Каков уровень тяжести вреда здоровью при трехлодыжечном переломе голеностопного сустава с подвывихом стопы

Трехлодыжечный перелом голеностопного сустава с подвывихом стопы считается тяжелой травмой из-за значительного повреждения костных структур и связок. Такая травма часто требует хирургического вмешательства, что связано с длительным процессом восстановления и реабилитации.

В зависимости от степени повреждения и характера лечения, последствия могут варьироваться, включая болевой синдром, ограничение подвижности и риск возникновения артрита в будущем. Эффект на качество жизни пациента может быть значительным, что требует комплексного подхода к лечению и восстановлению.

Переломы лодыжек

Переломы лодыжки являются довольно распространенной травмой, особенно в зимний период при наличии гололеда. Они, как правило, возникают в результате непрямого воздействия. В зависимости от механизма травмы выделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (включающие эверсионные и инверсионные), а также сгибательные и разгибательные переломы лодыжек. Часто наблюдается комбинированный механизм повреждения. В области нижних концов костей голени фиксируются атипичные и раздробленные переломы.

Пронационно-абдукционные переломы возникают при чрезмерном и насильственном повороте стопы вниз и отведении. В норме линия, по которой давление веса тела передается на стопу, проходит через голень к верхней поверхности таранной кости.

Когда стопа при наклоне вниз и отведении касается своего внутреннего края, линия давления от веса тела проходит внутри таранной кости. В такой ситуации дельтовидная связка испытывает натяжение. Обычно она не повреждается, а вызывает отрыв внутренней лодыжки у основания или лишь ее верхней части.

Далее таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или, чаще, на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости (перелом Дюпюитрена). При этом может разорваться или оторваться от своего прикрепления с небольшой костной пластинкой (или без нее) более слабая передняя межберцовая связка.

Между берцовыми костями возникает небольшой диастаз (неполный) размером 1-2 мм. В случаях большей тяжести может произойти отрыв более прочной задней межберцовой связки от заднего края большеберцовой кости. При этом диастаз между костями становится более выраженным, а подвывих стопы в наружную сторону усиливается.

Иногда по тому же механизму таранная кость немного смещается в бок, и её наружный верхний край заходит между берцовыми костями, повреждая не только межберцовые связки, но и межкостную перепонку в нижней части голени. Расхождение в вилке голеностопного сустава и подвывих стопы в наружную сторону при этом значительно увеличиваются (перелом Мезоннева). В некоторых случаях расхождение в вилке голеностопного сустава происходит из-за того, что таранная кость прижимается к наружному краю большеберцовой кости, отламывая небольшой треугольный фрагмент.

Супинационно-аддукционные переломы лодыжек возникают при насильственном и чрезмерном повороте ноги вверх и приведении стопы. По своему механизму этот тип перелома противоположен пронационно-абдукционному. Когда стопа подвертывается и зажимается на наружном крае, линия, по которой распределяется нагрузка тела, проходит к внешней стороне от таранной кости.

В такой ситуации пяточно-малоберцовая связка натягивается, что может привести к её разрыву или перелому наружной лодыжки на уровне голеностопного сустава или отрыву её верхней части. Если на протяжении времени действие силы продолжается, то таранная кость, упираясь в наружную лодыжку, вызывает перелом внутренней лодыжки вместе с нижневнутренней частью большеберцовой кости; линия перелома имеет вертикальную ориентацию.

При продолжающемся действии силы происходит вывих стопы кнутри, а голень на уровне сустава смещается кнаружи. Ротационные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – кнутри (инверсионный тип). При выворачивании стопы кнаружи вначале возникает эверсионный перелом наружной лодыжки, обычно на уровне межберцового соединения или межберцовой кости на ее протяжении, причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы происходит перелом внутренней лодыжки.

