Когда допустимо удалять послеоперационную грыжу на животе после холецистэктомии

Удаление послеоперационной грыжи на животе после холецистэктомии можно рассмотреть, когда грыжа стала устойчивой, вызывает дискомфорт, или если есть риск ее осложнений. Обычно рекомендуется подождать от нескольких месяцев до года после операции, чтобы организм успел полностью восстановиться и не было воспалительных процессов.

Однако окончательное решение о времени операции зависит от индивидуальных факторов, таких как общее состояние здоровья пациента и размеры грыжи. Необходимо проконсультироваться с врачом для получения рекомендаций, основанных на конкретной ситуации.

Грыжа: стоит ли спешить с операцией? Холецистэктомия или о чем молчат камни…

В желчном пузыре не существует безопасных камней, а брюшные и паховые грыжи не являются безобидными. Все эти заболевания нуждаются в хирургическом вмешательстве.

К сожалению, большинство наших граждан оказывается на операционном столе не по плану, а в экстренных случаях, нередко на грани жизни и смерти. Причиной этому являются не только сами пациенты, но порой и врачи-терапевты, к которым обращаются такие больные.

Множество таких так называемых специалистов «разрешают» своим пациентам долгое время оставаться с тяжелыми и опасными заболеваниями, не спеша с операциями. Хирурги считают, что за такую ложную доброту этих врачей следует лишать права на лечение. Холецистит (или желчнокаменная болезнь), а также грыжи абдоминальной и паховой области – это не просто заболевания, а настоящие мины замедленного действия, которые находятся у людей, страдающих этими недугами. Когда произойдет взрыв – не знает никто, но если это случится – последствия будут серьезными.

Коварный орган: только хирургическое лечение

Желчный пузырь выполняет важную вспомогательную функцию в организме: он накапливает желчь, которая при потреблении жирной пищи поступает из него и способствует перевариванию таких блюд, как шашлык или копченая колбаса. Однако по различным причинам в этом органе могут формироваться камни.

К сожалению, нет ни одного другого, кроме хирургического, способа борьбы с этой болезнью. И лечение препаратами желчных кислот, и введение в желчный пузырь (через прокол) специальных химических веществ, и дробление камней ультразвуком (литотрипсия) не приводят к излечению. Даже если в желчном пузыре завелся всего один камешек – это означает, что орган уже никогда не сможет справляться со своей функцией как прежде. Поэтому основной метод лечения холецистита на сегодня – это операция по удалению всего желчного пузыря (холецистэктомия).

Симптомы послеоперационной грыжи

Основным признаком появления послеоперационной грыжи является выпячивание на животе. Пациент может обнаружить его как визуально, так и на ощупь. Образование может находиться прямо под швом или рядом с ним. На ранних стадиях грыжа становится видимой только при физических усилиях, кашле или натуживании. При расслаблении выпячивание исчезает.

С течением времени грыжа увеличивается и становится заметной даже в состоянии покоя. При напряжении образование затвердевает, что приводит к болевым ощущениям. Когда человек лежит, оно не исчезает, но может быть вправлено при нажатии рукой и появляется сразу после перехода в вертикальное положение. Обычно на этом этапе возникают функциональные расстройства в работе желудочно-кишечного тракта:

• колющие и тянущие боли в животе (после еды, в процессе физических нагрузок и по истечении времени после них);
• раздутие и шум в животе;
• чувство тошноты;
• отрыжка;
• нормальный стул отсутствует (задержка более 2 дней).

Большие грыжи, как правило, не поддаются вправлению. Они не меняются в размерах как в положении лежа, так и стоя, не уменьшаются при давлении. Часто происходит воспаление кожи. Ущемление может приводить к сильным схваткообразным болям, тошноте и рвоте, а также к задержке газов и каловых масс в кишечнике. Без быстрого обращения за медицинской помощью симптомы интоксикации нарастают, что может привести к серьезным последствиям, включая риск летального исхода.

