Какие угрозы представляет болезнь Крона

Болезнь Крона — это хроническое воспалительное заболевание кишечника, которое может затрагивать любые отделы пищеварительного тракта. Основная опасность этого состояния заключается в возникновении осложнений, таких как стенозы, свищи и перфорации, которые могут требовать хирургического вмешательства. Эти осложнения часто возникают на фоне обострения заболевания и значительно ухудшают качество жизни пациентов.

Кроме того, болезнь Крона может приводить к системным осложнениям, таким как дефицит питательных веществ, анемия и повышенный риск развития злокачественных новообразований. Хроническое воспаление также может негативно сказываться на общем состоянии организма и снижать иммунитет, что делает пациентов более уязвимыми перед инфекциями.

Болезнь Крона

Болезнь Крона представляет собой хроническое воспалительное расстройство кишечника с трансмуральным поражением, которое в основном затрагивает дистальные отделы подвздошной и толстого кишечника, но может проявляться в любых участках желудочно-кишечного тракта. Основные симптомы включают диарею и брюшнойpain.

При этом могут возникать абсцессы, свищи как внутренние, так и внешние, а также кишечная непроходимость. Внекишечные проявления, в частности артриты, тоже довольно распространены. Для подтверждения диагноза используют колоноскопию и другие визуализирующие методы. В терапевтических мерах применяются 5-аминосалициловая кислота, кортикостероиды, иммуномодуляторы, антицитокины, антибиотики, а в отдельных случаях может потребоваться хирургия.

• Патофизиология
• Клинические проявления
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Основные положения
• Дополнительная информация

Патофизиология болезни Крона

Начальная стадия БК характеризуется воспалением крипт с образованием абсцессов, переходящим в развитие мелких афтоидных язвочек. В дальнейшем на слизистой оболочке могут появляться глубокие язвы, как в поперечном, так и в продольном направлении, перемежающиеся с отёчными участками, что создаёт характерный внешний вид, напоминающий «булыжную мостовую».

Трансмуральные воспалительные процессы приводят к лимфостазу и утолщению стенок кишечника и брыжейки. Жировая ткань брыжейки может распространяться на серозную оболочку кишечника, в то время как брыжеечные лимфоузлы подвержены увеличению. Усложнения воспаления могут итоге приводить к утолщению мышечной пластинки слизистой, фиброзу и образованию стриктур, что в свою очередь вызывает кишечную непроходимость.

Нередко формируются абсцессы и свищи, проникающие в соседние ткани – петли кишечника, мочевой пузырь, поясничные мышцы. Свищи могут открываться на поверхности кожи живота. Вне зависимости от активности болезни, в 25–33% случаев могут возникнуть перианальные свищи и абсцессы; данные осложнения часто являются наиболее болезненными проявлениями болезни Крона.

В лимфатических узлах, брюшине, печени и всех слоях стенки кишечника могут обнаруживаться гранулемы, не обладающие казеозным характером. Хотя такие гранулемы являются патогномоничными, они не удаётся выявить у 50% пациентов. Наличие гранулем, вероятно, не связано с закономерностями течения заболевания.

При этом области поражения кишечника резкого и прерывистого характера отступают от здоровых участков (известных как непораженные сегменты), что получило название регионального энтерита;

• Приблизительно 30% случаев касается только подвздошной кишки (илеит).
• Около 40% включает поражение подвздошной и толстой кишки (илиеоколит), с преобладанием поражения правой половины толстой кишки.
• Около 30% затрагивает исключительно толстую кишку (гранулематозный колит), большинство из которых, в отличие от язвенного колита, не затрагивают прямую кишку.

Классификация

Болезнь Крона делится на три ключевых типа: (1) в основном воспалительный, который через некоторое время часто трансформируется в (2) стенотический или обструктивный, и (3) с Dominance пенетрации или образования свищей.

Для разных форм течения применяются разные подходы к лечению. Данные генетических исследований указывают на наличие молекулярных основ для данной классификации БК.

Осложнения

Появление рака в затронутых участках тонкой кишки является повышенным. При вовлечении толстой кишки риск колоректального рака аналогичен таковому при язвенном колите, при сопоставимой протяженности поражения и продолжительности заболевания.

