Методы проведения операции по замене тазобедренного сустава: на спине или на боку

Операция по замене тазобедренного сустава может проводиться в положении пациента на спине или на боку, в зависимости от предпочтений хирурга и состояния пациента. При выполнении операции на спине хирург делает разрез в области бедра, чтобы получить доступ к тазобедренному суставу, а затем удаляет поврежденные ткани и устанавливает искусственный сустав. В случае выполнения операции на боку, хирург также выполняет разрез, но с другой стороны, что может обеспечить лучший доступ к суставу и уменьшить травматизацию окружающих тканей.

После установки искусственного сустава, хирург закрывает разрез и фиксирует его в обычно используемом методе. Операция длится несколько часов и требует предварительной подготовки и анестезии. В послеоперационный период пациент проходит реабилитацию, которая включает физическую терапию и восстановительные упражнения для восстановления функции сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой высокотехнологичное хирургическое вмешательство, которое направлено на замену одного или всех элементов тазобедренного сустава искусственными компонентами (имплантатами) для восстановления его функциональности и alleviation болевого синдрома. Эти искусственные элементы называют эндопротезами.

Согласно данным исследований, в России ежегодная потребность в данной операции составляет не менее 250 тысяч процедур. В среднем, одна операция приходится на тысячу человек населения. Необходимо отметить заслуги эндопротезов тазобедренного сустава первого поколения, разработанных такими конструкторами, как К.М. Сиваш, Я.И. Шершера и И.А.

В последние годы ведущие ортопедические учреждения России активно применяют современные импортные эндопротезы, отличающиеся разборной конструкцией их элементов, высоким качеством и тщательно подобранными материалами для области трения. Практика показала, что эндопротезирование тазобедренного сустава на сегодняшний день остается самым эффективным методом хирургического лечения различных патологии данного сустава.

Как функционирует человеческий тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав, или как его еще называют, шаровидный сустав, является связующим звеном между тазом и бедренной костью. Он состоит из вертлужной впадины, расположенной в кости таза, и головки бедра. Поверхность впадины и головки бедренной кости здорового сустава покрыта слоем суставного хряща. Сам сустав окружен плотной суставной сумкой, укрепленной мощными связками.

В суставной полости содержится суставная жидкость, которая обеспечивает плавное скольжение головки в углублении во время движения. Снаружи сустав обрамлен крепкими мышцами, которые помогают поддерживать тело при ходьбе, беге и других движениях.

Операция по замене тазобедренного сустава

Причиной для проведения эндопротезирования, что подразумевает замену естественного сустава искусственным, является артроз на третьем этапе, когда патологические изменения затрагивают хрящи и костную ткань сустава, а также окружающие связки и мускулы. В такой ситуации разрушенный сустав причиняет не просто неудобства, но и выраженные болевые ощущения.

Естественный сустав заменяется на протез, сделанный из высококачественной пластмассы, металла или керамики. Каждый протез проходит строгий контроль качества и требует обязательной сертификации. Импланты для тазобедренного сустава полностью сохраняют анатомическую структуру естественного сустава.

Виды и этапы эндопротезирования тазобедренного сустава

Для того чтобы различать типы эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо ознакомиться с его анатомической структурой. При рассмотрении сустава снизу вверх мы в первую очередь видим бедренную кость, обладающую круглой головкой. Эта головка помещена в суставной хрящ, сверху которого расположена вертлужная впадина. Над вертлужной впадиной находятся кости таза.

Существует несколько видов операций по замене тазобедренного сустава, которые различаются между собой комплектацией протезов, которые будут установлены в ее ходе.

При полной деформации сустава осуществляется полное эндопротезирование, которое подразумевает замену бедренной головки и вертлужной впадины.

• Если осуществляется только замена вертлужного компонента, это называется поверхностным протезированием.
• Замену только бедренной головки называют однополюсным эндопротезированием.

Чаще всего медики советуют выбирать тотальную замену сустава, так как именно в этом варианте можно рассчитывать на долговременное использование протеза, который прослужит около 20 лет.

Как проходит операция по замене тазобедренного сустава?