Причины послеоперационной грыжи

Основной причиной появления послеоперационной грыжи является недостаточная организация заживления раны. Такой результат может наблюдаться в следующих случаях:

• Неотложное хирургическое вмешательство. При отсутствии комплексной подготовки перед операцией на этапе раннего восстановления могут возникать нарушения перистальтики кишечника и осложнения со стороны дыхательной системы, которые проявляются кашлем. В период реабилитации у пациента может наблюдаться увеличение внутрибрюшного давления, что затрудняет полноценное срастание тканей. Эти факторы усугубляют расслабление мышц и связок, что может привести к образованию грыжи.
• Ошибки в хирургической технике. Неправильное рубцевание может быть следствием неаккуратного наложения швов либо использования некачественных материалов.
• Осложнения после операции.Чаще всего грыжи возникают у пациентов, у которых наблюдались осложнения в первые дни после операции (значительные гематомы, воспалительные процессы, расхождение швов).
• Несоблюдение рекомендаций по реабилитации.Как правило, послеоперационные грыжи появляются из-за игнорирования рекомендаций врача в период восстановления, когда пациенты слишком рано начинают активные действия, поднимают тяжести или не используют бандаж.
• Плохое общее состояние здоровья.Вероятность возникновения послеоперационной грыжи увеличивается при состояниях, влияющих на свойства соединительной ткани. Это может происходить во время беременности, после родов, в результате метаболических сбоев, ожирения, диабета или наследственных заболеваний коллагена.

Послеоперационные вентральные грыжи: лечение

Консервативное лечение подразумевает ношение бандажа, но не является радикальным. Основной целью становится укрепление передней брюшной стенки, а это зачастую невозможно без оперативного вмешательства. Операция по удалению грыжи обычно проводится под наркозом, так как необходима полная релаксация мышц передней брюшной стенки, и всегда есть вероятность обширной ревизии содержимого грыжевого мешка.

• Доступ к области грыжи осуществляется через разрез кожи с удалением старого рубца. Разрезы при выполнении герниопластики должны быть анатомическими, то есть следовать вдоль мышечных волокон, а не перпендикулярно. В некоторых случаях может потребоваться абдоминопластика, подразумевающая удаление лишней кожи и подкожно-жировой ткани.
• Открытие грыжевого мешка и проверка его содержания. На этом этапе хирург анализирует жизнеспособность органов, которые находятся в мешке, особенно это важно при ущемленных грыжах. Разделение спаек и сращений осуществляется осторожно, чтобы избежать повреждения кишечника. Жизнеспособные органы возвращаются в брюшную полость; в случае значительного спаечного процесса проводится удаление всего конгломерата (включая органы, сальник и стенки мешка). Врачи стараются минимизировать травмы органов, чтобы предотвратить спаечную болезнь, и избегают избыточного выхода их наружу на этапе ревизии.
• Полное иссечение грыжевого мешка.
• Пластика ворот грыжи.

Существует несколько способов соединения краев грыжевого дефекта. В первую очередь, это использование собственных тканей, таких как фасции мышц и апоневроз. Этот метод подходит при размере дефекта не более 5 см, согласно Напалкову и Мартынову, можно использовать местные ткани, а по методике Монакова и Генриха – лоскут апоневроза, вырезанный из другого участка передней брюшной стенки. Методы Сапежко и Мейо предназначены для пластики пупочных грыж, при этом они Включают прямую мышцу живота.

При более крупных дефектах необходимо использовать заменители из других тканей, чтобы избежать прорезывания швов под натяжением и, как следствие, рецидива грыжи. Ткани могут быть как от самого пациента (широкая фасция бедра, кожа), так и от донора (перикард, твердая мозговая оболочка).

Сегодня, если у пациента брюшная или вентральная грыжа, операция проводится с использованием синтетических имплантатов. У них есть ряд преимуществ перед биологическими тканями:

• различные времена рассасывания, что помогает избежать повторных случаев;
• полная биологическая совместимость (не приводит к отторжению);
• пористая структура, позволяющая клеткам свободно мигрировать и способствующая восстановлению тканей.

Наиболее широко используются сетчатые монофиламентные импланты из полипропилена, такие как Marlex, Prolene, Atrium, Surgipromesh, Trelex, Composic, Surgipro. Эти сетки обладают эластичностью, растяжимостью и высокой прочностью, не вызывая реакций со стороны тканей.

