Какой раствор для капельницы назначают при наличии камней в желчном пузыре

При наличии камней в желчном пузыре в капельницах обычно используют физиологический раствор или растворы с добавлением глюкозы, а также препараты, способствующие улучшению оттока желчи. Эти растворы помогают поддерживать водно-электролитный баланс и предупреждают возможные осложнения.

Врач может также назначить специфические препараты, которые способствуют растворению камней или облегчают симптомы, например, спазмолитики. Однако лечение всегда должно проводиться под контролем специалиста и с учетом индивидуальных показаний пациента.

Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой

А.Yu. Яковлев, В.Б. Семёнов, Р.М. Зайцев, Н.Г. Смирнова, Н.В.

Емельянов, А.Г.

Захаров, С.В.

AKULENKO, N.V. ZARECHNOVA Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, 4 отдел клинических исследований ООО «НТФФ «ПОЛИСАН»

По данным исследований, около 10-15% населения развитых стран страдают от желчнокаменной болезни (ЖКБ), и за последние десятилетия количество случаев заболевания удваивается каждые десять лет [2, 4]. ЖКБ включает не только образование камней в желчном пузыре и желчных путях, но Ведет к различным осложнениям в системе желчевыделения и в органах, связанных с желудочно-кишечным трактом как анатомически, так и функционально.

Одним из серьезных осложнений ЖКБ является обструктивная механическая желтуха (МЖ), которая, согласно данным различных исследований, наблюдается у 28-40% пациентов с холедохолитиазом в предоперационный период [2, 13] и возникает из-за механического блока желчных протоков камнями.

Цифры гипербилирубинемии у этих пациентов могут широко колебаться в зависимости от степени обтурации желчевыводящих путей и развития вторичного внутрипеченочного холестаза на фоне длительно существующей или интермиттирующей желтухи. В биохимическом анализе крови повышается уровень конъюгированного билирубина и экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы, # 947;-глютамилтранспептидазы.

При наличии неразрешенного холестаза, когда паренхима печени начинает вовлекаться во воспалительный процесс, фиксируются повышенные уровни неконъюгированного билирубина. Это происходит вследствие ухудшения его захвата и связывания гепатоцитами. Также наблюдается рост уровней биохимических маркеров, таких как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, а возможно, и повышения амилазы, если в патологический процесс вовлекается поджелудочная железа [2, 4, 10, 13].

На фоне нарушения обмена энергии в печени могут очень быстро развиваться системные метаболические расстройства, которые в сочетании с нарастанием эндогенной интоксикации могут приводить к острому послеоперационному печеночному дефициту, который определяет итог заболевания. В таких обстоятельствах особую значимость приобретают препараты, обладающие комплексными детоксицирующими и антигипоксическими свойствами, среди которых есть и новый инфузионный гепатопротектор — ремаксол.

Ремаксол включает активные метаболические компоненты, такие как янтарная кислота, рибоксин, никотинамид, метионин, а также электролиты — хлорид натрия, хлорид магния, хлорид калия и стабилизирующий соль N-метилглюкамин, и представляет собой сбалансированный полиионный раствор.

Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь, снижает активность экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы и # 947;-глютамилтранспептидазы, способствует окислению холестерина в желчные кислоты [8, 9].

Показанием к назначению ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты).

Цель данного исследования — оценка эффективности периоперационного использования инфузионного гепатопротектора ремаксола у пациентов с ЖКБ, осложненной обтурационной механической желтухой.

Материалы и методы

Клиническое проспективное рандомизированное исследование содержит анализ течения периоперационного периода у 60 пациентов с ЖКБ, осложненной МЖ. В зависимости от используемой инфузионной тактики больные были разделены на 2 группы.

В основной группе из 26 пациентов препарат ремаксол был добавлен в инфузионную терапию в дозировке 800 мл в сутки на протяжении 5 суток перед операцией и 8 суток послеоперационного периода.

2-ю, контрольную, группу составили 34 пациента, которым проводилась периоперационная инфузионная терапия растворами Рингера и 10% глюкозы в соотношении 1:1. Общий объем инфузий в группах был одинаковым и не превышал 1500 мл/ сут, за исключением дня операции.

Больные были рандомизированы методом «конвертов».

