Какие структуры могут поражаться рядом с сухожилием большого пальца ноги

Рядом с большим пальцем ноги могут быть поражены мягкие ткани, такие как связки и слизистые сумки, а также другие сухожилия, которые отвечают за движение пальцев и обеспечивают стабильность стопы. Воспаление или травмы этих структур могут привести к болевым ощущениям и ограничению подвижности.

Кроме того, повреждения могут затрагивать суставы, например, развитие подагры или артрита, что также вызывает дискомфорт и может оказать влияние на общую функцию ноги. Заболевания, такие как Hallux Valgus, приводят к деформации и могут усугублять состояние околопальцевых структур.

Боль в плюснефаланговых суставах

Болезненные ощущения в плюснефаланговых суставах могут возникать из-за нарушений в тканях, связанных с изменениями биомеханики стопы. Основными проявлениями являются боли при ходьбе и болезненные ощущения при пальпации. Диагностика осуществляется на основе клинического обследования; в отдельных ситуациях могут потребоваться дополнительные методы исследования для исключения инфекционных и системных заболеваний, таких как ревматоидный или псориатический артрит. Варианты лечения включают использование ортопедической обуви, а в некоторых случаях – проведение местных инъекций или, реже, хирургических операций.

Болезненные ощущения в плюснефаланговых суставах часто приводят к метатарзалгии. Обычно такие боли возникают из-за нарушения нормального контакта суставных поверхностей, что связано с биомеханическими отклонениями стопы. Это может вызывать подвывихи суставов, повреждение капсулы и синовиальной оболочки, что в итоге приводит к разрушению суставного хряща (остеоартриту). Изменение оси сустава может приводить к синовиальному ущемлению, сопровождающемуся легким повышением местной температуры и отеком (синовит при остеоартрозе).

Чаще всего страдает второй плюснефаланговый сустав. Здесь возникает нестабильность коллатеральных связок из-за деформации пальцев ног в форме молотка, что может вызывать подвывих и смещение сустава. Когда вывихнутый палец пытается коснуться земли при ходьбе, это вызывает ретроградное сгибание головки плюсневой кости, создавая болезненные ощущения и увеличенное давление в подошвенной части передней части стопы. Обычно нарушение функционирования первого луча стопы (первой клиновидной и первой плюсневой костей) происходит из-за чрезмерной пронации (когда стопа поворачивается внутрь, а задняя часть направлена наружу), что нередко влечет за собой капсулит, травму подошвенной пластины и деформации пальцев в форме молотка. Гиперактивность передней мышцы голени у пациентов с синдромом полой стопы (увеличенный свод) и эквинусом голеностопа (укороченное ахиллово сухожилие, ограничивающее сгибание голеностопного сустава) обычно приводит к дорсальным подвывихам суставов с вогнутыми (когтеобразными) пальцами и ретроградным, повышенным давлением на головку надплюсневой кости с болезненными ощущениями.

Подвывихи также наблюдаются при хронических воспалительных артропатиях, в частности ревматоидном артрите . Боль в плюснефаланговых суставах при нагрузке на ногу и чувство скованности по утрам могут быть значительными признаками начала ранней стадии ревматоидного артрита. Воспалительные синовиты и межкостные атрофии мышц при ревматоидном артрите приводят как к подвывихам малых плюснефаланговых суставов, так и к молоткообразным деформациям пальцев. Следовательно, жировая подушка плюсневой кости, которая обычно смягчает напряжение между плюсневой костью и межпальцевыми нервами при ходьбе, движется дистально под пальцами; в результате возможно развитие межпальцевой невромы (Мортона) . Компенсаторно могут формироваться мозоли и синовиальные сумки. Боль может усиливаться при наличии сопутствующих ревматоидных узелков под или рядом с плюсневыми головками.

При остеоартрите стопы чаще всего первой страдает 1-й плюснефаланговый сустав. Хрящевую ткань сустава повреждают травмы, деформации (например, вальгусное искривление большого пальца) или системные артриты, такие как подагра и ревматоидный артрит, что приводит к снижению тыльного сгибания большого пальца. С развитием заболевания ухудшение тыльного сгибания препятствует нормальному функционированию стопы во время отталкивания при ходьбе. Сесамовидные кости, которые находятся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца, начинают фиброзироваться и теряют свою функциональную способность, необходимую для эффективного отталкивания пальца от поверхности. В результате этого возникает необходимость задействовать второй плюснефаланговый сустав, чтобы компенсировать потерю движений в первом, что приводит к боли и слабости во втором плюснефаланговом суставе.

