Лучшие нестероидные препараты для лечения остеопороза позвоночника и тазобедренного сустава

При остеопорозе позвоночника и тазобедренного сустава часто применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения болевого синдрома и воспаления. Наиболее распространенными являются ибупрофен и напроксен, которые помогают улучшить общее состояние пациента и способствуют восстановлению функции суставов.

Тем не менее, важно помнить, что НПВП не влияют на метаболизм костной ткани и не устраняют основную проблему остеопороза. Поэтому их следует использовать в сочетании с препаратами, улучшающими минеральную плотность костей, таких как бисфосфонаты, а также соблюдать рекомендации врача для комплексного подхода к лечению данного заболевания.

Что такое остеопороз

Костная ткань человека обладает не только высокой прочностью, но и хорошей упругостью, что позволяет ей эффективно справляться с различными нагрузками. Эта способность объясняется уникальной структурой костной ткани, представляющей собой белковую матрицу, которая придает ей гибкость. В ячейки данной матрицы помещаются такие минералы, как кальций и фосфор.

Именно эти элементы обеспечивают прочность костей, однако их количество в организме может колебаться. Уровень кальция особенно высок в среднем возрасте, после чего его усвоение происходит менее эффективно из-за замедления обменных процессов. Поскольку этот минерал также необходим для нормальной работы сердечной мышцы, он в первую очередь направляется туда, и иногда организму приходится забирать кальций даже из костей.

Снижение уровня кальция в организме может быть связано не только с замедлением обмена веществ или недостатком в пище. Гормоны щитовидной железы и эстрогены играют важную роль в распределении минералов, поэтому сбои в гормональной системе могут негативно сказаться на состоянии костей. Это объясняет, почему остеопороз чаще всего встречается у женщин в период менопаузы.

Но в последнее время это заболевание стало встречаться чаще, даже у молодежи. Связано это с некачественным питанием, малоподвижным образом жизни, вредными привычками. Все эти факторы приводят к снижению уровня кальция.

Одним из основных признаков остеопороза является снижение роста и формирование сутулой спины.

Особенности симптомов

Разрежение костной ткани происходит постепенно. Поэтому на начальных стадиях остеопороз никак не проявляет себя. Постепенно могут появиться ноющие боли в костях. Они еще называются «болями усталости», так как возникают только после длительной нагрузки и стихают во время отдыха.

Пациенты часто ощущают неприятные ощущения при длительном стоянии или после неподвижного положения, которое сохраняется в течение 30 минут. Боли в спине могут возникать в поясничной области или между лопатками после продолжительного стояния, а В ногах после активной ходьбы или бега. Около 60% пациентов страдают от болевых проявлений различной интенсивности.

Эти неопределенные ощущения могут длиться долго, иногда даже несколько лет. Часто пациенты не подозревают о наличии остеопороза, полагая, что просто испытывают усталость. Однако вполне возможно, что даже легкий удар или падение приведут к перелому, так как костная ткань значительно ослаблена, и любое незначительное воздействие может вызвать повреждения.

Наиболее подверженными переломам являются тонкие кости, особенно те, которые несут основную нагрузку: позвонки, локтевая и лучевая кости, а также шейка бедра. Часто происходит компрессионный перелом позвоночника; в таких случаях пациент может не сразу понять, что падение или удар вызвали серьезную травму. Боль может ослабевать в лежачем положении, но появляется снова через 5–10 минут после стояния, увеличиваясь в интенсивности.

Остеопороз можно выявить на ранних стадиях, если внимательно отслеживать признаки своего состояния. Важно заметить первые симптомы, чтобы избежать значительных деформаций скелета. В первую очередь происходит снижение роста из-за «проседания» позвонков и уменьшения их высоты. Спина становится сутулой, проявляется горб.

Из-за этого живот начинает отвисать, и спереди появляются кожные складки.

Среди других возможных симптомов на начальной стадии остеопороза можно выделить:

• ломкость и расслоение ногтей;
• ранняя седеющая шевелюра;
• пародонтоз;
• ночные судороги в ногах.

Ноющие боли часто становятся проявлением остеопороза после длительного сидения.

Симптомы остеопороза тазобедренного сустава

На ранних стадиях болезнь может практически никак не проявлять себя, а на поздних — вызвать перелом шейки бедренной кости при минимальной нагрузке с последующей инвалидизацией. Диагноз «остеопороз» может поставить только врач, и основным методом диагностики является денситометрия, позволяющая оценить состояние костной ткани. Она делается в большинстве государственных и частных клиник. Специфических признаков у заболевания нет 2 .