Критериями включения пациентов в исследование были ЖКБ, осложненная МЖ с уровнем билирубинемии при поступлении в интервале от 130 до 300 мкмоль/л.

Пациенты с перитонитом, онкологическими и эндокринными состояниями, а также с сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями в стадии декомпенсации были исключены из исследования.

Всем больным были выполнены однотипные операции по поводу основного заболевания, включающие холецистэктомию, холедохолитотомию, а в 5 наблюдениях — пластику общего желчного протока.

Определение билирубина, лактата, пирувата, церулоплазмина и активности ферментов крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ и амилаза) проводили с помощью унифицированных методик на биохимическом анализаторе KONE 565 («KONE», Финляндия). Оценку эндотоксикоза осуществляли по методике С.В. Оболенского [7] с расчетом индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) как отношения произведения концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) плазмы и эритроцитов к ВНиСММ мочи [11]. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови определяли на биохемилюминометре БХЛ-06 (НИЦ «Биоавтоматика», Нижний Новгород) методом индуцированной хемилюминесценции [6]. Первичные молекулярные продукты липопероксидации — диеновые конъюгаты (ДК) определяли УФ-спектрофотометрическим способом на длине волны 232 нм, вторичный продукт ПОЛ — малоновый диальдегид (МДА) — по реакции с тиобарбитуровой кислотой и результатам последующей фотометрии на КФК-3.

Для статистической обработки результатов использовались пакеты Microsoft Excel 2007 и StatSoft Statistica 6.0. Все данные проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилкса. В работе представлены средние значения и стандартные отклонения. Для статистического анализа использовались непараметрические методы, такие как тесты Манна-Уитни, Уилкоксона и Sign.

Результаты и обсуждение

При поступлении у всех пациентов регистрировали выраженные метаболические нарушения: гиперлактатемию, гиперпируватемию, высокие значения индекса лактат/пируват, активность ПОЛ при должных величинах церулоплазмина как одного из основных белков антиоксидантной системы крови (табл. 1). Полученные результаты подтверждают данные литературы о нарушениях метаболизма у больных механической желтухой и служат одним из обоснований дооперационного назначения препаратов-антигипоксантов [12]. Известно, что более половины образующегося в организме лактата метаболизируется в печени, поэтому динамика лактатемии может также рассматриваться как один из важных критериев эффективности применяемой гепатотропной терапии [15, 16, 18, 19]. Отрицательная динамика этого показателя и индекса лактат/пируват связана с неэффективностью проводимого лечения и ассоциируется с повышением риска летального исхода [17].

Таблица 1. Изменения метаболических параметров венозной крови (М±m)

Примечание. * — достоверность относительно исходного уровня, р # 8804;0,05; # — достоверность относительно значений во 2-й группе на одинаковых этапах исследования, р # 8804;0,05; ДК — диеновые конъюгаты, МДА — малоновый диальдегид.

Дооперационное введение ремаксола способствовало на этом этапе лечения снижению гиперлактатемии с ростом пируватемии и снижением соотношения лактат/пируват, что явилось подтверждением фармакологической коррекции дисбаланса аэробных/анаэробных процессов энергообразования. Рост пируватемии на фоне снижения уровня лактата венозной крови свидетельствовал о переводе конечных продуктов анаэробного гликолиза в цикл трикарбоновых кислот.

Дооперационное применение ремаксола обеспечило послеоперационную стабилизацию показателей метаболизма и ПОЛ у больных 1-й группы, в то время как у пациентов, не получавших инфузионные антигипоксанты, сразу после операции отмечалась гиперактивация процессов ПОЛ с образованием не только первичных, но и вторичных продуктов липопероксидации и истощением церулоплазминовой антиоксидантной системы крови.

Продолжение антигипоксической гепатотропной инфузионной терапии после операции способствовало снижению исходных метаболических нарушений до уровня компенсации у всех пациентов 1-й группы, что подчеркивает не только профилактическое, но и восстанавливающее влияние экзогенного введения антигипоксантов в ходе проводимой инфузионной терапии.

У всех пациентов при поступлении в стационар, кроме гипербилирубинемии, отмечался подъем уровня индикаторных ферментов —АЛТ, АСТ в 2—3 раза выше нормальных значений, что свидетельствует о паренхиматозном поражении печени.

