Какие препараты рекомендуется применять с Макмирором для лечения дрожжевой инфекции

При дрожжевой инфекции, помимо применения макмифора, часто назначаются антигистаминные препараты для снижения зуда и дискомфорта. Кроме того, может быть рекомендован курс пробиотиков для восстановления нормальной микрофлоры.

Важно также учитывать, что для комплексного лечения может потребоваться одноразовый прием противогрибковых средств, таких как флуконазол, который поможет устранить причину инфекции на более глубоком уровне.

Инфекционный вульвовагинит может возникнуть из-за размножения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными по причине нарушения микробиологического баланса (дисбактериоза), что происходит вследствие других заболеваний или их терапии.

Более 95% случаев вагинита в развитых странах (1) вызваны Trichomonas vaginalis (Tv), Candida albicans (Ca) и Gardnerella vaginalis (Gv). Основным осложнением этих инфекций являются рецидивы, которые негативно сказываются на здоровье женщины и ее партнера в целом. Особенно при трихомониазе всегда существует риск того, что партнер может быть бессимптомным носителем, что делает его менее склонным проходить обследование или лечение. В связи с этим, когда достоверно установить этиологию невозможно, при выборе терапии вагинального воспаления важно учитывать частоту смешанных инфекций и вероятность рецидивов или суперинфекций, возникающих при нарушении микросреды влагалища или ее значительном повреждении при одноразовой терапии (2). Таким образом, на сегодняшний день золотым стандартом в лечении вульвовагинитов смешанного происхождения является использование комплексных препаратов, обладающих антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным эффектом.

Средством, удовлетворяющим всем указанным критериям, является МАКМИРОР ® КОМПЛЕКС, который включает нифурател и нистатин. Нифурател демонстрирует мощное трихомонадоцидное действие, сопоставимое с метронидазолом, но превосходит его по силе. Также нифурател проявляет умеренную антимикотическую активность и хорошую способность противостоять бактериям. Он влияет на ферментативные процессы, определяющие размножение микроорганизмов. (4-7) Нистатин изменяет проницаемость клеточной мембраны грибов и действует на широкий спектр грибковых инфекций, даже в низких дозах. Его эффективность ин витро зависит от дозы. Сам по себе нистатин, даже в концентрациях, обеспечивающих фунгицидный эффект, не оказывает бактерицидного или бактериостатического воздействия. (8-10)

Комбинация двух лекарств ин витро оказывает синергическое действие против грибов, при этом антипротозойный и антибактериальный эффекты нифурателя также усиливаются. (11)

С момента выхода на рынок комбинации нифурателя с нистатином была проведена проверка, в которой участвовали 28 клинических испытаний на 4519 пациентах, среди которых 4424 женщины, в том числе 38 находились в положении, и 95 мужчин. После первого курса лечения различные исследования сообщили о положительных клинических результатах у 60-100% пациентов в зависимости от типа возбудителя. Второй курс терапии оказался эффективным для 85-100% участников.

Не было выявлено разницы в эффективности между двумя формами препарата — вагинальными суппозиториями и кремом. Комбинация нифурателя и нистатина продемонстрировала отличную переносимость даже при применении беременными женщинами на слизистой влагалища.

Данное мультицентровое исследование, осуществленное в Швейцарии, основывалось на включении множества различных случаев и было направлено на подтверждение эффективности и безопасности данной комбинации лекарств.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены пациентки из 46 медицинских учреждений Швейцарии, страдающие от вульвовагинита. К участию в испытании допускались женщины в возрасте от 18 до 60 лет, имевшие не более одного сексуального партнера. За месяц до зачисления они не имели права на получение местного или системного лечения по поводу вагинального воспаления. Клинический диагноз вагинита должен был быть подтвержден с помощью лабораторных анализов для определения грибковой и/или протозойной и/или бактериальной природы заболевания.

Интенсивность признаков и симптомов исчислялась по полуколичественной рейтинговой шкале: 3 = сильно выраженная; 2= выраженная; 1 = слабая; 0 = отсутствует. Вагинальные выделения, если были, исчислялись от 1 (скудные, текучие) до 3 (обильные, густые).

Пациентам, допущенным к испытанию, назначалось местное лечение с использованием вагинальных суппозиториев, содержащих нифурател и нистатин (б), которые нужно было вводить глубоко во влагалище на ночь в течение 10 дней.

Для полового партнера пациентки было рекомендовано использовать местный препарат с той же комбинацией в форме мази (б), либо только нифурател в пероральной форме при трихомониазе (с).

Эффективность терапии оценивалась по изменениям в симптоматике. В конце курса лечения (Т10), а затем через месяц (Т40) пациентки проходили обследование у гинеколога, и проводилось лабораторное исследование вагинальных выделений.

