Какие устройства для диагностики заболеваний печени существуют, помимо УЗИ

Кроме ультразвукового исследования, для определения заболеваний печени может использоваться магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод предоставляет более точные изображения тканей и позволяет выявить изменения, которые могут указывать на патологические процессы в печени.

Также важную информацию о состоянии печени могут дать лабораторные анализы, например, анализ крови на уровень печеночных ферментов и билирубина. Эти показатели помогают врачам оценить функциональную активность печени и наличие воспалительных процессов.

Что покажет КТ печени?

Компьютерная томография печени дает возможность получить следующие данные:

Что демонстрирует КТ печени

Необходимость выполнения исследования КТ печени

• точно измеряются размеры;
• оценивается плотность органа;
• анализируется однородность тканей.

По результатам можно выявить воспалительные изменения и определить их причину (механическая желтуха или инфекционный процесс), формирование цирроза , жирового перерождения (стеатоза), наличие патологических новообразований, кровоизлияний, разрыва капсулы.

• вычисляются размеры и толщина стенок желчного пузыря и его протоков;
• фиксируется форма и местоположение органа (положение относительно печени и желчных протоков);
• определяется плотность желчи;
• обнаруживаются камни (количество, расположение внутри желчного пузыря или в протоках, форма, плотность и размеры).

Данное диагностическое исследование позволяет установить наличие воспалительных процессов, сгущение желчи, а Выявить желчекаменную болезнь. В норме желчный пузырь практически не заметен или имеет округлую форму светлее по сравнению с соседними тканями. По плотности камней врач может выбрать соответствующую тактику лечения:

• консервативный подход (при невысокой плотности и небольших размерах камней);
• хирургическое вмешательство – определяется масштаб операции, возможные эндоскопические или открытые методы, а также органосохраняющие операции.

• точное местоположение;
• размеры и форма полости;
• плотность и толщина капсулы;
• сдавление сосудов, печеночных протоков извне;
• характер содержимого (жидкость или плотные образования).

С помощью исследования можно обнаружить абсцессы печени, гемангиомы, гематомы, цисты, вызванные паразитами. На основании полученных результатов врач ставит диагноз и предлагает варианты лечения.

• местоположение;
• размеры;
• число;
• плотность;
• форма (определение границ и краев);
• проблемы с проходимостью желчных протоков и сосудов печени (сдавление извне).

Позволяет предположить злокачественность новообразования (бугристая форма с неровными размытыми краями). Так как печень является своеобразным коллектором, собирающим и выводящим весь «мусор», в ней часто обнаруживаются ранние метастазы злокачественных опухолей.

После проведения КТ печени часто необходимо уточнение диагноза. Для этого рекомендуется повторное исследование с применением контрастного вещества. Переход к повторной диагностике не идеален. Несмотря на то, что работа томографа более безопасна по сравнению со стандартным рентгеном, частое облучение не рекомендуется, особенно для людей с подозрением или уже подтвержденным диагнозом онкологии. К тому же, стоимость КТ печени с контрастом значительно выше, чем у обычного исследования.

Специалисты медицинского центра «Магнит» в Санкт-Петербурге перед каждой диагностикой детально изучают медицинские документы пациента и разъясняют необходимость проведения КТ печени с контрастированием, а также его преимущества по сравнению с обычной процедурой. Это позволяет пациентам избежать переплат и не подвергаться лишнему облучению.

КТ печени с контрастированием

Введение контрастного вещества значительно увеличивает информативность метода, поскольку печень обладает высокой васкуляризацией. Любые активные процессы приводят к значительному накоплению контрастного вещества в печени.

КТ печени с контрастированием позволяет подтвердить инфекционный гепатит в активной фазе, рост злокачественного новообразования, провести дифференциальную диагностику опухоли печеночной ткани и метастаза. При нарушении проходимости контраста определяют точную локализацию тромба.

Наиболее информативно КТ печени с контрастированием для ангиохирургов при подготовке к оперативному удалению кавернозной гемангиомы. Оно позволяет определить сосуды, кровоснабжающие очаг, и произвести их абляцию (перекрыть приток крови).

Киста на КТ печени

Киста – это полостное образование, окруженное капсулой, заполненное жидкостью. Она может быть как одиночной, так и множественной. На КТ печени киста выглядит как однородная гиперденсивная окружность с четкими границами.

Для анализа на томографе применяется специальная шкала Хаунсфилда, встроенная в программное обеспечение, что позволяет оценить плотность содержимого. По степени денсивности различают до десяти типов содержимого кисты. Оценка по данной шкале помогает определить уровень поглощения рентгеновских лучей тканями. Нулевой показатель соответствует плотности кожи.

По результатам КТ печени можно предположить причину образования кисты: травмы, воспаление, паразиты, опухоль. При контрастном усилении определяется давность процесса и его активность. Чем больше индикатора накапливает зона кисты на КТ печени с контрастированием, тем патологический процесс более злокачественный и требует скорейшего вмешательства.

Гемангиома на КТ печени

Для выявления гемангиомы необходимо проводить КТ печени с контрастом. Сканирование следует осуществлять в различные временные фазы, когда контраст проходит по сосудам.

При нативном предварительном сканировании гемангиома выглядит как гиподенсивный участок, более светлый, чем здоровая ткань печени.

