Куда обратиться с жалобой на отказ в назначении Озепика при сахарном диабете 2 типа и жирной печени

Если врачи отказываются выписывать оземпик при сахарном диабете 2 типа и жировом гепатите печени, можно обратиться с жалобой в медицинское учреждение, где вы наблюдаетесь. Важно описать свою ситуацию, указав на необходимость данного препарата для лечения и улучшения состояния здоровья.

Также можно написать жалобу в страховую компанию, если лечение оплачивается по полису, или в региональный департамент здравоохранения. Это может помочь привлечь внимание к вашей проблеме и способствовать принятию правильного решения врачами.

В Россию перестанут поставлять препарат «Оземпик». Что теперь делать диабетикам?

Датская компания, разработавшая широко используемый препарат для больных диабетом «Оземпик», прекращает поставки в Россию. Об этом информирует РБК, ссылаясь на данные Росздравнадзора. Позднее ведомство уточнило, что ввоз медикамента в страну будет продолжаться до декабря 2023 года, хотя уже сейчас его не везде можно найти. Эндокринолог, доктор медицинских наук Зухра Павлова поделилась с «Секретом фирмы» информацией о доступных аналогах препарата «Оземпик».

Обсудить

Что случилось с «Оземпиком»

Согласно информации РБК, в ноябре 2022 года Росздравнадзор получил сообщение от датской фармацевтической компании Novo Nordisk. Организация уведомила о прекращении поставок препарата «Оземпик», который используется для лечения пациентов с диабетом второго типа. В 2022 году продажи этого лекарства в аптечной сети составили более 2 миллиардов рублей.

Впрочем, до декабря 2023 года «Оземпик» в Россию поставлять будут, уточнил Росздравнадзор.

В настоящее время в Москве и Подмосковье купить «Оземпик» удается не во всех аптечных пунктах, как следует из информации сервиса AptekaMos.ru. Препарат можно найти в «Хорошей аптеке», «Фармире» и «Миа Фарме». В то же время, в крупных сетевых аптеках, таких как «Ригла» или «36,6», данный лекарственный препарат отсутствует. Как сообщает источник РБК в фармацевтической сфере, запасы «Оземпика» практически истощены на складах большинства аптек.

Сахарный диабет и хронические заболевания печени (Часть 2)

Сахарный диабет (СД) и хронические заболевания печени (ХЗП) — это патологические состояния, которые взаимосвязаны и приобрели характер эпидемии. Между нарушениями углеводного обмена и рядом ХЗП существует тесная патогенетическая связь.

Выделены общие механизмы, которые способствуют метаболическим и аутоиммунным нарушениям при различных ХЗП, что, в свою очередь, ведет к стеатозу, инсулинорезистентности (ИР), проблемам с толерантностью к глюкозе и развитию СД. Эффективный контроль уровня гликемии может иметь положительное воздействие на лечение таких пациентов, а также известно, что терапия ХЗП может положительно сказываться на углеводном обмене. Обсуждаются аспекты коррекции углеводного обмена у пациентов с ХЗП, представлены основные категории современных сахароснижающих препаратов, их механизмы действия, влияние на функции печени и возможности их использования у пациентов с нарушенной печеночной функцией. Описаны актуальные методы и возможности медикаментозного воздействия на процесс фиброгенеза при ХЗП, а Влияние этих препаратов на углеводный обмен. Ключевые слова: сахарный диабет, хронические болезни печени, печеночная недостаточность, цирроз печени, вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, сахароснижающие лекарства.

Основные термины: диабет, заболевания печени хронического характера, недостаточность печени, цирроз, вирусные гепатиты, болезни печени, вызванные алкоголем, неалкогольная жировая болезнь печени, резистентность к инсулину.

• АБП — болезнь печени, вызванная алкоголем
• АЛТ — аланинаминотрансфераза
• АСТ — аспартатаминотрансфераза
• ВГН — верхняя норма
• ГПП — пептид, напоминающий глюкагон
• ИР — резистентность к инсулину
• ИФН — интерферон
• ЛС — препараты
• НАЖБП — жировая болезнь печени, не связанная с алкоголем
• ПН — недостаточность печени
• ПТСД — диабет после трансплантации
• СД2 — диабет второго типа
• ТЗД — тиазолидиндионы
• ХЗП — хронические болезни печени
• ЦП — цирроз печени
• CYP450 — фермент цитохром P-450
• HbA1c — гемоглобин, подвергшийся гликации

Печень является главным органом метаболизма большинства лекарственных средств (ЛС). При хронических заболеваниях печени (ХЗП) отмечается снижение активности печеночных ферментов, метаболизирующих ЛС, что ведет к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС. Биодоступность ЛС, т. е количество поступившего в системную циркуляцию препарата по отношению к его введенной дозе, может увеличиваться или уменьшаться, соответствующим образом влияя на эффективность и токсичность ЛС. Это возможно в следующих случаях.

