Какое количество доксирубицина используется при химиоэмболизации печени при метастазах

При химиоэмболизации печени с использованием доксирубицина для лечения метастазов дозировка препарата может варьироваться в зависимости от конкретного случая и состояния пациента. Обычно вводят от 30 до 50 мг доксирубицина, что позволяет достичь эффективного контроля над опухолевым процессом.

Важно, чтобы решение о дозировке принимал врач, исходя из клинической ситуации, ответа на предыдущее лечение и общего состояния здоровья пациента. Кроме того, химиоэмболизация должна проводиться в условиях, обеспечивающих безопасность пациента и минимизацию побочных эффектов.

Владелец регистрационного удостоверения:

БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ, РУП (Республика Беларусь)Код ATX: L01DB01 (Доксорубицин)Активный ингредиент: доксорубицин (doxorubicin)Rec.INN зарегистрированный ВОЗЛиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутрипузырного введения, 10 мг: упаковка по 10 флаконов.

Лиофилизат представляет собой пористую красную массу, предназначенную для получения раствора, который вводится внутривенно или внутрипузырно.

В качестве вспомогательных веществ выступает маннитол.

10 мг — флаконы — пачки картонные.10 мг — флаконы (40) — коробки картонные (для стационаров).

Клиническая и фармакологическая классификация: Противоопухолевый антибиотик.Фармакотерапевтическая группа: Противораковое средство, антибиотик.

Фармакологическое действие

Доксорубицин — цитотоксический антрациклиновый антибиотик, выделенный из культуры Streptomyces peucetius var. caesius.

Цитотоксическое действие доксорубицина на злокачественные клетки, а также его токсичность на разные органы, вероятно, связаны с интеркаляцией нуклеотидных оснований и способностью молекулы доксорубицина соединяться с липидами клеточных мембран. Интеркаляция препятствует репликации нуклеотидов и активности ДНК- и РНК-полимераз. Взаимодействие доксорубицина с топоизомеразой II, приводящее к образованию комплексных форм с разрывом ДНК, считается ключевым механизмом его цитотоксического действия.

При химиоэмболизация печени при метастазах сколько вводится доксирубицына

ФМБА России в социальных сетяхПОМЦ ФМБА России в социальных сетях

Трансартериальная химиоэмболизация печеночной артерии в рамках комплексного лечения пациентов с опухолевыми образованиями печени

А.А. Серёгин, В.Е. Загайнов, А.С. Чичканова.

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства

Частота обнаружения злокачественных опухолей печени, как первичных, так и метастатических, составляет от 60 до 90%. Наиболее распространённым (более 50%) источником метастазирования является рак толстой кишки. Статистические данные о заболеваемости злокачественными поражениями печени представляют собой серьезную проблему. В России каждый год фиксируется более 6000 новых случаев первичного рака печени и свыше 130 000 случаев метастатического рака.

Традиционный подход к лечению паціентов с злокачественными повреждениями печени включает два главных этапа: хирургическое удаление первичного опухолевого очага и систематическую химиотерапию. Однако к моменту диагностики радикальная операция может быть проведена лишь у 5-15% пациентов. У 60-80% больных, которые перенесли резекцию печени, в будущем наблюдается рецидив и прогрессирование метастатического процесса.

Таким образом, паллиативная химиотерапия требуется более чем 70% больных со злокачественным поражением печени. При внутривенном введении терапевтическая концентрация достигается лишь на короткое время и в ряде случаев не оказывает необходимого воздействия на опухолевые клетки.

Эффективность системной химиотерапии при неоперабельных формах не превышает 20%, при этом средняя продолжительность жизни пациентов составляет лишь 3-4 месяца. Даже при использовании комбинаций различных препаратов частота получения объективного ответа не превышает 30%. Значительные нарушения функции детоксикации печени создают высокие риски при системном применении химиотерапевтических средств, так как это может способствовать быстрому прогрессированию печеночной недостаточности.

Большой объем поражения, трудности достижения терапевтической концентрации химиопрепарата в зонах поражения, высокая токсичность противоопухолевых препаратов ставят под сомнение успех традиционной системной лекарственной химиотерапии.

В последнее время методы интервенционной радиологии начали использоваться для лечения больных с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени. Эти методы имеют ряд преимуществ по сравнению с системной химиотерапией. Введение препарата непосредственно в артерии печени и метастатических узлов позволяет достичь целевой терапевтической концентрации при существенно меньшем общем объеме используемого лекарства. Дополнительная остановка кровотока в артериях печени позволяет продлить время воздействия препарата на метастатические узлы, что усиливает его лечебное воздействие.

В некоторых случаях региональная внутриартериальная химиотерапия с применением современных цитостатиков делает возможным перевод нерезектабельных пациентов в разряд операбельных.

Техника чрезкатетерной артериальной химиоэмболизации была впервые предложена в 1970-ые годы доктором Ямада (Yamada) и соавт.

Метод основывается на особенностях кровоснабжения опухолей печени. Обычно печеночная паренхима получает кровь с двойного источника: до 70% из воротной вены и около 30% из печеночной артерии. В то время как опухолевые образования почти на 95% питаются кровью из ветвей печеночной артерии. Эта сосудистая структура позволяет селективно вводить высокие дозы химиопрепарата непосредственно в опухоль, значительно уменьшая влияние лекарства на здоровую печень и предотвращая ишемические и токсические повреждения паренхимы.

Развитие химиоэмболизации можно разделить на три этапа. Метод начинался с введения селективно в печеночную артерию измельченной желатиновой губки, насыщенной противоопухолевыми препаратами: 10 мг митомицина С или 20 мг адриамицина [6,8]. Недостатком методики была низкая абсорбирующая способность желатиновой губки и быстрое ее растворение, что снижало время воздействия химиотерапевтического препарата на опухоль.

В 80-е годы XX века было замечено, что введение масляного йодированного сложного эфира, выделенного из маковых зёрен — липиодола, может проникать и задерживаться в опухолях, таких как первичная гепатоцеллюлярная карцинома и метастазы рака кишечника и нейроэндокринных опухолей в печени. Установлено, что липиодол способен продолжительное время сохранять химиопрепараты, что позволяло добиться двойного эффекта: эмболизация артерий с прекращением кровообращения в опухоли и её некроз, а также увеличение времени нахождения химиопрепарата в зоне поражения.

Новой вехой в развитии химиоэмболизации стало открытие и внедрение микросфер в клиническую практику.

В настоящий момент существуют 2 типа микросфер, предусматривающих возможность лекарственного насыщения: микросферы Hepasphere (Biosphere Medical Inc., Франция) и DC Bead (Biocompatibles, Великобритания). Сверхабсорбирующие Hepasphere — это биосовместимые, гидрофильные (абсорбирующие) нерезорбируемые микросферы, изготовленные из акрилового сополимера и предназначенные для эмболизации печёночной артерии, с возможностью впитывать жидкости в объёмах в 64 раза превышающих объём микросфер в сухом виде.

Размер микросфер увеличивается в зависимости от концентрации ионов в окружающей среде. В сухом состоянии частицы имеют размер от 50 до 200 мкм, а в насыщенном состоянии — от 200 до 800 мкм. Суперабсорбирующие микросферы насыщаются доксорубицином непосредственно перед их введением. Микросферы DC Bead являются первыми микросферами, которые проходят предварительное насыщение.

Они изготавливаются из полимерного гидрогеля, модифицированного добавлением сульфокислоты, что позволяет полимеризировать их для получения сферических частиц различного размера и насыщаются доксорубицином непосредственно при производстве. При использовании микросфер в опухоли достигается тройной эффект, а именно: доставка химиопрепарата, механическая эмболизация за счет слипания микросфер в прекапиллярном русле и продолжительное контролируемое высвобождение препарата.

Чрезкатетерная артериальная химиоэмболизация позволяет работать с широким спектром фармакологических препаратов, такими как доксорубицин, цисплатин, митомицин С и другими. На данный момент нет достаточной информации о том, какие химиопрепараты обладают наибольшей эффективностью. Наиболее употребляемым в монотерапии является доксорубицин, а также комбинация цисплатина, доксорубицина и митомицина С. Тем не менее, даже при высоких концентрациях препарата в опухоли, ни одно контролируемое исследование не показало явных преимуществ одного средства перед другими. Существует мнение, что эмболизация сосуда, питающего опухоль, повышает эффективность вводимых химиопрепаратов, только после того, как химиотерапия проведена в полном объёме.

Таким образом, химиоэмболизация решает несколько задач: доставляет химиопрепарат непосредственно к опухолевому очагу, предотвращает вымывание лекарства из опухоли и вызывает ишемический некроз.

Согласно критериям Gates et al., (1999) показаниями для химиоэмболизации были: достаточные функциональные резервы печени (билирубин не более 70 ммоль/л), отсутствие внепеченочного распространения опухоли, морфологические формы опухоли, при которых химиоэмболизация эффективна (метастазы колоректального рака, рака молочной железы, гепатоцеллюлярный рак), гемоглобин более 80 г/л.

Процедура химиоэмболизации ветвей печеночной артерии состоит из двух этапов: диагностического и лечебного.

Под местной анестезией проводили чрескожную пункцию и катетеризацию бедренной артерии, в которой устанавливали интродъюссер. В печеночную артерию вводили специальный катетер и выполняли селективную ангиографию с контрастированием артериального русла печени с целью оценки ангиографической морфологии внутрипеченочных опухолевых узлов, локализации и количества питающих их сосудов, наличия артериальных анастомозов при повторных вмешательствах.

Для выполнения катетеризации печеночной артерии в сложных анатомических условиях был разработан специализированный катетер, который значительно ускоряет процесс катетеризации и обеспечивает его надежное закрепление в сосуде, что уменьшает лучевую нагрузку на пациента и сотрудников.

Катетер устанавливают в ветвь печеночной артерии, которая кровоснабжает опухолевый узел, стабилизируя его для предотвращения осложнений, связанных с забросом эмболизирующих частиц в артерии поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника, после чего производится введение химопрепарата.

Для выполнения, так называемой, масляной химиоэмболизации в качестве эмболизата применяли эмульсию, состоящую из химиопрепарата и липиодола. Средний объем вводимой эмульсии составил 20 мл. Применяли следующие химиопрепараты Доксорубицин (от 50 до 100 мг), Митомицин С (от 5 до 10 мг), Гемзар (от 600 до 1000 мг). Дозу препарата выбирали в зависимости от размеров поражения, биохимических показателей крови, характеризующих печеночный цитолиз, объема дистального артериального русла, питающего опухолевый узел. Масляную химиоэмболизацию дополняли механической окклюзией ветвей печеночной артерии мелконарезанной гемостатической губкой, в том числе у пациентов с частичным тромбозом ствола воротной вены и с ранее перевязанной правой ветвью воротной вены.

При использовании Hepasphere окклюзия осуществлялась исключительно с помощью сфер, без применения гемостатической губки.

В качестве химиопрепарата использовался Доксорубицин 50–100 мг, Оксаллиплатин 100 мг, Гемзар 500–1000 мг , Митомицин С 10 мг . После процедуры осуществляли механическую окклюзию ветвей печеночной артерии гемостатической губкой (1 см2), в том числе у пациентов с частичным тромбозом ствола воротной вены и с ранее перевязанной правой ветвью воротной вены.

Курсы масляной химиоэмболизации проводились в течение первых шести месяцев с интервалом в два месяца, во вторые шесть месяцев — раз в три месяца, а затем один раз в полгода.

При эмболизации Hepasphere первый этап включал эмболизацию правой печеночной артерии, второй этап (через 3-4 недели) – эмболизацию левой печеночной артерии. Затем через месяц проводилась повторная компьютерная томография для оценки результативности вмешательства.

Эффективность процедуры оценивали по критериям RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1 (2009 г.). Полный или частичныйэффект – уменьшение объема опухоли более чем на 25 %. Стабилизация – уменьшение объема опухоли менее чем на 25 % или отсутствие увеличения образования и появления новых очагов в печени. Прогрессирование – увеличение размеров опухоли или появления новых очагов в печени.

Случаев летального исхода и осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, зарегистрировано не было. Постэмболизационный синдром наблюдался у всех пациентов и проявлялся болями в правом подреберье, повышением температуры, тошнотой, реже — рвотой. Эти симптомы, а также повышение уровня печёночных ферментов купировались консервативно в течение 2–7 суток.

Фото 6. Фототомограммы больной Ж., 70 лет. Сравнение томографической картины печени после химиоэмболизации печеночной артерии.

Фото 7. Фототомограммы пациента Т., 45 лет. Сравнительный анализ томографической картины после химиоэмболизации печеночной артерии.

Результаты внутриартериальной химиоэмболизации в случаях злокачественного поражения печени сопоставимы с данными, описанными в литературе, и могут быть оценены как удовлетворительные. Эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения составила более 40% пациентов, несмотря на то, что большинство из них имели поражение обеих долей печени и были признаны неоперабельными. Низкий уровень осложнений и летальных исходов, приемлемая токсичность позволяют рекомендовать артериальную химиоэмболизацию как метод лечения опухолевых поражений.

Результаты артериальной химиоэмболизации с применением микросфер Hepasphere также оценены как удовлетворительные. У всех больных отмечен положительный эффект, подтвержденный результатами лучевых методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и/или магнитно-резонансное исследования, ангиография). Считаем, что положительная динамика и продолжительный эффект лечения обусловлен достижением высокой концентрации химиопрепарата, его длительной экс¬позицией на фоне ишемии опухоли. Больные относительно хорошо переносили вмешательство, системные токсические эффекты успешно купировали.

Эта процедура реализуется в клинической больнице № 1 ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России по квоте, то есть абсолютно бесплатно.

Виды химиоэмболизации печени

На данный момент существуют в общей сложности три вида химиоэмболизации.

Масляная химиоэмболизация, используемая с 80-х годов, представляет собой метод, при котором в сосуд, питающий опухоль, вводится рентгеноконтрастный препарат на масляной основе, содержащий в себе химиотерапевтическое средство. Однако масляный раствор не способен напрямую блокировать кровоснабжение в самой опухоли, что затрудняет достижение необходимой высокой концентрации химиотерапевтического агента в очаге заболевания.

Таким образом, эффективность этого типа трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) оставляет желать лучшего. Тем не менее, ее сильной стороной является возможность проведения процедуры даже при наличии 70% поражения печеночной ткани. Повторное применение масляной ТАХЭ рекомендуется через полтора-два месяца, а количество необходимых процедур обычно составляет не менее трех.

В начале XXI века появилась методика химиоэмболизации микросферами. Изобретенные эмболизирующие препараты на основе микросфер, накапливающих, а затем высвобождающих химиопрепарат, позволили повысить доставляемую к опухоли концентрацию химиопрепарата. Именно это делает ТАХЭ микросферами существенно более эффективным видом. Повторная процедура при необходимости возможно уже через 4 недели. Однако данный вид химиоэмболизации применим только в случае, если область поражения не больше 50%.

Госпитализация онкологических пациентов осуществляется ежедневно и круглосуточно.

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Возможно использование комбинированной ТАХЭ, которая предполагает соединение двух ранее описанных методик химиоэмболизации. Сначала выполняется ТАХЭ с использованием микросфер, а на втором этапе может быть применена масляная химиоэмболизация для воздействия на остаточную опухоль.

Препараты для химиоэмболизации печени

На текущий момент химиоэмболизация печени микросферами осуществляется двумя препаратами: DC Bead и Hepaspheres.

Микросферы DC Bead, производящегосябританской компанией Biocompatibles, изготовлены из поливинилалкоголя. Они могут иметь диаметр от 100 до 900 микрон: каждый вариант размера соответствует диаметру сосуда, в котором нужно перекрыть кровоток. Доксорубицин – основной применяемый для ТАХЭ химиопрепарат – высвобождается из микросфер DC Bead в течение двух недель.

В Hepaspheres, производимом компанией Biosphere Medical из США, микросферы сделаны из сополимеров винилацетата и метилакрилата. Химиотерапевтическое средство соответствует тому, что используется в DC Bead – доксорубицин. Hepaspheres выпускаются с размерами микросфер 30–60, 50–100, 100–150 или 150–200 микрон. В воде размеры микросфер увеличиваются в четыре раза.

Как проводится химиоэмболизация печени?

Химиоэмболизация – это эндоваскулярная процедура. Хирургу не нужно делать разрезов на животе. Он использует трансфеморальный доступ: через разрез на ноге врач вводит катетер и достигает печеночной артерии. Затем используется контрастное вещество, чтобы определить, как отходят сосуды и какие из них питают опухоль.

В клинике СОЮЗ реализуется суперселективная химиоэмболизация печеночной артерии, что подразумевает закрытие не всех ветвей печеночной артерии, а лишь тех, которые питают опухоль. Подобный метод делает процедуру более безопасной, снижает её осложнения и улучшает клинические результаты, уменьшая выраженность постэмболизационного синдрома и риск ухудшения функции печени.

В клинике СОЮЗ для закрытия просвета артерий используются микросферы, насыщенные химиопрепаратами. Этот подход более эффективен по сравнению с использованием масляной химиоэмболизации, так как лекарства дольше высвобождаются и разрушают раковые клетки.

Пытаясь оценить риски, можно сказать, что химиоэмболизация значительно менее опасна, чем рак 4 стадии. Эта процедура, как правило, хорошо переносится, а серьезные осложнения развиваются лишь в 5% случаев. Так, столь щадящий подход к лечению более предпочтителен по сравнению с хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Важное преимущество химиоэмболизации состоит в том, что она практически не повреждает здоровую паренхиму печени. Её кровоснабжение обеспечивается на 80% воротной веной, и только на 20% — печеночной артерией. В то же время опухоль получает от печеночной артерии 90% крови. Поэтому при закрытии просвета её ветвей злокачественные клетки страдают гораздо сильнее нормальных.

Тем не менее, следует отметить, что химиоэмболизация может ухудшать функции печени, и при выраженной печеночной недостаточности данная процедура противопоказана.

После процедуры у 2 из 3 пациентов развивается постэмболизационный синдром. Он продолжается в течение 2-4 дней, и постепенно ослабевает. Симптомы можно контролировать препаратами.

Типичные проявления постэмболизационного синдрома включают:

• боль в животе;
• повышение температуры;
• тошноту и рвоту.

В клинике СОЮЗ применяется эффективное обезболивание и подлежащая терапия, что делает переносимость постэмболизационного синдрома легче. Кроме того, использование суперселективной химиоэмболизации печеночной артерии снижает риск возникновения синдрома и смягчает его проявления.

Преимущества химиоэмболизации печени

Преимущества химиоэмболизации печени

Химиоэмболизация при метастазах в печени и гепатоцеллюлярной карциноме имеет множество достоинств по сравнению с альтернативными методами лечения:

• Процедура с минимальным вмешательством, выполняемая под местной анестезией и хорошо воспринимаемая пациентами.
• Не требует длительного времени на восстановление.
• Минимальное пребывание в стационаре.
• Возможность применения даже при наличии крупных или множественных опухолей.
• Незначительное влияние на функции печени.
• Низкий риск серьезных осложнений.
• Возможность комбинирования с другими методами лечения рака.