Ход оперативного вмешательства при тотальном эндопротезировании можно разделить на четыре основных этапа:

• обеспечение пациента анестезией;
• резекция головки бедра;
• удаление суставного хряща и подготовка для имплантации;
• установка эндопротеза.

Продолжительность операции варьируется и зависит от физических характеристик пациента и типа процедуры. В среднем, выполнение всех действий занимает от 2 до 3 часов.

Наименее травматичной для организма считается спинальная анестезия, которая чаще всего используется во время операции у пожилых людей.

Подготовка к операции по замене тазобедренного сустава

Подготовка к эндопротезированию тазобедренного сустава начинается с момента согласия пожилого пациента на нее.

• Сначала врач проведёт анкетирование, чтобы выяснить возможные противопоказания к проведению операции. Вопросник будет включать информацию о наличии хронических заболеваний, о текущем приеме медикаментов, а также об употреблении алкоголя и курении;
• Если у вас имеется проблема избыточного веса, рекомендуется попытаться немного её уладить. Для этого следует соблюдать сбалансированное питание, уменьшить потребление сахара, мучных, жареных и жирных блюд. Эти меры помогут не только уменьшить вес, но и улучшить работу кишечника, что крайне важно в послеоперационный период;
• Начните занятия лечебной физкультурой за месяц до намеченной операции. Даже самые простые физические упражнения способны улучшить выносливость мышечного аппарата. В случае, если ЛФК недоступна, постарайтесь увеличить объем пеших прогулок;
• Своевременно пройдите все лабораторные и медицинские обследования, назначенные вашим врачом (включая необходимые анализы, ЭКГ, консультацию стоматолога и, возможно, осмотр у узких специалистов).

Подготовьте ваше жилье к период реабилитации: уберите скользкие коврики и дорожки, которые могут стать причиной падения при использовании ходунков, костылей или трости, установите поручни в ванной и туалетной комнатах, а также спустите все необходимые вещи с верхних полок в удобное для доступа место;

Обсудите с членами семьи вопросы послеоперационного наблюдения. В случае отсутствия близких, подберите проверенную сиделку или стационар для пребывания в период восстановления.

Постоперационный период после замены тазобедренного сустава

Госпитализация после операции займет приблизительно 10 дней. Вам будут размещены дренажные трубки в области швов, а в мочевой пузырь будет установлен катетер. Не стоит этого опасаться, так как все данные меры необходимы для обеспечения полного покоя и неподвижности в первые дни.

В месте разреза может возникнуть боль, но она устраняется обезболивающими препаратами, которые вам назначит доктор.

Необходимо строго придерживаться рекомендаций и указаний медицинского персонала:

• в течение первых двух суток после операции необходимо спать исключительно на спине;
• перейти в положение лежа на боку со стороны оперированного тазобедренного сустава разрешается лишь через 7 дней после вмешательства;
• избегайте сидения на низких креслах;
• не выполняйте приседания;
• не наклоняйтесь;
• если вы спите на боку, лежа со здоровой ногой сверху, подставляйте подушку между коленями;
• начинайте заниматься реабилитационными упражнениями с первых дней после операции.

Примерно на пятой неделе после операции связки и мышцы будут готовы к увеличенной нагрузке. Поэтому продолжайте выполнять упражнения, постепенно увеличивая нагрузку. Комплекс упражнений для вас разработает врач, которого вы посещаете.

Чуть позже врач может рекомендовать вам специальные массажи, физиотерапию, которые можно получать амбулаторно в поликлинике по месту жительства.

Операция по замене коленного сустава

Разрушение коленного сустава, сопровождающие этот процесс боль и хромота, это последствия артроза (гонартроза) 3-й степени. Стадия предпоследняя и, к сожалению, на этом этапе консервативное лечение не поможет. Боль в колене, сопровождающая болезнь, будет только нарастать, будет тревожить даже в состоянии покоя. Пациент уже не сможет отказаться от обезболивающих препаратов. Гонартроз – это прямое показание к эндопротезированию коленного сустава.

Кроме того, если откладывать операцию по замене сустава, пациент подвергает риску здоровье второй ноги, на которую ложится большая нагрузка из-за постоянного хромания. Также страдает здоровье позвоночника.

