Синдром Шерешевского-Тернера — это генетическое заболевание, которое затрагивает только женщин. Он возникает из-за хромосомной аномалии, связанной с отсутствием или неполной аномалией одной из двух X-хромосом, что приводит к различным физическим и гормональным особенностям.
Девочки и женщины с этим синдромом могут испытывать задержку роста, проблемы с репродуктивной функцией, а также несколько других сопутствующих заболеваний. Диагностика обычно осуществляется в детском или подростковом возрасте, когда проявляются характерные симптомы, такие как низкий рост и недоразвитие половых признаков.
Синдром Шерешевского-Тернера
Данная патология, как правило, обнаруживается у девочек, а случаи её проявления у мальчиков крайне редки. По статистике, синдром возникает примерно у одного из 2500-4500 новорожденных.
Материал был проверен врачебной командой клиники.
Эта статья не предназначена для выставления диагнозов или назначения лечения и не заменяет консультацию с врачом.
Что собой представляет синдром Шерешевского-Тернера
Синдром Шерешевского-Тернера (или синдром Ульриха) — это генетическая аномалия, связанная с нарушенной функцией женских половых желез, которая возникает из-за полной или частичной моносомии-Х. Генетические изменения приводят к различным аномалиям в строении тела и внутренних органов, а также к низкому росту. Каждый третий тысяча новорожденных имеет синдром Тернера.
Точная статистика не установлена, поскольку многие случаи завершаются ранним самопроизвольным абортом. Синдром формируется в результате количественных или структурных нарушений хромосомы X. Обычно у женщин с данным синдромом обнаруживается кариотип 45,ХО, что означает отсутствие второй X-хромосомы. Причины таких аномалий заключаются в изменении набора хромосом при делении зиготы. Если хромосомы имеют структурные дефекты, это может вызвать аномалии у плода в утробе матери, что иногда заканчивается выкидышем.
Как формируется мозаицизм X-хромосом.
Этиология заболевания
X-хромосома или её часть может быть потеряна случайно в процессе редукционного деления половых клеток родителей. У некоторых девочек с этой аномалией хромосома может отсутствовать или быть изменена не во всех клетках, что указывает на то, что нарушение произошло уже после зачатия.
Конкретные факторы риска до сих пор не установлены. Вредные привычки, такие как алкогольная зависимость родителей, не влияют на вероятность развития синдрома у ребенка. Возраст матери не является определяющим: вероятность рождения детей с синдромом равна как у женщин старше 30-35 лет, так и у 20-летних.
Практически в 99% случаев данная хромосомная аномалия приводит к спонтанному аборту, и 10% всех выкидышей зафиксированы как следствия синдрома Шерешевского-Тернера.
При наличии настораживающих симптомов у ребенка не стоит заниматься самолечением! Профилактика и успешное лечение зависят от своевременной диагностики.
Клинические проявления синдрома
Одним из наиболее выраженных симптомов заболевания является замедленный рост. Низкий рост ребенка может быть замечен сразу после его рождения или во время УЗИ на поздних сроках беременности.
Учитывая сравнение с ровесниками, замедление роста становится очевидным к 3-4 годам. В конечном итоге женщины с этим синдромом достигают роста не более 140-147 сантиметров. Исследования на гормон роста показывают его нормальную концентрацию.
Уже в родильном доме на 2-3 день жизни можно заметить отеки рук и ног, вызванные нарушением лимфотока. Этот признак может стать основанием для подозрения на синдром и назначения анализа крови на определение кариотипа.
Второй главный признак патологии — отсутствие полового развития в юности. Половые железы отсутствуют и заменяются соединительными тканями уже в перинатальный период. Менструации и развитие груди у девочек не происходят.
У женщин с синдромом Шерешевского-Тернера наблюдается широкая грудная клетка с мускулатурой, типичной для мужчин, при этом соски расположены низко и широко. Оволосение в области лобка и подмышек происходит благодаря тестостерону, вырабатываемому надпочечниками.
В некоторых случаях возможно работа яичников, и менструации могут начать происходить без медицинского вмешательства. Зафиксированы случаи беременности у женщин с мозаичным кариотипом, где некоторые клетки имеют изменённую хромосомную структуру, а другие — нормальную.