Во время клинических испытаний создавались комфортные условия для врачей и пациентов, что позволяло им сообщать о любых нежелательных реакциях, фиксировать их тип, степень, продолжительность и характер, а также определять необходимость применения pharmacological intervention. Если по причине этих реакций лечение приостанавливалось, устанавливался срок перерыва и оценилась целесообразность его возобновления.

По завершении терапии (Т10) пациентка и ее гинеколог обсуждали вопросы безопасности и эффективности проведенного лечения. На следующем месячном цикле (Т40) данные пересматривались с учетом сохраняемых симптомов, продолжающейся положительной вагинальной секреции или наличии и сообщениях о рецидивах.

Фармакокинетика

При приеме внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ . Проникает через ГЭБ и гематоплацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в печени и мышечной ткани. Полностью выводится из организма почками (30–50% — в неизмененном виде), оказывая сильное антибактериальное действие в мочевыводящем тракте.

• вульвовагинальные инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к данному препарату (патогены, кандида, трихомонады, бактерии, хламидии);
• хронические воспалительные недуги верхних отделов пищеварительной системы, связанные с Helicobacter pylori (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
• амебиаз и лямблиоз кишечника;
• поражения мочеводы, такие как пиелонефрит, уретрит, цистит, пиелит и прочие заболевания мочевыводящих путей.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к активному ингредиенту или любому составному элементу лекарства.

Нифурател способен преодолевать гематоплацентарный барьер при передозировке, поэтому его использование возможно только при строгих показаниях, когда предполагаемый лечебный эффект значительно превышает возможные риски для плода.

Нифурател выделяется с грудным молоком, поэтому в случае необходимости назначения данного препарата в период кормления необходимо рассмотреть возможность прекращения грудного вскармливания.

Показания к применению:

• Вульвовагинальные инфекции, вызванные микробами, чувствительными к данному препарату (патогенные микроорганизмы, грибы рода Кандида, трихомонады, различные бактерии, хламидии).
• Пиелонефрит, уретрит, цистит, пиелит и иные болезни мочевыводящих путей.
• Кишечный амебиаз и лямблиоз.
• Хронические воспалительные процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, связанные с инфекцией Helicobacter pylori.
• Аллергическая реакция на активное вещество или отдельные компоненты препарата.
• Нехватка сахарозы/изомальтозы, непереносимость фруктозы, мальабсорбция глюкозы и галактозы.

Применение при беременности и лактации:

Нифурател проникает через гематоплацентарный барьер, поэтому применение препарата возможно только по строгим показаниям, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.

Нифурател проникает в грудное молоко, поэтому, если возникает необходимость в назначении этого лекарства во время лактации, следует рассмотреть возможность прекращения грудного вскармливания.

Фармакокинетика

После употребления веществo быстро усваивается из желудочно-кишечного тракта. Оно способно проходить через гематоэнцефалический барьер и плаценту, а Выделяется с грудным молоком. Биотрансформация осуществляется в печени и мышцах. Полное удаление происходит с мочой, из которых 30-50% выводится в неизменённом состоянии.

Инфекционные и воспалительные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к нифурателу: вульвовагинальные инфекции; инфекции мочевыводящих путей; амебиаз кишечника; лямблиоз; хронические воспалительные процессы в верхних отделах ЖКТ, связанные с Helicobacter pylori.

Реклама

Режим дозирования

Метод применения и дозировка конкретного медикамента зависят от его лекарственной формы и ряда других обстоятельств. Идеальный режим дозирования назначает медицинский специалист. Важно точно придерживаться соответствия используемой форме лекарства показаниям к его применению и установленному режиму дозирования.

Для приема внутрь разовая доза для взрослых составляет 200-400 мг, для детей — 10-30 мг/кг. Частота приема и длительность лечения зависят от показаний.

Современные представления о лечении урогенитального кандидоза

Урогенитальный кандидоз представляет собой грибковую инфекцию, поражающую слизистые оболочки и кожу мочеполовых органов, которую вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время известно более 170 различных видов таких грибов, среди которых есть и возбудители урогенитального кандидоза.

174886 прочтений

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Это заболевание затрагивает как мужчин, так и женщин, но чаще всего наблюдается у женщин в репродуктивном возрасте. По частоте распространения кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех вульвовагинальных инфекций. Максимальная заболеваемость фиксируется в период с 20 до 45 лет.

Передача инфекции половым путем происходит в 30–40% случаев. В большинстве случаев (60–70%) заболевание связано с эндогенной инфекцией. У женщин в положении вероятность заболевания увеличивается на 10–20%, а риск передачи инфекции новорожденному во время родов составляет около 70–85%.