Затем вводят контраст, который в процессе прохождения по сосудистому руслу, проходит несколько стадий. В артериально-паренхиматозную фазу КТ печени с контрастированием происходит усиление оттенка сосудистой опухоли по контуру за счет ее наполнения индикатором. По краю выявляются артерии, подпитывающие гемангиому. В венозную фазу КТ печени с контастированием, опухоль выглядит однородным гиперденсивным очагом, темнее нормальной ткани печени, с четкой границей, без сосудистого рисунка вокруг – «кровяной пул».

В некоторых случаях возможно появление плотных структур внутри образования – кальцинатов.

На КТ печени в артериально-паренхиматозную фазу визуализируется гемангиома с кальцификацией.

Доли печени на КТ

Печень принято разделять на две основные доли:

• Правая доля – это большая часть органа, находящаяся в правом подреберье. На КТ печени часто наблюдается ее увеличенная форма, что связано с ее функциональной активностью и предрасположенностью к патологиям. Эта доля составляет около двух третей общего объема печени.
• Левая доля – меньшая часть, расположенная под левым подреберьем, занимает примерно одну треть от объема органа и сужается справа налево.

Доли разделены между собой круглой связкой. На задней поверхности между долями расположены ворота печени, в которые впадают: воротная вена (собирает обогащенную полезными веществами, всосавшимися в пищеварительной трубке, кровь), печеночная артерия (осуществляет кровоснабжение печени), печеночные протоки. Лучше всего ворота визуализируются на КТ печени с контрастированием.

Сегменты печени на КТ

Для удобства диагностики каждая доля печени подразделяется на отдельные сегменты:

• V сегмент – располагается рядом с IV сегментом левой доли, также известен как верхний средний передний.
• VI сегмент – не соприкасается с левой долей, формирует боковую часть правой доли.
• VII сегмент – верхне-задний латеральный отдел, также не соприкасается с левой частью органа.
• VIII сегмент – граничит с левой долей, особенно с хвостатой частью, известен как медиальный верхне-задний.

• I сегмент – хвостатая область левой доли, соприкасающийся с II, III и IV сегментами, отделяется от II и III венозной связкой, а от IV – воротами.
• II сегмент – располагается непосредственно за первым и формирует боковой сектор.
• III сегмент – находится перед II, вместе с IV сегментом образует парамедианный сектор.
• IV сегмент – именуемый квадратным из-за своей формы, другие сегменты напоминают треугольник или конус с вершиной, направленной к воротам и основанием по краю печени.

Сегменты печени на компьютерной томографии.

Описанное разделение появилось благодаря послойным срезам органа на компьютерной томографии печени. Описание локализации патологического процесса по сегментам целесообразно при подготовке к оперативному вмешательству. Такое деление на КТ печени позволяет хирургу определиться с объемом резекции органа. Каждый из сегментов кровоснабжается отдельным сосудистым пучком и от него отходит свой проток: при удалении его целиком значительно снижаются риски осложнений (кровотечения, некроза ткани).

Диагностика болезней печени

Боли в правом боку, чувство тяжести, горечь во рту и тошнота – эти симптомы, на которые мы зачастую не обращаем внимания, могут указывать на возможные проблемы с печенью.

Чтобы не доводить ситуацию до крайней степени, при которой обращение к врачу с болью в области печени станет неизбежной, нужно пройти диагностическое обследование. Если болит печень, лечение, в некоторых случаях, должно начаться незамедлительно.

Среди инструментальных методов исследования печени наиболее распро­странены ультразвуковое исследование (УЗИ), радиоизотопное сканирование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), биопсия.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование печени проводится на специальном УЗИ-аппарате, при помощи которого в режиме реального времени можно увидеть причины боли в печени: опухоли, расширение желчных протоков, диффузные и другие изменения.

Различные заболевания могут вызывать болевые ощущения в области печени, поэтому ультразвуковое исследование является важным шагом в диагностике:

• гепатита;
• цирроза печени;
• гемангиом (доброкачественных образований);
• метастазов;
• кист и кистозных образований;
• аномалий развития печени;
• гепатоцеллюлярной карциномы (рака).

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопное исследование печени, заключающееся в сканировании гепатобилиарной системы (печени, желчных протоков и желчного пузыря), позволяет выяснить, почему болит печень. При помощи этого диагностического метода можно выявить опухоли печени, обструкцию крове­носных сосудов и желчных протоков.

Основные цели исследования:

• оценка функционального состояния печени и селезенки;
• измерение размеров органа;
• выявление новообразований.

Радиоизотопное сканирование является одним из основных методов диагностики заболеваний печени.

Данная методика была внедрена в 60-х годах и считается высокоэффективной для выявления опухолей печени. Уменьшение неравномерного поглощения изотопов и повышенная активность костного мозга могут свидетельствовать о наличии хронической патологии печени.

Сканирование с галлием позволяет выявить очаг воспаления (участок повышенной радиоактивности), который приводит к боли в области печени. Как правило, это диагностирование особо эффективно у пациентов с хроническим сепсисом неясной этиологии.

Этот диагностический метод абсолютно безболезненный – радиоактивный материал вводится в организм через капельницу, а его накопление в исследуемых органах помогает установить причины заболевания.