Не все женщины с синдромом проявляют характерные черты, такие как крыловидные бороздки на шее. У девочек до пубертатного возраста могут отсутствовать жалобы, и единственным явным признаком остаётся низкий рост. Специалист-эндокринолог обязательно назначит анализ на кариотип тем пациенткам, кто жалуется на короткий рост.
Из-за особого строения ушей у этих пациентов часто наблюдаются воспаления среднего уха, что в последствии может привести к тугоухости в старшем дошкольном возрасте.
Приблизительно в 30% случаев у девочек фиксируется сужение аорты и другие нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Например, если манжета тонометра будет надета не на плечо, а на голень, давление окажется ниже. Наличие коарктации аорты обязательно требует хирургического вмешательства.
У половины пациентов с синдромом отмечается подковообразная почка, при этом этот орган может нормально функционировать.
У женщин с синдромом Шерешевского-Тернера часто обнаруживают большое число невусов (родинок) на коже. Регулярные осмотры у дерматолога или онколога крайне важны для выявления возможного злокачественного перерождения родинок.
Пациенты с этим синдромом находятся под риском развития аутоиммунного витилиго (потеря пигментации участков кожи) и тиреоидита (воспаление щитовидной железы). Часто фиксируются случаи язвенного колита и болезни Крона.
К внешним отклонениям также можно отнести аномалии ногтевых пластин — они короткие и глубоко посажены. У пациентов с синдромом может наблюдаться деформация в локтевых суставах, известная как деформация Маделунга.
Уровень интеллекта среди девочек с синдромом Тернера может варьироваться. У некоторых наблюдаются незначительные нарушения абстрактного мышления и концентрации внимания, тогда как у других возможно тяжелое умственное отставание. Тем не менее, большинство девушек имеют когнитивные способности, близкие к норме. Они немного медлительны, но их мышление отличается высокой детализацией. Эти недостатки обычно компенсируются выдающейся усидчивостью и трудолюбием, что позволяет им успешно учиться наравне со сверстниками.
С психологической точки зрения, дети с синдромом часто демонстрируют высокую степень инфантильности. Они с удовольствием заботятся о младших и могут играть в «дочки-матери» даже до 20 лет. Из-за того что сверстники их изолируют, таким детям приходится привыкать к одиночеству. Они, как правило, имеют оптимистичный настрой, но неприятие своих особенностей может привести к раздражительности и неврозам, а также к проблемам с концентрацией внимания.
X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2018
Клинические аспекты хромосомных заболеваний начали исследоваться еще до выяснения точного количества человеческих хромосом. Например, синдром Шерешевского-Тернера был детально описан еще до установления хромосомной природы таких заболеваний и является известным медиками. Хромосомные болезни обычно характеризуются нарушениями психики и множественными врожденными аномалиями в различных системах организма.
Генетическая база этих состояний состоит из хромосомных мутаций — изменений численности или структуры хромосом, которые фиксируются как в соматических, так и половых клетках.
Термин «болезнь» в контексте хромосомных аномалий, включая как аутосомные, так и половые, употребляется не совсем корректно. Болезнь подразумевает процесс, который включает периодическое изменение симптоматики с течением времени. Она имеет предвестники, начало, стадию полного проявления и исходное состояние, в то время как признаки, характеризующие любые хромосомные аномалии, закладываются при развитии плода.
Подобные заболевания часто возникают спонтанно в результате геномных и хромосомных мутаций в половых клетках здоровых родителей или на ранних делениях зиготы. Хромосомные изменения в половых клетках могут приводить к существенным, или регулярным, формам нарушений кариотипа, а изменения на ранних стадиях эмбрионального развития приводят к формированию соматического мозаицизма (ситуации, когда в организме встречаются две или более клеточные линии с разным количеством хромосом).
СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЁРНЕРА
Синдром Шерешевского-Тернера (или синдром Ульриха) является типичной формой дисгенезии или первичной агенезии женских половых желез, что сопровождается характерными генетическими изменениями и проявляется в виде низкого роста и ряда аномалий в развитии как тела, так и внутренних органов. Клиническая характеристика данного синдрома была впервые описана эндокринологом Н. А. Шерешевским в 20-х годах XX века. Это заболевание встречается исключительно у женщин.