Когда стопа находится в легком подошвенном сгибании одновременно с описанным механизмом травмирования лодыжки, может отломиться фрагмент от задней части большеберцовой кости. Это может быть небольшой участок в форме чешуи кортикального слоя. В некоторых случаях откалывается значительная часть – около трети или более нижнего суставного сустава большеберцовой кости, которая, как правило, имеет треугольную форму с вершиной, направленной вверх.

Изолированный сгибательный перелом задней части большеберцовой кости, который возникает при насильственном и чрезмерном сгибании стопы, встречается редко. Обычно при таком изолированном переломе не происходит смещения треугольного отломка, отделившегося от заднего края большеберцовой кости. Смещение этого края чаще всего наблюдается в сочетании с переломами внутренней и наружной лодыжек. Изолированный разгибательный перелом передней части большеберцовой кости возникает в результате насильственного и чрезмерного разгибания стопы (в дальнейшем будет использоваться термин «тыльное сгибание», ставший распространённым), а также иногда из-за прямой травмы в области эпифиза переднего нижнего края большеберцовой кости. Отломок представляет собой треугольную форму с верхушкой, направленной вверх, и, как правило, смещается вверх и вперед.

Полифокальные (комплексные) переломы возникают в результате одновременного воздействия нескольких типов механизмов. Чаще всего наблюдаются переломы, вызванные сочетанием пронационно-абдукционного и ротационного механизмов, а также комбинацией этих механизмов со сгибательным, что приводит к отломам заднего края большеберцовой кости. Переломы лодыжек, которые сопровождаются переломом заднего или переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы, получились известными как перелом Потта в Англии и перелом Десто во Франции. Также переломы лодыжек могут быть связаны с переломом переднего края большеберцовой кости и смещением, а также подвывихом стопы вперед.

Наиболее распространёнными являются полифокальные переломы, за ними следуют пронационно-абдукционные и эверсионные переломы. У детей в нижней части голени можно наблюдать эпифизеолизы, переломы эпифизов, а также сочетание эпифизеолиза с переломом метафиза.

В 50-70% случаев переломы одной и двух лодыжек происходят без смещения отломков; в оставшихся случаях возникает смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, вывих или подвывих стопы наружу или внутрь. При одновременном переломе заднего края большеберцовой кости под действием травмы и сокращения икроножных мышц к смещению стопы наружу или внутрь добавляется смещение или вывих стопы назад и вверх; оторванный задний отломок также смещается вверх. Таким образом, в таких ситуациях наблюдаются сочетанные смещения. Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением, относятся к категории переломовывихов. [1]

„По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно-абдукционные и супинационно-аддукционные.

• Пронационные и абдукционные переломы образуются в результате механического воздействия с предрасположением к отклонению и вращению стопы наружу. В процессе этого происходит отрыв внутренней лодыжки из-за чрезмерного натяжения дельтовидной связки. При смещении стопы кнаружи, малоберцовая кость ломается на 5-7 см выше уровня сустава, происходит разрыв дистального межберцового синдесмоза, что приводит к подвывиху или вывиху. Такой тип повреждения называется переломом Дюпюитрена.

• Супинационные и аддукционные переломы возникают при внутреннем отклонении и ротации стопы. В этом случае происходит отрыв наружной лодыжки из-за перенапряжения боковой связки. При продолжении воздействия силы может возникнуть перелом внутренней лодыжки, что также приводит к подвывиху или вывиху стопы внутрь. Это повреждение голеностопного сустава называется переломом Мальгеня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе степени ущерба здоровью, вызванного изолированной травмой голеностопного сустава, в любом случае крайне важно понимать механизм её появления. Это можно сделать, тщательно изучив материалы дела (проверки), касающиеся обстоятельств получения травмы потерпевшим. Собранные данные дадут возможность косвенно оценить направление воздействия травмирующей силы и место её приложения, а Выявить возможные изменения в костных структурах и капсульносвязочном аппарате сустава.