Боль в суставах плюснефаланговой области может быть связана с функциональным деформирующим остеоартритом или ограниченной подвижностью (hallux limitus), что ведет к снижению возможностей активных и пассивных движений в первом плюснефаланговом суставе. У пациентов обычно наблюдается нарушение пронации стопы, проявляющееся в подъеме первой плюсневой кости и уменьшении высоты продольного свода при нагрузке. Из-за таких изменений большой палец не способен полностью разгибаться в первом плюснефаланговом суставе, что приводит к увеличению нагрузки на сустав и появлению дегенеративных изменений. Со временем это может вызывать боль. При сужении суставной щели вследствие артрита может развиться деформирующий артроз I плюсне-фалангового сустава стопы.

Острый артрит может возникать как вторичный по отношению к системным артритам, таким как подагра, ревматоидный артрит и спондилоартропатия.

Повреждение сухожилия ног, пальцев

Наибольшая прочность, надежность и крупные сухожилия сосредоточены в нижних конечностях человека, так как именно на них приходится максимальная нагрузка при движении. Однако, даже несмотря на их замечательную прочность и плотное волокнистое строение, сухожилия ног могут быть подвержены травмам. Обычно, когда речь идет о повреждении сухожилий нижних конечностей, подразумевается разрыв ахиллова сухожилия. Тем не менее, также могут пострадать соединительные ткани, отвечающие за подвижность коленного и бедренного суставов.

Причинами повреждения сухожилия в таких случаях могут стать самые разные обстоятельства. В зоне риска:

• атлеты;
• любители активного досуга (сноубординг считается одним из наиболее рискованных видов спорта по риску травмы сухожилия);
• лица, чья работа связана с регулярными нагрузками, которые включают сгибание и разгибание ног.

Повреждение может быть вызвано и серьезными заболеваниями – такими как диабет, избыточный вес, туберкулез, гипертензия, артрит. Механические травмы (падения на вытянутые ноги) составляют 80% причин повреждения сухожилий. К ним относятся такие ситуации, как скольжение ноги с поверхности (в момент шага), спотыкания, резкое выдвижение голени (в футболе), а также открытые переломы. Травмы голеностопного сустава, стопы и ее пальцев часто возникают из-за ношения неудобной обуви, варикозного расширения вен и частых перелетов (долгое время сидя). Возрастные изменения в мышцах и костях также могут привести к частичному разрыву сухожилия в ногах. Аналогично, физические травмы – такие как глубокие порезы, падение тяжелых предметов на ноги, огнестрельные ранения и т. д. – часто имеют самые серьезные последствия, связанные с повреждением тканей сухожилий. В клинике «Добромед» предлагается лечение следующих видов повреждений сухожилий ног:

• Травма связок колена.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕННОГО ПОДВИЖНОГО СОЕДИНЕНИЯ НОГИ

Практика восстановления поддерживающего соединения в ноге полностью зависит от локализации повреждения и вида травмы. Тактика действий может быть консервативной или специфической.В первом случае речь обычно о растяжениях сухожилия. Здесь основное внимание уделяется питанию тканей, активации естественных процессов реконструкции структуры сухожилия. Для профилактики тендинита, тендиноза, теносиновита практикуют назначение НПВС. При сильных болях могут проводиться противоболевые инъекционные блокады.

Устранение разрывов сухожилия

• физиотерапевтические методики;
• гимнастические упражнения для восстановления (с учетом оптимальной нагрузки на сухожилие);
• массаж после травмы;
• постоянная поддержка сустава с поврежденным сухожилием;
• контрастные водные процедуры и прочие методы.

Лечение повреждений длинного сгибателя большого пальца стопы

В случае острых разрывов рекомендуется срочное хирургическое восстановление целостности сухожилий у профессиональных спортсменов и танцоров. Для обычных людей хирургическое вмешательство рекомендуется лишь в тех случаях, когда повреждены как короткие, так и длинные сгибатели большого пальца стопы.

В случае тендинита сухожилия сгибателя большого пальца рекомендовано консервативное лечение – покой, холод местно, физиотерапия, стретч-упражнения. Помимо этого рекомендовано изменить подход к тренировкам, больше внимания уделять разминке и растяжке, ношение стелек и обуви с хорошей поддержкой свода стопы.