Повышение биодоступности лекарственных средств наблюдается при:

• повреждение и/или сокращение числа гепатоцитов;
• ишемия гепатоцитов из-за портосистемного шунтирования при циррозе печени (ЦП);
• снижение секреторной функции печени, что приводит к гипопротеинемии, в результате которой уменьшается связывание лекарственных средств с белками, что может повышать уровень циркулирующих в крови фармакологически активных соединений.

Снижение биодоступности ЛС происходит, когда препараты, после распределения, оказываются в асцитической или отечной жидкости, тем самым покидая системное кровообращение и теряя свою активность [1]. Все это может вызвать нежелательные побочные эффекты, особенно при использовании сахароснижающих терапий, повышая риск развития гипогликемий или лактатацидоза.

Особенности сахароснижающей терапии при ХЗП

Бигуаниды (метформин) Метформин является препаратом первой линии терапии сахарного диабета 2-го типа (СД2). Его воздействие на углеводный обмен обусловлено способностью улучшать чувствительность к инсулину, снижать инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей, подавлять избыточную продукцию глюкозы печенью и замедлять ее всасывание в кишечнике [2, 3].

Лактатацидоз представляет собой один из самых серьёзных побочных эффектов, связанных с применением бигуанидов, и возникает вследствие недостаточной переработки лактата через его окисление или включение в глюконеогенез. Последние исследования подтвердили, что метформин безопасен в отношении риска развития лактатацидоза при строгом соблюдении противопоказаний [3]. Согласно актуальным клиническим рекомендациям ведущих медицинских организаций США, Европы и России, одним из таких противопоказаний является печеночная недостаточность (ПН), однако степень ее по классификации Чайлд-Пью (табл. 1) [4] остается неуточненной.

Возможность назначения метформина в случае патологии печени продолжает быть предметом обсуждения и множества исследований. В 2014 году были опубликованы результаты ретроспективного наблюдательного исследования, проведенного X. Zhang и его коллегами, касающиеся влияния метформина на выживание пациентов с СД после диагностики ЦП.

Медиана выживаемости выше у пациентов, получавших препарат (11,8 против 5,6 года в целом, р

Случаи развития лактатацидоза не были зарегистрированы [5]. В соответствии с исследованием, проведенным R. Khan и совместно с другими авторами [6], опасность возникновения лактатацидоза у пациентов с печеночными повреждениями увеличивается при наличии различных сопутствующих заболеваний, приводящих к выраженной гипоксии. Авторы считают целесообразным снизить максимальную суточную дозу препарата до 1500 мг и прекращать его применение в случае ухудшения функций печени и/или почек. Кроме того, метформин показал положительное воздействие на прогноз у пациентов с хроническим гепатитом, возникшим в результате вирусного гепатита С, и доказал свою эффективность в снижении заболеваемости хроническим гепатитом и связанной с ним смертности [8].

Выполнен систематический анализ баз данных MEDLINE PubMed и Ovid MEDLINE за период с 2000 года по март 2015 года, касающийся использования метформина при различных заболеваниях печени, включая неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), инфекции HCV и HBV, холангиокарциному и циррозу печени (ЦП). Употребление метформина связано с повышением выживаемости пациентов с ЦП различной природы.

Авторы предполагают возможность применения метформина в терапии хронической болезнью печени (ХЗП), независимо от состояния углеводного обмена [9].

Тиазолидиндионы (ТЗД)

Основной терапевтический эффект тиазолидинонов (ТЗД) заключается в повышении чувствительности тканей (мышечной и жировой) к инсулину, что, в свою очередь, приводит к улучшению утилизации глюкозы. Изначально группе ТЗД принадлежали три препарата: троглитазон, росиглитазон и пиоглитазон. Однако из-за существенных побочных эффектов, связанных с применением первых двух, на сегодня пиоглитазон остаётся единственным препаратом из этой группы, который применяется в клинической практике. Гепатотоксичность пиоглитазона была тщательно исследована в рамках множества клинических испытаний, одно из которых проходило в Японии и охватывало более 20 тысяч пациентов с диабетом 2 типа. В ходе этого исследования случаи увеличения активности печеночных трансаминаз не были зафиксированы [10]. Это также подтверждается недавно опубликованными результатами проспективного исследования F. Bril и его коллег, которые оценили эффективность пиоглитазона как у пациентов с диабетом, так и без него [11].