Позитронная эмиссионная томография

Позитронная эмиссионная томография – один из самых эффективных и информативных диагностических методов, позволяющих выявить причину боли в печени. Как правило, чаще всего этот метод применяется для выявления онкологических заболеваний и диагностики метастаз рака.

Метод позитронной эмиссионной томографии позволяет с высокой точностью изучить биохимические процессы организма, выявить опухолевые очаги и оценить их активность. Метод ПЭТ также используется при изучении печеночного кровотока.

За одно исследование можно не только получить достоверную диагностику злокачественных опухолей, но и определить распространенность опухолевого процесса. Пациентам после проведения лечения (хирургического, консервативного, химиотерапии) также показано проведение позитронной эмиссионной томографии – для отслеживания и своевременного определения метастазирования процесса, оценки эффективности проводимого процесса лечения.

Позитронная эмиссионная томография – безопасная и безболезненная процедура.

Компьютерная томография

Суть компьютерной томографии заключается в получении изображений печени в виде горизонтальных срезов (как минимум 10-12 изображений). Верхний отдел брюшной полости подвергается воздействию рентгеновских лучей, которые поглощаются различными тканями в разной степени. Информация об этом попадает на матрицу, после которой, в свою очередь, на компьютер, где можно увидеть качественные снимки срезов исследуемого органа. При помощи компьютерной томографии можно увидеть локализацию, характер и протяженность очагов заболевания, их взаимосвязь с окружающими тканями.

Компьютерная томография печени позволяет выявить причину боли в печени, определить или уточнить тип заболевания. Как правило, КТ проводят при диагностировании таких заболеваний, как:

• механическая желтуха;
• кисты и другие кистозные образования;
• травмы печени, гематомы, кровоизлияния;
• цирроз печени;
• опухоли и метастазы.

На сегодняшний день есть возможность провести спиральную компьютерную томографию, которая имеет свои преимущества над традиционным методом – это улучшенное качество и четкость снимков (что особенно важно при исследовании маленьких сосудов), возможность регистрации изображений в нужный момент (при максимальной концентрации контраста) и сокращение времени диагностики.

• Компьютерная томография эффективно применяется для диагностики опухолей печени – трехмерное изображение позволяет оценить размер образования, его связь с сосудистой системой и состояние желчных путей.
• Кроме того, изображения, полученные при компьютерной томографии, дают возможность исследовать соседние органы – почки, селезенку, поджелудочную железу, забрюшинные лимфатические узлы и их взаимное расположение.
• При проведении компьютерной томографии по поводу болей в печени можно выявить не только локализованные поражения, но и различные заболевания с диффузным характером.
• С помощью компьютерной томографии выполняется биопсия печени.
• КТ с контрастированием позволяет оценить состояние воротной вены и ее проходимость.
• Компьютерная томография позволяет обнаружить объемные доброкачественные образования диаметром более 1 см. Исследования проводятся как с контрастом, так и без него (для предотвращения неправильной интерпретации полученных данных).
• Часто компьютерная томография выявляет простые кисты и кавернозные гемангиомы, которые могут развиваться бессимптомно. Ультразвуковое исследование используется для подтверждения результатов, полученных после КТ.
• Компьютерная томография помогает обнаружить первичные и вторичные злокачественные опухоли (уплотнения диаметром более 1 см). При обнаружении метастазов рекомендуется провести прицельную биопсию для подтверждения диагноза.
• При выполнении компьютерной томографии (КТ) наблюдается абсцесс печени, который визуально выделяется из-за более низкого уровня поглощения рентгеновских лучей и четкого контура. Процедура удаления содержимого абсцесса осуществляется под контролем КТ.
• КТ с контрастом применяется при повреждениях живота. В процессе обследования устанавливаются характеристики травмы: уточняются размеры ушиба, наличие разрывов, а также количество и место скопления крови.

Перед тем как проводить резекцию печени, необходимо сделать компьютерную томографию, так как этот метод предоставляет детальную информацию о строении органа и местоположении патологии.

Какое устройство может определить заболевание печени кроме узи

При патологии печени исследования играют важную роль в трех ситуациях, таких как: • выявление заболевания печени; • установление этиологии; • оценка тяжести заболевания (в частности, выявление цирроза и его осложнений).

При организации диагностики важно осознавать, какую цель вы преследуете.

Подозрение на заболевание печени обычно основано на выявлении нарушения со стороны биохимических показателей крови (печеночные пробы).

Для оценки этиологии требуется сочетание данных анамнеза, специфических анализов крови и при необходимости визуализации и биопсии печени.

Определение стадии заболевания (по сути, выявление цирроза) в значительной степени основано на гистологическом исследовании, хотя в настоящее время растет интерес к неинвазивным подходам, включая новые методы визуализации, сывороточные маркеры фиброза и прогностические системы оценки.

Цели обследований для пациентов с подозрением на болезни печени представлены в таблице 1.

а) Печеночные пробы. Биохимические показатели функции печени включают уровень билирубина в сыворотке, активность аминотрансфераз, ЩФ, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и концентрацию альбумина. Большая часть этих показателей на самом деле не оценивает непосредственно функцию печени, но предоставляет биохимические доказательства повреждения клеток печени, поскольку соответствующие вещества высвобождаются в кровь из поврежденных гепатоцитов. Функцию печени как таковую можно оценивать по концентрации альбумина и билирубина в сыворотке, а также ПВ, поскольку процессы конъюгации билирубина, синтеза альбумина и факторов свертывания крови происходят в печени.

