Клинические рекомендации по наследственному эритроцитозу: что важно знать

Наследственный эритроцитоз представляет собой нарушение, связанное с увеличением количества эритроцитов в крови, которое может быть связано с генетическими мутациями. Клинические рекомендации включают диагностику на основе семейного анамнеза, оценку уровня гемоглобина и гематокрита, а также генетическое тестирование для выявления более специфических мутаций, таких как мутации в генах EPAS1 и EGLN1.

Лечение наследственного эритроцитоза направлено на предупреждение тромбообразования и коррекцию возможных осложнений. В ряде случаев может быть рекомендовано флеботомия для снижения уровня эритроцитов, а также применение антиагрегантов. Важно обеспечить регулярное наблюдение за пациентами с данным состоянием и индивидуализированный подход к лечению.

Рецессивный эритроцитоз

Семейная полицитемия является редким заболеванием, передающимся по аутосомно-рецессивному типу, которое сопровождается эритроцитозом при нормальном уровне лейкоцитов и тромбоцитов, а также, как правило, увеличением выработки эритропоэтина. Пациенты зачастую жалуются на головные боли, головокружение и быструю утомляемость. Эти симптомы связаны с плеторой, увеличенной вязкостью крови и нарушениями микроциркуляции. При визуальном осмотре можно заметить багрово-цианотичную окраску кожи, особенно на лице, кистях и стопах. У 20% пациентов наблюдается варикозное расширение вен на голенях.

Заболевание классифицируется на две степени тяжести:

• тяжелая форма: проявляется до 8 лет, уровень эритроцитов превышает 6х10^12/л, гемоглобин более 200 г/л и гематокрит составляет 55%. Систолическое давление у пациентов ниже возрастной нормы минимум на 25 мм рт. ст. и более; наблюдаются выраженные малиновые цианозы кожи и слизистых, тромбообразование и геморрагии;
• средняя степень: выявляется после 8 лет, уровень эритроцитов составляет 5.5-6.5х10^12/л, гемоглобин варьирует от 170 до 200 г/л, гематокрит – от 48% до 55%. Систолическое давление ниже возрастной нормы на 10-24 мм рт. ст.; выраженность малинового цианоза кожи и слизистых менее заметна.

Основные причины летальных исходов связаны с тромбообразованием и геморрагическими осложнениями сосудов.

В Чувашии данное заболевание встречается у 1 из 4450 человек. Кроме того, полицитемия зарегистрирована среди марийцев и других народностей. Мутация Arg200Trp, вызывающая аутосомно-рецессивный эритроцитоз, характерная для чувашей, обнаружена в экзоне 3 гена VHL (OMIM 608537).

Мутации в гене VHL обычно приводят к синдрому Хиппеля-Линдау (OMIM 193300). Этот ген является геном-супрессором опухолевого роста, локализуется в области хромосомы 3p25 и состоит из трех экзонов. Белок pVHL включает 213 аминокислот.

В Центре молекулярной генетики осуществляется как детекция мутации Arg200Trp, так и изучение всех возможных мутаций в кодирующей последовательности гена VHL.

При проведении пренатальной ДНК-диагностики желательно на этапе диагностики специфического заболевания использовать имеющийся плодовий материал для изучения частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса и др.), с целью избежать дополнительных инвазивных процедур. Данный подход обусловлен высокой частотой анеуплоидий – около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора материала.

Ссылка на литературу

Моррисон В. В., Чеснокова Н. П., Невважай Т. А., Понукалина Е. В., Бизенкова М. Н. ЛЕКЦИЯ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВЫХ РЕАКЦИЙ КРАСНОЙ КРОВИ НА ДЕЙСТВИЕ ПАТОГЕННЫХ ФАКТОРОВ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭРИТРОЦИТОЗОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 6-1. С. 149-152;

URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6863

Вторичный эритроцитоз

Вторичный эритроцитоз представляет собой состояние, возникающее в результате других заболеваний или факторов, которые приводят к гипоксии в тканях, а также расширенному производству эритропоэтина или повышенной чувствительности к нему.

Распространенные причины появления вторичного эритроцитоза включают:

• Курение;
• Хроническая артериальная гипоксия;
• Онкологические заболевания (эритроцитоз, вызванный опухолевыми процессами);
• Употребление андрогенных стероидов;
• Необоснованное применение эритропоэтина.

Реже встречающиеся причины включают некоторые врожденные патологии, такие как:

• Гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду;
• Мутации в гене рецептора эритропоэтина;
• Чувашская полицитемия (когда мутация в гене VHL нарушает сигнальный путь восприятия гипоксии и ведет к повышенной продукции эритропоэтина);
• Артериовенозные шунты легких с направлением крови справа налево;
• Мутации пролин-гидроксилазы 2 и фактора, индуцируемого гипоксией, HIF-2α.

Ложный эритроцитоз может возникать из-за сгущения крови, например, при ожогах, диарее или использовании диуретиков.