R. Khan и его коллеги предлагают установить предельную суточную дозу пиоглитазона на уровне 30 мг [6]. В соответствии с действующей инструкцией, использование данного препарата недопустимо, если уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) превышает 2,5 раза верхнюю границу нормы (ВГН) [12].

Средства, стимулирующие секрецию инсулина

В этот класс входят препараты сульфонилмочевины и глиниды, которые занимают основное место в терапии сахарного диабета 2 типа. Их сахароснижающий эффект заключается в стимуляции инсулиновой секреции, при условии сохранения функциональной активности β-клеток, и зависит от уровня глюкозы в плазме, которая усиливает их влияние на секрецию и высвобождение инсулина. Выведение препаратов этой фармакологической группы из организма происходит через биотрансформацию в печени с участием изоферментов цитохрома P-450 (CYP450), в результате чего метаболиты могут выводиться с мочой и желчью [2, 3]. Учитывая метаболизм этих лекарств в печени, у пациентов с нарушенной функцией данного органа фармакокинетика препаратов изменяется: инактивация в печени может быть нарушена, что ведет к повышению концентрации лекарств в плазме, удлинению их полувыведения и, как следствие, повышенному риску развития гипогликемии.

В данном тексте изложены результаты единичных исследований, касающихся применения секретагогов у пациентов с заболеваниями печени. Для пациентов с хронической застойной патологией без выявленных проблем с функцией почек предпочтительными являются лекарственные средства с коротким временем полураспада, такие как глипизид, натеглинид и репаглинид [13]. В случае выявления почной недостаточности рекомендуется уменьшение дозировки в два раза. Назначения препаратов сульфонилмочевины и глинидов не следует проводить у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью [6].

Ингбиторы α-глюкозидаз

В эту категорию медикаментов входят препараты, которые действуют как конкурентные ингибиторы ферментов, находящихся в желудочно-кишечном тракте. Это приводит к замедлению процесса расщепления углеводов и снижению всасывания глюкозы в кровь. Таким образом, замедление поглощения глюкозы в начальной части тонкого кишечника способствует снижению уровня глюкозы в крови после еды [2, 3].

Результаты специализированных клинических исследований подтвердили безопасность использования акарбозы у больных с заболеваниями печени. В частности, данные рандомизированного двойного слепого исследования, в которое вошли 100 пациентов с компенсированным циррозом печени и сахарным диабетом 2 типа, показали улучшение уровней глюкозы в крови в течение суток [14]. Кроме того, результаты другого плацебо-контролируемого исследования также указывают на возможность назначения данного препарата пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью, декомпенсированным циррозом и печеночной энцефалопатией [15]. Таким образом, учитывая внепеченочный метаболизм, низкий риск гипогликемий и имеющиеся научные данные, назначение ингибиторов α-глюкозидаз пациентам с печеночной недостаточностью представляется допустимым.

Инсулины

В клинической практике инсулинотерапия, пожалуй, нашла самое широкое применение в сравнении с другими группами сахароснижающих препаратов у пациентов с патологией печени. В целом, инсулинотерапия действительно является безопасной и эффективной антигипергликемической терапией, но при ее назначении следует принимать во внимание то, что вследствие дисфункции печени как главного органа, участвующего в метаболизме инсулина, потребность в нем может варьировать: она может как снижаться в результате угнетения глюконеогенеза, так и увеличиваться при нарастании ИР [6, 16]. Это затрудняет подбор оптимальных доз инсулинотерапии данной группе пациентов, определяет необходимость в частом определении уровня гликемии и коррекции терапии.

В данный момент активно исследуется изменение фармакокинетики различных видов инсулина у больных с ПН.

Полученные результаты указывают на предпочтительность использования аналогов человеческого инсулина [17, 18]. Согласно действующим клиническим рекомендациям авторитетных медицинских учреждений из США, Европы и России, нет никаких противопоказаний и ограничений для назначения инсулинотерапии. Тем не менее, учитывая высокий риск возникновения гипогликемий и сложности в корректировке инсулинотерапии, пациентам с ПН рекомендуется снижать дозу инсулина на 25% под контролем гликемических показателей на протяжении суток [6, 7]. Особое внимание следует уделять пациентам, испытывающим абстиненцию от алкоголя [3, 6, 7, 19].