Хотя печеночные пробы часто неспецифичны, наблюдаемые закономерности имеют важное диагностическое значение.

Также, у пациентов с тяжелыми поражениями печени уровни билирубина, альбумина и протромбинового времени (ПВ) влияют на исход заболевания, поэтому их применяют в различных прогностических шкалах, таких как система Чайлда—Пью и модель оценки конечной стадии заболеваний печени (MELD), которые используются в случае цирроза печени (см. таблицы 29, 30). Шкала Глазго актуальна для алкогольного гепатита (см. таблицу 47); критерии для пересадки печени, предложенные Королевским колледжем, применимы при остром печеночном дефиците (см. таблицу 11).

Эти признанные прогностические модели, наряду с новыми системами оценки, разработанными для специфических заболеваний, таких как неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) (шкала фиброза при НАЖБП) и первичный билиарный холангит (ранее известный как первичный билиарный цирроз; шкала UK-PBC), упорядочивают анализ биохимических показателей функций печени и помогают принять решение о необходимости более дорогостоящих или инвазивных диагностических процедур.

1. Билирубин и альбумин. Концентрация билирубина может отражать выраженность повреждения печени. При заболеваниях желчных путей (например, при ПБХ) она часто повышается раньше, чем при заболеваниях паренхимы печени (например, при циррозе печени), при которых в первую очередь повреждаются гепатоциты.

Тем не менее, печень окружена капсулой, и ее воспалительный отек может препятствовать нормальному оттоку желчи, что приводит к повышению билирубина, не соответствующему степени повреждения органа. Поэтому важно с осторожностью оценивать степень повреждения печени, основываясь только на уровне билирубина. Уровень альбумина обычно снижен у пациентов с патологиями печени.

Это связано с изменением объема распределения и снижением его синтеза. Поскольку период полувыведения альбумина составляет около 2 нед, при острой печеночной недостаточности его уровень может оставаться нормальным, но почти всегда снижается при хронической печеночной недостаточности.

2. Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза. Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза находятся в цитоплазме, а аспартатаминотрансфераза — В митохондриях гепатоцитов. Хотя оба фермента есть во многих органах, экспрессия аланинаминотрансферазы вне печени относительно низка, и поэтому этот фермент считается более специфичным маркером повреждения гепатоцитов. Значительное повышение активности аминотрансфераз свидетельствует в пользу повреждения клеток печени и характерна для гепатита.

Соответственно ее активность повышается при обструкции внутри- и внепеченочных желчных путей и синусоидных капилляров, например, при инфильтративных заболеваниях печени.

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) является микросомальным ферментом, который присутствует во множестве клеток организма, причем наивысшая концентрация фиксируется в печени, где он синтезируется гепатоцитами и эпителиальными клетками мелких желчных протоков. Главная функция ГГТ заключается в переноса глутамильных групп от γ-глутамилпептидов к другим пептидам и аминокислотам.

Умеренное увеличение активности аминотрансфераз в сочетании со значительным увеличением активности ЩФ и ГГТ указывает на обструкцию желчных путей (холестаз) (табл. 2). Изолированное повышение активности ГГТ в сыворотке — от носительно распространенное явление, которое может наблюдаться при приеме алкоголя и препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты (табл. 3), а также при НАЖБП.

4. Другие биохимические показатели. У пациентов с заболеваниями печени могут быть изменены и другие биохимические показатели.

• Гипонатриемия представляет собой серьезную проблему при острых заболеваниях печени и вызывается повышенной продукцией вазопрессина (антидиуретического гормона). Она имеет свои особенности, отличающие ее от других форм гипонатриемии.

• Уровень мочевины в сыворотке может снижаться при печеночной недостаточности и увеличиваться после желудочно-кишечного кровотечения.

• Высокий уровень мочевины, билирубина и креатинина в сочетании со сниженной экскрецией натрия свидетельствуют о гепаторенальной недостаточности, которая имеет неблагоприятный прогноз.

• Значительное повышение уровня ферритина свидетельствует о гемохроматозе. Умеренное увеличение может встречаться при воспалительных процессах, НАЖБП и злоупотреблении алкоголем.

б) Исследования крови:

1. Общий анализ крови. Отклонения в анализе периферической крови часто могут указать на основной диагноз.

• Нормохромная нормоцитарная анемия может быть следствием недавнего желудочно-кишечного кровотечения, тогда как хроническая кровопотеря приводит к дефициту железа и развитию гипохромной микроцитарной анемии. Макроцитоз наблюдается при злоупотреблении алкоголем, но может быть следствием появления мишеневидных клеток у любого пациента с желтухой. Макроцитоз может длительно сохраняться после прекращения употребления алкоголя, поэтому он не используется в качестве маркера продолжающегося его употребления.

• Лейкопения может указывать на гиперспленизм при портальной гипертензии. Лейкоцитоз наблюдается при холангите, алкогольном гепатите и абсцессах печени. Атипичные лимфоциты можно обнаружить при инфекционном мононуклеозе, который иногда провоцирует острый гепатит.