Подход к лечению остеопороза тазобедренного сустава определяется стадией заболевания и выраженностью симптомов. На ранних этапах может быть достаточно обеспечить организм кальцием и витамином D, который необходим для его усвоения, а также использовать препараты, замедляющие процесс резорбции костей. Это мера позволяет предотвратить дальнейшую деградацию костной ткани и улучшить ее регенерацию.

Например, в комплексном лечении остеопороза может дополнительно использоваться препарат 3 Никомед Форте. По своему составу и дозировкам действующих веществ он соответствует клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения по лечению и профилактике остеопороза.

Одна таблетка препарата «3 Никомед Форте» содержит 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3, необходимого для его правильного усвоения.

Согласно инструкции, взрослым обычно рекомендуется принимать по 2 таблетки в день. Одна упаковка, содержащая 60 таблеток, достаточно для полного курса, который составляет месяц.

Если у человека уже произошел перелом шейки бедренной кости, стандартом оказания медицинской помощи будет остеосинтез тремя канюлированными винтами. Это обеспечивает прочную фиксацию сопоставленных отломков до полного сращения. Винты вводятся чрескожно, что исключает сильную кровопотерю, обеспечивает довольно быстрое восстановление после операции, в том числе у пожилых людей. Важно при этом строго соблюдать все рекомендации врача и принимать назначенные им препараты, в ином случае повышается риск осложнений после операции. К числу самых распространенных осложнений лечения переломов на фоне остеопороза относится миграция металлоконструкции, присоединение инфекции 5 .

В дополнение к медикаментозному лечению пациенту могут быть рекомендованы массаж, лечебная физкультура и плазмолифтинг, метод, заключающийся во введении плазмы крови в области пораженного сустава, чтобы стимулировать рост костной и хрящевой ткани в случаях сочетания остеопороза с остеоартритом.

Профилактические меры

Профилактика остеопороза тазобедренного сустава может включать в себя прием профилактических доз препаратов кальция, а также:

• обеспечение нормального питания с достаточным содержанием кальция;
• прием витамина D, особенно в северных регионах, где чаще всего наблюдается его недостаток; прием профилактических доз возможен без врачебной рекомендации;
• избежание вредных привычек, включая курение и чрезмерное употребление алкоголя и кофе;
• активная физическая деятельность, такая как плавание или лечебная гимнастика;
• принятие мер для предотвращения падений, что особенно важно при высоком риске переломов шейки бедра.

Данные меры могут способствовать значительному снижению риска развития остеопороза.

В статье подчеркивается необходимость лечения или снижения серьезности болевого синдрома у пациентов с остеопорозом. Исследования показывают, что толперизон, осуществляющий влияние на болевой синдром и практически не имеющий побочных эффектов, может эффективно применяться для терапии болей у пожилых женщин с остеопорозом.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов*Рис. 1. Динамика болевого синдрома на фоне лечения толперизоном (Мидокалм®) и мелоксикамомРис. 2. Динамика качества жизни (опросник Освестри)Рис. 3. Динамика состояния здоровья (EQ-5D)

Синдром боли в спине распространен среди населения, особенно среди пожилых людей. Процесс старения рассматривается как одна из основных причин ожидаемого увеличения случаев дегенеративных и метаболических заболеваний скелета, что наблюдается во всех странах мира и сопровождается ростом общей заболеваемости. Примечательно, что быстрее всего растет число больных с заболеваниями опорно-двигательной системы.

Одно из заболеваний, при котором БС встречаются достаточно час то, – остеопороз (ОП). Это медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся увеличением хрупкости костей и повышением риска возникновения переломов. Боль при этой патологии может быть как острой, так и хронической [1].

Новый перелом тела позвонка вызывает резкую боль, которая может иррадиировать в грудную клетку, живот или бедро и резко ограничивает подвижность. Характерно текущее отсутствие симптомов неврологических нарушений. Острая боль, как правило, уменьшается к 3–4-й неделе и исчезает к 3–4-му месяцу.

Хроническая боль в спине (продолжительная более 12 недель) при остеопорозе может возникать по причинам, связанным как со снижением высоты позвонков (боль связана с компенсаторным увеличением поясничного лордоза), так и с множественными компрессионными переломами, вызывающими механическое сжатие мышечно-связочного аппарата. Еще одной причиной хронической боли может быть выраженный грудной кифоз, который увеличивает давление на ребра и межпозвонковые суставы. Но стоит отметить, что боль в спине не является уникальным симптомом остеопороза, она может возникать при многих других патологиях, включая первичные дегенеративные изменения, инфекционные или воспалительные болезни позвоночника, злокачественные новообразования, а также различные заболевания внутренних органов.