Исследования билирубинемии и ферментемии не выявили значимых дооперационных преимуществ их коррекции при дополнительном включении в терапию ремаксола (табл. 2). Однако в раннем после операционном периоде определились явные преимущества дооперационного применения инфузионного антигипоксанта.

У пациентов 2-й группы наблюдалось значительное повышение активности сывороточных ферментов, что свидетельствует о цитолитических процессах в печени. Это создает большой риск развития острого послеоперационного печеночного дефицита. Прогрессирование уровня амилазы после операции связано с анатомической связью между зоной хирургического вмешательства и поджелудочной железой, и было значительно менее выраженным при предоперационном применении ремаксола, что можно рассматривать как профилактику послеоперационного панкреатита, который часто возникает после подобных операций. Высокая скорость редукции ферментемии при продолжении инфузии ремаксола в послеоперационный период у пациентов 1-й группы указывает на гепатотропные и цитопротекторные свойства вводимых антигипоксантов, что способствовало снижению уровня билирубина [1, 3, 14]. Уменьшение лабораторных показателей холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП) можно связать с ускоренной нормализацией желчной гипертензии на уровне желчных протоков благодаря снижению отека гепатоцитов [5].

Таблица 2. Динамика общего билирубина и ферментов венозной крови (М±m)

Примечание. * — достоверность относительно исходного уровня, р # 8804;0,05; # — достоверность относительно значений во 2-й группе на одинаковых этапах исследования, р # 8804;0,05; АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, ЩФ — щелочная фосфатаза, ГГТП — # 947;-глютамилтранспептидаза.

При поступлении пациенты с МЖ демонстрировали субкомпенсированную степень эндотоксикоза с повышенными уровнями веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме и эритроцитах и низкой почечной экскрецией токсинов. Особенно выражены были значения ВНиСММ216-256нм, относящиеся к крупным молекулярным соединениям и указывающие на функционирование детоксикационных механизмов печени и почек, ответственных за превращение крупных гидрофобных молекул в водорастворимые с последующей экскрецией почками.

Снижение ИСЭИ до операции и в послеоперационном периоде у больных, получавших ремаксол, позволяет считать применение гепатопротекторных инфузионных препаратов-антигипоксантов перспективным методом интракорпоральной детоксикации не только у больных с МЖ, но и при других критических состояниях, сопровождающихся выраженным эндотоксикозом (см. рисунок). Компенсация эндотоксикоза у данной категории больных снижает риск развития острой послеоперационной печеночной недостаточности и полиорганной дисфункции.

Динамика ИСЭИ у больных исследуемых групп.

* — достоверность относительно исходного уровня, р # 8804;0,05; # — достоверность относительно значений во 2-й группе на одинаковых этапах исследования, р # 8804;0,05; ИСЭИ — индекс синдрома эндогенной интоксикации.

Таким образом, у пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной обтурационной механической желтухой, в раннем послеоперационном периоде наблюдается ухудшение исходных метаболических расстройств, эндотоксикоза и прогрессирование синдрома цитолиза, связанного с печеночной недостаточностью.

Введение инфузионного гепатопротектора ремаксола способствует более быстрому купированию метаболических нарушений, гипербилирубинемии, гиперферментенемии и коррекции проявлений эндотоксикоза у больных с обтурационной механической желтухой.

Для предупреждения декомпенсации нарушений гомеостаза и сокращения срока их купирования у больных с механической желтухой в комплекс инфузионной терапии в до- и послеоперационном периоде целесообразно включать инфузионный гепатопротектор ремаксол в дозе 800 мл/сут в течение 5 сут до и 8 сут после операции.

Какой раствор в капельнице используют при камне в желчном пузыре

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое развивается из-за нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Основная функция желчи — расщепление и переваривание жиров. Именно желчь запускает всю цепочку процессов усваивания пищи, без нее невозможно нормальное пищеварение.

По статистике, в нашей стране каждая четвертая женщина и каждый десятый мужчина старше 45 лет больны хроническим холециститом, тогда как у 70% больных болезнь протекает бессимптомно. Чаще всего сильные боли при желчнокаменной болезни появляются лишь тогда, когда камни закупоривают желчные протоки, а до этого человек может и не ощущать никакого дискомфорта в области желчного пузыря даже при наличии крупных камней.