• Тромбоцитопения часто встречается при циррозе и обусловлена снижением выработки тромбоцитов и усиленным их разрушением вследствие гиперспленизма. Тромбопоэтин, необходимый для производства тромбоцитов, вырабатывается в печени, его уровень падает при ухудшении функции печени. Таким образом, при наличии гиперспленизма у пациентов с циррозом печени количество тромбоцитов обычно снижено в большей степени, чем количество лейкоцитов и уровень гемоглобина. Низкое количество тромбоцитов часто является показателем хронического заболевания печени, особенно в случае гепатомегалии. Тромбоцитоз не характерен для пациентов с заболеваниями печени, но может возникать при активном желудочно-кишечном кровотечении и реже при гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК).

2. Исследования свертывающей системы крови. В коагулограмме у пациентов с заболеваниями печени часто обнаруживаются отклонения. В норме периоды полувыведения витамин-К-зависимых факторов свертывания крови короткие (5—72 ч), поэтому после повреждения печени ПВ изменяется относительно быстро. Это дает ценную прогностическую информацию при острой печеночной недостаточности.

При хронических заболеваниях печени увеличенное значение протромбинового времени (ПВ) указывает на серьезные повреждения органа. Витамин К не влияет на изменения ПВ, вызванные печеночной патологией, однако может помочь при недостатке витамина, например в условиях нарушения всасывания жирорастворимых витаминов из-за блокировки желчных путей.

в) Иммунологические исследования. Для уточнения причин заболеваний печени разрабатываются различные тесты (табл. 4, 5). Наличие аутоантител, ассоциированных с печенью, характерно для автоиммунных заболеваний (хотя бывают ложноположительные результаты, например, при НАЖБП). Повышенные уровни иммуноглобулинов (IgG и IgM) также могут указывать на автоиммунный процесс.

Уровень IgA в сыворотке часто повышается на поздних стадиях алкогольной болезни печени (АБП) и при НАЖБП, но эта связь не является специфичной.

Разные методы визуализации применяются для определения местоположения и характера изменений в печени и желчевыводящих путях, хотя они обычно имеют ограниченную информативность для выявления воспалительных изменений и низкую чувствительность к фиброзу, если не наблюдается явный цирроз с портальной гипертензией.

г) Методы визуализации

1. Ультразвуковое исследование. Неинвазивное УЗИ является тестом первой линии для выявления желчных камней, обструкции желчевыводящих путей (рис. 1), тромбоза сосудов печени.

Ультразвук полезен для выявления спленомегалии и аномалий в структуре печени, но менее информативен при диагностике диффузных заболеваний печени.

Очаговые образования, такие как опухоли размером менее 2 см, которые имеют аналогичную эхогенность с нормальными печеночными тканями, могут быть не обнаружены. Для повышения точности диагностики применяются микропузырьковые контрастные вещества. Ультразвуковая допплерография позволяет оценивать кровоток в печеночной артерии, портальной и печеночных венах. ЭУЗИ предоставляет четкие изображения поджелудочной железы, желчных путей и печени (см. рисунок ниже).

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование: камень в желчном пузыре (А) с акустической тенью (S) Эндоскопическое ультразвуковое исследование у пациента с холангитом. Расширенный общий желчный проток содержит маленький камень (указан стрелкой), который дает акустическую тень

2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография. КТ, особенно с контрастным усилением, позволяет выявить более мелкие очаговые образования печени (рис. 2). МРТ также может быть использована для определения локализации и уточнения природы очаговых изменений печени, в частности, первичных и вторичных опухолей.

Рисунок 2. Компьютерная томография: цирроз печени. Печень уменьшена и имеет неправильные контуры (указано черной стрелкой), селезенка увеличена (указана длинной белой стрелкой), наблюдается наличие жидкости (асцит) вокруг печени, а также коллатеральные сосуды у проксимального отдела желудка (указан короткой белой стрелкой).

Ангиография печеночных сосудов используется достаточно редко в диагностических целях, так как изображения сосудистой сети печени можно получить с помощью КТ и МРТ, однако она остается актуальной как лечебная процедура — для эмболизации сосудов опухолей, таких как ГЦК. Проведение венографии печени в настоящее время значительно реже.

3. Холангиография. Существует несколько вариантов холангиографии: МРХПГ (рис. 3), ЭРХПГ и чрескожная чреспеченочная холангиография. Последняя не позволяет визуализировать область фатерова сосочка и протоки поджелудочной железы. Высококачественную визуализацию желчевыводящих путей обеспечивает ЭУЗИ.

Для визуализации желчных протоков МРХПГ является менее рискованным, но также информативным методом по сравнению с ЭРХПГ, которую сейчас редко применяют в диагностических целях. Эндоскопические и чрескожные методы обеспечивают возможность проведения лечебных вмешательств, таких как установка стентов в сужения желчных протоков. Чрескожный доступ используется, когда невозможно осуществить эндоскопический.

Рисунок 3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: стриктура желчных путей вследствие холангиокарциномы в дистальном отделе общего желчного протока (указана стрелкой). Проксимальный отдел общего желчного протока (ОЖП) расширен, но проток поджелудочной железы (ППЖ) не изменен

4. Эндоскопическое ультразвуковое исследование. ЭУЗИ дополняет МРХПГ при обследовании внепеченочных желчных путей, области фатерова сосочка и поджелудочной железы. С помощью ультразвукового датчика в двенадцатиперстной кишке получают высококачественные изображения, в ходе процедуры есть возможность взятия биопсии и выполнения дренирования желчевыводящих путей в случае их обструкции. ЭУЗИ имеет преимущество перед ЭРХПГ, поскольку не подвергает пациентов риску панкреатита и других осложнений канюляции фатерова сосочка.