Патология признана хромосомной аномалией, которая может проявляться в виде полного отсутствия одной из хромосом или наличия дефекта в одной из X-хромосом. Кариотип таких пациенток может быть 45 Х0, или же мозаичный с вариантами 45 Х/ 46 ХХ, 45 Х/ 46 ХY. По медицинской статистике, синдром Шерешевского-Тернера возникает один раз на 4000 живорожденных девочек. При этом 98-99% беременностей с кариотипом 45 Х0 завершаются спонтанными абортами на ранних сроках, что делает данную патологию одной из самых распространенных хромосомных аномалий среди женщин. При этом наследование происходит по аутосомно-доминантному типу.
Вероятность появления у плода синдрома Шерешевского-Тёрнера не зависит от возраста матери. Основными причинами количественных, качественных или структурных аномалий Х-хромосомы являются сбои в процессе мейотического деления хромосом, что ведет к анеуплоидии (в случае Х-моносомии), или же нарушения в дроблении зиготы (при хромосомном мозаицизме). Во большинстве случаев при кариотипе 45,Х0 наблюдается утрата отцовской Х-хромосомы. Отсутствие или структурные аномалии половой X-хромосомы препятствуют нормальному развитию половых желез и могут приводить к различным аномалиям внутриутробного роста.
ПАТОГЕНЕЗ
Суть патологии заключается в отклонениях половых хромосом, что, в свою очередь, становится причиной врожденных нарушений половой дифференцировки, а иногда и различных соматических аномалий. Обычно у женщин с этим синдромом имеется только одна Х-хромосома вместо двух, что возникает в результате потери второй половой хромосомы в процессе мейоза.
Как следствие, формируется неполный хромосомный набор. Врождённое отсутствие половых желез в период полового созревания приводит к гипогенитализму. Симптомы, такие как задержка роста, врожденные пороки сердца и аномалии развития почек, зависят от генетических заболеваний аутосом. Гонады отсутствуют и заменяются соединительной тканью. Матка имеет гипоплазированный вид.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Дети, страдающие синдромом Шерешевского-Тёрнера, могут появляться на свет недоношенными, хотя иногда и при доношенной беременности наблюдаются низкие росто-весовые показатели (масса тела 2500—2800 г, длина 42-48 см). У новорожденных могут быть выявлены характерные признаки, такие как короткая шея с кожными складками (птеригиум-синдром), врожденные пороки сердца, лимфостаз и отеки на руках и ногах. В период новорожденности такие дети часто страдают от нарушения сосания, неукротимого моторного беспокойства и регулярных срыгиваний. В раннем возрасте у них наблюдается отставание в физическом развитии, задержка речи и частые острые средние отиты, часто приводящие к нарушению слуха.
К началу пубертатного периода рост пациентов составляет 130-145 см. Типичный внешний вид сопровождается короткой шеей с крыловидными складками, особенностями лица, низкой линией роста волос, малой челюстью, деформацией ушных раковин и широкой грудной клеткой. Остео-суставные изменения могут быть выражены в виде врожденной дисплазии тазобедренных суставов, искривления локтевых суставов и сколиоза. Ранее возникновение остеопороза из-за дефицита эстрогенов ведет к повышенной вероятности переломов запястий, позвоночника и шейки бедра. Аномалии черепа и лица могут проявляться в виде малой челюсти, высоко арки нёба и аномалий прикуса.
Наиболее распространённые сердечно-сосудистые пороки у пациентов с синдромом Шерешевского-Тёрнера включают открытый артериальный проток, коарктацию аорты и аневризму аорты. Среди нарушений в мочевыделительной системе отмечаются подковообразные почки, дублирование лоханок и стеноз почечных артерий, что может приводить к артериальной гипертензии. Патологии зрения при этом синдроме чаще всего заключаются в птозе, косоглазии, миопии и дальтонизме.