Если указанные методы лечения не приносят результатов в течение трёх месяцев, возникает необходимость рассмотреть вариант хирургического вмешательства. Производится отделение сухожилия, его освобождение от спаек, удаление поражённых тканей, а также синовэктомия. В случае обнаружения дополнительной треугольной кости её целесообразно удалить.

Техника операции при тендините длинного сгибателя большого пальца стопы

Для качественной визуализации следует применять жгут. Полукруглый разрез выполняется вдоль заднего края внутренней лодыжки. Нужно осторожно выделить сосудисто-нервный пучок и зафиксировать его с помощью держателя. Доступ к сухожильному каналу можно осуществить как спереди, так и сзади по отношению к пучку.

На этом этапе возможно выделение сухожилия, после его тщательного осмотра и пальпации, удаляются все узлы, спайки. При обнаружении треугольной кости необходимо её удалить.

Удаление треугольной кости существенно увеличивает длительность процесса восстановления. При изолированном тенолизе сухожилия длинного сгибателя большого пальца физическая нагрузка и прогулки разрешаются сразу после уменьшения болевых ощущений. В случае удаления треугольной кости может понадобиться от 8 до 12 недель для восстановления ходьбы без нагрузки.

Что может быть поражено рядом с большим пальцем ноги сухожилия

а) Определения:

1. Аббревиатура: • Длинный сгибатель большого пальца стопы (ДСБПС)

2. Определения: • Треугольная кость: дополнительный центр окостенения в области заднего отростка таранной кости • Синдром треугольной кости: компрессия длинного сгибателя большого пальца ноги (ДСБПН) треугольной костью • Синдром компрессии ДСБПН: присутствие добавочной треугольной кости, значительный задний отросток таранной кости или его перелом затрудняют скольжение ДСБПН в костно-фиброзном канале • Деформация по типу «мартингала»: натяжение ДСБПН удерживателем сгибателей: о Возникает в результате посттравматического рубцевания • Узел Генри: о Перекрест между ДСБПН и длинным сгибателем пальцев ноги о Может приводить к компрессии медиального подошвенного нерва

(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется дольчатый контур расширенного влагалища сухожилия ДСБПС выше и ниже уровня голеностопного сустава. (Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR в сухожильно-мышечном переходе ДСБПС и заднем кармане заднего подтаранного сустава визуализируются изолированные скопления жидкости.(Левый) Острая травма у футболиста.

На МРТ в аксиальной проекции с использованием Т2 взвешенных изображений в режиме FS наблюдается частичный разрыв перехода между сухожилием и мышцей ДСБПС. Это проявляется несколькими неровными линейными скоплениями жидкости, расположенными между сухожильными и мышечными волокнами, а также значительным количеством жидкости в области разрыва. (Правый) При исследовании в аксиальной плоскости с помощью ППВИ в режиме FS внутри влагалища сухожилия ДСБПС на уровне его перехода к мышце отображается небольшая киста, что указывает на наличие тендовагинита. После проведения лечебной тендовагинографии симптомы полностью исчезли.

(Левый) Пациент, страдающий от хронических болей в стопе. При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ определяется разрыв сухожилия ДСБПС и ретракция его концов. Выявляется умеренная жировая атрофия брюшка ДСБПСВ. (Правый) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ на уровне голеностопного сустава в области ожидаемого расположения ДСБПС визуализируется рубец. Изменения в задней большеберцовой мышце и длинном сгибателе пальцев стопы отсутствуют.

б) Визуализация:

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при разрывах, ущемлениях или тендинопатиях сухожилия длинного сгибателя большого пальца ноги: • Тендовагинит: о В нормальных условиях влагалище сухожилия наполнено жидкостью: — Связано с полостью голеностопного сустава о Диагноз тендовагинита ставится при выявлении неровного, дольчатого контура влагалища сухожилия о Чувствительность МРТ менее 100% • Ущемление ДСБП: о Значительный выпот во влагалище сухожилия, отсутствующий на уровне треугольной кости или заднего отростка таранной кости • Разрыв сухожилия: о Переход сухожилия в мышцу о Передний отдел стопы: — Обычно наблюдается полный разрыв — Ретракция концов сухожилия • Интермиттирующая ретракция: о Встречается достаточно редко, может быть выявлена при МРТ или УЗИ в процессе динамического исследования

