Поражения глазодвигательных нервов могут быть вызваны различными причинами, включая травмы, воспаления, опухоли или сосудистые расстройства. В результате таких поражений наблюдаются нарушения движений глаз, что может проявляться как птоз (опущение века), диплопия (двойное зрение) и ограничения в движении глаза в различных направлениях.
Кроме того, повреждения глазодвигательных нервов могут сопровождаться другими симптомами, такими как боль в области глаз, светофобия и нарушение зрительных функций. Важно своевременно диагностировать и лечить эти состояния, чтобы предотвратить длительные последствия для зрения.
Проблемы со зрением и движениями глаз
Нарушения могут проявляться в результате повреждения зрительного пути, который идет от сетчатки до задней части головного мозга. Учитывая высокую чувствительность визуальной системы, даже такой малозначительный симптом, как «пелена перед глазами», может сигнализировать о наличии серьезных заболеваний, способных угрожать зрению и жизни пациента. Поэтому врачу следует с особым вниманием относиться к жалобам пациента.
Подход к пациенту
Сбор анамнеза. Ключевым моментом является понимание того, как быстро началось ухудшение зрения: остро, подостро или хронически. Важно выяснить, затронуло ли это нарушение один глаз или оба (не всегда легко для пациента это определить). Также стоит обратить внимание на наличие сопутствующих симптомов (боль в глазах, головные боли), предшествующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, рассеянный склероз, СПИД), контакты с токсическими веществами и лекарственными средствами, а также изучить семейный анамнез (зрение у родных).
Обследование. Необходимо определить, является ли нарушение монокулярным или бинокулярным, а Выявить области выпадения полей зрения (центральная скотома, гемианопсия и т.д.). Оценка остроты и полей зрения для каждого глаза имеет первостепенное значение. Затем следует провести обследование роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки, глазного дна, а также зрачковый рефлекс с целью получения информации о состоянии сетчатки и зрительного нерва (снижение реакции зрачка на свет может указывать на проблему со зрительным нервом). Заканчивается исследование детальным неврологическим осмотром для выявления патологий в ретроорбитальной области.
Исследование полей зрения помогает различать поражение переднего отдела зрительного анализатора (оптические среды глаза, сетчатка и зрительный нерв до хиазмы) и заднего (оптический тракт, латеральное коленчатое тело, радиация оптики и представительство зрения в затылочной коре). Поражение переднего отдела может привести к моно- или бинокулярным потерям, в то время как поражение задних отделов вызывает схожие изменения полей зрения обоих глаз. На рисунке 11-1 показаны наиболее распространенные выпадения полей зрения, изображенные с учетом поражения различных участков зрительного пути.
В таблице 11-1 перечислены распространенные причины нетравматических нарушений зрения. Дифференциальная диагностика, основанная на анамнезе и результатах обследования, должна приводить к определенной категории (например, острое монокулярное нарушение зрения). Новая информация из анамнеза и обследования может помочь уточнить диагноз, но для этого потребуется дополнительное исследование.
Центральная скотома (неврит зрительного нерва, токсическая или метаболическая невропатия)
Дугообразная скотома (ишемия зрительного нерва или реакция на повышение внутриглазного давления — глаукома)
Выпадение верхней части поля зрения (передняя ишемическая невропатия зрительного нерва; тромбоз ветви сетчаточной артерии)
Центроцекальная скотома (неврит зрительного нерва; токсическая, метаболическая или врожденная невропатия)
Сужение поля зрения (дегенерация сетчатки, компрессия зрительного нерва)
Хиазма
Битемпоральная гемианопсия (сдавление хиазмы опухолью)
Задний зрительный путь
Гомонимная гемианопсия (значительное одностороннее поражение заднего отдела зрительного анализатора)
Правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия (одностороннее выраженное поражение височной части радиации оптики)
Сохранение только (двустороннее поражение центральной области зрительной коры) поля зрения — «трубчатое зрение»
Рис. 11-1. Выпадение зрительных полей, вызванное поражением переднего, хиазмального или заднего участков зрительного пути.