К факторам, повышающим риск, принято относить такие состояния, как беременность, использование гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно медикаментами первого поколения), а также длительное и бесконтрольное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других лекарств. Важно отметить, что антибактериальные препараты оказывают рискогенное воздействие лишь на фоне наличия кандидоносительства и их эффект краткосрочен. Нарушение углеводного обмена, вызванное сахарным диабетом, способствует затяжному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, которые сложно поддаются лечению.

Состояния иммунной недостаточности, а также системные заболевания, приводящие к снижению функций иммунной системы, способствуют возникновению и обострению урогенитального кандидоза. Особенно сложный характер носит кандидоз у пациентов с ВИЧ. Часто на последних стадиях СПИДа наблюдается генерализованная форма кандидозной инфекции.

К ключевым патогенетическим факторам принято относить дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение уровня эстрогена и прогестинов в тканях, а также нарушения местного иммунитета в области половых органов.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

• острый (новый, эпизодический) кандидоз (длительность не превышает 2 месяцев);
• хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 случаев в год); б) персистирующий (симптоматика продолжает проявляться постоянно, постепенно уменьшаясь после терапии).

Острый кандидоз половых органов проявляется ярко выраженной симптоматикой воспаления. Главные жалобы и проявления при кандидозном вульвовагините включают зуд и жжение, которые могут быть постоянными или усиливаться во второй половине дня, вечером, ночью, после продолжительной ходьбы, а у лиц с предрасположенностью к аллергическим реакциям — под воздействием различных факторов.

В области вульвы и половых губ зуд обычно выражен довольно сильно и часто связан с наличием расчесов. Постоянный и интенсивный зуд может приводить к бессоннице и неврозам. Неприятные ощущения зуда и жжения, а также болевые ощущения, особенно в местах расчесов, затрудняют процесс мочеиспускания и могут вызвать задержку мочи. Дискомфорт и ощущение жжения во влагалище усиливаются во время полового акта, что может вызвать страх перед интимной близостью и нарушения в сексуальной жизни (диспареунию).

Другим симптомом является лейкорея. Выделения не обильные, белого цвета, могут быть густыми (сливкообразными) или хлопьевидными, творожистыми, пленчатыми, обладают слабо выраженным кисловатым запахом. В редких случаях они могут быть водянистыми и содержать творожистые или крошковатые включения. Также они могут отсутствовать вовсе.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов с предрасположенностью кандидоз часто проявляет рецидивы, т.е. заболевание может возвращаться после полного исчезновения клинических симптомов и восстановления нарушенных функций слизистой во время терапии. Если такие рецидивы происходят более 4 раз в год, заболевание признается хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом. В этом случае подход к лечению отличается от терапии при спорадических случаях.

Еще одна форма хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно, но могут незначительно уменьшаться после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые возникают не после болезни, а на фоне продолжающихся симптомов. Разумеется, методика лечения в данном случае также отличается от подходов, применяемых к другим формам.

Раньше хронизация и рецидивирование заболеваний объяснялись реинфицированием (будь то эндогенное или экзогенное), однако в настоящее время основным фактором этих явлений считается общее состояние организма, так как выделяется один и тот же грибковый штамм.

В зарубежной литературе активно используются термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. Осложненные формы включают как хронические состояния, так и нетипичную этиологию, ярко выраженные клинические симптомы и течение на фоне тяжёлых предрасполагающих факторов (таких как диабет, онкологические заболевания, болезни крови и иммунодефицит, включая ВИЧ-инфекцию), то есть случаи, которые слабо поддаются лечению.

Вторичным вульвовагинальным кандидозом обычно называют инфекции, возникающие на фоне существующих неинфекционных заболеваний половых органов, таких как красный плоский лишай, болезнь Бехчета или пемфигоид.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В контексте дифференциальной диагностики две другие наиболее распространенные инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз — имеют схожие симптомы.

Симптоматика бактериального вагиноза, как правило, проявляется в первую неделю менструального цикла и спонтанно исчезает к середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда происходит после рецидива вагинального кандидоза.

Острый трихомониаз отличается зудом и более выраженным жжением. Выделения в большинстве случаев более обильные, жидкие и пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

• для верификации диагноза, когда микроскопия дает отрицательный результат и наблюдается характерная клиническая картина;
• для идентификации вида при подозрении на неординарную этиологию;
• для оценки чувствительности к противогрибковым препаратам (обычно вместе с определением вида).

Выделение более 1•104 КОЕ/мл при отсутствии клинических проявлений считается бессимптомной колонизацией (кандидозом), и в этом случае лечение не назначается (10–25% населения являются переходными носителями Candida в ротовой полости, 65–80% — в кишечнике, 17% — в содержимом гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих факторов (например, при антибиотикотерапии, химиотерапии, радиотерапии, стероидной и других иммуносупрессивных методах) часто проводятся профилактические мероприятия.