2. УЗИ при разрыве, сжатии или тендинопатии сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы: • Частичный разрыв: сохранившиеся волокна сухожилия чередуются с гипоэхогенной областью • Полный разрыв: утрата целостности всех волокон сухожилия, втягивание его концов • Тендовагинит: повышенное содержание жидкости в влагалище сухожилия ± избыточная васкуляризация

3. Другие методы исследования: • Несмотря на отсутствие изменений при МРТ, тендовагинография позволяет выявить неровный контур влагалища сухожилия, обусловленный его рубцеванием

4. Советы по визуализации: • Оптимальный способ визуализации: МРТ

(Левый) При СРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется крупная треугольная кость. Выявляется отек костного мозга треугольной кости и прилежащею отдела таранной кости.

В области влагалища сухожилия ДСБПС отмечается наличие жидкости. (Правый) На МРТ в аксиальной проекции по ППВИ в режиме FS наблюдается жидкость в синхондрозе между треугольной и таранной костями, что характерно для синдрома треугольной кости. Кроме того, вокруг сухожилия ДСБПС выявляется жидкость с нерегулярными контурами.

Данное сочетание изменений указывает на ущемление ДСБПС.(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в области свода стопы определяются расщепление и разрыв волокон сухожилия ДСБПС.

Следует отметить наличие жидкости во влагалище сухожилия проксимальнее места разрыва. (Правый) У этою же пациента при МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ визуализируются расщепленные волокна сухожилия ДСБПС, окруженные контрастирующейся синовиальной оболочкой.(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на уровне 1-го плюснефалангового сустава определяется травматический разрыв сухожилия длинною сгибателя большою пальца стопы. Между концами сухожилия выявляется жидкость и детрит. (Правый) У этою же пациента при МРТ по короткой оси на Т2ВИ в режиме FS сухожилие ДСБПС отсутствуете области ожидаемою ею расположения между сесамовидными косточками. Увеличение расстояния между ними указывает на разрыв еще и межсесамовидной связки.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Разрыв или тендинопатия задней большеберцовой мышцы: • Характеризуется болевыми ощущениями в заднемедиальной области голеностопного сустава, а также его отеком.

2. Тендинопатия ахиллова сухожилия: • Боли по задней поверхности голеностопного сустава при тыльном сгибании стопы

3. Подошвенный фасциит: • Дискомфорт в внутренней части пятки

г) Заболевание:

1. Общая характеристика: • Сопутствующие патологические изменения: о Треугольная кость: — В случае ее подвижности повышается риск развития ущемления ДСБПС — Кисты в области синхондроза между треугольной и таранной костями свидетельствуют о наличии патологического движения о Добавочный ДСБПС: — Сдавливание части сухожилия, расположенной в борозде заднего отростка таранной кости о Перелом заднего отростка таранной кости

2. Краткие анатомические сведения: • ДСБПС находится латерально по отношению к сухожилиям задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы: о Влагалище сухожилия зачастую соединяется с пространством голеностопного сустава • Сухожилие проходит в борозде, сформированной медиальным и латеральным бугорками заднего отростка таранной кости: о Фасция, натягивающаяся через сухожилие, участвует в образовании костно-фиброзного канала • Дистальнее ДСБПС проходит между коротким сгибателем и сесамовидными костями большого пальца, прикрепляясь к дистальной фаланге.

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Другие признаки/симптомы: о Тендовагинит: ограничение тыльного сгибания большого пальца стопы при общем тыльном сгибании стопы о Разрыв: отсутствие возможности подошвенного сгибания в межфаланговом суставе большого пальца стопы.

2. Демография: • Эпидемиология: о Чаще всего встречается у артистов балета, баскетболистов

3. Способы лечения: • В случае проявления симптомов может быть выполнена резекция треугольной кости • При тендовагините в область влагалища сухожилия возможно введение кортикостероидов под контролем рентгенографии или ультразвукового исследования

е) Диагностическая памятка. Рекомендации по интерпретации изображений: • В норме влагалище сухожилия ДСБПС заполнено жидкостью, так как оно часто связано с полостью голеностопного сустава: • Под патологическим состоянием подразумевается значительное скопление жидкости с неровной поверхностью, включая прерывания на уровне треугольной кости или заднего отростка таранной кости

Симптомы ахиллодинии

При ахиллодинии, возникающей из-за травм, часто затрагивается одна нога. У пациентов с ревматическими заболеваниями процесс обычно имеет двусторонний характер. В случае травматических повреждений и перегрузок начало чаще бывает острым, в то время как при других предрасполагающих факторах симптомы развиваются медленно. Степень выраженности болевого синдрома может значительно различаться: одни больные сообщают о легком или умеренном дискомфорте, тогда как другие испытывают сильные боли, которые мешают им передвигаться и ограничивают физическую активность.