У курильщиков обратимый эритроцитоз, как правило, обусловлен гипоксией тканей в результате повышенной концентрации карбоксигемоглобина в крови и обычно сопровождается уменьшением объема плазмы. Количество клеток восстанавливается после прекращения курения.

Эритроцитоз, связанный с опухолями, может развиваться из-за секреции эритропоэтина определенными новообразованиями, находящимися в почках, кистах, гемангиобластомах мозжечка или лейомиомах матки. Удаление опухоли чаще всего восстанавливает нормальное состояние.

Гемоглобинопатии с увеличенной аффинностью к кислороду встречаются очень редко. Диагноз ставится на основании наличия эритроцитозов в семейном анамнезе; для его подтверждения измеряют P50 (парциальное давление кислорода, при котором гемоглобин насыщается на 50%) и, если возможно, определяют всю кривую диссоциации оксигемоглобина. Стандартный электрофорез гемоглобина может не выявить серьезных отклонений и не всегда способен исключить данную причину эритроцитоза.

Оценка вторичного эритроцитоза

При выявлении изолированного эритроцитоза проводятся следующие исследования:

• убедиться в насыщении артериальной крови кислородом;
• изучить уровни эритропоэтина в крови;
• при необходимости измерить P50, чтобы исключить гемоглобинопатию с высокой аффинностью к кислороду.

Низкий или нормальный уровень эритропоэтина в плазме не является специфическим диагностическим признаком. В случае подозрения на истинную полицитемию необходимо обследовать пациента дополнительно.

Содержание сывороточног о эритропоэтина повышается у пациентов с эритроцитозом, вызванным гипоксией (или уровень оказывается неадекватно нормальным при высоком гематокрите) и у пациентов с опухолевым эритроцитозом. У лиц с повышенными показателями эритропоэтина (при отсутствии признаков гипоксии) или имеющих микрогематурию целесообразно применять визуализационные методы для исследования органов брюшной полости, центральной нервной системы или одновременно для обеих систем, чтобы выявить источник эритропоэтина, будь то опухолевое образование в почках или других органах.

Эритроцитоз

Сегодня мы обсудим состояния, сопровождающиеся увеличением численности эритроцитов и концентрации гемоглобина, отдельно от тем о нехватке гемоглобина в организме.

Гемоглобин (Hb) — это белок, который содержится в эритроцитах и играет жизненноважную роль: он переносят кислород от легких к тканям и органам, а обратно отправляет углекислый газ. Кроме того, гемоглобин важен для поддержания кислотно-щелочного баланса.

Нормальные показатели гемоглобина для взрослых

Для женщин в возрасте от 18 до 44 лет уровень гемоглобина составляет 120–140 г/л, а для мужчин — 130–160 г/л.

Термин «эритроцитоз» применяется для обозначения состояний, при которых наблюдается увеличенное количество эритроцитов в крови, повышенный гематокрит и концентрация гемоглобина, что связано с повышенной вязкостью крови и риском тромбообразования.

Считается, что высокая концентрация гемоглобина у взрослых мужчин и женщин – это уровень, превышающий верхнюю границу нормы на 20 г/л (более 160 г/л для женщин и более 180 г/л для мужчин).

Повышенный гематокрит (> 52% для взрослых мужчин и > 48% для женщин) сохраняющийся более двух месяцев, требует проведения углубленного обследования для выявления причины эритроцитоза.

Существует две основные формы эритроцитоза: первичный и вторичный, классифицируемые в зависимости от механизмов их возникновения.

Первичный эритроцитоз развивается в результате нарушения функционирования системы кроветворения. Проблема заключается в самом костном мозге, который производит избыточное количество клеток без острой необходимости. Это клональное заболевание крови, часто связанное с генетическими мутациями в стволовых клетках костного мозга (наиболее распространена мутация в гене JAK2 (14, 12 экзон), могут быть и другие генетические аномалии).

Вторичный эритроцитоз может быть следствием разнообразных заболеваний и состояний. Он возникает как компенсаторная реакция организма на множество провоцирующих факторов или болезней.

Причинами вторичного эритроцитоза служат процессы, приводящие к гипоксии тканей, а также ненормально высокое производство эритропоэтина или усиленная чувствительность к этому гормону:

Причины и меры профилактики эритроцитоза

— Генерализованная гипоксия тканей (нехватка кислорода), что служит стимулом для выработки эритропоэтина – часто наблюдается при хронических заболеваниях органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, астма, хронический бронхит и т. д.), сердечно-сосудистых проблемах (хроническая сердечная недостаточность и т. д.), синдром Пиквика, синдром ночного апноэ;

— Опухоли различных органов, которые ведут к избыточной выработке эритропоэтина определенными новообразованиями в почках, печени, голове или матке;

— Локальная ишемия почек из-за аденом, кист, гидронефроза и стенозов почечных артерий также усиливает продукцию эритропоэтина.