2. Аутентичные медицинские документы (после их детального изучения) должны полностью исключать сомнения относительно фактического исхода травмы голеностопного сустава. Информация из стационарных историй болезни, амбулаторных карт, заключений специалистов, выписок и других источников должна быть представлена экспертом (организатором) ГСЭУ с тщательным описанием общей симптоматики и локального состояния. Важно уделить особое внимание детальности описания рентгенологических изменений, связанных с повреждённым голеностопным суставом, а также количеству и качеству приложенных к делу рентгеновских снимков.

В случаях отсутствия рентгенограмм, либо их низком качестве или при неправильной установке (ракурса) съёмки сустава, а также при плохом и малоинформативном описании рентгенограмм специалистом рентгенологом, эксперт (организатор) ГСЭУ, в соответствии со ст. 57 УПК РФ, ходатайствует о предоставлении ему дополнительных материалов (рентгенограмм, КТ и др.) необходимых для ответов на поставленные вопросы. Одновременно с этим, по ходатайству эксперта (организатора), в соответствие с вопросами, поставленными перед экспертом (экспертной комиссией), руководителем ГСЭУ в соответствие со ст. 15 ФЗ №731, решается вопрос о привлечении к производству экспертизы (исследования) других экспертов (специалистов) в области рентгенологии, травматологии, медико-социальной экспертизы и др.

В таких ситуациях руководитель ГСЭУ обращается к судебно-следственным органам с просьбой о выдаче повторного постановления (определения) для ГСЭУ, в котором будут указаны конкретные медицинские учреждения, а также должности и фамилии специалистов клинического профиля, которые планируется привлечь к проведению комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Таким образом, в случаях с изолированными травмами голеностопного сустава, особенно когда имеются переломы лодыжек и дистального эпифиза большеберцовой кости (пилона), проведение экспертиз должно обязательно включать участие клинических специалистов (врачи травматологи-ортопеды, рентгенологи, эксперты МСЭ и другие).

В редких случаях, когда рентгенограммы утрачены, экспертная комиссия может рассмотреть вопрос о необходимости повторного рентгенологического исследования пострадавшего, а также о проведении различных лабораторных и клинико-инструментальных методов обследования пациента, в том числе в специализированных стационарах (НИИ, лаборатории, кафедры и прочие).

3. Учитывая, что объективные симптомы в отдалённом посттравматическом периоде могут быть скрыты другими состояниями, связанными с сопутствующими заболеваниями, экспертная комиссия обязана принимать во внимание не только результаты первоначального обследования, но и последующие наблюдения в динамическом аспекте. Необходимо также запрашивать и исследовать амбулаторные карты для анализа анамнестических данных и оценки наличия и характера сопутствующей патологии, а также её возможного воздействия на природу и протекание травматического процесса.

4. Чтобы избежать потенциальных ошибок экспертов, финальный клинический диагноз, зафиксированный в медицинских записях, а также определённые сроки госпитализации и временной нетрудоспособности пациента должны тщательно анализироваться, учитывая их достоверность и обоснованность на основе качественных результатов лучевого исследования.

5. При наличии доказанного объективными методами выраженного болевого синдрома в области голеностопного сустава, не имеющего тенденции к регрессу, экспертная комиссия должна обосновать причину отказа от определения тяжести причинённого вреда здоровья и предложить повторно осматривать пострадавшего не ранее, чем через 6 месяцев.

6. При проведении очного обследования пострадавшего членами экспертной комиссии необходимо обязательно исследовать результаты биомеханики ходьбы, включая 5 функциональных признаков. Также требуется оценка степени выраженности анатомических, сосудистых, трофических и неврологических нарушений по 15 признакам, согласно модифицированной шкале СОИ. Чтобы избежать ошибок и получить достоверные результаты, целесообразно применять данные усовершенствованной гониометрии, которая позволяет определять лишь объём (амплитуду) движения в голеностопном суставе в сагиттальной плоскости. При этом нормальный объём движений в голеностопном суставе составляет более 60°; умеренная контрактура варьируется от 35 до 60°; значительная контрактура – от 10 до 34°; резкая контрактура – менее 10°.