Как применяется сетка?

При наличии у пациента вентральной грыжи после операции на животе возможны следующие варианты применения имплантатов:

• размещение над сшитым апоневрозом без натяжения и без вскрытия брюшной полости для незначительных дефектов;
• установка под апоневроз изнутри, между ним и брюшиной;
• размещение имплантата между слоями апоневроза;
• комбинированная герниопластика, использующая как имплантат, так и собственные ткани пациента.

Два последних способа широко применяются в нашей клинике, так как в этом случае имплант берет на себя основную нагрузку и предотвращает рецидивы грыжи. При гигантских послеоперационных вентральных грыжах и слабости тканей сетка может применяться для тотального протезирования — моделирования передней брюшной стенки. В этом случае синтетический материал фактически заменяет собой мышцы и апоневроз.

Послеоперационная грыжа на животе у взрослых

Внутреннее выпячивание органов брюшной области, возникающее через дефект в шве, называется послеоперационной грыжей на животе. Это довольно часто встречающееся осложнение после хирургического вмешательства. Рубцы на животе изначально являются уязвимой зоной. В случае, если пациент не использует бандаж, поднимает тяжелые предметы или активно занимается спортом, шов может начать расходиться, что приводит к выпячиванию внутренних органов через образовавшееся отверстие. Таким образом, возникает вентральная грыжа.

Что такое послеоперационная грыжа и как она выглядит

Грыжей называется образование, представляющее собой выпячивание округлой формы на определенных участках передней брюшной стенки. Оно возникает, когда части внутренних органов проникают в кожный карман, который образуется над ослабленным участком. На животе имеется несколько таких областей — это пупочное кольцо, паховый канал, спагелиевая и белая линия живота. Однако послеоперационная грыжа имеет важное отличие: дефект возникает в различных зонах брюшной стенки, где было проведено хирургическое вмешательство.

Процесс формирования ничем не отличается от обычной грыжи живота. При появлении патологического отверстия, сначала в него попадает только сальник. Так появляется предбрюшинная липома. Постепенно дефект увеличивается и начинает пропускать участки близлежащих органов. Со временем послеоперационная грыжа на животе полностью формируется.

В данной ситуации выделяют:

• грыжевые ворота — края послеродового рубца, которые разошлись;
• грыжевой мешок — увеличившаяся кожа и брюшная полость над дефектом;
• грыжевое содержимое — сальник и участки внутренних органов.

Диагностика и терапия послеоперационной грыжи в Москве

Вам будут проводить операцию лучшие хирурги столицы

Местоположение грыжи после процедуры

Формирование грыжи возможно при различных операциях, проводимых через разрез на животе. Грыжа появляется в местах, где обеспечивался доступ к органам брюшной полости или малого таза:

• в правом подреберье — после удаления желчного пузыря (холецистэктомия) или резекции печени;
• под левым ребром — в результате хирургического вмешательства на селезенке;
• по средней линии живота, в районе пупка — после операций по лечению диастаза, а Вмешательств на желудке и кишечнике;
• в правой нижней части живота — при хирургическом лечении аппендицита и заболеваний слепой кишки;
• в боковой области поясницы — после операций на почках или мочеточниках;
• над лобковой областью — после урологических и гинекологических операций, а также у женщин после кесарева сечения.

Вентральные грыжи могут возникать как в ранний postoperative период, так и спустя некоторое время после операции.

Что представляют собой и как выглядят послеоперационные грыжи

Локализация грыжевого выпячивания после хирургического вмешательстваФакторы, способствующие образованию грыж после операцииПричины недостаточного заживления шва после операцииТипы послеоперационных грыжСимптоматика грыжи после хирургического вмешательстваВероятные осложненияМетоды диагностикиСпособы лечения послеоперационной грыжи

Показания и противопоказания к герниопластике

• Методы устранения грыжи
• Профилактические меры
• Подготовка к хирургическому вмешательству
• Использование бандажа
• Ортопедический режим

Диета после операции

Как правильно заботиться о послеоперационной ране Прогноз Видео Причины возникновения грыжи после хирургического вмешательства

Опасный дефект может возникнуть почти после любого хирургического вмешательства. Однако чаще всего грыжи наблюдаются после экстренных операций, при которых не была проведена адекватная предоперационная подготовка. В такой ситуации возрастает вероятность нарушений в работе кишечника, увеличения образования газов, замедления продвижения кала по кишечнику, повышения давления в брюшной полости и появления кашля. Все эти нарушения ухудшают условия для формирования надежного послеоперационного рубца, что может привести к затяжному заживлению.