г) Гистологическое исследование. Биопсия печени может уточнить этиологию и выраженность повреждения печени. Образец получают чрескожно, обычно через межреберье с помощью режущей иглы или иглы Менгини. Процедуру проводят под местной анестезией под ультразвуковым контролем. Возможно выполнение биопсии под рентгенологическим контролем с использованием трансъюгулярного доступа.

Чрескожная биопсия печени считается относительно безопасной процедурой при соблюдении условий, перечисленных в таблице 6; летальность составляет примерно 0,01%. Наиболее частые осложнения заключаются в возникновении болей в животе и/или плече, а Возможном кровотечении и желчном перитоните. Желчный перитонит встречается редко и обычно возникает при проведении биопсии у пациентов с обструкцией крупного желчного протока. Биопсия печени может быть проведена у пациентов с нарушенной свертываемостью крови, если:

• нарушения свертывания крови контролируются с помощью переливания свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы; • биопсия осуществляется через трансъюгулярный доступ; • процедуру проводят чрескожно под контролем ультразвука, а затем в канал, образованный иглой, вводят прокоагулянтный материал.

У пациентов с потенциально операбельным злокачественным новообразованием биопсии следует избегать в связи с потенциальным риском распространения опухоли. Иногда может быть полезна хирургическая или лапароскопическая биопсия печени.

Морфологические характеристики заболеваний печени часто сложны и могут сочетаться. Тем не менее, гистологические изменения печени можно широко классифицировать на жировую инфильтрацию (стеатоз), воспаление (разнообразие степени тяжести) и фиброз (указывающий на стадию). Определить этиологию болезни помогают специальные методы окраски. Клинические проявления и прогноз зависят от причин заболевания и будут рассмотрены в соответствующих разделах ниже.

д) Неинвазивные маркеры фиброза печени могут в некоторых случаях снизить необходимость в проведении биопсии. В общем, они имеют высокую отрицательную прогностическую ценность, позволяя исключить наличие обширного фиброза, однако их положительная прогностическая ценность относительно невысока. Следует отметить, что многие из этих тестов были валидированы лишь для определенных заболеваний, и, следовательно, результаты не могут быть перенесены на другие хронические болезни печени. Особенно трудно установить диагноз при АБП.

В панели Fibrotest® используются серологические маркеры фиброза печени, например, α2-макроглобулин, гаптоглобин и рутинные биохимические тесты. В расширенной серологической панели для оценки фиброза печени (Enhanced Liver Fibrosis — ELF®) используется комбинация гиалуроновой кислоты, N-концевого пропептида проколлагена III типа (PIIINP) и тканевого ингибитора металлопротеиназы 1-го типа (ТИМП1). Эти тесты позволяют дифференцировать тяжелый и умеренный фиброз, но возможность выявления начальных стадий фиброза ограничена.

В исследовании был представлен ряд некоммерческих шкал, которые опираются на общепринятые биохимические и антропометрические данные и обладают схожими уровнями специфичности и чувствительности. Например, индекс FIB-4, который рассчитывается с учетом возраста, соотношения аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, а также количества тромбоцитов.

Альтернативой серологическим маркерам является ультразвуковая транзиентная эластография печени (Fibroscan®), при которой суррогатным показателем фиброза печени является ее жесткость, измеренная по скорости распространения ультразвуковой волны. Этот тест хорошо выявляет продвинутые стадии фиброза, но для начальных стадий фиброза его чувствительность ограниченна. Кроме того, ожирение может повлиять на достоверность результатов. Многообещающим методом является магнитно-резонансная эластография, но пока она малодоступна.

Как обеследовать печень?

Для обследования печени применяются лабораторные и инструментальные методы диагностики, осмотр и консультация у врача по всем полученным данным.

Самый простой и быстрый: пальпация (ощупывание) и перкуссия (простукивание) печени при осмотре во время консультации.

Пальпация является важнейшим методом для получения первичных данных о состоянии печени. Врач, используя пальпацию и перкуссию, может оценить размеры печени, выявить признаки фиброза по твердости ее края, определить наличие опухолей, воспалительных процессов и отеков, основываясь на ровности или неровности края печени.

После объективного осмотра врач назначает лабораторные и инструментальное обследование печени.

Лабораторные исследования крови

• клинический подход;
• биохимические анализы крови, которые оценивают общее состояние печени и рассматривают такие аспекты, как разрушение клеток, качество желчного оттока и эффективность синтеза белков, жиров и углеводов;
• вирусологические методы, в том числе диагностика гепатитов A, B, C, D и E;
• иммунологические тесты;
• иные виды исследований в зависимости от показаний.

Инструментальные методы обследования печени

УЗИ печени

УЗИ печени включает в себя цветное 3-мерное картирование печеночных структур с визуальной оценкой и полной количественной характеристикой портального и внутрипеченочного кровотока.

Ультразвуковое исследование с эластографией представляет собой метод, комбинирующий ультразвуковые волны и давление на печень, что часто называют «виртуальной пальпацией». Техника позволяет врачу получить более точные данные о наличии стеатоза, воспалительных процессов и фиброза.