Чаще всего холецистит диагностируется у жителей крупных городов. Бешеный ритм жизни, постоянные стрессы, нарушения обмена веществ, неправильное питание, сидячая работа и плохая экология — всё это ведёт к нарушению равновесия между холестерином, вырабатываемым печенью, и желчными кислотами, которые должны его растворить и вывести с желчью в кишечник. Из-за застоя желчи и уменьшения содержания желчных кислот в ней, содержимое желчного пузыря становится вязким, что и является причиной образования в ней камней, представляющих собой комочки холестерина, минеральных солей и билирубина.

Повышенное содержание холестерина в желчи чаще всего возникает при выраженном ожирении, когда в рационе преобладают углеводы, сахар и животные жиры. Заболеть желчнокаменной болезнью также можно при резком снижении массы тела, например, потеряв 4 кг и более за месяц, когда организм начинает перерабатывать подкожный жир для получения энергии из-за нехватки питательных веществ, что ведет к увеличению уровня холестерина в желчи.

Нормальное строение желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиография.

Кроме того, застой желчи регулярно происходит в периоды, когда у женщины резко меняется гормональный фонд. Это значит, провоцировать образование камней у женщин могут прием гормональных противозачаточных средств и роды, так как во время беременности отток желчи нарушается в течение всех 9 месяцев.

Тем не менее, основной фактор риска развития холецистита у женщин — это наследственность. Наблюдается, что предрасположенность к образованию желчных камней зачастую передается по женской линии: от матери к дочери, затем внучке. При этом желчнокаменная болезнь практически всегда сопутствует гастриту, дискинезии желчевыводящих путей, сахарному диабету, подагре и атеросклерозу, что указывает на прямую связь заболевания с общим состоянием организма.

Как было указано ранее, начало холецистита может протекать без каких-либо симптомов. Однако, когда камни закрывают протоки, возникает резкая боль с правой стороны живота под ребрами, начинается острый приступ желчной колики, сопровождающийся повышением температуры и рвотой. При появлении таких симптомов сразу же следует вызвать скорую помощь и не отказываться от госпитализации.

Приступ холецистита опасен тем, что может начаться гнойный процесс и привести к серьезным осложнениям. До приезда врачей принимать болеутоляющие и желчегонные лекарства нельзя, также как и использовать грелку — все они могут серьезно осложнить состояние. В больнице, чтобы убрать интоксикацию, обязательно будут ставить капельницы, а также сделают инъекции спазмолитиков и антибиотиков, чтобы снять боль и воспаление.

Даже если боли в животе во время атаки терпимы, а температура и рвота отсутствуют, обязательно стоит сообщить об этом своему лечащему врачу и приступить к лечению. В противном случае острый холецистит может стать хроническим. Для подтверждения диагноза врач назначит анализы крови и мочи, а также УЗИ органов брюшной полости для выявления камней в желчном пузыре и желчном поступке. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные обследования, такие как холецистография, лапароскопия, фиброгастродуоденография и томография.

В настоящее время основному количеству пациентов, попавших в больницу с острым приступом холецистита, делают операцию с помощью лапароскопии — небольших проколов в брюшной полости. Причиной этого является то, что измельчить камни в желчном пузыре путем зстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии можно, только если они мягкие и имеют размеры не больше 2,0 см. В остальных случаях решить проблему можно только хирургическим путем.

а — Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря. б,в — Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка). Ультразвуковая тень расположена позади камней.

В случае, когда размеры камней в желчном пузыре небольшие, осложнений болезни нет, а сам пациент отказывается от операции, после снятия приступа больному назначают лечение, чтобы не допустить повторных обострений желчнокаменной болезни. Правильное лечение холецистита должно быть комплексным и состоять из следующих этапов:

1. Важно придерживаться специального питания, избегая жареных, жирных и холестеринистых блюд. В рационе ежедневно должны присутствовать свежие овощи и фрукты в объеме не менее 150-200 грамм, включая квашеную капусту, морковь, сельдерей, тыкву, кабачки, а также несладкие и нейтральные фрукты. Соблюдение режима питания также критично: рекомендуется есть каждые 3-4 часа, а перед сном выпивать стакан кефира для предотвращения застоя желчи в ночное время.