Причины нередко заключаются в неверном поведении пациента после операции, несоблюдении врачебных рекомендаций и игнорировании необходимых ограничений. В больнице за режимом и питанием следят медицинские работники, тогда как дома важна самодисциплина. Расхождению шва могут способствовать:

• преждевременные физические нагрузки, когда пациент начинает заниматься спортом или выполнять работу, повышающую внутрибрюшное давление слишком рано, без одобрения своего хирурга;
• отказ от использования бандажа; ортопедическое устройство способствует созданию оптимальных условий для быстрого заживления шва: перераспределяет внутрибрюшное давление, имитирует крепкую брюшную стенку и надежно поддерживает ослабленный участок на животе;
• неправильный уход за послеоперационным швом: преждевременные посещения бани, сауны, пребывание под солнцем, игнорирование правил личной гигиены;
• игнорирование предписанной диеты.

Движущим фактором, который провоцирует формирование грыжи, можно назвать повышение внутрибрюшного давления. После операции оно появляется:

• в случае интенсивного кашля;
• при приступах рвоты;
• при возникновении метеоризма и вздутия живота;
• при дисфункции кишечника в послеоперационный период — затруднении отхождения стула;
• при нарушениях иннервации мускулов, что может быть спровоцировано повреждением нервов в ходе операции.

У некоторых пациентов долгие сроки заживления шва могут быть связаны с нарушениями метаболических процессов, замедляющих формирование рубцовой ткани. Такие проблемы наблюдаются у людей с системными заболеваниями, которые ведут к изменению структуры соединительных тканей. В группе повышенного риска находятся:

• лица, страдающие от сахарного диабета;
• пациенты с общим ослаблением организма и низкими показателями иммунитета;
• пожилые люди, у которых замедляются практически все обменные процессы;
• женщины в период менопаузы, сталкивающиеся с снижением уровня половых гормонов.

К дополнительным факторам, способствующим этому, относятся:

• мужчинам: они чаще испытывают тяжелые физические нагрузки;
• чрезмерная худоба или избыточный вес – у людей с ожирением чаще выявляются грыжи;
• пониженный уровень гемоглобина (анемия);
• печеночная недостаточность — проявляется желтухой;
• курение замедляет процесс заживления рубца;
• использование сосудосуживающих и гормональных медикаментов;
• болезнь, связанная с аневризмами;
• недостаточность почек;
• наличие опухолей онкологического характера.

Почему не заживает послеоперационный шов

К основным факторам, способствующим образованию грыжи в ранний послеоперационный срок, относятся осложнения, затрудняющие процесс заживления шва:

Фактор

Воспаление

Ферменты воспаления, провоцирующие развитие патологического процесса, выделяются из поврежденных клеток сразу после операции. Но в норме такое состояние быстро проходит и начинается нарастание рубцовой ткани. Длительный воспалительный процесс свидетельствует об инфицировании раны, попадании в нее патологических микроорганизмов. Пути заражения: прямой во время операции или при перевязки раны, и проникновение микробов из кровеносного русла, которые разносятся из отдаленных хронических очагов воспаления.

Нагноение и некроз

Гнойное воспаление развивается при наличии вторичной инфекции. Пиогенные бактерии проникают в хирургическую рану, производя гной, из-за чего рана долго остается в ненадлежащем состоянии, не заживает, а гниет. Длительные воспалительные процессы и нарушения кровообращения способствуют постепенному отмиранию тканей на краях хирургической раны, что затрудняет ее заживление.