Кроме гонартроза показаниями к оперативному вмешательству служат:

• болезнь Бехтерева;
• неправильное сращение кости после перелома;
• артрит, ревматическое заболевание;
• вроденные аномалии суставов;
• опухоли в области колена, которые необходимо удалить.

Виды и этапы эндопротезирования коленного сустава

Вопрос о том, какой тип эндопротезирования подходит конкретному пациенту, решает врач, основываясь на возрасте пациента, его весе и наличии сопутствующих заболеваний.

Частичная замена коленного сустава (иначе одномыщелковая) рекомендуется для пожилых людей или тех, кто ведет малоподвижный образ жизни. Этот метод эндопротезирования включает в себя удаление шаровидных элементов бедренной кости и соответствующих участков большеберцовой кости.

Тотальное эндопротезирование подразумевает полное удаление коленного сустава.

Следует отметить, что частичная замена сустава несет более короткий срок службы частей, замененных не протезы.

Как проходит операция по замене коленного сустава?

Операция осуществляется с использованием спинальной анестезии. Во время процедуры хирург:

• выполняет резекцию образований и костно-хрящевых компонентов;
• обрабатывает верхние слои бедренной и большеберцовой костей, удаляя и шлифуя их для выравнивания;
• устанавливает протез на место.

В общей сложности вся операция занимает не более двух часов. По завершении процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии на определенное время, где медицинский персонал внимательно следит за его состоянием и самочувствием.

Подготовка к эндопротезированию коленного сустава полностью совпадает с операцией по замене тазобедренного сустава.

Реабилитационный период после замены коленного сустава

Средняя продолжительность hospitalизации пациента после хирургического вмешательства составляет около 10 дней.

Реабилитационные процедуры стартуют с первого дня нахождения пациента в общей палате. Ключевым элементом восстановления является физическая активность. Важно придерживаться указаний медиков и тщательно исполнять рекомендованный комплекс упражнений. В течение первых дней возможно появление боли в прооперированном колене, о которой следует немедленно уведомить врача для получения обезболивающих средств.

Реабилитация может понадобиться на протяжении полугода после операции. Ее суть в физической активности и ЛФК. Не пренебрегайте упражнениями, иначе толка от проведенного эндопротезирования не будет.

Что нельзя делать после операции на колено

• избегайте резких приседаний;
• не стойте на коленях;
• не садитесь на корточки;
• откажитесь от прыжков.

При наличии суставного протеза рекомендуется заниматься такими видами физической активности, как скандинавская ходьба, плавание, аквааэробика и прогулки на короткие расстояния. Важно помнить, что надлежащее функционирование эндопротеза зависит от состояния мышечного корсета, поэтому поддерживайте мышечный тонус и избегайте образования лишнего веса.

Как устанавливается цементная чашка

На рисунке 67 представлена последовательность установки цементной чашки для эндопротеза тазобедренного сустава. В первую очередь вертлужная впадина обрабатывается сферическими фрезами до необходимого диаметра. Затем на дне впадины формируются несколько углублений, после чего на дно наносят цемент и аккуратно вдавливают полиэтиленовую чашку.

Как устанавливается бесцементная чашка

Процесс установки бесцементной чаши эндопротеза тазобедренного сустава иллюстрирован на рисунке 68. Аналогично установке цементной чаши, первоначально вертлужная впадина обрабатывается сферическими фрезами до необходимого диаметра, который определяется заранее с помощью рентгенограмм, к которым прикладываются специальные шаблоны (рис. 69).

Затем бесцементную чашку вколачивают в кость до тех пор, пока она не заклинится в вертлужной впадине. При необходимости, если у хирурга есть сомнения в прочности фиксации чашки, в ее отверстия вводят один- два винта. После установки бесцементной чашки в нее ставят вкладыш, внутри которого и будет вращаться головка эндопротеза тазобедренного сустава

Минимально инвазивный задний доступ

Минимально травматичный задний доступ осуществляется с пациентом, лежащим на боку. Данный метод также называют доступом Мура или Южным доступом. Он является классическим вариантом для проведения эндопротезирования. Операция выполняется сзади тазобедренного сустава, обеспечивая отличный доступ к суставу.