Препараты инкретинового ряда

Инкретины (от англ. INtestinе, seCRETion, INsulin) — это гормоны, которые вырабатываются в желудочно-кишечном тракте и способствуют секреции инсулина после употребления пищи. Наиболее подробно изучены глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный пептид. В контексте возможного использования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа наибольший интерес вызывает именно ГПП-1 [19].

Итоги метаанализа клинических исследований, проведенного A. J. Scheen, показали, что назначение агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 — фермента, разрушающего ГПП-1, — пациентам с сахарным диабетом и почечной недостаточностью не вызвало значительных изменений уровней печеночных трансаминаз, как при индивидуальном использовании этих лекарственных средств, так и в сочетании с другими сахароснижающими препаратами [20]. B. Giorda и коллеги отметили, что многие меры предосторожности в основном иллюстрируют недостаточную осведомленность об эффективности и безопасности инкретинов при хронических заболеваниях печени [21].

На сегодняшний день в официальной инструкции лишь одного препарата данной фармакогруппы — вилдаглиптина — есть рекомендации относительно применения у пациентов с СД и ПН. Перед его назначением, а также регулярно в ходе первого года лечения (1 раз в 3 мес) рекомендуется определять уровень печеночных трансаминаз. При их повышении результат следует подтвердить повторным исследованием, а затем регулярно проводить определение биохимических показателей функции печени до тех пор, пока они не нормализуются. В случае подтверждения превышения активности АСТ или АЛТ до 3 ВГН препарат рекомендуется отменить [12].

Таким образом, начальные данные подтверждают безопасность использования препаратов инкретинового класса для антигипергликемической терапии у больных с хронической почечной недостаточностью. Однако следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, так как недоступен достаточный клинический опыт [6, 7, 20].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (глифлозины)

Глифлозины действуют, блокируя натрий-глюкозный котранспортер-2, что приводит к снижению реабсорбции натрия и глюкозы в проксимальных почечных канальцах, что, в свою очередь, вызывает глюкозурию [2]. Безопасность глифлозинов была подтверждена также у пациентов с почечной недостаточностью. Опубликованы исследования, посвященные дапаглифлозину, канаглифлозину и эмпаглифлозину в контексте лечения пациентов с почечной недостаточностью. Не было выявлено значительных изменений в фармакокинетических параметрах у больных с диабетом 2 типа и легкой либо умеренной стадией почечной недостаточности [19].

В табл. 2 представлены сводные данные по коррекции доз препаратов основных классов сахароснижающих средств у пациентов с заболеваниями печени [6, 12, 22].

Как получить бесплатные медикаменты?

Перечень медикаментов с льготными условиями при диабете 2 типа достаточно обширен. В основном он включает в себя препараты, снижающие уровень сахара в крови. Количество бесплатных лекарств для людей с диабетом 2 типа, а также количество положенных тест-полосок определяется врачом-эндокринологом. Рецепт, который он выписывает, имеет срок действия один месяц.

Перечень бесплатных медикаментов:

1. Препараты (Акарбоза, Репаглинид, Гликвидон, Глибенкламид, Глюкофаж, Глимепирид, Гликилазид, Глипизид, Метформин, Росиглитазон).
2. Инъекции (Инсулин в виде суспензии и раствора).

Также при сахарном диабете 1 типа бюджетно предоставляются шприцы, иглы и спирт. Однако для получения этих материалов необходимо собрать определённые документы и обратиться в соответствующие органы. Именно недовольство бюрократическими процессами нередко заставляет диабетиков отказываться от государственных пособий.

Чтобы воспользоваться правом на льготные медикаменты для диабетиков, необходимо подать пакеты документов в Пенсионный фонд. После обработки, эта организация передаст информацию в государственные лечебные учреждения, аптечные сети и фонды медицинского страхования.

–СНОСКА–

Важно! Для того чтобы в Пенсионном фонде учли кандидатуру больного и была назначена льгота, необходимо предоставить ряд документов. Поэтому, лучше заранее по телефону узнать перечень бумаг, иначе неоднократные походы в учреждение и большие очереди доставят много неприятностей.

Для получения подтверждающей справки о том, что человек не отказывается от льгот, связанных с заболеванием диабетом, необходимо обратиться в Пенсионный фонд. Этот документ понадобится врачу, который будет оформлять рецепт на бесплатные лекарства.

Кроме того, при визите к врачу следует иметь при себе:

• паспорт;
• документ, который подтверждает право на льготы;
• индивидуальный страховой номер;
• медицинскую страховку.