2. Обычно больные холециститом, чтобы унять боль, принимают желчегонные препараты. Это большая ошибка, использовать сильные желчегонные лекарства при наличии камней нельзя. Чтобы улучшить отделение желчи, лучше пить отвары трав — пижмы, цветов бессмертника, мяты и кукурузных столбиков с рыльцами. При камнях в желчном пузыре полезно пить свекольный, земляничный или брусничный сок по 100 мл, разбавив наполовину водой, за 30 минут до еды. Они способствуют растворению камней и песка, а также предотвращают образование новых конкрементов.

3. Обязательно надо пройти обследование всего организма на предмет наличия эндокринных нарушений, таких как сахарный диабет, гипотиреоз и гормональные сбои. При обнаружении патологий следует начать их лечить под контролем врача.

4. Использование ферментных препаратов, которые помогают улучшить процесс пищеварения, и желчных кислот, способствующих растворению конкрементов при длительном лечении.

Какой раствор в капельнице используют при камне в желчном пузыре

В данном материале рассматривается подход к лечению пациентов с желчнокаменной болезнью. Описан нехирургический метод — контактный химический литолиз.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) распространена в Европе примерно у 10% населения, однако имеются значительные вариации: от 4-5% в Ирландии и Греции до 39% в Швеции [9]. В нефтегазовой отрасли юго-востока Татарстана этот показатель достигает 23,6% (36,6% среди женщин и 13,3% среди мужчин). В период с 2002 по 2005 год среди пациентов с ЖКБ наблюдался рост числа случаев временной утраты трудоспособности: с 0,4 до 0,9 случаев на 100 работающих, а средняя продолжительность случаев увеличилась с 6,8 до 11,7 дней [4].

В экономически развитых странах Европы и Северной Америки число таких больных в хирургических стационарах значительно возросло. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций. К примеру, только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий.

В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Статистические исследования, проведенные в 1991-1993 годах в Москве, выявили четкую тенденцию к росту заболеваемости со 109 388 случаев в 1991 году до 144 614 в 1993 году. С учетом сохраняющихся фактов, способствующих образованию конкрементов в желчном пузыре, и отсутствия эффективных мер по профилактике ЖКБ, можно предполагать, что эта тенденция сохранится и в дальнейшем [3].

В настоящее время в мире существует стандарт ведения пациентов с камнями в желчном пузыре [10]. Он заключается в следующем. При обнаружении камней оценивают их состав. Если камни холестериновые, то их пытаются растворить препаратами желчных кислот (урсодезоксихолевой, хенодезоксихолевой или их комбинациями).

Тем не менее, эта методика является дорогостоящей и требует длительного времени (от 1 до 3 лет) для полного растворения камней. Растворению подлежат только холестериновые конкременты. Эффективность данного метода невысока — всего 5-15% пациентов получают положительный результат. К сожалению, имеются и побочные эффекты от применения таких препаратов: у 10% может развиться диарея, а у 9% отмечаются изменения в функциональных пробах печени, особенно аминотрансфераз АЛТ и ACT.

Можно раздробить камни методом литотрипсии [5]. Однако данный метод имеет ряд недостатков: не все камни поддаются дроблению из-за их плохой фиксации в желчном пузыре, имеется большая угроза попадания мелких фрагментов в пузырный проток, закупорка его с развитием грозных осложнений, метод очень дорогостоящий и не во всех клиниках имеются центры литотрипсии. Поэтому данный метод широкого распространения не получил.

Эндоскопическое удаление желчного пузыря [17] — наиболее широко распространенный и апробированный метод, хотя тоже имеет ряд недостатков: появление резидуальных камней, стриктура холедоха, развитие папиллита, формирование постхолецистэктомического синдрома.

Лапаротомия для удаления желчного пузыря [15] становится все менее распространенной и применяется лишь в тех случаях, когда эндоскопическое удаление противопоказано.