Уровень интеллекта обычно находится в пределах нормы; в редких случаях может наблюдаться олигофрения. Среди сопутствующих заболеваний у лиц с этим синдромом часто выявляют гипотиреоз, тиреоидит Хашимото, витилиго, множественные пигментные невусы, алопецию, гипертрихоз, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, целиакию и ожирение. У пациентов с синдромом Шерешевского-Тёрнера существенно возрастает риск развития рака толстой кишки.
Главным признаком синдрома Шерешевского-Тёрнера является первичный гипогонадизм (половой инфантилизм), который обнаруживается почти у всех пациенток. Яичники представлены в виде двухсторонних фиброзных тяжей без фолликулов, а также имеется гипоплазия матки. В некоторых случаях могут встречаться рудиментарные яичники с овариальной стромой и отдельными примордиальными фолликулами.
Большие половые губы могут напоминать мошонку; малые половые губы, клитор и девственная плева развиты недостаточно. Для синдрома Шерешевского-Тёрнера характерна первичная аменорея, недоразвитие молочных желез, неокрашенные втянутые соски и недостаточное оволосение подмышками и в области лобка. В большинстве случаев женщины с данным синдромом сталкиваются с бесплодием, хотя при мозаичных формах возможно зачатие и беременность.
У мужчин с синдромом Шерешевского-Тёрнера помимо типичных внешних признаков и соматических аномалий наблюдается гипоплазия яичек, двусторонний крипторхизм, иногда анорхия и низкий уровень тестостерона.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
У новорожденных синдром Шерешевского-Тёрнера может быть заподозрен неонатологом или педиатром по наличию крыловидной складки шеи и лимфедемы. Однако, если внешние признаки не выражены, диагноз иногда ставится только в период полового созревания на основании низкого роста, отсутствия менархе и плохой выраженности вторичных половых признаков.
Исследование уровня гормонов показывает повышение гонадотропинов и понижение эстрогенов в крови. Определение полового хроматина и изучение кариотипа имеют решающее значение для диагностики синдрома Шерешевского-Тёрнера. Если на акушерском УЗИ обнаружены характерные признаки этого синдрома у плода, может быть принято решение о проведении инвазивной пренатальной диагностики.
Пациенты с синдромом Шерешевского-Тёрнера требуют консультации специалистов, включая генетиков, эндокринологов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, офтальмологов, отоларингологов, лимфологов и гинекологов-эндокринологов (для женщин), андрологов (для мужчин). Для выявления врожденных аномалий и сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение ЭхоКГ, МРТ сердца, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенографии позвоночника, денситометрии, рентгенографии костей стоп и кистей и других исследований. В рамках диагностического обследования женщинам назначают гинекологическое исследование и УЗИ органов малого таза; мужчины проходят УЗИ мошонки и оценку андрогенного profиля. При наличии отклонений в зубном ряде детям требуется помощь ортодонта.
Для дифференциальной диагностики синдрома Шерешевского-Тёрнера и гипофизарного нанизма необходимо исследовать уровень гипофизарных гормонов в крови, сделать рентгенографию турецкого седла и провести электроэнцефалографию.
ЛЕЧЕНИЕ
Основные цели лечения женщин с синдромом Шерешевского-Тёрнера заключаются в стимуляции роста, индукции формирования вторичных половых признаков и налаживании менструального цикла. В раннем детстве лечение носит неспецифичный характер – это массаж, лечебная физкультура, витамины и полноценное питание с охранительным режимом.
Для стимуляции роста назначается рекомбинантный гормон роста (соматотропин) в виде ежедневных подкожных инъекций до достижения пациенткой костного возраста 15 лет и снижения прироста роста до 2 см в год. Обычно такая терапия позволяет пациентам вырасти до 150–155 см. Рекомендуется сочетать лечение гормоном роста с применение анаболических стероидов.
Для имитации нормального полового созревания с 13-14 лет начинаются замещающие терапии с эстрогенами, а через 12–18 месяцев проводятся циклические курсы эстроген-прогестагеновых оральных контрацептивов. Заместительная гормональная терапия продолжается до наступления естественной менопаузы, как у здоровых женщин (примерно до 50 лет). Мужчинам с синдромом Шерешевского-Тёрнера назначают гормональную замену тестостероном.