УЗИ иллюстрирует общее состояние печени, выявляя участки, подозреваемые на фиброз. Специалист по ультразвуковой диагностике осуществляет давление на область печени и измеряет уровень «сопротивления». Исследования показывают, что именно клетки соединительной ткани создают это «сопротивление», что указывает на наличие фиброза. Здоровая, эластичная печеночная ткань проводит ультразвуковые волны иначе, чем поврежденная фиброзом.

Эластография печени

Метод УЗИ с эластографией позволяет измерить эти повреждения и визуализировать их на экране в режиме реального времени. Таким образом УЗИ с эластографией обеспечивает врача подробной информацией об объеме и выраженности фиброза.

Благодаря большому опыту наши высококвалифицированные УЗИ-специалисты могут обнаружить большинство заболеваний печени, включая рак, гепатит и цирроз. Этот метод также помогает выявить метастазы и аномалии развития печени.

Эластометрия печени

Эластометрия, или фибросканирование печени — методика оценки стадии фиброза печени с помощью аппарата ФиброСкан (FibroScan, производство Франции), которое позволяет в течение 10-15 минут установить степень фиброза печени (по шкале Метавир).

В основе метода лежит измерение скорости прохождения электромагнитного импульса через печень. С помощью аппарата Фиброскан сканирование печени происходит следующим образом: используются ультразвуковые сигналы для измерения скорости распространения упругой волны в печени. На основании скорости определяется эластичность печени — по данным об этой скорости определяется выраженность фиброза в ткани печени.

У ФиброСкана ограниченное поле зрения, он может «рассматривать» только «столбик» ткани на глубине не больше 4 см. Измерения проводят многократно, точечно на разных участках. В итоге, вычисляют среднее значение, которое характеризует степень печеночного фиброза. Полученный результат выражается в килопаскалях (kPa) и позволяет оценить стадию заболевания от F0 до F4 по специальной системе оценки фиброза METAVIR. Процедура безболезненна.

Эластография или фибросканирование не показывает общее состояние печени; использование электромагнитных волн накладывает ограничения на данный метод.

Данный метод обычно не используют для первичного скрининга состояния печени и наиболее достоверен для диагностики тяжелого фиброза и цирроза печени.

Не проводится в нашем центре.

КТ и МРТ печени

Компьютерная томография печени позволяет получать изображения органа в виде горизонтальных срезов с помощью рентгеновских лучей.

Этот метод дает возможность детально оценить расположение, форму, размеры, контуры печени и ее части, а также узнать о ее взаимоотношениях с соседними тканями и органами. Используя контрастные вещества, можно увидеть сосуды печени. Компьютерная томография Выявляет очаговые поражения и некоторые диффузные болезни.

Данная методика является малоинформативной для оценки стадии фиброза. КТ позволяет выявить регенераторные узлы (соединительная ткань) и зоны нарушения питания (атрофии) и рубцы. В отличие от УЗИ данный метод исследования не позволяет установить направление кровотока в системе воротной вены.

К противопоказаниям для проведения томографии относятся клаустрофобия, беременность, а Высокая стоимость и облучение, которые ограничивают частоту обследований.

Метод МРТ (магнитно-резонансная томография) основан на пропускании магнитных и радиоволн сквозь тело. По информативности МРТ печени сравнима с КТ.

МРТ позволяет выявить накопление железа в ткани печени и дает возможность судить о состоянии кровеносных сосудов и внутрипеченочных желчных протоков. Однако выявление очаговых повреждений размером менее 1 см при МРТ достаточно сложно.

Противопоказаниями к МРТ служат: наличие кардиостимулятора, электронный имплантант внутреннего уха или наличие у пациента клипсированных сосудов. Относительными противопоказаниями могут быть: детский возраст пациента, состояния, при которых нужны аппараты жизнеобеспечения, клаустрофобия или нарушения сознания. При этом МРТ самый дорогой сканирующий метод диагностики.

Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике фиброза и цирроза печени довольно ограничена, но данный метод может оказаться полезным для различения цирроза и рака печени.

КТ и МРТ печени не проводятся в нашем центре.

Специализированные тесты

ФиброТест и ФиброМакс

Анализы крови ФиброТест и ФиброМакс — методы диагностики фиброза, разработанные во Франции, и официально признанные европейскими и американскими гепатологами как альтернатива пункционной биопсии. Они позволяют определить состояние печени по результатам анализа крови.

Однако, хотя они позволяют оценить состояние всего органа, методика не дает возможности подробно рассмотреть локальные проблемные участки. ФиброТест основывается на десяти биохимических показателях, которые анализируются в крови с учетом роста, пола, веса и возраста пациента.

ФиброТест позволяет оценить активность воспалительных процессов в печени, а также стадию фиброза.

ФиброМакс является сочетанием пяти тестов:

1. Тест на фиброз печени;
2. Тест на выраженность жировой дегенерации печени;
3. Тест для оценки некровоспалительной активности в печени;
4. Специальный тест, диагностирующий злоупотребление алкогольными напитками;
5. Специальный тест, указывающий на выражение поражения печени в результате метаболических расстройств (например, нарушение углеводного и липидного обмена, диабет, ожирение, дисlipидемия и т.д.).

Стадии фиброза (F0-F4) указываются в ФиброТесте согласно международной системе оценки фиброза печени METAVIR.