Хронические проблемы с усвоением пищи могут приводить к нехватке витамин и питательных веществ, особенно витаминов D и B12.

Токсический колит — это редкое, но серьезное осложнение при поражении толстой кишки, представляющее собой синдром кишечной непроходимости, сопровождающийся рентгенологическими признаками расширения толстой кишки; в большинстве случаев для его решения требуется интенсивное лечение с хирургическим вмешательством.

Справочные материалы по патофизиологии

1. Dulai PS, Singh S, Vande Casteele N, и др.: Следует ли делить болезнь Крона на «доминирующую илеумальную» и «изолированную колоректальную»? Clin Gastroenterol Hepatol 17(13):2634-2643, 2019. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.040

Общие сведения

Болезнь Крона — это хроническое воспалительное расстройство пищеварительного тракта, которое может проявляться в любой его части, начиная от ротовой полости и заканчивая прямой кишкой. Чаще всего воспаление фиксируется в завершающих отделах тонкой кишки и начальных участках толстой.

Болезнь Крона может затрагивать любой отдел кишечника

В основном болезнь Крона затрагивает область на стыке тонкого и толстого кишечника: подвздошную и слепую кишку

Воспаление слизистой оболочки кишечника приводит к образованию язв, которые в процессе становятся глубже и доходят до подслизистого слоя. Распространяясь на подслизистый слой, воспалительный процесс вызывает нарушения кровообращения. Это приводит к отекам тканей, ухудшающим их питание. Из-за воспалительных изменений в мышечном слое кишечник теряет эластичность, его перистальтика ухудшается, просвет кишки сужается (это состояние называется стриктурой), возникают рубцы.

• Слизистая оболочка — это верхний слой, в ткани которого расположены железы, выделяющие слизь для защиты стенок кишечника от механического воздействия, воздействия агрессивных кислот и ферментов, а также инфекций;
• Подслизистый слой — более глубокий уровень, где находятся сосуды, нервы и лимфоузлы;
• Мышечный слой — отвечает за перистальтику кишечника, то есть за продвижение пищевых масс через желудочно-кишечный тракт;
• Серозный слой — внешний оболочка, покрывающая кишечник. Она отвечает за выделение жидкости, которая способствует уменьшению трения кишечника о смежные органы и защищает его от внешнего повреждения.

Изменённая слизистая оболочка утрачивает способность полноценно усваивать витамины, минералы и белки, что приводит к недостатку жизненно важных веществ, включая железо и витамин B12. Образование рубцов и воспалительных процессов может вызывать частичную или полную кишечную непроходимость. Из-за глубоких повреждений в стенках кишечника возникают абсцессы (гнойные воспаления в тканях) и свищи (патологические каналы, возникающие в результате скопления гноя). Пациенты могут ощущать слабость, болезненные ощущения в животе, страдать от запоров и диареи, испытывать потерю аппетита и веса.

Симптоматика болезни Крона может быть схожа с проявлениями других заболеваний, таких как синдром раздражённого кишечника, язвенный колит, инфекционные процессы в ЖКТ, в том числе паразитарные. Поэтому при появлении первых признаков необходимо обратиться к специалисту и пройти обследование.

Распространённость болезни Крона

Болезнь Крона может появиться в любом возрасте, однако чаще всего её начало фиксируется в два основных периода. Первый — у молодежи в возрасте 20–30 лет, второй — у пожилых людей от 60 до 70 лет. В последние годы замечен резкий рост заболеваемости среди детей. За последние десять лет количество случаев возросло более чем в десять раз, чуть менее 25% пациентов с этой болезнью впервые сталкиваются с ней до достижения 18 лет.

Заболеваемость не имеет значительных различий между мужчинами и женщинами.

Группы риска

Некоторые категории населения более подвержены развитию болезни Крона. Прежде всего, это касается людей с наследственной предрасположенностью: если кто-то из близких родственников имел эту или другие воспалительные патологии кишечника, вероятность заболеть значительно возрастает.