Если имеются серьезные сердечно-сосудистые пороки, применяется хирургическое вмешательство для их коррекции. Исправление крыловидных складок шеи осуществляется с использованием пластической хирургии.
При достижении необходимого уровня полового развития женщины с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут стать матерями через ЭКО, используя донорскую яйцеклетку. Если наблюдается кратковременная овариальная функция, возможно использование собственных ооцитов для оплодотворения. Проблема избыточного роста волос решается с помощью процедур эпиляции.
ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА
Синдром Шерешевского — Тернера
В общем, синдром Шерешевского-Тёрнера не влечет за собой значительное сокращение продолжительности жизни. Исключения составляют случаи серьезных сердечно-сосудистых пороков, а также преждевременное развитие и декомпенсация связанных заболеваний. При надлежащем лечении женщины с синдромом Шерешевского-Тёрнера могут создавать семьи и вести полноценную сексуальную жизнь, хотя большинство из них остается бесплодными.
С учетом разнообразия проявлений синдрома Шерешевского-Тёрнера, наблюдение и лечение таких больных должны проводить специалисты в области генетики, педиатрии, эндокринологии, гинекологии, андрологии, урологии, кардиологии, офтальмологии и других направлений.
Единственными способами профилактики рождения ребенка с синдромом Шерешевского-Тёрнера являются медико-генетические консультации и пренатальная диагностика.
Синдром Шерешевского — Тернера — признаки заболевания
Пациенты с синдромом Шерешевского — Тернера часто жалуются на отсутствие менструаций, небольшой рост и определенные косметические недостатки. У большинства новорожденных девочек с данным заболеванием фиксируются лишь незначительные клинические проявления, но у определенной группы могут наблюдаться лимфатические отеки рук и ног, а также кожные складки на затылке.
Распространенными аномалиями, сопутствующими заболеванию Шерешевского — Тернера, являются короткая шея с низким уровнем волос и крыловидные складки на шее, расширенная грудная клетка, недостаточно развитые половые органы — малые половые губы, клитор и матка, а также широко расставленные втянутые соски. У некоторых пациенток отмечаются аномалии ушей (лопоухость), которые в половине случаев сочетаются с тугоухостью.
Девочки с данным заболеванием имеют рост, как правило, ниже 150 см, однако вес у них может быть довольно значительным. Такие признаки, как множественные пигментные невусы или витилиго, а также аномалии в строении костей кистей и стоп, деформации локтевых и плечевых суставов или тонкие ногти, обнаруживаются реже.
Изменения касаются и лицевой части. Челюстные кости имеют уменьшенные размеры, небо может быть высоким, наблюдается опущение век. Внутренние органы иногда демонстрируют аномалии сердца, такие как коарктация аорты, расслоение аорты, проблемы с межжелудочковой перегородкой и двухстворчатым аортальным клапаном.
Возможны врожденные аномалии и пороки развития почек (например, подковообразная почка или удвоение мочеточников и лоханок), а также опухолевые образования сосудов (гемангиомы или телеангиэктазии). Половые железы у девушек могут заменяться соединительнотканевыми тяжами, которые не производят половые клетки, в результате чего большинство (около 90%) девочек не имеют менструаций, их молочные железы не развиваются, и они сталкиваются с первичной аменореей.
У оставшихся 10% может произойти случайное начало менструаций, но при этом способность к деторождению остается под вопросом. Психическое развитие у пациентов с синдромом Шерешевского — Тернера, как правило, не нарушено.
Тем не менее, некоторые исследователи указывают на снижение внимания и пространственного восприятия, что отражается на способности обрабатывать невербальную информацию. Существует три варианта дисгенезии гонад: стертая, чистая и смешанная, которые различаются по своих проявлениям.
При стертой форме у девушек выявляется мозаичный кариотип, например, 45 Х0/ 46 ХХ, где тяжесть клинической картины зависит от соотношения клеток с нормальным и аномальным кариотипом. Преобладание клеток без одной из Х-хромосом может привести к внешним признакам, схожим с классическим синдромом Шерешевского — Тернера.
Если же преобладают клетки с нормальным кариотипом, то признаки полового развития могут проявляться, но у девочек выявляется первичная аменорея и недоразвитие половых органов. Чистая форма яичниковой дисгенезии (синдром Свайера) характеризуется кариотипом 46 ХХ или 46 ХY. По внешнему виду весьма сложно определить наличие хромосомных нарушений, так как рост пациенток нормальный, а соматические недуги и аномалии отсутствуют.
Несмотря на это, внешние половые признаки развиваются недостаточно. При осмотре также отмечается генитальный инфантилизм, что свидетельствует о недоразвитии половых органов. Когда наблюдается смешанная форма дисгенезии яичников, проявляются первичная аменорея, увеличение клитора и оволосение по мужскому типу, что связано с наличием дефектной Y-хромосомы. В постпубертатном периоде при этой форме могут возникать опухоли яичников, такие как гонадобластомы и эмбриональные карциномы.
Генетическое обследование биопсии
Диагностика синдрома Шерешевского – Тернера
Общие диагностические критерии для всех форм синдрома включают рост менее 150 см, первичную аменорею, недоразвитие половых органов, недостаточное развитие вторичных половых признаков, уменьшенную матку и яичники с отсутствием фолликулов по данным УЗИ. В анализах крови выявляется повышенный уровень гонадотропинов, прежде всего фоликулостимулирующего гормона, и низкий уровень эстрогенов. Кариотипирование помогает установить наличие хромосомных аномалий, включая недостаток или значительное сокращение полового хроматина. Дифференциальная диагностика синдрома Шерешевского – Тернера проводится с первичной аменореей, вызванной гипоталамическими нарушениями. В отличие от последней у пациенток с синдромом отсутствуют психоневрологические симптомы.
Лечение синдрома Шерешевского – Тернера
Тактика лечения пациенток с синдромом Шерешевского – Тернера определяется по наличию или отсутствию Y-хромосомы в кариотипе. Если Y-хромосома присутствует, яичники удаляются оперативным путем до 20 лет для предотвращения возможных злокачественных перерождений. В случаях, где Y-хромосомы нет или после удаления яичников, назначается заместительная гормональная терапия эстрогенами в возрасте 16-18 лет. Это направлено на развитие вторичных половых признаков, снижение уровня гонадотропинов, восстановление менструального цикла, профилактику эстрогендефицитных состояний, таких как остеопороз, метаболические нарушения и сердечно-сосудистые заболевания, а также улучшение качества жизни и социальную адаптацию. При необходимости также предоставляется психологическая поддержка. Низкий рост корректируется введением гормона роста до закрытия зон роста. Прогноз в отношении продолжительности жизни и интеллектуального развития более благоприятный, однако большинство пациенток сталкиваются с бесплодием.
Методы лечения
На сегодняшний день лечение низкорослости при синдроме Шерешевского – Тернера включает использование рекомбинантного гормона роста (рГР), получаемого с использованием технологий рекомбинантной ДНК. Такая терапия позволяет достичь роста выше 150 см у 34,5% девочек.
Заместительная гормональная терапия эстрогенами помогает максимально имитировать стандартное половое развитие.
Коррекция внешних аномалий производится только при наличии значительных косметических дефектов (например, крыловидные складки на шее) или при нарушениях функции органов (выраженный птоз верхнего века).
Для предотвращения серьезных осложнений проводится хирургическая коррекция врожденных аномалий сердца и аорты.
С целью профилактики остеопороза и оптимального сохранения костной ткани может быть рекомендовано профилактическое курсовое применение кальция.
Обследования и специалисты
Методы обследования
- Клиническая оценка
- Медико-генетическое тестирование
- Эхокардиография
- УЗИ органов малого таза
Консультация специалистов
- Педиатр
- Гинеколог
- Эндокринолог
- Хирург
- Генетик
Фонд «Круг добра» будет оказывать помощь детям с синдромом Шерешевского-Тернера и болезнью Легга-Кальве-Пертеса
Фонд предоставляет поддержку детям, страдающим от 88 редких, тяжёлых и угрожающих жизни заболеваний.