Отеки и гематомы

Нарушение оттока жидкости от места разреза на брюшной стенки улучшает заживление швов. Длительная и выраженная отечность, сопровождаемая покраснением и местным повышением температуры тела свидетельствует о наличии воспаления. Дополнительным фактором, который мешает закрытию послеоперационной раны являются обширные гематомы (скопление крови), которые длительно не рассасываются.

Разделение швов

Сильное натяжение брюшных мышц, игнорирование бандажа, резкие движения, а также интенсивный кашель или чихание могут привести к механическому расхождению шва и возникновению грыжевого выпячивания.

Развитие вентральных грыж часто связано с развитием таких осложнений, как пневмония или бронхит из-за застоя после операции, острыми инфекционными или вирусными заболеваниями, неправильной работой кишечника, а также со снижением иммунитета.

Типы послеоперационных грыж

В современной хирургической практике существует обширная классификация послеоперационных грыж, возникающих в результате разреза передней стенки живота. Грыжи могут быть охарактеризованы по различным критериям, что играет важную роль в выборе оптимальной методики лечения. В зависимости от размеров грыжи различают:

• малые послеоперационные грыжи — грыжевые ворота размером приблизительно 5 см, локализованы в одной области живота, не изменяют его контуры и могут быть обнаружены только при пальпации;
• средние — локализованы в одной области, хорошо видны, размер грыжи варьируется от 5 до 10 см;
• большие — изменяют форму пораженной области живота, длина грыжевых ворот составляет 10-15 см;
• гигантские — грыжевые образования превышающие 15 см, охватывающие 2-3 области живота, что приводит к значительным изменениям его конфигурации.

Как и первичные, послеоперационные грыжи бывают вправимые, которые можно легко вправить в брюшную полость, и невправимые. Грыжевой мешок постоянно находится на поверхности, если между наружной оболочкой грыжи и тканями передней стенки появились спайки.

В зависимости от места образования грыжи их классифицируют на латеральные и медиальные:

Местоположение

Характерные черты

Типы грыж

Срединные

Альтернативное название — медиальные, располагаются в центральной зоне живота

Субксифоидальная — выпячивание расположено в верхней области живота, приблизительно в 3 см от мечевидного отростка

Эпигастральная — выше пупочного рубца более чем на 3 см

Пупочная — в области пупочного кольца

Инфраумбиликальная — на 3 см и более ниже области пупка

Надлобковая — в нижней части живота

Латеральные выпячивания находятся в боковых участках брюшной стенки.

Подреберные — справа или слева.

Боковая — в боковой части на уровне пупка

Подвздошная — располагается в нижней части живота с боков

Поясничная — находится на уровне подмышечной линии по бокам

Особое внимание уделяется рецидивам послеоперационной грыжи. Она может проявляться в виде единичных или повторяющихся случаев. Не менее значимым фактором является наличие осложнений. Если вентральная грыжа обозначается как неосложненная, это означает, что она не имеет воспалительного процесса, гноя или ущемления. В случае возникновения вторичных патологий, дефект переходит в категорию осложненных, что влияет на выбор метода для его устранения.

Как проявляется грыжа после операции

Появление округлого выпячивания в области рубца является первым и наиболее заметным признаком послеоперационной грыжи. Это грыжевое образование внешне похоже на опухоль, мягкое и бесболезненное при прикосновении. В начале его легко можно вернуть в брюшную полость, делая легкое нажатие рукой, и при переходе в горизонтальное положение выпуклость исчезает самостоятельно.

Со временем, из-за резких движений или повышения давления внутри живота, грыжевой дефект начинает увеличиваться. При физической активности возникают болезненные ощущения, которые исчезают в состоянии покоя. По мере прогрессирования недуга боли становятся схваткообразными и постоянными, а клинические проявления дополняются следующими симптомами:

• вздутие живота из-за повышенного газообразования в кишечнике;
• постоянные запоры;
• приступы тошноты и отрыжка;
• общая слабость и недомогание.