7. В контексте оценки сложных случаев изолированных повреждений голеностопного сустава, основанной на граничных значениях «традиционной» гониометрии, для точного определения процента СУОТ как квалифицирующего признака ущерба здоровью целесообразно использовать значение суммы баллов модифицированной шкалы СОИ в качестве уточняющего критерия. Результаты клинико-инструментального обследования пострадавшего, которые соответствуют определённым (от 1 до 5) балльным значениям, заносятся в специальную таблицу с указанием даты проведённого исследования.

8. В редких ситуациях судебно-медицинская экспертиза степени вреда здоровью, причинённого травмами голеностопного сустава, может осуществляться на основании медицинских документов без личного осмотра пострадавшего, если в этих документах присутствует достоверная и достаточная информация, а также если имеются клинические признаки последствий травмы.

Таким образом, критериями экспертной оценки тяжести вреда здоровья, в случаях изолированных травм голеностопного сустава, являются:

а) для случая тяжкого повреждения здоровья:

• – значение суммы баллов скорректированной шкалы СОИ должно составлять от 20 до 50 баллов (состояние должно быть подтверждено отсутствием ухудшения интегральной балльной оценки в течение 6 месяцев после завершения стационарного лечения).

б) для повреждения здоровья средней степени тяжести:

• – п. 7.1. МК – длительное заболевание;
• – п. 7.2 МК – ЗСОУТ от 10 до 30 процентов включительно (или сумма баллов модифицированной шкалы СОИ от 51 до 80 баллов);
• – п. 124 (а) Приложения к МК – анкилоз в оптимальном для функционирования положении (для мужчин 90°, для женщин до 100°) – 30% ЗСУОТ;
• – п. 125 (а) Приложения к МК – умеренная контрактура (объём движений в ГСС от 35 до 60°) – 15% ЗСУОТ;
• – п. 125 (б) Приложения к МК – выраженная контрактура (объём движений в ГСС от 10 до 34°) – 20% ЗСУОТ;
• – п. 125 (в) Приложения к МК – сильная контрактура (объём движений в ГСС менее 10°) – 25% ЗСУОТ;

в) для лёгкого ущерба здоровью:

• – п. 8.1. МК – временное ухудшение состояния здоровья;
• – п. 8.2 МК – незначительная СУОТ ниже 10% (или суммарное значение баллов модифицированной шкалы СОИ – от 81 до 90 баллов).

Степени тяжести повреждений здоровья

Признаки, позволяющие классифицировать причинение вреда здоровью как тяжкое, указаны в статьях 111, 112, 113, 114, 115 Уголовного кодекса Российской Федерации. Проведение экспертиз регламентируется правилами, одобренными Постановлением Правительства РФ, принятым в 2007 году. Медицинские параметры установлены приказом Министерства здравоохранения РФ, изданным в 2008 году.

Повреждения лёгкой степени тяжести

Проявления потери здоровья квалифицируются, как лёгкие, если:

• временная неспособность к работе составила менее 21 дня;
• потеря профессиональных навыков не превышает пяти процентов.

Повреждения средней степени тяжести

Состояние считается вредным для здоровья средней степени тяжести, если наблюдается хотя бы один из следующих признаков:

• отсутствует угроза для жизни человека;
• не присутствуют симптомы, которые могут быть квалифицированы как тяжёлые;
• здоровье ухудшилось на срок более 21 дня;
• значительное снижение трудоспособности свыше 30%.

Повреждения тяжкой степени

Наиболее серьезные травмы условно подразделяются на две категории. Первая включает в себя повреждения, представляющие непосредственную угрозу для жизни, в то время как вторая группа включает состояния, возникающие как следствие таких травм.