С учетом модернизации и всех новых технологий в области гастроэнтерологии, все активнее привлекается метод растворения желчных камней без удаления пузыря, что сохраняет его анатомическую целостность и функции. Этот метод называется контактный химический литолиз (КХЛ) [8]. Он заключается в установке катетера в желчный пузырь через кожу под контролем УЗИ, после чего вводятся препараты для растворения камней. По завершении процедуры катетер удаляется, а пациент отправляется домой с сохраненным и полнофункциональным желчным пузырем.

Растворение желчных камней (ЖК) всегда интересовало гастроэнтерологов, являясь единственным методом лечения в дохирургическую эру, и продолжает привлекать внимание в наши дни. Еще в XVII веке известный врач Michael Ettmuller (1644-1684) предложил химическое воздействие на ЖК. На протяжении истории использовалось много растворяющих веществ. Столетиями распространено питье минеральных вод.

Francis Glisson (1597-1677), страдавший ЖКБ, проводил опыты с различными диетами. Orgardney продемонстрировал растворение ЖК в условиях in vitro с помощью скип@$&ры, но не применял его на пациентах. Миндальное масло рекомендовал F. Hoffman (1660-1742), а холеинат натрия M. Schiff (1823-1896). Итальянский врач Antonio Vallisnieri (1661-1730) советовал при ЖК использовать масло живицы, Giovanni Battista Bianchi (1681-1719) — смесь спирта с азотной кислотой.

Французский ботаник и врач Jean Francois Durande (1732-1794) предложил смесь эфира и масла живицы («лекарство Durande»). В 1773 году концепция Durande впервые была представлена в Дионской медицинской академии. В 1782 году он подвел итог своим исследованиям по химическому растворению камней желчного пузыря, издав сборник лекций [J.F. Durande]. В качестве растворителей применялись калий и натрий карбонат, алкоголь, азотная кислота, яичный желток, мыльная пена, ослиное молоко, нашатырный спирт, различные растительные экстракты.

Первые данные о чрескожном применении эфира для контактного растворения желчных камней появились в 1891 году. В журнале The Lancet британский хирург John Walker сообщил о полном растворении камней 1 драхмой (3,9 г) этилглицериновой смеси, введенной непосредственно в желчный пузырь. При этом пациент чувствовал жжение во время всей процедуры, усталость, что автор объяснил гипнотическим эффектом эфира. Для лечения ЖКБ в ХХ веке использовали хлороформ, гепарин, холат натрия и др.

Метод КХЛ применяется за рубежом с 1981 года [11] в таких странах, как Германия, Италия, США, Англия, Швейцария, Тайвань, Камеруне (Африка).

В качестве растворителей применяли [7]: хлороформ, метил трет-бутиловый эфир (МТБЭ), монооктаноин (МО), октаглин, этилпропионат, этилендиаминтетрауксусную кислоту (EDTA), диметилсульфоксид (ДМСО), цитрат, а также ионные (желчные кислоты, холаты) и неионные (полисорбат-20) детергенты, ацетилцистеин.

Хлороформ, эфир, гепарин и другие вещества пытались применять для растворения ЖК, но они не отвечают в полной мере предъявляемым требованиям. Действие растворов холатов обусловлено образованием мицелл и солюбилизацией холестерина. Гепарин преимущественно изменяет матрицу холестериновых камней. Гепарин оказался хуже, чем остальные растворители.

Возможность использования эфира в качестве растворителя ограничена тем, что он испаряется при температуре ниже температуры тела, и вводимая жидкость, переходя в газообразное состояние, может занять объем, в 220 раз превышающий ее первоначальный объем. В 1981 году удаляли резидуальные камни общего желчного протока, вводя через тонкий хлорвиниловый дренаж в общий желчный проток 2-3 мл хлороформа и 10-15 мл 1% раствора перекиси водорода. Ими получено авторское свидетельство на данный метод. Хлороформ же, хотя и является хорошим растворителем ЖК, может вызвать ограниченные некрозы печени, острые дуоденальные язвы и кровотечения [1].

В 1985 году M.J. Allen и др. сообщили о первом успешном случае растворения желчных камней в пузыре с использованием метилтрет-бутилового эфира (МТБЭ), который вводился через кожное чреспеченочное управляемое УЗИ пособие [7].

Безопасность использования МТБЭ изучалась как in vitro, так и на живых организмах, как животных [7], так и людях [12]. Желчный пузырь человека проявляет высокую устойчивость к токсическим эффектам МТБЭ [13].