Возможные последствия

Непроведение лечения послеоперационных грыж может вызвать возникновение серьезных осложнений:

Патология

состояния

Ущемление грыжи

Состояние проявляется сжатиями содержимого грыжи краями грыжевых ворот, что ведет к остановке кровообращения, недостатку кислорода в тканях и, как следствие, к некрозу (отмиранию) участков внутренних органов, попадающих в ущемленную грыжу.

Воспаление грыжевого мешка

Воспалительный процесс развивается после проникновения в грыжу патогенных бактерий через порезы, царапины, ссадины на коже или по кровеносным и лимфатическим сосудам из отдаленных очагов инфекции

ФлегмонаЗаполнение грыжевого мешка гноем, вызванное инфицированием его пиогенными бактериямиОстрая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость проявляется задержкой каловых масс в кишечнике, снижением перистальтики, нарушением отхождения газов, выраженным вздутием живота и хроническим запором. В случае послеоперационной грыжи она возникает, если в ущемленную область попадают кишечные петли.

Разрыв грыжевого мешка

Нарушение целостности грыжи возникает при перерастяжении ее стенок, если появились некротические участки, при наполнении мешка гнойным экссудатом с последующим его излитием в брюшную полость и инфицированием ее внутренних оболочек

Перитонит

Серьезное хирургическое заболевание, характеризующееся воспалением брюшины. Эта серозная оболочка, состоящая из соединительной ткани, окружает внутренние органы брюшной полости и малого таза. Данное состояние является опасным для жизни и требует неотложного вмешательства хирургов.

О развитии осложнения послеоперационной грыжи сигнализирует нарастающее усиление болевого синдрома, появление тошноты, рвоты, в некоторых случаях неукротимой, задержки дефекации и газов в кишечнике, кровяных прожилок в кале. При появлении подобных симптомов, обращение к врачу должно быть незамедлительным.

Диагностические процедуры

Определение диагноза обычно не представляет сложности. Чаще всего пациенты сами отмечают образование шишки на послеоперационном шве и затем обращаются к хирургу. Врачебное обследование проходит несколько этапов для точного установления местоположения грыжевых ворот, их размеров, состава содержания грыжевого мешка и выявления возможных осложнений.

Сначала врач выслушивает больного о времени появления первых жалоб, образе жизни, профессии. Женщин расспрашивает о количестве родов и беременностей, их протекании. Далее следует физикальный осмотр живота на наличие выпячивания, его вправимости, болезненности. При маленьком размере грыжевой дефект определяют во время пальпации. Иногда хирург просит пациента напрячь живот или кашлянуть, чтобы грыжа стала заметной.

Для подтверждения диагноза проводят инструментальные исследования:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости или малого таза, в зависимости от места расположения грыжевого выпячивания;
• герниографию — анализ грыжевого мешка с использованием рентгеновского облучения;
• исследование прохождения бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту (по назначению врача);
• колоноскопия — осмотр кишечника, выполняется при определенной необходимости;
• магнитно-резонансная томография, если данные перечисленных исследований недостаточны (например, при наличии гнойного свища на послеоперационном рубце, который может быть вызван инфицированной нитью или эндопротезом, либо как следствие кишечного свища);
• компьютерная томография — в случаях ожирения пациента, многократных операций в истории болезни, крупной грыжи с неясными границами грыжевых ворот или если дефект возник после травмы живота.

Лечение послеоперационной грыжи

Консервативный подход к лечению послеоперационных грыж может применяться лишь при наличии серьезных противопоказаний к операции. В таких случаях рекомендуется придерживаться специальной диеты, избегать физических нагрузок, бороться с запорами и использовать поддерживающий бандаж.

Эффективное устранение послеоперационной грыжи возможно исключительно хирургическим путем – с применением герниопластики. Выбор метода герниопластики зависит от расположения и размера грыжевого выпячивания, а также от наличия спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи — резекция кишки и сальника.

Прогноз и профилактика

Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.

Для предотвращения послеоперационных грыж хирург должен правильно подобрать физиологичный доступ при различных типах операций, обеспечить строгую асептику на всех этапах вмешательства, использовать высококачественные шовные материалы, а также провести надлежащую предоперационную подготовку и послеоперационное наблюдение за пациентом.

В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.