Курильщики сталкиваются с повышенным риском развития болезни Крона по сравнению с некурящими. Кроме того, курение негативно влияет на прогрессирование заболевания, увеличивая риск осложнений и снижая эффективность терапии.

Горожане чаще страдают от болезни Крона, чем сельские жители. Это связано с особенностями жизни в мегаполисах, низкой физической активностью, привычкой к употреблению полуфабрикатов и фастфуда, а также неблагоприятной экологической ситуацией.

В группу риска входят люди с дисбалансом микрофлоры кишечника: вероятность заболевания выше среди тех, кто часто принимает антибиотики, неправильно питается, испытывает стресс. Пациенты с аутоиммунными или хроническими воспалительными заболеваниями также находятся в зоне риска.

Причины болезни Крона

Причины возникновения болезни Крона до сих пор полностью не установлены. Предполагается, что заболевание развивается у людей с генетической предрасположенностью под воздействием определенных факторов, таких как курение или неправильное питание.

Среди генетических изменений, влияющих на возникновение БК, наиболее известна мутация в гене NOD2/CARD15. Этот ген отвечает за синтез белка, который вовлечен в распознавание микробов в кишечной флоре и регуляцию воспалительного ответа.

При нарушении функционирования этого гена организм начинает воспринимать безопасные микробы как угрозу и реагирует на них агрессией. Запускается воспалительный процесс, направленный на уничтожение этих микробов, однако в результате нарушенного воспалительного ответа повреждаются и ткани стенки кишечника.

Следствием наследственной предрасположенности у человека могут стать различные факторы, способствующие возникновению болезни Крона. Одним из таких факторов является нарушение нормальной микрофлоры кишечника, которое может быть вызвано частым использованием антибиотиков или неправильным рационом питания, где преобладают жиры при недостатке клетчатки. В результате полезные бактерии, например, лактобациллы и бифидобактерии, начинают уменьшаться, в то время как количество вредоносных микроорганизмов увеличивается.

При наличии дисбаланса в микрофлоре кишечника здоровым бактериям становится все сложнее контролировать рост условно-патогенных, что в конечном итоге приводит к хроническим воспалительным процессам.

Курение также относится к числу факторов, которые могут стать триггером для болезни. Оно не только усугубляет воспалительные процессы, но и препятствует восстановлению тканей, повышая тем самым риск развития болезни Крона и ее осложнений. У людей, которые курят, заболевание чаще протекает в сложной форме, сопровождаясь сужением кишечника, гнойными воспалениями и образованием свищей — отверстий, через которые гной выходит из внутренней части организма.

Злоупотребление алкоголем также негативно сказывается на кишечной стенке, поскольку крепкие спиртные напитки раздражают слизистую, уменьшают ее барьерные функции и негативно влияют на баланс микрофлоры. Все это способствует возникновению или ухудшению воспалительных процессов.

Некоторые исследователи связывают появление болезни Крона с перенесёнными инфекциями, в частности с инфекциями, вызванными кишечной палочкой. Такие инфекции могут нарушать барьерные функции кишечной стенки, что делает её более восприимчивой к токсинам и микробам. Это приводит к чрезмерной активности иммунного ответа, когда защитные клетки начинают атаковать не только инфекционного возбудителя, но и собственные кишечные ткани. Частые кишечные инфекции и их лечение также ухудшают микрофлору, что может стать причиной хронического воспаления.

Постоянное воздействие токсичных веществ, таких как пестициды или тяжелые металлы, также может пагубно влиять на функции кишечника. Эти вещества могут провоцировать воспаление стенок кишечника и повышать их проницаемость. Токсичное влияние может привести к изменению микрофлоры: количество полезных бактерий уменьшается, а патогенные микроорганизмы начинают активно развиваться.

Патогенез: как происходит развитие болезни Крона?

Генетические нарушения могут приводить к неправильному функционированию врожденного иммунитета, который является более древним элементом иммунной системы и не может специфически различать чуждые организмы, реагируя на любые угрозы с помощью воспаления.