Врач должен выписать специальный рецепт, с которым пациент с диабетом 1 типа может отправиться в аптеку. Однако за бесплатными медикаментами диабетики могут обращаться только в государственные учреждения. Если у человека нет информации о таких медицинских учреждениях, он может узнать их расположение по месту жительства, обратившись в Министерство здравоохранения области.

Очень часто пациенты отказываются от того, что положено больным сахарным диабетом, предпочитая денежную компенсацию. Даже если пациент при диабете 2 типа чувствует себя отлично, не стоит отвергать льготы для диабетиков. Ведь финансовые выплаты намного меньше, чем стоимость лечения. Отказываясь от законной бесплатной терапии, людям с сахарным диабетом 2 типа следует учитывать, что если вдруг состояние ухудшится, пройти государственное лечение уже будет невозможно.

Частые вопросы

Какие лекарства при диабете 2 типа выдаются бесплатно?

Во многих странах, включая Россию, некоторые лекарства для терапии диабета 2 типа предоставляются пациентам безвозмездно по рецепту врача. Обычно это относится к препаратам метформина, сульфонилмочевины, ингибиторам ДПП-4, тиазолидиндионам и другим средствам. Тем не менее, список бесплатных медикаментов может варьироваться в зависимости от конкретной страны и региона, поэтому важно уточнять эту информацию у местных медицинских специалистов.

Как получить бесплатные лекарства при диабете 2 типа?

Для получения бесплатных лекарств при диабете 2 типа, пациенту необходимо обратиться к врачу для получения рецепта на необходимые препараты. Затем следует обратиться в аптеку, где пациент сможет получить лекарства бесплатно или с минимальной платой в соответствии с местными законодательными нормами. Важно помнить, что самолечение может быть опасным, поэтому следует всегда проконсультироваться с врачом перед началом приема любых лекарств.

Пациент в результате лечения получит

1. Приостановление процесса создания жира в печени и замедление прогрессирования заболевания.
2. Снижение количества жировых отложений в печени.
3. Уменьшение вероятности развития стеатогепатита, цирроза и рака печени.
4. Понижение шансов на возникновение второго типа сахарного диабета и сердечно-сосудистых расстройств.
5. Повышение уровня жизни и её продолжительности.

Для предотвращения жирового гепатоза следует людям с индексом массы тела выше 25 кг/м², а также с живота́нным ожирением или сахарным диабетом раз в год проходить УЗИ печени и проверять биохимические анализы крови.

Вы можете ознакомиться с информацией о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и получить рекомендации по поддержанию здоровья печени в статье главного врача нашего центра Мехтиева С.Н. под заголовком "Жир в печени вредит сердцу и приводит к диабету", опубликованной в "Комсомольской правде".

За основу диеты можно взять средиземноморский тип питания с включением большого количества фруктов и овощей. Физическую активность рекомендуется начинать с ходьбы, плаванья или езды на велосипеде, главное — это регулярность занятий, ежедневные занятия улучшают состояние печени, даже если похудеть сразу не удается.

О факторах, способствующих возникновению жирового гепатоза, часть речи профессора Мехтиева Сабира Насрединовича на научно-практическом семинаре «Характеристики протекания НЖБП у больных с хроническим билиарнозависимым панкреатитом»

Частые вопросы

Какие лекарства чаще всего используют для лечения жирового гепатоза печени?

При терапии жирового гепатоза печени обычно применяются средства, способствующие улучшению обмена липидов, уменьшению воспалительных процессов и защите печени. К ним относятся урсодезоксихолевая кислота, витамины группы В, антиоксиданты и препараты, повышающие чувствительность к инсулину.

Как долго обычно длится курс лечения жирового гепатоза печени?

Длительность курса лечения жирового гепатоза печени может варьироваться в зависимости от степени тяжести заболевания, но обычно лечение проводится в течение нескольких месяцев до года. При этом важно соблюдать рекомендации врача и регулярно проходить контрольные обследования.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к врачу для получения рецепта на лекарства, подходящие именно вам, учитывая ваше состояние здоровья, возраст и другие факторы.

СОВЕТ №2

Соблюдайте предписания относительно использования препаратов, не превышайте указанные дозы и не пропускайте приемы, чтобы обеспечить наилучший эффект от лечения.

СОВЕТ №3

Помимо лекарств, обратите внимание на изменение образа жизни: правильное питание, физическая активность и отказ от вредных привычек могут значительно улучшить состояние печени.