При воспалительных процессах наблюдаются отечность и локальная гиперемия. Эти симптомы наиболее ярко проявляются при бурсите и тендините. У больных с бурситом в области пятки можно заметить выпуклость. Наибольшая болезненность отмечается в области надпяточной зоны, причем боль часто иррадиирует вверх по направлению к икроножной мышце. Дискомфорт возникает или усиливается во время ходьбы, бега и активных движений голеностопного сустава, а в состоянии покоя значительно ослабевает или исчезает.

Диагностика

Определение характера патологии осуществляет врач-ортопед. Пациентов с ревматическими заболеваниями направляют к ревматологу. Специалист выясняет обстоятельства появления, длительность и особенности течения ахиллодинии. Для установления причины возникновения боли проводятся такие исследования, как:

• Физикальный осмотр. В области расположения сухожилия могут быть замечены местная гиперемия и повышение температуры. При пальпации наблюдается болезненность. При ахиллобурсите выявляется характерная ограниченная припухлость.
• УЗИ сухожилий. Позволяет выявить воспалительные процессы в ахилловом сухожилии и прилежащих мягких тканях. При хроническом течении могут обнаруживаться дегенеративные изменения в сухожилии. В случае ахиллобурсита визуализируются фиброзные участки и зоны кальцинации в стенках бурсы.
• МРТ голеностопного сустава. Даёт возможность уточнить характер, расположение и распространенность воспалительного процесса, а также точно диагностировать заболевание, которое стало причиной ахиллодинии, и выбрать оптимальную стратегию лечения.
• Рентгенография голеностопного сустава. Мягкие ткани на рентгенограммах визуализируются недостаточно хорошо, поэтому данный метод используется для исключения травм и воспалительных процессов в твердых структурах.
• Анализы в лаборатории. У людей, страдающих ахиллодинией из-за перегрузки, хронических травм и дегенерации сухожилий, такие исследования обычно не дают значимых результатов. Тем не менее, они могут помочь выявить природу основного заболевания при существующих ревматических состояниях, а также обменных и гормональных нарушениях.

Типы боли в сухожилиях

Болевые ощущения в сухожильных структурах можно определить по следующим характеристикам:

По длительности

• Острая боль обычно возникает из-за перенесённых травм, проявляется сразу после повреждения сухожилий, и при условии своевременного вмешательства исчезает в течение 2-3 дней;
• хроническая — результат недолеченной травмы или продолжающегося воспалительного либо дегенеративного процесса, беспокоит на протяжении 1-2 недель и сложнее поддаётся терапии.

По времени возникновения

• Дискомфорт в сухожилиях во время ходьбы и других активностей — появляется исключительно в процессе физической активности или сразу по её окончании;
• в покое — беспокоит человека постоянно, независимо от уровня нагрузки, может усиливаться по утрам или ночью, а также под влиянием различных факторов.

По причинам развития

Физиологическая боль возникает после значительных физических нагрузок или перегрузок, а иногда – после единственной травмы. Патологическая боль связана с воспалительными и дистрофическими процессами в тканях, которые чаще всего появляются в результате недостаточно леченых травм и микроповреждений. Патологическая боль подразделяется на следующие категории:

• травматическая — возникает из-за одной тяжёлой травмы или из-за повторяющихся микроповреждений на фоне перегрузок;
• опорно-двигательная — связана с нарушениями осанки;
• воспалительно-дистрофическая — имеет хронический характер, указывает на воспаление сухожилий или дегенеративно-дистрофические изменения в тканях.

Методы диагностики

Для определения источника дискомфорта травматолог собирает информацию о местах возникновения боли, её характеристиках, времени появления и обострения, а также о наличии сопутствующих признаков. Он выясняет, какие заболевания или травмы предшествовали возникновению болей в сухожилиях. Для уточнения диагноза рекомендуется пройти анализы крови и провести аппаратную диагностику, такую как рентген, чтобы исключить возможность повреждения костей и суставов.