В настоящее время МТБЭ — растворитель, наиболее широко применяемый при КХЛ. МТБЭ — стабильный, бесцветный алифатический эфир. В растворе массовая доля МТБЭ составляет не менее 98%, спиртов — не более 1,5%, углеводородов C4 — C8 — не более 1,5%, влаги — не более 0,1%, механические примеси отсутствую.

Фармакокинетика МТБЭ во многих аспектах аналогична таковой диэтилового эфира: его легковоспламеняемость и высокая растворимость холестерина. В отличие от диэтилового эфира, который испаряется при температуре тела (точка кипения 34,5 °C), МТБЭ остается в жидком состоянии при высокой температуре (точка кипения 530 °C). МТБЭ представляет собой мощный органический растворитель, к которому устойчивы полиэтилен и подобные ему материалы.

В пробирке скорость лизиса холестериновых камней возрастает при взбалтывании. Плотность МТБЭ — 0,747, поэтому растворение улучшается при отсутствии желчи, так как эфир всплывает над желчью. Растворяющая способность МТБЭ определяется составом камней и не зависит от их диаметра. Недостаточный контакт растворителя с конкрементами ограничивает использование МТБЭ при холедохолитиазе. Поэтому он используется для лизиса камней в желчном пузыре [14].

Концентрация МТБЭ и его метаболитов в крови, моче, материнском молоке после КХЛ очень низкая [13].

Однако ни за рубежом, ни в России на МТБЭ не получено разрешение как на лекарственный препарат. В связи с этим все клиники используют метод КХЛ с разрешения Этических комитетов. Так, в США оно получено в клинике США — Мейо (Mayo Clinic), в Италии — в Этическом Комитете Госпиталей (Hospital Ethical Committee), в Германии — в Этической Комиссии Ульмского университета согласно Хельсинской Декларации.

Безопасность применения монооктаноина, этилпропионата и прочих растворителей также тщательно исследовалась как in vitro, так и in vivo [16].

Показания к использованию КХЛ:

· Рентгеннегативные (холестериновые) желчные камни изо- или гиподенситометрической плотности (менее 100 Ед. HU), независимо от их количества и размеров.

Существуют абсолютные противопоказания для проведения контактного химического литолиза:

· Нефункционирующий желчный пузырь.

· Аномалии развития желчного пузыря (перетяжки, большие дивертикулы, развернутый, подвижный желчный пузырь) (29%).

· Количество камней превышает 50% объема желчного пузыря (24%).

· Диаметр камней > 2 см (24%).

· Холестериновые камни плотностью более 100 HU (81%).

· «Плавающие» камни (19%).

· Возраст до 18 лет (14%).

Контактный химический литолиз может быть применен как при хроническом, так и при остром калькулезном холецистите. Во время процедуры продемонстрировано восстановление формирования «нормальной» пузырной желчи. У всех больных с острым калькулезным холециститом на 3-4 день литолиза и санации стенки желчного пузыря наблюдается уменьшение ее толщины и визуальное восстановление физико-химических свойств пузырной желчи (цвет ее меняется от черного до золотисто-оливкового, снижается вязкость, отсутствует осадок).

В России также были попытки использования данного метода. В 1981 году удаляли резидуальные камни общего желчного протока, вводя через тонкий хлорвиниловый дренаж в общий желчный проток 2-3 мл хлороформа и 10-15 мл 1% раствора перекиси водорода. Ими получено авторское свидетельство на данный метод [6]. Для растворения холестериновых камней с успехом использовали МТБЭ. Применялся октаглин (аналог монооктаноина) для растворения камней в желчном пузыре и общем желчном протоке [2].

Методика контактного химического литолиза при холецистолитиазе осуществляется путем наложения чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомы по методике Сельдингера с использованием проводников и самого процесса литолиза конкрементов.

Процедура литолиза холестериновых желчных камней начинается на следующий день после установки микрохолецистостомы. Для мониторинга процесса растворения ежедневно перед лечением производится УЗИ желчного пузыря. Эффективность лечения оценивают по количеству растворенного холестерина в МТБЭ на предметных стеклах.