— Endokrinные расстройства могут способствовать повышению уровня кислорода в организме, поскольку некоторые гормоны активируют этот процесс. В результате избытка этих гормонов, таких как при гипертиреозе (например, при диффузной токсической зобе или аутоиммунном тиреоидите) или гиперкортицизме (например, при микроаденоме гипофиза или синдроме Иценко-Кушинга), может развиться вторичный эритроцитоз. Также этот синдром может проявляться у женщин в климактерический период.

— Эритроцитоз, вызванный медикаментами: употребление анаболических стероидов, тестостерона, глюкокортикостероидов, а также неправильное использование эритропоэтина и постоянный прием диуретиков, либо избыточное потребление витамина В12 могут привести к увеличению количества эритроцитов в крови.

— Наследственный эритроцитоз может встречаться реже и связан с генетическими нарушениями, влияющими на структуру гемоглобина или выработку эритропоэтина (например, гемоглобинопатии, мутации в гене рецептора эритропоэтина, чувашская полицитемия и т.д.).

Относительный вторичный эритроцитоз может наблюдаться при обезвоживании, вызванном кишечными инфекциями (с рвотой или диареей), ожогами, диабетическим кетоацидозом, длительной лихорадкой или работой в условиях высокой температуры.

Физиологическими триггерами вторичного эритроцитоза могут быть проживание в горных областях и физически интенсивные нагрузки. Кроме того, такой процесс характерен для новорожденных. Эритроцитоз может временно развиваться у пилотов или людей, работающих под водой.

К основным признакам увеличенного уровня гемоглобина у взрослых относятся:

• усталость и слабость;
• сонливость без возможности уснуть;
• зуд кожи, особенно после горячего водных процедур;
• покраснение лица (плетора) и выраженные капилляры на коже;
• снижение аппетита;
• гипертония;
• головные боли и головокружения;
• боли в суставах и животе;
• синяки, возникающие даже при легком риске.

Рекомендации для профилактики эритроцитоза и изменения образа жизни:

• Пить достаточное количество жидкости: увлажнение организма может помочь снизить вязкость крови.
• Правильные физические нагрузки: регулярные умеренные тренировки способствуют улучшению кровотока.
• Отказ от курения и умеренное употребление алкоголя.
• Контроль массы тела и сбалансированное питание: здоровый рацион может помочь снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний.
• Исключение факторов, способствующих развитию эритроцитоза, таких как высокая надморская высота или контакт с токсичными соединениями.

Для определения точной причины эритроцитоза требуется тщательное клиническое обследование.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику, включающую сбор полного анамнеза и физические осмотры. В некоторых случаях может потребоваться генетический анализ (на мутации в JAK 2 (14, 12 экзон), определение уровня эритропоэтина). При необходимости проводятся цитологические и/или гистологические анализы костного мозга.

При наличии перечисленных симптомов, настойчивом повышении уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов в анализе крови, стоит обратиться к врачу-hematologist.

Профилактика

Определить причину повышения уровня эритроцитов может только врач. При выявлении отклонений в анализах необходимо обратиться за профессиональной медицинской помощью.

Для поддержания нормального уровня гемоглобина и эритроцитов желательно соблюдать следующие рекомендации:

• Увеличить потребление жидкости и избегать хлорированной воды;
• Сделать рацион более разнообразным, включая свежие фрукты, овощи и зелень;
• Снизить потребление продуктов с высоким содержанием железа: печень, говядина, орехи, бобовые;
• Избегать излишнего употребления железосодержащих препаратов;
• Отказаться от вредных привычек и напитков с кофеином;
• Ограничить применение аспирина;
• Больше проводить времени на свежем воздухе;
• Вести активный образ жизни с физической активностью;
• Стараться избегать стрессов и перегрева;
• Своевременно лечить инфекционные и воспалительные болезни, хронические патологии внутренних органов;
• Регулярно проходить диспансеризацию;
• Переместиться на плоскую местность, если вы живете в горах.

Уровень эритроцитов в крови может снижаться у женщин во время беременности и при следовании вегетарианской диете.

Факторы риска

К группе риска по развитию эритроцитоза в первую очередь относятся пациенты с такими проблемами:

• эндокринные расстройства;
• заболевания почек;
• онкологические болезни крови;
• сахарный диабет;
• различные анемии;
• кишечные инфекции, приводящие к значительному обезвоживанию;
• заболевания легких, нарушающие вентиляцию;
• сердечные болезни, при которых затруднен транспорт кислорода;
• неблагополучная наследственность.

На избыток эритроцитов могут влиять курение, частые стрессовые ситуации, чрезмерные физические и умственные нагрузки, а также продолжительное пребывание в условиях высокой температуры, профессиональная деятельность в горах.

Хотя случаи эритроцитоза встречаются реже, чем недостаток эритроцитов, его наличие подразумевает риск усиленной сворачиваемости крови, что может привести к серьезным последствиям.

1. Воробьев А. И. (ред.). Гематология: национальное руководство. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
2. Токарева Н. В. Эритроцитозы и полицитемия: руководство для врачей. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Румянцев А. Г., Масчан А. А. Гематология детского возраста. — Москва: Практика, 2014.