Основной целью лечения ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, что приводит к увеличению или стабилизации минеральной плотности кости (МПК), улучшению качества кости и снижению частоты возникновения новых переломов. Клинически это проявляется уменьшением болевого синдрома, но лишь при длительно продолжающемся лечении.

В современной клинической практике требуется быстрое облегчение боли. Чаще всего для этого назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые действуют, подавляя синтез простагландинов.

Кроме того, под действием НПВП происходит угнетение синтеза лейкотриенов, уменьшение продукции супероксидных радикалов и выброса лизосомальных ферментов. НПВП влияют на активацию клеточных мембран, агрегацию и адгезию нейтрофилов. Все это обусловливает широкий спектр нежелательных явлений (НЯ), в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

НПВП могут вызывать нефро- и гепатотоксические эффекты, способствовать задержке жидкости, провоцируя недостаточность кровообращения, артериальную гипертензию, а также дистрофию миокарда. Применение НПВП может сопровождаться различными аллергическими реакциями, включая бронхообструктивный синдром.

Возможны нарушения в гемопоэзе, в том числе до тяжелых форм анемии. Для уменьшения побочных эффектов разрабатываются селективные НПВП, которые ингибируют активность циклооксигеназы-2, основного фермента, стимулирующего синтез медиаторов воспаления.

Кроме того, поскольку ЦОГ-2 участвует в процессе активации остеокластов, селективные ингибиторы ЦОГ-2 предпочтительны для терапии боли и у пациентов с ОП или при наличии факторов риска его развития. Использование НПВП нередко затруднено у лиц, получающих патогенетическую терапию по поводу ОП, из-за различных НЯ, особенно со стороны ЖКТ. Именно поэтому для этого контингента больных необходимы альтернативные препараты, позволяющие быстро уменьшить интенсивность боли при минимальном риске возникновения НЯ. В настоящее время для купирования болевого синдро ма широко используются миорелаксанты, одним из которых является толперизон, препарат центрального действия.

Известно, что длительность боли может привести к повышению возбудимости центральных ноцицептивных нейронов и улучшению синаптической передачи, что способствует закреплению изменений в центральной нервной системе. В ответ активизируются мотонейроны, вызывая спазм мышц и последующую ишемию, что приводит к образованию альгогенов, таких как простагландины и серотонин.

Продолжительный выброс медиаторов воспаления приводит к повышению чувствительности периферических ноцицептивных рецепторов к различным стимулам. Интенсивность боли коррелирует с уровнем накопления медиаторов.

При травмах позвоночника миофасциальные и мышечно-тонические синдромы могут сочетаться с эмоциональными изменениями, что способствует дальнейшему усугублению боли. Толперизон нейтрализует повышенную активность задних корешков спинного мозга, вызванную стимуляцией ноцицептивных волокон, следовательно, уменьшается болезненный спазм мышц.

Кроме того, толперизон препятствует проведению возбуждения по ретикулоспинальному пути на уровне ствола мозга, по этой причине механизм анальгезирующего действия препарата не связан с блокадой опиоидных рецепторов. Толперизон также оказывает мембраностабилизирующий эффект на нейроны и периферические нервы.

Толперизон также блокирует центральные Н-холинорецепторы, что приводит к нарушению поступления ионов кальция в синапсы [7]. Данные механизмы обусловливают уменьшение боли и мышечного гипертонуса. Кроме того, толперизон усиливает периферическое кровообращение за счет блокады β1-адренорецепторов, что способствует снижению концентрации альгогенов и является дополнительным фактором устранения мышечного спазма и боли [8]. Толперизон характеризуется малым количеством и низкой частотой развития НЯ, к которым относятся преимущественно общие реакции (тошнота, чувство дискомфорта в животе, кожные аллергические симптомы, головная боль), а также мышечная слабость и артериальная гипотензия [9].