Таким образом, ФиброТест и ФиброМакс достаточно информативны для определения всех стадий фиброза печени. Это позволяет использовать эти тесты в клинической практике для мониторинга прогрессирования фиброза и оценки эффективности противофиброзной терапии.

Биопсия печени

Биопсия печени — это мини-операция, в процессе которой на анализ берут фрагмент ткани печени. Биопсию проводят при местном обезболивании, с помощью специальной биопсийной иглы, делают прокол в межреберье справа и берут фрагмент ткани печени.

Полученный материал оценивает специалист-гистолог, который дает заключение о состоянии печени. После операции в течение суток необходимо соблюдать постельный режим.

Несмотря на то, что биопсия печени считается «золотым стандартом» для диагностики фиброза, этот метод дает представление только о конкретной части органа, из которой был взят образец, не позволяя оценить состояние печени в целом. Фиброз может поражать печень неравномерно, что создает риск «промаха» при выборе участков для анализа: возможно, что образец будет взят из слабо поврежденной ткани, в то время как более пораженные области останутся не охваченными.

У данной методики есть противопоказания.

Не проводится в нашем центре.

Какой метод лучше и как выбирать?

Оптимальным решением будет пройти бесплатную консультацию у врача-гепатолога, который сможет рекомендовать наиболее информативное обследование в вашем конкретном случае. Тем не менее, имеется возможность самостоятельно выбрать подходящий метод обследования, для чего полезно иметь полную информацию о каждом из них.

Выбор специалистов-гепатологов основан на конкретных критериях:

1. Информативность метода: какую информацию о печени можно получить, и какова ее точность. Чем полнее данные, тем лучше врач сможет оценить состояние органа, что в свою очередь повышает эффективность лечения. Главным параметром оценки остается стадия фиброза, однако Важно, чтобы метод предоставлял данные о степени стеатоза, наличии воспалительных процессов и состоянии сосудов, а также о типе поражения (очаговое или диффузное).
2. Воспроизводимость и доступность метода: как часто можно выполнять обследование. Методы, позволяющие частое повторение, обеспечивают возможность адекватно контролировать лечение и вносить корректировки, если это необходимо. Частота повторений зависит не только от медицинских показаний и противопоказаний, но и от стоимости исследований.
3. Противопоказания и возможные осложнения: для ряда методов существуют ограничения и риск побочных эффектов.
4. Точность метода: сопутствующие заболевания печени могут повлиять на результаты анализов и обследований.
5. Простота проведения обследования: временные затраты на само обследование, ожидание результатов, необходимость подготовки со стороны пациента, инвазивность процедуры (требуется ли прокол кожи). Большинство методов достаточно безопасны, но некоторые могут потребовать особой подготовки, соблюдения диеты или даже госпитализации.

Степень важности каждого из них в вашем конкретном случае вы определяете сами, или это делает лечащий врач гепатолог.

Наилучшим образом по всем вышеуказанным критериям подходит современная методика оценки состояния печени с помощью УЗИ с эластографией.

Преимущества эластометрии печени

Долгое время степень фиброзных изменений определяли при помощи биопсии печени. Но она позволяет исследовать лишь небольшой участок печеночной ткани. Кроме того, это инвазивный метод, который причиняет пациенту дискомфорт и чреват осложнениями. Существует ряд противопоказаний к проведению биопсии. Фиброскан печени не менее информативен, чем биопсия.

Это высокодостоверная скрининговая методика, которую используют для качественной оценки степени поражения гепатоцитов, составления прогноза для пациента, отслеживания динамики заболевания, определения эффективности антифибротической терапии. Эластометрия обладает рядом преимуществ по сравнению с инвазивными диагностическими методами исследования печени:

Эластометрия по ощущениям ничем не отличается от УЗИ

• обеспечивает комфорт для пациентов;
• не вызывает травм – не нарушает целостность кожи и печени;
• является безопасным;
• предоставляет высокую информативность;
• безболезненна;
• универсальна – может обнаруживать фиброзные изменения при различных патологиях печени, за исключением асцита;
• не требует специфической подготовки;
• весь процесс автоматизирован;
• подходит детям;
• более экономична по сравнению с биопсией;
• позволяет проводить динамический контроль за патологическими изменениями;
• нет необходимости в стационарном режиме.

Процедура фибросканирования печени занимает не более 15 минут, и с результатами можно ознакомиться сразу после завершения диагностики. Весь процесс автоматизирован, и на результаты не влияет квалификация специалиста, проводящего исследование. Эластометрию можно выполнять многократно, что позволяет контролировать ход лечения.

Принцип метода

В основе метода – измерение упругости тканей печени через скорость распространения волн упругого сдвига. В процессе фибросканирования специалист получает цифровое значение в единицах измерения жесткости – килопаскалях. Эти данные позволяют оценить степень фиброзных изменений.

Метод эластометрии основан на исследованиях, которые подтвердили, что нарастание стадий фиброза приводит к снижению эластичности печени. Чем выше плотность печени, тем тяжелее стадия фиброза.

Эта технология также позволяет определить стадию патологического процесса: датчик анализирует скорость отражения ударных волн от тканей. Чем плотнее ткани печени, тем быстрее отражаются от них волны, что указывает на значительное распространение патологического процесса.