. Римашевский Д.В., Ахтямов И.Ф., Федуличев П.Н. ПМ. 2021. №1. с.54-61
• Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Бердиярова Ш.Ш., Муртазаева Н.К. ReFocus. 2022. №4. с.155-158
• Новейшая классификация остеомиелита. Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Борисов И.В., Жуков А.О. Acta Biomedica Scientifica. 2011. №S4. с.18-19
• Мультиспиральная КТ для диагностики остеомиелита. Егорова Е.А., Зорина И.С., Сангаева Л.М. ВРР. 2010. №4. с.18-21

Гиниятов Анвар Ринатович