В нашей исследовательской работе мы стремились определить, насколько эффективен и безопасен 10-дневный курс лечения с применением толперизона у пациентов, страдающих хронической болью в спине, в сравнении с аналогичным курсом терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

Материалы и методы исследования

В исследование были вовлечены 60 женщин, которые страдали от болей в спине и имели остеопороз (ОП) в возрасте от 50 до 85 лет (средний возраст составил 68 ± 7 лет). Диагноз остеопороза был подтвержден с помощью денситометрии, проведенной на аппарате Discovery A (Hologic, США). Участницы были распределены на три группы: первая группа (n = 20) получала толперизон по 150 мг трижды в день (Мидокалм® компании «Гедеон Рихтер»); вторая группа (n = 20) принимала НПВП (мелоксикам в дозе 15 мг один раз в день); третья группа (n = 20) выступала в роли контрольной и не получала целевого лечения.

Эффективность лечения оценивалась по следующим критериям: изменения болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в области позвоночника, количество случаев, когда пациенты принимали горизонтальное положение (число раз и продолжительность), также оценивалась физическая активность и мобильность с использованием специальной анкеты, а также опросников сокращённого состояния здоровья EQ-5D и Освестри. Анализ этих показателей проводился до начала и по истечении 10 дней лечения, а также дважды – через 20 и 30 дней с помощью телефонных опросов. Нежелательные явления, количество принятого лекарства, эффективность и переносимость лечения проверялись через 10 дней лечения, а интенсивность болевого синдрома была оценена во время телефонных опросов после прекращения приема исследуемых препаратов.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 StatSoft. Анализ включал методы дескриптивной статистики и непараметрические методы сравнения. Количественные показатели в группах лечения и контроля сравнивались с применением критерия Манна – Уитни. Показатели качества жизни в динамике – при помощи парного критерия Вилкоксона (для двух временных точек) и критерия Фридмана (для трех и более временных точек).

Перед началом терапии все участницы подписали информированное согласие на осуществление клинического наблюдения в НИИР РАМН.

Результаты и обсуждение

По основным параметрам не было выявлено статистически значимых различий между женщинами, входившими в три группы (табл. 1). Большинство участниц исследования отмечали боли в поясничной области, что встречалось у 85%, в то время как боли в грудной области беспокоили лишь 56% пациентов; 53% испытывали дискомфорт в обеих областях.

Стоит отметить, что 45% участниц получали патогенетическую терапию, в то время как 63% применяли кальций и витамин D3; 16% не принимали никакой терапии по поводу остеопороза.

На фоне проводимой 10-дневной терапии отмечалось достоверное снижение интенсивности боли в спине по сравнению с исходным уровнем, как у больных, получавших толперизон (Мидокалм®), так и в группе пациенток, принимавших мелоксикам (p 0,05).

Оценка болевого синдрома через 20 и 30 дней после начала исследования, когда участницы не получали симптоматического лечения в последующие 10 и 20 дней, показала, что у женщин, принимавших толперизон, интенсивность болевого синдрома осталась на прежнем уровне. Среди женщин, которые использовали мелоксикам, после завершения терапии НПВП наблюдалось небольшое увеличение боли, хотя этот уровень оставался статистически значительно ниже, чем до начала лечения (р

Пациентки в группах лечения реже были вынуждены принимать горизонтальное положение днем для уменьшения болевого синдрома. У женщин, получавших толперизон или мелоксикам, длительность принятия горизонтального положения (если возникала такая необходимость) достоверно снизилась уже через 10 дней терапии, и этот эффект сохранялся на протяжении последующих 20 дней наблюдения без лечения. При этом женщины контрольной группы для уменьшения боли в спине принимали горизонтальное положение с той же частотой и продолжительностью, что и до лечения, в течение всего периода наблюдения.

В процессе клинического наблюдения была проведена оценка подвижности и физической активности, что показало значительное улучшение этих показателей у женщин, получавших толперизон (позитивные изменения были зафиксированы у 60% и 40% участниц соответственно). Подобные изменения были также зарегистрированы в группе, принимавшей мелоксикам, тогда как в контрольной группе это произошло лишь у 15% и 5% опрашиваемых.

Изучение качества жизни пациентов с помощью опросника Освестри (рис. 2) продемонстрировало максимальное снижение как интенсивности болевого синдрома, так и ограничений в повседневной деятельности через 10 дней лечения у тех, кто принимал толперизон (p

В то же время в контрольной группе положительной динамики не было выявлено по всем 10 доменам опроса. Улучшение индекса здоровья (по опроснику EQ-5D) в группах сравнения было сходным (p

Переносимость препарата Мидокалм® оказалась хорошей: нежелательные явления не были зарегистрированы. Ни одна из участниц наблюдения не отказалась от приема препарата. Также была отмечена высокая приверженность к терапевтическому курсу — не было ни одного пропуска в приеме лекарства. У участниц, принимавших мелоксикам, были зарегистрированы следующие нежелательные явления: повышение артериального давления – у 1 (5%), головная боль – у 1 (5%), зуд век – у 1 (5%), тошнота – у 1 (5%) пациентки. В этой группе две участницы (10%) нуждались в отмене препарата.