В результате защитные механизмы кишечника работают неправильно, и иммунитет неадекватно реагирует на различные патогены. Это нарушает защитные функции слизистой оболочки пищеварительного тракта, что облегчает проникновение болезнетворных микроорганизмов и токсинов в кровоток. В итоге это приводит к тому, что адаптивный (приобретенный) иммунитет тоже теряет эффективность.

В человеческом организме присутствуют дендритные клетки, которые отвечают за «распознавание» потенциально опасных микроорганизмов, извлекая из них молекулы-антигены и передавая их T-лимфоцитам, тем самым активируя иммунный ответ. Однако неправильное распознавание патогенов приводит к чрезмерной активации T-клеток, и иммунная система начинает атаковать собственные ткани организма, производя множество воспалительных молекул-цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа, различные интерлейкины и интерферон-гамма. В результате в кишечнике возникает хроническое воспаление, которое постепенно может затрагивать и другие системы организма.

Изменения при болезни Крона.

Классификация

Типы болезни Крона могут быть описаны с помощью Монреальской классификации, которая довольно обширная и учитывает локализацию воспалительного процесса, течение болезни и возраст, когда был поставлен диагноз (это влияет на проявления и прогноз).

В зависимости от локализации воспаления в кишечнике выделяются следующие основные формы заболевания:

1. Илеоколит – самая распространенная форма, воспаление затрагивает нижнюю часть тонкого кишечника и верхнюю часть толстого;
2. Колит – воспаление ограничивается толстой кишкой;
3. Илеит – поражается тонкая (подвздошная) кишка;
4. Гастродуоденит – воспаление происходит в желудке и начальной части кишечника;
5. Еюнит – воспаление локализуется в тощей кишке;
6. Гастродуоденит – поражаются желудок и двенадцатиперстная кишка;
7. Перианальные поражения – возникают в области ануса.

Некоторые участки ЖКТ, которые может затрагивать болезнь Крона.

В зависимости от размера пораженных участков кишечника и других частей пищеварительного тракта, выделяют локализованную и распространенную формы болезни Крона.

Клиническое течение может быть острым (в течение до 6 месяцев) и хроническим (более 6 месяцев).

Этапы обострения заболевания различаются по степени тяжести: легкой, средней и тяжелой, что определяется с помощью специальных шкал и критериев. В оценку входит общая тяжесть болезни, которая зависит не только от текущего состояния пациента, но и от других факторов, таких как длина пораженных участков кишечника.

Симптомы

Симптоматика болезни Крона во многом зависит от места воспаления. К внекишечным симптомам относятся: снижение массы тела, периодические повышения температуры до 38-39 градусов, анемия, поражение суставов в форме артритов, артралгий и артропатий, кожные высыпания, такие как эритематозные и пиодермальные, а также такие состояния, как эписклерит и увеит, образование камней в желчном пузыре и мочевом тракте.

• диарея с неоформленным стулом с наличием слизи, более пяти раз в день;
• примеси крови и гноя в кале;
• постоянные, схваткообразные боли в определенной области живота;
• при воспалении аноректальной зоны – болезненность при дефекации.

Нередко первыми признаками болезни Крона становятся воспалительные процессы в полости рта, такие как афтозный стоматит, а также увеличение губ и изменение поверхностного рельефа слизистой оболочки, напоминающее «булыжную мостовую».

Поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки встречается реже, чем у подвздошной и толстой или прямой кишки. Это может сопровождаться кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта и трудностями при глотании пищи.

Осложнения

Глубокое повреждение стенок кишечника при болезни Крона приводит к осложнениям, значительно усложняющим течение основного заболевания.

• кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта;
• перфорация полых органов с развитием перитонита;
• внутренние свищи, образующие соединение между воспаленной кишкой и соседними органами;
• наружные свищи, прободающие стенку живота;
• анальные трещины, парапроктит, сужение прямой кишки;
• фиброзные изменения стенки затронутого органа, стеноз и развитие кишечной непроходимости;
• гнойные инфильтраты и абсцессы между кишечными и органными структурами;
• токсический мегаколон — избыточное расширение просвета толстой кишки с абсорбцией содержимого в кровь;
• развитие дисплазии и злокачественного перерождения пораженных областей.