Необходимо быть внимательным, так как при классическом подходе использовались более инвазивные методы, предусматривающие крупные разрезы и длительный период восстановления. Если хирург планирует применять этот доступ, убедитесь, что будет применяться минимально инвазивный задний подход.

• Разрезы — для менее инвазивного заднего доступа выполняется разрез длиной 4-6 дюймов. В случаях, когда пациент уже перенес операции на бедре или имеет вариации анатомии, могут потребоваться более крупные разрезы.
• Отделение мышц — грушевидная мышца и восходящая ротационная мышца бедра временно отсоединяются от тазобедренного сустава и вновь возвращаются на место в конце операции. Процесс заживления этих мышц занимает от 4 до 6 недель после вмешательства.
• Опасность для иннервации — крайне низка в ходе доступа. Нет никаких рисков, связанных с бедренным кожным nervом, который отвечает за ощущения на наружной стороне бедра. Вероятность повреждения седалищного нерва менее одного процента, что связано с возможной компрессией тканей во время процедуры.
• Вероятность перелома — минимальна при данном подходе. Давление или сжатие на бедренную кость весьма незначительно.
• Визуализация хирурга во время операции — на высоком уровне, так как доступ обеспечивает полноценное обследование всей области тазобедренного сустава. Благодаря этому не требуется использование интраоперационного рентгена. Задний минимально инвазивный доступ — это относительно простой способ, не представляющий особой технической сложности для врача.
• Вероятность неправильного положения — выше, чем при прямом доступе, хотя составляет менее 9%. Задние вывихи могут возникнуть, если пациент наклоняется более чем на 90 градусов в области тазобедренного сустава/талии после операции. Однако риск дислокации значительно снижается через два месяца после проведения операции.

Большинству пациентов выполняется именно задний мало инвазивный доступ.

• Госпитализация — 2 — 3 дня, аналогично прямому переднему доступу
• Возвращение к офисной деятельности — 2 недели
• Возобновление физической активности — 3 месяца
• Возврат к занятиям спортом — от 6 недель до 3 месяцев

Преимущества заднего мало инвазивного доступа

• Гибкий метод
• Отличный доступ к вертлужной области
• Сохраняет отводящие бедро мышцы — среднюю и малую ягодичные мышцы
• Снижает вероятность развития послеоперационной отводящей дисфункции
• Оптимальный выбор при сложных деформациях
• Во время операции может быть выбрана как цементируемая, так и нецементируемая фиксация протеза
• Операции, как правило, осуществляются быстрее
• Нет ограничений на тип используемого имплантата
• Увеличенный риск вывихов
• Необходимо принимать дополнительные меры предосторожности в ходе операции
• — пользоваться высоким креслом
• — поднимать уровень унитаза
• Дискомфорт при сидении на месте разреза
• Первая четверть реабилитации проходит медленно
• Рекомендуется воздержаться от управления автомобилем в течение первых четырех недель после операции

Доступы при протезировании тазобедренного сустава

При проведении первичного эндопротезирования тазобедренного сустава наши врачи применяют различные методы малоинвазивной хирургии. Общей чертой этих методов является то, что мышцы и сухожилия, находящиеся вокруг тазобедренного сустава, не пересекаются, а просто отклоняются в сторону.

В англоязычных источниках данная категория доступов известна как «muscle sparing technique». Такой метод обеспечивает значительно большую стабильность тазобедренного сустава после хирургического вмешательства по сравнению с традиционными подходами, снижает интенсивность болевого синдрома в послеоперационный период и способствует более быстрому возвращению к обычному образу жизни. Риск вывиха сустава во время восстановления значительно снижается, что устраняет потребность в использовании подушки между ногами и специальных накладок на унитаз. В среднем, наши пациенты возвращаются к привычной активности спустя всего неделю после операции.

Также использование малоинвазивных доступов позволяет выполнять одномоментноедвустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов.