В конце 10-дневного курса терапии толперизоном 10 (50%) пациентов оценили эффективность препарата как отличную или хорошую, 7 (35%) – как удовлетворительную, и только 3 (15%) человека отметили отсутствие эффекта лечения. Оценка эффективности препарата врачом показала аналогичные результаты, кроме одного случая, когда пациентка при самооценке лечения отметила пункт «отсутствие эффекта», при этом по всем использованным опросникам было выявлено улучшение ее состояния. Оценка эффективности лечения мелоксикамом пациентами и врачом совпадала. Врач отметил хорошую или отличную эффективность препарата у 15 (75%), удовлетворительную – у 3 (15%), а отсутствие эффекта – у 2 (10%) пациентов, у которых препарат был отменен на 3–4-й день терапии, что не позволило достичь его максимальной концентрации, а следовательно, получить и сохранить желательный эффект.

В повседневной клинической практике врача часто беспокоит проблема болей в спине и нарушений функциональной активности у пациентов с остеопорозом, что приводит к ухудшению качества жизни и снижению способности вести самостоятельный образ жизни. В этой связи одной из главных целей лечения пациентов с болевым синдромом является купирование либо хотя бы уменьшение выраженности болей. Для достижения этой цели с успехом может использоваться толперизон, поскольку он имеет несколько механизмов воздействия на болевой синдром и практически не вызывает побочных эффектов, что было подтверждено результатами нашего клинического наблюдения.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: боль, спина, остеопороз, перелом, позвонок, кость, простагландины, брадикинин, серотонин

Причины развития остеопороза

Существует мнение, что увеличение потребления кальция может предотвратить остеопороз. Однако это не совсем так.

Во-первых, избыточное потребление кальция чревато образованием камней в почках и нарушением кальциевого обмена. Во-вторых, остеопороз может развиваться при достаточном поступлении кальция в организм в результате его плохого усвоения, например, при дефиците витамина Д.

Слаженная деятельность всех систем организма можно сравнить с работой оркестра, где каждая единица вносит свой уникальный вклад в общее произведение. В костной ткани за выведение кальция отвечают остеокласты, в то время как остеобласты ответственны за формирование новой костной ткани. Разные факторы могут приводить к дисбалансу работы этих клеток, в результате чего остеокласты начинают активно разрушать костную ткань, а остеобласты не успевают за процессом восстановления. Это и приводит к возникновению остеопороза.

Основными причинами остеопороза являются:

• возрастные изменения в организме (после 35 лет наблюдается постепенное снижение плотности костной ткани);
• уменьшение уровня гормонов у женщин (гормональный остеопороз, развивающийся во время климакса: снижение уровня эстрогенов приводит к потере костной плотности у многих женщин, особенно в течение пяти лет после менопаузы);
• падение уровня тестостерона у мужчин;
• длительный прием определённых медикаментов: кортикостероидов (стероидный остеопороз), антидепрессантов, противосудорожных средств;
• недостаток витамина D, необходимого для правильного усвоения кальция;
• заболевания щитовидной железы, диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность, ревматические заболевания, болезни ЖКТ;

К неблагоприятным факторам также относятся курение, злоупотребление алкоголем, недостаток физической активности (гиподинамия) и другие.

Виды остеопороза

В зависимости от причин остеопороз подразделяется на первичный и вторичный.

Виды первичного остеопороза:

• идиопатический остеопороз у взрослых (причины неизвестны);
• постменопаузальный остеопороз (тип 1);
• идиопатический ювенильный остеопороз;
• сенильный остеопороз (тип 2 у пожилых людей).

Вторичный остеопороз возникает как результат различных заболеваний, таких как эндокринные расстройства, воспалительные процессы в суставах, заболевания крови и т.д.

Остеопороз может ограничиваться одной костью (локальный остеопороз, очаговый остеопороз), охватывать несколько находящихся рядом костей (остеопороз регионарный) или всю костную систему (системный остеопороз или диффузный остеопороз). Выделяют пятнистый остеопороз.