К первой категории тяжелых телесных травм относятся:

• повреждения головы и черепа (независимо от состояния мозга);
• ранения шеи, затрагивающие один или несколько внутренних органов (включая щитовидную железу, гортань, трахею и пищевод);
• изменения в анатомическом строении основания и свода черепа, не считая переломов лицевых костей;
• ушибы позвоночника (независимо от повреждения спинного мозга);
• сотрясения мозга и серьезные повреждения ствола мозга;
• вывихи и подвывихи, а также односторонние переломы шейных позвонков;
• вывихи и переломы позвонков в поясничном или грудном отделах с повреждением спинного мозга;
• травмы грудины с нарушением целостности перикарда и плевры;
• травмы живота с повреждением мягких тканей;
• повреждение брюшины с проникновением инородного объекта в мочевой пузырь или кишечник (за исключением его нижней части);
• открытые травмы поджелудочной железы, надпочечника или почки;
• разрывы любых внутренних органов;
• двойной перелом задней части тазового кольца с повреждением крестцового соединения и утратой функциональности;
• двухсторонний перелом тазового кольца с потерей функциональной целостности;
• открытые переломы трубчатых костей (плечевой, бедренной или берцовой);
• повреждения суставов (тазобедренных и коленных);
• разрыв крупных кровеносных сосудов (аорты, артерий и вен);
• ожоги различной этиологии третьей или четвёртой степени, затрагивающие более 15% поверхности кожи;
• ожог третьей степени, если затронуто 20% кожи и больше;
• ожог второй степени с поражением более 30% кожного покрова.

Ко второй группе относятся состояния:

• шок третьей или четвёртой степени;
• кома (независимо от причин её возникновения);
• кровотечения, приводящие к значительной потере крови;
• нарушения кровообращения в головном мозге;
• острое проявление почечной или печеночной недостаточности;
• недостаточность дыхания, которую невозможно исправить;
• острая сердечная или сосудистая недостаточность;
• инфаркты органов, эмболия и гангрены конечностей;
• гнойно-септические инфекции кожных покровов;
• сочетание нескольких из перечисленных состояний.

Помимо вышеупомянутых серьёзных повреждений, существуют и такие, которые не представляют угрозу для жизни, но классифицируются как тяжёлые последствия внешнего воздействия, если они возникли в результате нанесения телесных повреждений:

• понижение остроты зрения до 4% или полная слепота;
• утрата голоса и речевых навыков до такой степени, что издание любых звуков становится невозможным;
• отсутствие слуха на расстоянии более пяти сантиметров вплотную к ушам (полная глухота);
• потеря конечности или её части (включая утрату функциональных возможностей);
• утрата половых органов или невозможность сексуальных актов, потеря способности к оплодотворению или функции репродукции;
• психические расстройства;
• зависимость от наркотиков или токсичных веществ;
• снижение общей трудоспособности на треть и более;
• прерывание беременности.

Если потребуется, судебно-медицинский эксперт может привлечь к своей работе или получить советы от специалистов: психиатра, нарколога, гинеколога или других профильных врачей.

Процедура определения тяжести вреда, причинённого здоровью

Методические рекомендации подробно сообщают, каким образом должно проводиться судебно-медицинское исследование с целью определения степени ущерба, причиненного здоровью. Существует два подхода к проведению таких исследований:

• эксперт основывается исключительно на предоставленных документах, которые адекватно описывают ущерб и обстоятельства;
• анализ документов дополнен сведениями, собранными во время осмотра и беседы с лицом, рассматриваемым как потерпевший.

Можно выделить ряд этапов осуществления судебно-медицинской экспертизы:

• подготовка документальной базы для эксперта (медицинские карты, фотографии, протоколы осмотров или записи скорой помощи);
• беседа и осмотр потерпевшего с внешним анализом телесных повреждений или следов от них;
• исследование внутренних органов (приступая к ультразвуковому или другому виду диагностики) в случаях наличия внутренних травм;
• изучение собранной документации с учётом выводов обследования (в случае отсутствия необходимых документов, эксперт может запросить их у соответствующих специалистов);
• подготовка экспертного заключения на основании анализа всех собранных материалов.