Таблица 11-1 Наиболее распространенные причины нарушения зрения
Монокулярные
Передний зрительный путь: ишемия или сосудистая окклюзия (передняя ишемическая невропатия), височный артериит, окклюзия центральных артерий или вен сетчатки; иммунологическая причина (неврит зрительного нерва, папиллит); отслойка сетчатки.
Бинокулярные
Передний зрительный путь (реже): двусторонняя передняя ишемическая невропатия зрительного нерва.
Задний зрительный путь: инфаркт или кровоизлияние в головном мозге; кровоизлияние в гипофиз.
ПОДОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Монокулярные
Передний зрительный путь: сжатие опухолью (глиома зрительного нерва или менингиома); в основном односторонние проявления бинокулярного нарушения зрения.
Передний зрительный путь (учитывая, что они могут быть асимметричными и восприниматься как монокулярные): помутнение роговицы, хрусталика (катаракта) или стекловидного тела; дегенерация сетчатки; вазопатия (гипертензионная, диабетическая); нехватка питательных веществ (дефицит витамина В12), интоксикации (метанол, этамбутол, хинин); инфекционные поражения сетчатки (токсоплазмоз); врожденная невропатия (болезнь Лебера); повышенное внутриглазное или внутричерепное давление (глаукома, отек диска, псевдоопухоль головы).
Задний зрительный путь: первичная или метастатическая опухоль головного мозга или другой объемный процесс (абсцесс); иммунологические факторы (рассеянный склероз); инфекции (прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия), параселлярная опухоль (аденома гипофиза, краниофарингиома).
Дополнительные исследования: щелевая лампа (поражение глаз); периметрия (оценка состояния полей зрения); измерение внутриглазного давления (глаукома); МРТ головного мозга (инфаркты или кровоизлияния в головной мозг, опухоли, демиелинизация, сжатие тканей орбиты или зрительного нерва) электроретинография (дегенерация сетчатки); флюоресцентная ангиография (поражение сосудов сетчатки); люмбальная пункция (рассеянный склероз, псевдоопухоль мозга); зрительные, слуховые и соматосенсорные потенциалы (рассеянный склероз) СОЭ (височный артериит).
Нарушения движений глаз
Диплопия
Наиболее распространенный симптом, связанный с движениями глаз. Причины могут варьироваться от поражения глазодвигательных нервов (III, IV, VI) до нервно-мышечного синапса и наружных движущих мышц глаз.
Дисфункция глазодвигательных нервов. Если повреждены глазодвигательные нервы, могут наблюдаться следующие проявления:
III нерв — горизонтальная и вертикальная диплопия; ограниченные движения глаз по вертикали; опущение верхнего века; расширенный зрачок без реакции на свет.
IV нерв — вертикальная диплопия при взгляде вниз; в покое глаз немного приподнят, наблюдается компенсаторный наклон головы.
VI нерв — горизонтальная диплопия; невозможность наружного поворота глаза; в покое глаз смотрит внутрь.
Наиболее частыми причинами изолированного поражения глазодвигательных нервов являются диабетические и идиопатические вазопатии, составляющие примерно половину всех случаев. Другие распространенные причины: аневризмы (особенно III нерв), опухоли (особенно IV нерв) и травмы (особенно VI нерв). Более редкие факторы включают: синусит, сифилис, герпес, повышенное внутричерепное давление (для IV нерва), ДБСТ или васкулиты, менингит, саркоидоз.
При изолированном повреждении III нерва важно различить инфаркт от вазопатии, что нарушает иннервацию зрачка и приводит к сжатию задних соединительных артерий аневризмой, что практически всегда вызывает снижение зрачкового рефлекса. Для различения этих двух заболеваний могут понадобиться МРТ, МР-ангиография или цереброваскулярная ангиография.
Расстройства нервно-мышечной передачи. У более чем 60% пациентов с миастенией гравис наблюдаются глазные симптомы, такие как диплопия и (или) птоз, в то время как изолированные глазные проявления фиксируются более чем у 90% больных. Реакция зрачка остается нормальной. Для диагностики применяется проба с Эдрофонием хлорида (10 мг внутривенно). [В России обычно проводят прозериновую пробу. — Прим. ред.]
Глазные миопатии. Диплопия может возникнуть из-за поражения глазных мускулов, что может быть вызвано воспалением (орбитальный миозит), инфильтрацией (тиреоидная офтальмопатия) или смещением тканей (повреждение орбиты). Для подтверждения диагноза используется проба с давлением на глазные яблоки, позволяющая оценить механическое сопротивление анестезированного глаза. Другие нарушения движений глаз включают: нистагм, который представляет собой ритмичные движения глаз; сам по себе нистагм не является патологией, но может возникать при нарушениях взаимосвязей центральных и периферических вестибулярных функций.
Межъядерная офтальмоплегия — расстройство согласованных движений глазных яблок, возникающее при повреждении медиального продольного пучка в стволе мозга.
Надъядерные параличи взора — утрата произвольного контроля над движениями глаз по вертикали или горизонтали; возникает при поражении нисходящих связей между корой мозга и стволом.
Диагностика паралича третьего черепного нерва
- Неврологическое обследование
- Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография
- Иногда могут потребоваться другиеTest
Диагноз паралича III черепного нерва основывается на данных неврологического обследования.
Чтобы выявить причину, выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) мозга.
Если зрачковый рефлекс нарушен или симптомы указывают на серьезное основное заболевание, МРТ или КТ мозга проводятся незамедлительно.
Если подозревается разрыв аневризмы, КТ или, если возможно, МРТ проводятся немедленно. Если есть основания подозревать разрыв аневризмы, но кровь не видна на КТ или МРТ, пациенту выполняется спинномозговая пункция (люмбальная пункция), магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или ангиография головного мозга.
Терапия паралича третьего черепного нерва
Терапия паралича третьего черепного нерва
- Устранение основной причины
Методы лечения паралича третьего черепного нерва зависят от факторов, вызвавших заболевание. В случае, если приобретённое состояние угрожает жизни пациента, назначается неотложная помощь.
Глазодвигательные нервные пары (3, 4, 6)
Анатомия. Глазодвигательный нерв берет начало в ядрах, располагающихся в ножках мозга в области водопровода, на уровне верхних холмиков. К ним относятся:
а) два боковых ядра: заднелатеральное и переднемедиальное, которые иннервируют пять мышц глазного яблока и верхнего века: мышцу, поднимающую верхнее веко; верхнюю прямую мышцу, отвечающую за вращение глазного яблока вверх и внутрь; медиальную прямую мышцу, отвечающую за вращение глазного яблока внутрь; нижнюю косую мышцу, вращающую глазное яблоко вверх и наружу; нижнюю прямую мышцу, вращающую глазное яблоко вниз и внутрь.
б) центральное пара звуковое ядро, которое иннервирует ресничную мышцу, отвечающую за аккомодацию.
в) парные добавочные ядра (парасимпатические), которые контролируют мышцу, суживающую зрачок.
Нервные волокна от этих ядер проходят через массы ножек мозга вниз и вперед, выходя из них перед мостом. После этого глазодвигательный нерв проникает через твердую оболочку головного мозга и в верхнебоковую часть пещеристого синуса, располагаясь снаружи от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель попадает в глазницу к иннервируемым мышцам.
Блоковой нерв – это двигатель, иннервирующий верхнюю косую мышцу глазного яблока, поворачивающую его вниз и немного наружу. Начинается он в ядре, которое находится в ножке мозга на дне водопровода, на уровне нижних холмиков среднего мозга. Волокна блокового нерва поднимаются вверх и назад, перекрещиваясь над водопроводом в области переднего мозгового паруса. Затем каждый нерв выходит на поверхность мозга наружно от ножек. Перекрест блока нерва не является полным.
Отводящий нерв начинается в ядре, расположенном в покрышке моста, и покидает мозг на границе между мостом и пирамидами. Он проходит к верхней глазничной щели, через которую попадает в глазницу, иннервируя латеральную прямую мышцу глазного яблока, отводящую его в сторону.
Симптоматика поражения:
а) глазодвигательного нерва: опущение верхнего века (птоз), расширение зрачка (мидриаз), расходящееся косоглазие, двойное зрение (диплопия), невозможность конвергенции и движений глазами вверх, вниз, внутрь;
б) блокового нерва: диплопия при взгляде вниз, сходящееся косоглазие;
в) отводящего нерва: сходящиеся косоглазие и диплопия, особенно выраженная при взгляде в сторону пораженного нерва.
Методы диагностики:
а) глазодвигательных нервов: проводится комплексное исследование, в ходе которого проверяются состояние и подвижность глазных яблок, верхнего века, величина и реакция зрачков на свет;
б) наружных мышц глаза: осуществляется проверка движений в различных направлениях (пациент должен следить глазами за движущимся предметом, не поворачивая головы); у пациента выявляется наличие диплопии и указание стороны;
в) реакции зрачков на свет: прямой (пациент садится так, чтобы зрачки были хорошо видны при рассеянном свете и ему предлагают смотреть на нос проверяющего, который закрывает глаза пациента ладонями; последовательно открывая один из глаз, проверяют реакцию зрачков на свет; нормально зрачок суживается при свете и расширяется при затемнении) и содружественной (закрывается один глаз, исследующий следит за другим глазом; при освещении изменяется размер зрачка неосвещенного глаза), а также проверка на аккомодацию и конвергенцию (пациент смотрит на кончик пальца, который то приближают, то удаляют; при рассмотрении объектов вблизи зрачки сужаются, а при взгляде вдаль – расширяются).
Источник графических объектов на странице: См. список литературы
Список источников, использованных при ответах на экзаменационные вопросы:
1. Brodmann, K. Сравнительная локализация коры: принципы, основанные на клеточном строении / K. Brodmann. – Лейпциг : Johann Ambrosius Barth Verlag, 1909.
2. Bonin, G. von. Неокортекс макаки-резус / G. von Bonin, P. Bailey. – Урбана, Иллинойс : The University of Illinois Press, 1925.
3. Физическая крапивница: классификация и диагностические рекомендации / K. Kontou, R. Borici, A. Kapp, L. J. Matjevic, F. B. Mitchel // Allergy. – 1997. – Т. 52, № 5. – С. 504–513.
4. Kerry, B. Jedele. Семейный дермографизм / Kerry B. Jedele, Dr. Virginia V. Michels // American Journal of Medical Genetics. – 1991. – Т. 39, № 2. – С. 201–203.
5. Standring, S. Анатомия Грея: анатомическая основа клинической практики / S. Standring. – 41-е издание. – Амстердам : Elsevier Health Sciences, 2015. – С. 477–478.
6. Terminologia Anatomica: Международная анатомическая терминология (с официальным перечнем русских эквивалентов) / Федеративный международный комитет по анатомической терминологии, Российская анатомическая номенклатурная комиссия Минздрава РФ ; под ред. Л. Л. Колесникова. – М. : Медицина, 2003. – 412 с.
7. Бадалян, Л. О. Детская неврология: учебное пособие / Л. О. Бадалян. – М. : МЕДпресс-информ, 2001. – 608 с.
8. Болезни нервной системы: руководство для врачей: в 2-х томах / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2003. – Т. 2. – 744 с.
9. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / под ред. А. М. Вейна. – М. : Медицинское информационное агентство, 2003. – 752 с.
10. Гусев, Е. И. Нервные болезни: учебник / Е. И. Гусев, В. Е. Гречко, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 1988. – 640 с.
11. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, Г. С. Бурд. – М. : Медицина, 2000. – 656 с.
12. Дермографизм // Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1974–1989.
13. Зайцев, И. С. Афазия: учебно-методическое пособие / И. С. Зайцев. – Минск : БГПУ им. Максима Танка, 2006. – 36 с.
14. Зенков, Л. Р. Функциональная диагностика нервных заболеваний: руководство для врачей / Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. – М. : Медицина, 1982. – 432 с.
15. Тонконогий, И. М. Введение в клиническую нейропсихологию / И. М. Тонконогий. – Л. : Медицина, 1973. – 255 с.
16. Иргер, И. М. Нейрохирургия / И. М. Иргер. – М. : Медицина, 1982. – С. 113–114.
17. Краткий справочник врача-невролога / под ред. А. А. Скоромца. – СПб.: Сотис, 1999. – 351 с.
18. Критчли, М. Афазиология / М. Критчли. – М. : Медицина, 1974. – 232 с.
19. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных повреждениях мозга / А. Р. Лурия. – 2 изд., доп. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1969. – 540 с.
20. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии: учебное пособие для студентов высших учебных заведений / А. Р. Лурия. – М. : Академия, 2003. – Ч. II, гл. 2–4 ; Ч. III, гл. 5.
21. Михайленко, А. А. Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика): учебное пособие / А. А. Михайленко. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб. : ФОЛИАНТ, 2012. – 432 с.
22. Морозов, Г. В. Нервные и психические болезни / Г. В. Морозов, В. А. Ромасенко. – М. : Медицина, 1987. – 336 с.
23. Мументалер, М. Дифференциальный диагноз в неврологии / М. Мументалер. – М. : Медпресс-информ, 2009. – 359 с.
24. Неврология / под ред. Д. Р. Штульмана, О. С. Левина. – 4-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2005. – 944 с.
25. Привес, М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. – 11-е изд., перераб. и доп. – СПб. : Гиппократ, 2001. – 704 с.
26. Ромоданов, А. П. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / А. П. Ромоданов, Н. М. Мосийчук, Э. И. Холопченко. – Киев : Вища школа. – 1979. – 216 с.
27. Рябова, Т. В. Механизм порождения речи по данным афазиологии / Т. В. Рябова // Вопросы порождения речи и обучения языку. – М. : Изд-во Московского ун-та, 1967. – С. 76–94.
28. Сапин, М. Р. Анатомия человека / М. Р. Сапин, Г. Л. Билич. – М. : Высш. шк., 1989. – 544 с.
29. Сапин, М. Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями детского организма) / М. Р. Сапин, В. И. Сивоглазов. – 3-е изд., стереотип. – М. : Академия, 2002. – 448 с.
30. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека: учебное пособие: в 4 т. / Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников, А. Я. Синельников. – 7-е изд., перераб. – М. : Новая волна, 2010. – Т. 4. – 312 с.
31. Скоромец, А. А. Нервные болезни: учебное пособие / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2010. – 560 с.
32. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. А. Скоромец. – М. : Медпресс, 1998. – 304 с.
33. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей / А. А. Скоромец, Т. А. Скоромец. – 4-е изд., стереотип. – СПб. : Политехника, 2002. – 399 с.
34. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы / под ред. М. М. Одинака. – СПб. : ДЕАН, 1997. – 216 с.
35. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: учебное пособие / А. В. Триумфов. – 12-е изд. – М. : Медпресс-информ, 2001. – 304 с.
Центр неврологии «Medicine Group»
В медицинском центре «Medicine Group» открылось новое отделение неврологии. Теперь пациентам доступен прием врача-невролога в Москве ежедневно, без выходных. Оснащение Центра позволяет проводить полное обследование и все необходимые процедуры — от неврологического осмотра до лечебно-диагностических блокад, радиочастотной аблации, люмбальных пункций и реабилитации.
Как можно с нами связаться?
- Комсомольский проспект, 28
- Коломенский проезд, дом 4
- Улица Элеваторная, дом 15
- Большая Юшуньская улица 1А, корпус 1