Нистатин является широко используемым профилактическим средством. Однако его эффективность в предотвращении кандидоза ограничивается только кишечным просветом. Системное всасывание препарата составляет всего 3–5%, что делает его неэффективным против грибков, находящихся вне кишечника. При профилактике урогенитального кандидоза предпочтительны местные формы антимикотиков (вагинальные таблетки, свечи, растворы и мази). Для эффективной профилактики кандидоза у пациентов с тяжелыми заболеваниями, такими как сахарный диабет, следует применять системные азольные препараты и амфотерицин.

В препараты против кандидоза входят:

• полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
• имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
• триазолы — флуконазол, итраконазол;
• другие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, йодсодержащие препараты и так далее.

Большинство случаев кандидоза вульвы и влагалища успешно лечится с помощью местных противогрибковых препаратов и антисептиков.

Одним из преимуществ местных средств является их безопасность, поскольку системное всасывание практически незначительно, а концентрация антимикотика в области поражения достигает очень высоких значений, то есть на поверхности слизистой оболочки.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении женщин в период беременности местные антимикотические средства могут быть назначены только во II и III триместрах при наличии соответствующих показаний. Использование системных антимикотиков в этот период считается нежелательным.

Часто при кандидозном вульвовагините наблюдаются сопутствующие инфекции или изменения в микробиосистеме влагалища. В таких случаях целесообразно применение комбинированных препаратов, которые демонстрируют высокую клиническую эффективность и подходят для лечения вульвовагинитов с смешанной этиологией. Наибольшей популярностью среди них пользуются:

• травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
• клион-Д — миконазол + метронидазол;
• макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
• полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
• тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Тем не менее, в зарубежной практике использование комбинированных форм не приветствуется, поскольку, как утверждают некоторые ученые, они могут негативно влиять на фармакокинетику из-за конкуренции между компонентами препарата. В этих ситуациях чаще выбирают совместное применение местной терапии вместе с системным лечением.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

• Солезаменители на основе соды, борной кислоты, натриевого тетрабората, перманганата калия (для спринцевания и тампонов), анилиновые красители (для обработки зеркал);
• Ректальные суппозитории — повидон-йод (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
• Вагинальные капсулы — борная кислота в дозировке 600 мг в сутки;
• Кремы с кортикостероидами (I и II группы).

При выраженном вульвите рекомендуется проводить теплые ванночки с содой и использовать местные кортикостероидные кремы I и II классов. Хороших результатов в лечении можно достичь с помощью крема травокорт, который содержит антимикотик изоконазол вместе с кортикостероидом II класса дифлукортолоном-21-валератом. Данное комбинированное средство позволяет быстро облегчить симптомы как у женщин, так и у мужчин. Крем легко применять, так как его необходимо наносить всего 1 раз в сутки (на ночь) для женщин и 2 раза (утром и вечером) для мужчин. Травокорт не имеет запаха и не оставляет пятен на белье.

Применение высокоактивных кортикостероидных мазей III и IV классов не рекомендуется, поскольку они могут усугубить состояние и ухудшить проявления симптомов. Патогенетическая терапия Включает антигистаминные средства и кетотифен.

В тяжёлых случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтительно использовать системную терапию, а в некоторых ситуациях — комбинированный подход с местным лечением.

Препараты флуконазола считаются «золотым стандартом» в терапии кандидоза. Для лечения этого заболевания также могут применяться итраконазол и кетоконазол.

Во время беременности и грудного вскармливания не рекомендуется применение системных препаратов, а ссылки на положительные результаты в некоторых исследованиях не подкреплены достаточной численностью наблюдений и научными данными.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Рекомендуется удлинить курс лечения при осложненных формах, увеличив объем как местной, так и системной терапии в два раза.

Основываясь на нашем опыте, мы разработали схемы терапии для неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения показывают, что наиболее эффективными являются методы профилактики рецидивов с использованием как местных, так и системных лекарственных средств.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

• Начальная терапия: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно на протяжении 14 дней или по 150 мг один раз каждые 3 дня на срок 2 недели (в сумме 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
• Профилактическая схема: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг один раз в неделю на протяжении 3–4 месяцев.

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

При лечении кандидоза, устойчивого к антимикотическим препаратам, в случае неэффективности терапии необходимо повторно установить диагноз. Для этого выполняется посев и выделение патогена с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым средствам. На основе результатов исследования выбирается как системный, так и местный антимикотик, а также его дозировка.

После подтверждения диагноза можно перейти на местное лечение антимикотиками или антисептиками, которые назначаются в повышенных дозах и на длительные курсы.

Также рекомендуется применять витаминные комплексы, включая биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук; профессор Н. М. Герасимова, доктор биологических наук; профессор И. Ф. Вишневская, Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург