Какое обезболивание требуется после открытой холецистэктомии

После открытой холецистэктомии важным аспектом является адекватное послеоперационное обезболивание, которое способствует не только комфорту пациента, но и более быстрому восстановлению. Чаще всего используются системы непрерывной инфузии местных анестетиков, а также опиоидные препараты, которые помогают справиться с интенсивной болью в первые часы после операции.

Кроме того, важно учитывать индивидуальные особенности пациентов и гибко подходить к выбору схемы обезболивания. Наиболее эффективным может быть комбинированное применение различных методов, включая нефармакологические подходы, что позволяет снизить потребность в опиоидах и уменьшить риск их побочных эффектов.

Оптимизация обезболивания у пожилых больных с сопутствующей артериальной гипертензией при холецистэктомии

Актуальность: Согласно статистике, за десять лет 10–15% населения сталкиваются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), и этот показатель неуклонно растет каждые десять лет [1, 4, 7]. В странах с развитой экономикой операции, связанные с этой патологией, занимают лидирующие позиции по частоте. Например, в России ежегодно осуществляется около 110 тысяч холецистоэктомий [2, 5, 7]. Особенно подвержена ЖКБ пожилая категория пациентов (возраст 75–90 лет согласно классификации ВОЗ). С учетом увеличения числа операций нарастает значение выбора метода обезболивания, так как большинство из оперируемых имеют сопутствующие сердечно-сосудистые расстройства, такие как артериальная гипертензия [3, 6, 8, 10].

Материалы и методы: В данном исследовании были обследованы 86 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет (67,32±0,4), проходивших лечение в отделениях общей и факультетской хирургии 1-й клиники СамМИ (Самарканд) в период с 2018 по 2019 год. Все пациенты проходили подготовку к плановой холецистэктомии. В зависимости от методов анестезии участники были распределены на две группы. Первая группа состояла из 36 пациентов, которым была проведена тотальная внутривенная анестезия (ТВА) (контрольная группа), а во второй группе 50 пациентов оперировались под комбинированной мультимодальной анестезией (КМА) (основная группа).

По классификации ASA 74 пациента (86%) были отнесены ко II классу, а 12 пациентов (14%) к III классу, что указывает на уровень анестезиологического риска.

Длительность лапаратомной и минилапаратомной холецистэктомии может быть от 30 минут до 1,5–2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса, опыта хирурга. В среднем продолжительность операция длится около 40 минут.

Перед операцией всем пациентам в течение 4–5 дней назначались гипотензивные препараты (конкор 2,5–5 мг, вальсакор 80–160 мг, амлодипин 5 мг, гипотиазид 6,25–12,5 мг). У всех пациентов артериальное давление измерялось трижды в день.

Методика тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Перед началом анестезии 40 минут до транспортировки в операционную пациентам ввели 5 мг дроперидола, 0,2 мг/кг димедрола, 0,01 мг/кг атропина внутримышечно и преинфузию раствором натрия хлорида в объеме 10 мл/кг. Наркоз осуществлялся на фоне достаточной кураризации (дитилин) в дозе 2 мг/кг, после проявления признаков тотальной кураризации производили интубацию трахеи с последующим переходом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для индукции использовались пропофол (2–4 мг/кг) и фентанил (2–2,5 мкг/кг). Поддержка анестезии обеспечивалась с помощью препаратов нейролептанальгезии (НЛА), а ИВЛ продолжалась с применением недеполяризирующих релаксантов, учитывая дозировку препарата и продолжительность вмешательства.

Методика мультимодальной комбинированной анестезии : Всем больным, у которых планировалась мультимодальная комбинированная анестезия (II группа), проводилось на ночь премедикация с использованием снотворных препаратов в стандартных дозировках. В день операции для премедикации использовали димедрол (0,2 мг/кг), атропин (0,01мг/кг), промедол (0,2–0,3 мг/кг), проводилось преинфузия 0,9 % натрия хлоридом 10 мл/кг/час за 15–20 мин до операции.

Эпидуральная пункция проводилась на уровне Th VII-VIII и Th X-XI по стандартной методике с использованием набора Portex 16–18 G, применяя технику «утери сопротивления» с последующей катетеризацией на 4–5 см в краниальном направлении и фиксацией катетера. Тест-доза (2 мл 2% лидокаина) вводилась, после чего, если не наблюдалось признаков спинального блока (через 7–10 минут), основная доза местного анестетика, 0,25% раствор бупивакаина, вводилась медленно и фракционно.

С началом первых признаков сегментарной сенсорно-моторной блокады проводилось индукционное введение в наркоз с использованием кетамина (1–1,5 мг/кг), прекураризация (1 мг ардуана) и далее дитилин (мг/кг) с интубацией трахеи. Перед интубацией голосовая щель обрабатывалась 10% аэрозолем лидокаина. ИВЛ осуществлялась в режиме умеренной гипервентиляции с подачей увлажненного кислорода, а тотальная кураризация достигалась с использованием ардуана. При длительных операциях или непредвиденном увеличении объёма вмешательства проводилось эпидуральное введение 1% раствора лидокаина (в объеме половины первоначальной дозы) каждые 50–60 минут.

Исследование проводилось в 5 этапов:

I этап — исходное состояние;

II этап — период базисного обезболивания (после выполнения, начало операции);

III этап — наиболее травматичный момент оперативного вмешательства;

IV этап — завершение операции.

V этап — После операции через 3 часа.

В ходе исследования контролировались показатели артериального давления систолического и диастолического, частота сердечных сокращений, уровня сатурации кислорода, частота дыхательных движений и уровень глюкозы. Все полученные данные были обработаны с использованием вариационной статистики и критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждения

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время анестезиологического обеспечения у пожилых, страдающих ЖКБ и нуждающихся в оперативном лечении, было выполнено исследование основных показателей системной гемодинамики. При сравнительном анализе гемодинамических показателей между основными и контрольными группами наблюдались достоверные различия на уровнях САД, ЧСС практически на всех этапах исследований. Исходные величины этих показателей после проведения антигипертензивной терапии нормализовались, практически не отличались.

Предоперационная подготовка и послеоперационный уход

Предоперационная подготовка схожа с таковой при любой другой операции на брюшной полости. В послеоперационном периоде пациент стабилизируется во время краткого пребывания в реанимации, а затем транспортируется в палату хирургического отделения под наблюдение лечащего врача. Разрешен прием жидкости (исключение – газированные напитки).

Если пациент способен переносить жидкость, ему разрешается обычное питание. Пероральные анальгетики можно начинать принимать с момента, когда пациент может пить жидкости. Парентеральные наркотические препараты, способные вызвать сонливость, замедление перистальтики кишечника и/или рвоту, назначаются в случае, если пациент продолжает испытывать боль после перорального приема анальгетиков. Обычно пациенты полностью просыпаются и становятся на ноги через 3–4 часа после операции. Врачи рекомендуют как можно раньше вставать с постели для ускорения реабилитации.

Открытая холецистэктомия проводится в исключительных случаях: при наличии тяжелых системных заболеваний и непереносимости пневмоперитонеума. При открытой холецистэктомии желчный пузырь удаляется через разрез (~10–15 см) в правой верхней части живота, непосредственно под ребрами. Иногда во время операции в желчные протоки вводится краситель, а для предотвращения скопления жидкости оставляется дренаж.

Послеоперационный уход после открытой холецистэктомии

Послеоперационный уход за больным, перенесшим открытую холецистэктомию, включает мониторинг артериального давления, дыхания, пульса, температуры. Требуется наблюдение за дренажными трубками, вставленными во время операции. Некоторые дренажи разработаны таким образом, что желчь и серозная жидкость стекают непосредственно на перевязочные материалы.

Другие дренажные трубки (Т-образные или Y-образные) присоединяются к мочеприемнику, что позволяет периодически контролировать поступление жидкости. В любом случае повязки на ране регулярно осматриваются на наличие признаков кровотечения или других отклонений в характере и количестве дренируемой жидкости. При обильном выделении жидкости перевязочные материалы следует менять чаще, чтобы избежать раздражения кожи вокруг разреза.

При уходе за больными с Т-образной или Y-образной трубкой следует учитывать три основные потенциальные проблемы: инфекцию, обструкцию, смещение трубки. Мониторинг включает наблюдение за температурой тела, осмотр места введения трубки (покраснение, отек), отслеживание гноя в жидкости. Необходимо также следить за цветом кожи пациента и прислушиваться к жалобам на боли.

Тошнота, рвота, темная моча указывают на обструкцию общего желчного протока. Количество жидкости, выходящей из дренажной трубки, измеряют и записывают каждые восемь часов. Заметное снижение объема может означать, что трубка сместилась.

Расширенная холецистэктомия

Хирургические вмешательства по поводу рака желчного пузыря, в который вовлечены соседние органы, окружающие ткани (печень и регионарные лимфатические узлы), называется расширенной холецистэктомией

Существует ряд потенциальных рисков, связанных с открытой холецистэктомией:

• дыхательные расстройства;
• инфекции раны;
• образование абсцесса;
• развитие инцизионной грыжи.

Возможные осложнения лапароскопической холецистэктомии – случайный прокол кишечника или мочевого пузыря, неконтролируемое кровотечение. Неполная реабсорбция газообразного диоксида углерода может раздражать органы дыхании и вызвать респираторный дистресс-синдром.

Рецидив заболеваний желчных путей наблюдают у 5–8 процентов всех больных с постхолецистэктомическим синдромом. Симптомы могут появиться практически сразу после операции или значительно позже. Они свидетельствуют о наличии остаточных камней, которые не удалили во время операции, вновь образованных камнях в желчном пузыре или стриктуре общего желчного протока. Инфекции и злокачественные опухоли также могут проявляться симптомами постхолецистэктомического синдрома (PCS). На больных женского пола в возрасте 40–49 лет приходится порядка 80 процентов случаев PCS от общего числа пациентов.

Послеоперационное обезболивание после открытой холецистэктомии

В ходе анализа исследовалось использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), как альтернативу наркотическим анальгетикам для облегчения болевого синдрома в послеоперационный период у пациентов, перенёсших холецистэктомию из-за острого деструктивного холецистита. В рамках эксперимента участники были разделены на две группы: первая группа (15 пациентов) получала внутривенно растворы парацетамола (100,0 – 1 г) в первый час после операции и кеторолака (1,0 – 30 мг/мл) внутримышечно через час после операции, после чего продолжала получать его 3 раза в день. Вторая группа (также 15 пациентов) получала промедол (1,0 – 20 мг/мл) внутримышечно каждые 6 часов в первые сутки после лечения. Эффективность лечения оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), а также с учетом клинических данных: восстановление перистальтики, отсутствие тошноты и рвоты, что свидетельствовало о ускоренной нормализации кишечной функции, а также отслеживались послеоперационные осложнения, такие как эвентрация, гнойное воспаление раны, серома шва на коже. На основании собранных данных можно заключить о высокой эффективности сочетания НПВС в качестве метода купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

1495 KBпослеоперационный периоданальгезияострый деструктивный холецистит1. Шухов В.С. Боль: механизмы формирования и исследования в клинике. – М., 1990. – С. 25–62.2. Эдвард М. Дж. Клиническая анестезиология. – Кн.1. – СПб., 2001. – С. 358–374.

3. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Региональная анестезия и лечение острой боли. 2006; 1: 61–75.

4. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики. Справ. врача общей практики. 2013; 5: 22–8.

5. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики. Справ. поликлин. врача. 2013; 2: 7–10.

6. Трухан Д.И., Деговцов Е.Н. Выбор анальгетика в хирургической практике: внимание на кеторолак. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2014; 2: 51–4

7. Кудыкин М.Н. Новые возможности обезболивания послеоперационного периода. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2014; 2: 59–63.

8. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная анальгезия. Рус. мед. журн. 2003; 12: 83–8.

9. Максимов М.Л. Современные подходы к терапии болевого синдрома. Рус. мед. журн. 2013; 34: 1734–6.

10. Каратеев А.Е. Нестероидные противовоспалительные средства при лечении боли в терапевтической практике. Справ. поликлин. врача. 2010; 4: 3–7.

Одним из ключевых аспектов, влияющих на быструю реабилитацию пациентов в послеоперационный период, является адекватное управление болевым синдромом, особенно на ранних этапах. Боль представляет собой один из самых частых симптомов в современной клинической практике. «Боль — это всеобъемлющая реакция тела, проявляющаяся активацией метаболических процессов и напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем до стрессового состояния» [1].

Международная ассоциация изучения боли определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональный опыт, связанный с уже имеющемся или потенциальным повреждением ткани, или описываемый больным в терминах такого повреждения». Эта формулировка подчеркивает взаимодействие между объективными физиологическими аспектами ощущения боли и его субъективными эмоциональными и психическими компонентами [2]. Наиболее распространенной является ноцицептивная боль, которая возникает в результате активации периферических болевых рецепторов в следствие локального повреждения от травмы, воспаления, отека или ишемии тканей, хирургического вмешательства или спазма мышц [3]. Говоря о боли, важно помнить о болевом пороге, который индивидуален для каждого человека, и уровень одного и того же раздражителя может восприниматься очень различно — от незначительной до сильной боли у разных людей [2]. Заметим, что сам процесс передачи болевых сигналов в ноцицептивной системе не является равным ощущениям боли [4, 5].

Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции.

Это приводит к коллапсу альвеол, гипоксемии и уменьшению насыщения крови кислородом (Liu et al., 1995). Болезненные ощущения затрудняют откашливание, что нарушает отток бронхиального секрета, тем самым способствуя ателектазу и последующей легочной инфекции. Послеоперационная боль увеличивает нагрузку на большинство жизненно важных систем организма. Напряжение в этих системах проявляется в виде гипертензии, аритмий, уменьшения жизненной и функциональной остаточной емкости легких, а также падает двигательская активность, нарушается способность эффективно откашливать мокроту, пациенты принимают вынужденные позы и могут развиваться депрессивные состояния. Эти факты подчеркивают необходимость обеспечения адекватной анальгезии у пациентов в послеоперационный период.

Зачастую в раннем послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики. Эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25–30 %, поскольку их действенная анальгетическая доза часто близка к дозе, при которой развиваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез желудочно-кишечного тракта, дисфункция мочевых и желчевыводящих путей.

Это негативно сказывается на состоянии больных в послеоперационном периоде, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных и тромбоэмболических осложнений, что обусловливает ограничение суточной дозы препарата и как следствие – в большинстве случаев служит причиной неадекватного обезболивания [6, 7]. Одним из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств блокады периферических болевых рецепторов (ноцицепторов) являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [8].

Основной механизм действия НПВП – ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты. Существует 2 изофермента ЦОГ, ингибируемые НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении.

Считается, что противовоспалительная активность НПВП связана с ингибированием ЦОГ-2, тогда как их побочные эффекты возникают из-за ингибирования ЦОГ-1 [4, 5, 6]. Обезболивающее действие НПВП основывается на подавлении активности ЦОГ и уменьшении продукции простагландинов E2 и F2a, которые повышают чувствительность ноцицепторов при воспалительных процессах и повреждении тканей. Препараты НПВП, обладающие выраженным анальгезирующим эффектом, отличаются от противовоспалительных благодаря своей химической структуре, меньшему накоплению в воспалительных тканях, более быстрому проникновению через гематоэнцефалический барьер и воздействию на ЦОГ в центральной нервной системе, а Влиянию на таламусы, отвечающие за болевую чувствительность [5]. Эти препараты выделяются в отдельную категорию — ненаркотические анальгетики.

Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях [8, 9, 10].

Цель исследования – изучить эффективность отказа от применения наркотических анальгетиков и применения НПВС в послеоперационном периоде, с целью купирования болевого синдрома у больных перенесших ЛХЭ по поводу острого деструктивного холециститом.

Методы и материалы исследования

В работе представлен сравнительный анализ результатов лечения 30 пациентов с острым деструктивным холециститом, которые были прооперированы в хирургическом отделении ГКБ № 7 города Симферополь.

Все больные были разделены на две группы. К первой отнесены 15 пациентов, лечение которых включало оперативное вмешательство – лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), общепринятую инфузионную терапию, в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома использовалась комбинация НПВС применяемая по следующей схеме – р-р парацитамола 100,0-1 г в/в в первый час после операции, р-р кеторолака 1,0-30 мг/мл в/м через 1 часа, затем 3 р/д. Вторая группа – 15 больных, у которых купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилось посредством использования раствора промедола 1,0-20 мг/мл, каждые 6 часов первые сутки.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и наличию сопутствующих заболеваний.

Эффективность купирования болевого синдрома оценивали в ближайшем послеоперационном периоде по стандартной оценочной шкале интенсивности болевых ощущений. С этой целю применялась визуальная аналоговая шкала «ВАШ» в первый день после операции через 2, 4 и 8 часов, а так же на 2-е, 3-и, 4-е сутки послеоперационного периода. Мы использовали шкалу ВАШ в виде линейки длинной 10 см.

С отметками: крайняя левая – боли нет, крайняя права – непереносимая боль. Пациенты ставили на линейку отметку соответствующую уровню боли, с обратной стороны линейки, были нанесены миллиметровые деления, для оценки полученных данных. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Так же эффективность проводимой терапии оценивали срокам нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечной трубки, частоте послеоперационных осложнений, таких как эвентрация, нагноение послеоперационной раны, сером кожного шва. При этом учитывались: оценка перистальтики кишечника, отхождение газов, наличие рвоты в послеоперационном периоде, применение для стимуляции кишечника медикаментозных средств.

Результаты исследования и их обсуждение

Через 2 часа после операции у 8 (53,3%) пациентов из первой группы, которые получали комбинацию растворов парацетамола 100,0 – 1 г в/в в первый час и кеторолака 1,0-30 мг/мл в/м через час после вмешательства, уровень боли по шкале ВАШ не превышал 4 баллов. У 3 (20%) больных уровень болей был не более 6 баллов, тогда как у 4 (26,6%) пациентов он находился на уровне 8 баллов. В первой группе, где для обезболивания использовали раствор промедола 1,0 – 20 мг/мл, уровень боли у 6 (40%) пациентов в первый час не превышал 3 баллов, у 5 (33,3%) колебался до 6 баллов, а у 4 (26,6%) был на уровне 8 баллов. Через 4 часа после операции у 9 (60%) пациентов из первой группы уровень боли находился на уровне 4 баллов, у 3 (20%) он не превышал 5 баллов, а у 3 достигал 7 баллов. В группе контроля 8 (53,3%) больных отметили уровень боли от 4 баллов, 5 (33,3%) — от 5 баллов, 2 (13,33%) — от 7 баллов соответственно.

Через 8 часов после перенесенной операции у 10 (46,6 %) больных из первой группы уровень болей по шкале ВАШ не превышал 4 балов, у 3 (20 %) больных не превышал 6 балов и у 2 (13,3 %) 7 соответственно. В контрольной же группе были получены следующие результаты: у 8 (53,3 %) пациентов уровень болей по шкале ВАШ достигал 4 балов, у 5 (33,33 %) 8 и 3(20 %) 6 балов соответственно.

На 2-е, 3-и, 4-е сутки послеоперационного периода полученные результаты достоверно не различались.

Восстановление перистальтики и выделение газов в основной группе происходило через 18-27 часов (в среднем 22,1 часа), тогда как в контрольной группе этот процесс занял 29-43 часа (в среднем 36,1 часа). Таким образом, в основной группе восстановление функции кишечника происходило в 1,6 раза быстрее, чем в контрольной.

Необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у пациентов контрольной группы возникала в 3,3 раза чаще, чем у больных в основной группе. Рвота на третьи сутки после операции отмечалась в два раза реже по сравнению с контрольной группой. Также на третий день в контрольной группе были зарегистрированы два случая серомы послеоперационного шва. Прочие послеоперационные осложнения не наблюдались ни в одной из групп.

1. Применение комбинации р-р парацитамолоа 100,0-1 г в/в в первый час после операции и р-р кеторолака 1,0-30,0 мг в/м через 1 часа после перенесенной операции является адекватной альтернативой наркотическим анальгетикам для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, так как

2. Отказ от применения наркотических анальгетиков способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Послеоперационное обезболивание после открытой холецистэктомии

Одним из наиболее перспективных направлений в хирургии являются минимально инвазивные вмешательства. Ярким примером таких операций служат лапароскопические вмешательства, которые обеспечивают пациентов быстрой выпиской и восстановлением. Поэтому актуальна разработка и внедрение комплексного подхода, в котором будут учтены критерии качества анестезии, обоснование оптимальных методик анестезии и профилактики осложнений в зависимости от отношения пациентов к анестезиологическому обслуживанию [1] и послеоперационному обезболиванию.

Хорошо известно, что любой пациент в первую очередь испытывает страх не столько перед предстоящей операцией или сложными инвазивными исследованиями, сколько перед вероятностью развития болевого синдрома [2]. По данным различных авторов, от 56 до 70% больных, ожидающих плановых хирургических вмешательств, опасаются интенсивной или даже невыносимой боли в послеоперационном периоде [3—5]. А в действительности, по данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [6]. Поэтому патогенетически обоснованные подходы к лечению послеоперационной боли являются не только современным гуманным требованием, но и ключевым аспектом всей терапии [2].

Общепринято, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» лечения при желчнокаменной болезни (ЖКБ); об этом свидетельствуют данные, согласно которым в 92—96% случаев в ведущих клиниках мира операцию холецистэктомии выполняют лапароскопически [2, 7—9]. Традиционно считается, что пациенты после ЛХЭ могут приступить к трудовой деятельности через 10—14 дней.

Хотя ЛХЭ представляется безопасной и успешной, многие пациенты задерживаются в стационаре после операции на несколько дней и более. Несмотря на меньшую травматичность ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией, она все еще не является безболевой операцией [5, 10—13]. Послеоперационный болевой синдром (ПБС) — наиболее частое осложнение ЛХЭ [14]. B. Ure и соавт. [15] в своей работе, посвященной исследованию болевого синдрома после ЛХЭ, отмечают, что 28% пациентов испытывали болевые ощущения более 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), 33% потребовалось введение опиоидов для купирования ПБС, 36% пациентов — в день операции, а всего — 74%.

Этиология болевых ощущений после лапароскопической холецистэктомии многогранна. В клинической практике ПБС чаще всего характеризуется висцеральной болью, болью в области доступов и отраженной болью в плече [16—19]. Наиболее интенсивные болевые ощущения выявляются в первые сутки после операции [20]. Ранний ПБС начинает беспокоить уже через 2—3 часа и может продолжаться до 2—3 дней [21, 22]. В результате, в некоторых странах длительность пребывания больных в стационаре, стоимость лечения и эффективность работы учреждений увеличиваются именно из-за болевого синдрома [8, 23].

К проблеме эффективности упреждающей местной анестезии (УМА) для профилактики ПБС при ЛХЭ за последние 20 лет обращались неоднократно в зарубежных научных центрах, причем не только хирурги [7—19], но и анестезиологи. До настоящего времени для профилактики боли после ЛХЭ применяли различные препараты (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и всевозможные способы их доставки.

B. Ure и соавт. [24] в 1993 г. провели одно из первых исследований. Это двойное слепое рандомизированное исследование, выполненное в Германии, было посвящено изучению эффекта после послойной инфильтрации передней брюшной стенки в местах троакарных доступов 32 мл 0,5% раствора бупивакаина в конце операции по сравнению с плацебо (изотонический раствор натрия хлорида).

В разных группах исследования не были выявлены статистически значимые отличия в пользу одной из методик. Уровень болевого синдрома был близким в обеих группах, однако потребность в обезболивании в опытной группе оказалась ниже.

В 2001 году N. Hasaniya и соавт. [14] провели аналогичное исследование на значительно большем количестве пациентов, использовав тот же анестетик в дозировке 20 мл 0,5% раствора, производя инфильтрацию перед разрезом в местах трокарных доступов. В группе сравнения местная анестезия не применялась.

Авторами были получены статистически значимые результаты в пользу метода УМА при одинаковой стоимости лечения в обеих группах. T. Pavlidis и соавт. [25] для инфильтрации точек установки троакаров использовали более современный и безопасный анестетик амидного типа ропивакаин. Перед операцией в основной группе вводили 20 мл 1% раствора, в группе сравнения — плацебо. В обеих группах через 24 ч выраженность внутренней и поверхностной боли была одинаковой, а боли в плечелопаточной области беспокоили приблизительно 30% всех пациентов. Y. Liu и соавт. [26] использовали тот же анестетик в аналогичной дозе, но вводили его в конце операции после закрытия кожных ран, что также дало неудовлетворительные и недостоверные результаты (см. таблицу).

В изучаемых исследованиях использовался лишь один способ доставки местного анестетика — инфильтрация кожных разрезов, что не учитывало особенности ПБС после лапароскопических операций. Согласно данным A. Donatsky и соавт. [27], от 30 до 50% пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, задерживаются в стационаре из-за выраженного болевого синдрома в области плеча и лопатки. Эти обстоятельства подчеркивают необходимость профилактики послеоперационной боли, принимая во внимание все особенности лапароскопических операций.

С целью снижения висцеральной составляющей ПБС местные анестетики вводили непосредственно не только в брюшную, но и в грудную полость.

В 1995 г. H. Schulte-Steinberg и соавт. [28] сравнивали интраперитонеальное и интраплевральное введение 20 мл 0,25% раствора бупивакаина и морфина в дозе 1 мг на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Исследователями доказана неэффективность морфина для упреждающей аналгезии при введении его в грудную или брюшную полость. В группах, где использовался бупивакаин, по сравнению с группой плацебо, отмечалось достоверное снижение ПБС. Боль в плече отмечали около 50% пациентов. Все представленные результаты были достоверными