В нашей практике мы применяем четыре метода малоинвазивного доступа: — прямой передний доступ (DAA, прямой антериорный доступ) — заднелатеральный доступ SuperPATH (супериорный портальный асистированный тотальный артропластика тазобедренного сустава) — бикини доступ (разрез бикини, модификация DAA) — переднелатеральный доступ ABLE (доступ Роттингера, бережливый к мышцам)

Примечание: стандартные методы с рассечением мышц мы используем только в тех случаях, когда малоинвазивные техники недоступны.

Прямой передний доступ (DAA, direct anterior approach)

Прямой антериорный доступ (DAA, direct anterior approach) применяется в нашей практике с 2018 года. На сегодняшний день мы провели более 800 успешных имплантаций.

Техника выполнения:Хирургический доступ выполняется в положении пациента на спине. Выполняется разрез кожи по передней поверхности бедра длиной 7 – 10 см. Далее мы раздвигаем мышцу напрягатель широкой фасции бедра и прямую мышцу бедра и выходим непосредственно на капсулу сустава. Капсула рассекается, выполняется удаление головки бедренной кости, обработка вертлужной впадины и канала бедренной кости и имплантация эндопротеза. После установки эндопротеза сшивается капсула сустава, фасция закрывающая мышцы и кожа.

Капсула разрывается. Начинается обработка канала бедренной кости, после чего удаляется головка бедренной кости. Вертлужная впадина обрабатывается через отдельный прокол кожи длиной до 2 сантиметров. После имплантации эндопротеза осуществляется послойное ушивание раневого отверстия.

Преимущества: Режим реабилитации после применения доступа Superpath сопоставим с восстановительным периодом после использования прямого переднего доступа. Болевые ощущения после вмешательства выражены еще менее ярко. Проблема онемения бедра после операции отсутствует. Этот доступ удобнее для тучных пациентов и тех, у кого развита мускулатура. Однако в течение 6 недель после операции мы рекомендуем избегать крайних углов сгибания в оперированном тазобедренном суставе.

Недостатки: Одним из относительных недостатков этого доступа является то, что инструмент для его реализации был создан единственным производителем имплантов, компанией Wright (в настоящее время Microport). Поэтому, применяя данный доступ, мы ограничены определённой формой бедренного компонента, которая может не подойти ко всем видам бедренного канала.

Решение о целесообразности использования данного доступа принимается на основании результатов рентгенологического обследования пациента.

Бикини доступ ( bikini incision DAA )

Бикини доступ является косметической модификацией прямого переднего доступа. Он выполняется совершенно также, как прямой передний доступ.

Методика выполнения: Пациент располагается на спине. Межмышечное пространство, которое мы применяем для доступа к суточной капсуле, идентично тому, что используется в DAA. Доступ осуществляется через промежуток между напрягателем широкой фасции и прямой мышцей бедра.

Плюсы: Прежде всего, это его эстетический вид, поскольку операция выполняется в области бикини — данное место маскируется нижним бельем.

Во вторых, разрез кожи осуществляется вдоль так называемых линий Лангера — это линии натяжения кожи. Благодаря этому заживление операционного шва происходит намного лучше и быстрее.

В-третьих, musculature в данной области обладает большей подвижностью по сравнению с осуществлением классического прямого переднего доступа, что, в свою очередь, уменьшает вероятность их травмы.

Кроме того, снижается вероятность повреждения латерального кожного нерва бедра, что приводит к значительному уменьшению случаев онемения в этой области.

Недостатки:Не подходит для пациентов с избыточной массой тела.

Переднелатеральный доступ ABLE

Выбор малоинвазивного метода доступа.

Методика исполнения: Пациент располагается на спине или боку. Проходим в межмышечном пространстве между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции.

Преимущества:Не требуются специальные ретракторы в операционный, подойдёт стандартный набор инструментов.

При осуществлении этого доступа мы значительно удалены от латерального кожного нерва бедра, что снижает вероятность его повреждения.

Кроме того, доступ по методу Роттингера подходит пациентам с избыточным весом.

Недостатки: Во время операции наблюдается немного большая кровопотеря, так как в области доступа расположено больше сосудов. Также отмечается более выраженный отек мягких тканей.

Также есть риск повреждения средней ягодичной мышцы.

Персонализированный подход к пациенту и выбор хирургического доступа, исходя из конкретной клинической ситуации, помогают нам достигать наилучших результатов.