Всем больным после наложения микрохолецистостомы, в середине процедуры растворения камней и перед удалением катетера из полости желчного пузыря выполняется чрескатетерная контрастная холецистохолангиография. Проходимость пузырного протока оценивается по поступлению контраста во внеченочные желчные протоки. Во время проведения холецистофистулографии в просвете желчного пузыря определяется наличие дефектов наполнения, размеры, форму и динамику их изменений в процессе контактного химического литолиза.

После каждого дня литолиза полость желчного пузыря очищается до чистой воды от слизи и продуктов распада камня. Биохимические анализы желчи, собранной в конце курса лечения, должны показать отсутствие в ней кристаллов моногидрата холестерина и гранул билирубината кальция, что свидетельствует о нормализации формирования желчи.

Контактный химический литолиз считается завершенным, если:

а) при ультразвуковом исследовании желчного пузыря в его просвете не определяется рефлективных включений;

б) при контрольной фистулохолецистохолангиографии не выявляются дефекты наполнения;

в) экстракция холестерина полностью прекращена, что подтверждается микроскопическими исследованиями, показывающими отсутствие кристаллов.

Эффективность использования МТБЭ при холецистолитиазе демонстрирует и анализ данных 21 европейского центра. Чреспеченочная пункция желчного пузыря выполнена 803 больным с холестериновыми конкрементами желчного пузыря (среднее количество камней составило 7,0 (1-68), их средний размер — 1,6 см (0,3-4,5 см). При этом большинство имело множественный холецистолитиаз — 74,1%.

Успешная катетеризация желчного пузыря отмечена в 94,8% случаев. Выполнение пункции пузыря занимало от 12 до 62 минут. Для одиночных камней время перфузии МТБЭ составило 1-12 часов (в среднем 6,6 часов), для множественных — 6-25 часов (в среднем 12,3 часов). Одинакова эффективность УЗИ и рентген-контроля (94,6% и 94,9%, соответственно). Камни растворены у 95,1% больных.

В 43,5% случаев наблюдается наличие сладжа в желчном пузыре.

Контактный химический литолиз фрагментов холестериновых желчных камней использовался для ускорения освобождения фрагментов после ударно-волновой литотрипсии, однако в дальнейшем от этой методики отказались из-за повышенных затрат.

В литературе отмечены следующие побочные эффекты при КХЛ:

2) повышение уровня трансаминаз в крови (6%);

3) истечение желчи после удаления катетера (4,8%);

4) повышение температуры (3,5%);

5) болевой синдром (3,3%);

6) гематобилия (1,1%);

7) повышение липазы крови (0,4%);

8) абсцесс печени (0,4%);

Смертность, связанная с данным методом, не была зарегистрирована.

Долгосрочные результаты. Вероятность рецидива заболевания у пациентов после удаления желчных камней составляет 10-15% ежегодно. На протяжении последующих 5 лет после КХЛ 44-45% пациентов сохраняют свободный желчный пузырь. Вероятность рецидива после КХЛ сопоставима с результатами перорального литолиза.

У больных с множественными камнями риск повторного камнеобразования статистически значимо выше (70%), чем с одиночными (40%). Среди пациентов с одиночным камнем сладж выявляется в 19% случаев, с множественными конкрементами — в 40,9%. Наличие или отсутствие резидуального сладжа после литолиза не влияет на рецидив заболевания. Сладж после КХЛ кроме смеси лецитина и холестерина преимущественно содержит несолюбилизированные пигментные следы, которые не склеиваются и не образуют новые камни. Поэтому сомнительна необходимость удаления сладжа из пузыря после литолиза, тем более, что у большинства больных (83,8%) он сохраняется без клиники.

Патогенез повторной образования камней схож с первичным. Независимо от исходного состава, повторно образованные конкременты являются рентген- и КТ-прозрачными, холестеринового типа и поддаются раствору при пероральной литолитической терапии с применением желчных кислот.

От 70 до 90% центров оценили контактный химический литолиз с МТБЭ, как технически несложный, не обременительный для пациентов метод. Отношение «стоимость — терапевтический успех» приемлемы. Прием пациентами контактного литолиза был отличным.

Таким образом, применение КХЛ камней в гепатобилиарной системе дает обнадеживающие результаты для консервативного ведения пациентов с ЖКБ.